18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Изменения центральной гемодинамики у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без неё

    Комментариев: 0     версия для печати
Изменения центральной гемодинамики у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без неё

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

 

18.3. Изменения центральной гемодинамики у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без неё

 

Всякое хирургическое вмешательство сопровождается неизбежным повреждением тканей. Помимо этого, любая операция вызывает комплексные расстройства в деятельности различных органов и систем оперированных женщин. Обусловлено это тем, что одновременно с разрушающим воздействием на ткани, оперативная травма вызывает интенсивное раздражение нервных окончаний. Передача импульсов, необходимых по своему характеру и амплитуде в высшие центры способствует появлению функциональных нарушений ЦНС, которые, в свою очередь, вызывают различные, порой очень тяжелые, биохимические, гормональные и функциональные расстройства на уровне аппаратов и систем организма. Вот почему местная, сильно выраженная агрессия, никогда не остается локализованной – она вызывает последствия, сказывающиеся на всем организме [86,189].

 

Системные расстройства, возникающие под влиянием операционной травмы, не являются специфическими и сходны с изменениями, вызываемыми другими стрессорными факторами. Изучение клиники послеоперационного периода говорит о том, что неспецифические реакции организма не зависят от локализации операционной травмы, а определяются общей направленностью обмена веществ в сторону катаболизма под влиянием операции и наркоза [79].

 

Нами проведено сравнительное исследование некоторых показателей центральной гемодинамики у рожениц, в группах женщин родоразрешенных через естественные родовые пути (группа А), абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (группа В) и абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (группа С), в момент родоразрешения (или извлечения плода, при кесаревом сечении) (см. табл.18.4).

 

При анализе частоты сердечных сокращений установлено, что пульс имеет тенденцию к увеличению в группах А, В и С к моменту родоразрешения на 13%, 28% и 20% соответственно, по сравнению с исходной величиной. В результате применения ганглиолитиков, в момент родоразрешения происходило уменьшение тахикардии у рожениц группы С по сравнению с группой В (95,3±1,8, против 104±2,0, р<0,05). В момент извлечения плода в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной гаглиоплегии происходило снижение АДс и АДд по сравнению с группой женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии (132±2,0 против 126±2,3 и 89,3±1,3 против 86,5±1,5).

 

МОС и УОС – наиболее важные показатели гемодинамики, характеризующие функциональное состояние системы. В результате полученных данных можно сделать вывод о том, что в момент извлечения плода нагрузки на сердце достигали максимальной степени, особенно в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем (В). Применение ганглиолитиков по предлагаемой методике позволяет устранить неблагоприятные реакции организма и поддерживает АД в пределах физиологических колебаний, не вызывая гипотонии, что свидетельствует о благоприятном влиянии пролонгированной ганглиоплегии на центральную гемодинамику.

 

Рис. 18.2. Динамика УОС, МОС в исследуемых группах в момент родоразрешения (р< 0,05)

 


 

Рис. 18.3. Изменение показателей пульса, УИ и ПСС у женщин в послеоперационном периоде (р< 0,05 по сравнению с нормой)

 

Изменения показателей гемодинамики в послеоперационном периоде у женщин родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии представлены в табл. 18.5.

 

В послеоперационном периоде, у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, отмечалось достоверное учащение пульса на 6,0- 20,0% по сравнению с исходной величиной. К концу периода наблюдения параметры пульса приближались к дооперационному значению. С первых дней послеоперационного периода у женщин, данной группы начинает проявляться тенденция к снижению систолического артериального давления.

 

Таблица 18.4.


Показатели центральной гемодинамики у рожениц групп А, В и С в момент родоразрешения

Показатели

гемодинамики

Исходные

показатели

Показатели момента родоразрешения

Пульс,

уд.в мин

А(n=40)

82,5±1,2

93,3±2,2*

В(n=40)

80,8±2,6

104±2,0*

С(n=40)

79,3±2,5

95,3±1,8*

АДс,

мм.рт ст

А(n=40)

114,5±2,2

128±2,9*

В(n=40)

114±2,4

132±2,0*

С(n=40)

116±2,7

126±2,3*

АДд,

мм.рт ст

А(n=40)

77,5±1,6

84,3±1,7*

В(n=40)

79,0±1,5

89,3±1,8*

С(n=40)

80±1,6

86,5±1,5*

 

УОС, мл

А(n=40)

78,7±2,5

 90±2,7*

В(n=40)

78±2,8

96,2±2,4*

С(n=40)

77,7±2,1

90,6±3,0*

МОС,

л/мин

А(n=40)

6,49±0,1

8,4±0,2*

В(n=40)

6,3±0,1

10±0,2*

С(n=40)

6,05±0,1

8,6±0,1*

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

 

С 5-го дня послеоперационного периода по 10-й день систолическое артериальное давление становится достоверно ниже исходной величины на 5,5-8,6 %, диастолическое артериальное давление оставалось практически на исходном уровне (р>0,5). САД так же не отличалось от исходного значения.

 

В послеоперационном периоде, с 1-го по 10-й день, в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения прологированной ганглиоплегии УИ находился ниже исходной величины на 10,9-19,6 %, что указывает на существенное ухудшение сердечной деятельности больных. При этом СИ за счет тахикардии достоверно не изменялся (р>0,25). С 1-го по 3-й день послеоперационного периода ПСС максимально увеличивалось на 18,1 – 22,7%, что является показателем ухудшения периферического сосудистого кровотока, в дальнейшем показатели приближались к исходным.

 

Таблица 18.5.

Показатели гемодинамики у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (В) (М±m, р, n = 40), в послеоперационном периоде

Показатели

гемодинамики

До операции

1 день

3 день

5 день

7день

10 день

Пульс уд/мин

83,0

±1,9

100,0*

±3,0

96,0*

±3,0

90,0*

±2,0

88,0*

±2,1

83,0

±3,0

АД сист.

Мм рт. Ст.

129,0

±2,0

125,0

±2,1

127,0

±2,1

122,0*

±2,6

120,0*

±2,0

118,0*

±2,9

АД диаст.

Мм рт. Ст.

81,2

±2,9

80,0

±1,0

82,1

±1,6

81,0

±1,7

80,2

±1,9

79,0

±2,0

САД

Мм рт. Ст.

97,0

±3,0

98,0

±2,9

95,0

±2,8

93,0

±2,0

94,0

±2,2

92,0

±3,5

УИ мл/м 2

46,0

±1,3

37,0*

±1,9

34,0*

±2,0

41,0*

±2,1

40,0*

±2,1

38,0*

±2,0

СИ л/мин/м 2

3,81

±0,3

3,7

±0,2

3,26

±0,4

3,69

±0,3

3,52

±0,2

3,15

±0,4

ПСС

Дин. с. см-5

1100

±60

1350*

±50

1300*

±58

1150

±55

1170

±62

1200

±63

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

 

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии, в послеоперационном периоде наблюдаются выраженные неблагоприятные изменения гемодинамики. Наличие у женщин снижения АДс при неизменном АДд, уменьшение УИ сердца указывают на ухудшение сократительной способности миокарда. Недостаточность кровообращения у больных в определенной степени компенсируется учащением сокращения сердца, что является самым не экономичным путем.

 

В группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (табл.18.6, рис.18.3), по сравнению с группой женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения данной методики, после операции значительно улучшилось состояние кровообращения. Показатели пульса стабилизировались на исходном уровне в течение всего периода наблюдения. В результате применения методики пролонгированной ганглиоплегии УИ к 5-му дню послеоперационного периода увеличился на 13,0%, за счет чего СИ достоверно увеличивался в 5-е сутки послеоперационного периода на 10% , на остальных этапах УИ и СИ не отличались от исходных показателей. Важно отметить, что пентамин не вызывал выраженной гипотензии, а лишь незначительно снижал АДс на 3,9-7,0% с 1-ого по 7-й день послеоперационного периода, АДд –на 4,9-12,2% ( с 1-го по 10-й день) и САД на 5,1-8,2% (1-10-е сутки), эти изменения находились в пределах физиологических колебаний. Умеренное снижение артериального давления и ПСС позволило миокарду находиться в более выгодном функциональном состоянии.

 

На протяжении послеоперационного периода в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии наблюдалось достоверное уменьшение ПСС на 8,4 – 17%, что являлось показателем улучшения периферического кровотока.

 

Под влиянием операции в организме возникают глубокие и разнообразные нарушения гемодинамики и метаболизма. Причем в случае благоприятного исхода, нарушения гемодинамики ликвидируются в течение нескольких часов или дней. Тогда как метаболические сохраняются более длительно. Очевидно, это связано с тем, что нарушения обменных процессов обусловлены, прежде всего, патологическими последствиями хирургической агрессии [114].

 

Во время операции могут возникать вагусные рефлексы и выделятся из пораженных тканей сосудорасширяющие вещества, что приводит к потере тонуса сосудов и возникновению гипотонии. Уменьшение ОЦК, характерное для хирургических вмешательств, может быть связано с кровотечением, депонированем и секвестрацией крови, плазмопотерей, дегидратацией и другими факторами [87].

 

Таблица 18.6

Показатели гемодинамики у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С) (М±m, р, n = 40), в послеоперационном периоде

Показатели

гемодинамики

До операции

1 день

3 день

5 день

7день

10 день

Пульс уд/мин

87,0

±2,0

88,0

±2,1

87,0

±2,1

83,0

±2,0

82,0

±2,1

81,0

±2,2

АД сист.

Мм рт. Ст.

129,0

±2,0

124,0*

±2,0

121,0*

±2,9

120,0*

±3,14

122,0*

±2,2

123,0

±4,0

АД диаст.

Мм рт. Ст.

82,0

±1,9

78,0*

±1,0

76,0*

±1,8

75,0*

±2,1

73,1*

±2,0

72,0*

±1,8

САД

Мм рт. Ст.

97,0

±2,0

94,0

±1,9

92,1*

±2,1

91,0*

±2,0

90,0*

±2,26

89,1*

±2,0

УИ мл/м 2

46,0

±2,0

41,2

±1,9

47,2

±2,06

52,0*

±2,0

45,0

±1,8

44,0

±3,0

СИ л/мин/м 2

4,0

±0,1

3,6

±0,2

4,1

±0,3

4,3*

±0,2

3,7*

±0,2

3,6

±0,2

ПСС

Дин. с. см-5

1200

±48

1100*

±61

1008*

±50

1000*

±79

997*

±90

1126

±50

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

 

Операционная травма, вызывая значительные нарушения сосудистого тонуса и ОЦК, приводит и к выраженным сдвигам в работе сердца. После операций на органах брюшной полости, проведенных в условиях НЛА, выявлено снижение сократительной способности миокарда, сопровождающееся уменьшением УО и пульсового наполнения аорты и легкого. В послеоперационном периоде, по данным М.Е. Райскиной, нарушается снабжение миокарда кислородом в связи с активацией симпатико-адреналовой системы. Катехоламины чрезвычайно повышают обмен веществ сердечной мышцы и даже максимальное увеличение коронарного кровотока может оказаться недостаточным для удовлетворения потребностей сердца в кислороде. Сократительная способность мышцы при этом снижается, уменьшается доставка к ней кислорода, что сопровождается уменьшением УО, МОС.

 

Отрицательно на работе сердца может также сказаться: ограничение притока крови к сердцу в результате кровопотери, секвестрации и патологического депонирования крови [18].

 

Использование адреноганглиолитиков до-, во время и после оперативного вмешательства благоприятным образом сказываются на состоянии кровообращения в послеоперационном периоде у оперированных женщин. Пролонгированная ганглиоплегия предупреждает отрицательные влияния стрессовых факторов, существующих во время операции и в послеоперационном периоде, на производительность сердца и улучшает периферическое кровообращение. Это позволяет считать применение адреноганглиолитиков по предложенной методике безопасным (в плане возникновения гипотензии и постуральных реакций кровообращения) и, безусловно, целесообразным у больных, родоразрешенных путем операции кесарево сечение.

 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

 

18.4. Сравнительная характеристика изменений периферического кровообращения при использовании пролонгированной ганглиоплегии и без неё

 

Оперативные вмешательства являются причиной выраженных изменений периферического кровообращения, которые могли бы привести к полнейшим нарушениям гемодинамики, если бы не срабатывали адаптационные механизмы. При этом развиваются корреляционные изменения сосудистой, сердечной деятельности и ОЦК. На сложный механизм регуляции периферического кровотока могут оказывать действие продолжительность и травматичность операции, вид анестетика, величина кровопотери, ОЦК и другие факторы [149,154].

 

Существующие современные методы анестезиологических пособий не всегда позволяют предотвратить нарушения микроциркуляции у женщин после операции кесарева сечения, что приводит к гипоксии тканей, замедляет обменные реакции и способствует нарушению процессов репарации [30].Нарушения гемодинамики во время операций чаще всего носят характер периферических, изменяющих перфузию тканей и метаболизм. Отмечается прямая зависимость между тканевым кровотоком и величиной кровопотери [14].

 

Нами проведено изучение микроциркуляции методом пальцевой плетизмографии у 40 женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (группа В) и у 40 женщин родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (группа С), путем определения показателей объемного пульса.

 

Динамика изменений показателей объемного пульса у женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии представлены в табл. 18.7, из которой следует, что в дооперационном периоде у женщин группы В отмечалось достоверное снижение амплитуды пульсовой волны h (на 58,3%), объемного кровотка S (на 53,1%), уменьшение угла α (на 26,2%), увеличение модуля упругости Е0 (на 167,9%), уменьшение суммы внутренних просветов исследуемых сосудов V0 (на 57,6%) и минутного кровотока пальца (на 32,3%) по сравнению с нормальными величинами. Эти изменения объясняются, по-видимому, тем, что под влиянием психоэмоционального напряжения перед предстоящей операцией у беременных возникает резкое повышение тонуса сосудов и снижение периферического кровотока.

 

В послеоперационном периоде в течение трех первых суток периферический кровоток оставался нарушенным – Е0 был выше нормы на 60,7-96,4%, при этом h была ниже нормальных величин на 44,5-55,6%, S на 60,2-71,6%, V0 – на 48,0-36,0%, угол α-на 20,6-23,4% и МКП-на 52,6 – 59,9%. Таким образом, на протяжении первых 3-х суток послеоперационного периода, как и до операции, отмечается повышение тонуса периферических сосудов, сопровождающееся уменьшением кровотока.

 

Таблица 18.7.

Плетизмографические показатели объемного пульса женщин, родоразрешенных абдоминальным путем (группа В)

Показа-тели

Нор-ма

До операции

 

1день

 

3 день

 

5 день

 

7 день

h (мм)

 

7,2

±0,8

3,0

±0,2*

3,2

±0,4*

4,0

±0,6*

5,1

±0,5*

7,0

±0,5

Α

70,5

±1,5

52,0

±2,0*

54,0

±2,2*

56,0

±2,0*

57,0

±2,5*

70

±1,0

Β

21,4

±2,2

25,0

±2,8

30,0

±2,5

28,0

±2,0*

25,0

±2,3

31,0

±2,3*

Е0

5,6

±0,6

15,0

±1,0*

11,0

±1,2*

9,0

±1,5*

8,0

±1,1*

5,9

±0,7

V0 

12,5

±1,2

5,3

±1,3*

6,5

±1,1*

8,0

±1,0*

9,3

±1,0*

13,1

±1,5

S (мм2)

70,4

±3,2

33,0

±5,0*

20,0

±2,0*

28,0

±2,5*

32,0

±3,3*

60,0

±4,5*

МКП

мм2/мин

5491

±270

3700

±250*

2200

±330*

2600

±310*

3000

±284*

4300

±234*

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

 

Только к 7-у дню послеоперационного периода некоторые показатели плетизмограммы возвращались в пределы нормы. Так показатели характеризующие тонус сосудов (α, Е0 и V0), а также амплитуда объемного пульса h достоверно не отличались от нормальных величин. Однако объемный кровоток S и МКП оставались еще достоверно ниже нормальных цифр на 71,6% и 60%.

 

У беременных, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии дооперационные показатели плетизмограммы достоверно не отличались от таковых в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения данного метода (табл.18.8).

 

Увеличение модуля упругости на 132,0% и уменьшение внутреннего радиуса сосудов на 52% свидетельствует о повышении тонуса периферических сосудов. Уменьшение амплитуды плетизмографической кривой h на 54,2%, объемного кровотока S –на 44,7% и МКП на-38% указывают на снижение интенсивности периферического кровотока. Так же как и у женщин контрольной группы, изменения микроциркуляции мы объясняем влиянием эмоционального напряжения перед операцией.

 

В послеоперационном периоде применение ганглиолитиков надежно предупреждает неблагоприятные изменения периферического кровообращения. В течение 7 дней максимальная амплитуда объемного пульса h была выше нормальной величины на 4,1-18,0%. МКП на протяжении послеоперационного периода превышал норму на 11,1-22,0%.

 

Таблица 18.8.

Плетизмографические показатели объемного пульса у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (группа С)

Показатели

Норма

До операции

1день

3 день

5 день

7 день

h (мм)

 

7,2

±0,8

3,3

±0,5*

7,5

±1,2

8,5

±1,0

8,0

±0,5

8,5

±0,4

Α

70,5

±1,5

54,0

±2,0*

56,0

±1,0*

51,0

±1,5*

63,0

±1,2*

69,0

±1,5

Β

21,4

±2,0

28,0

±5,0

53,0

±3,5*

40,3

±3,6*

38,0

±3,5*

48,0

±3,2*

Е0

5,6±

0,4

13

±0,2*

5,7

±0,1

5,2

±0,1

5,3

±0,2

5,4

±0,1

V0

12,5

±1,0

6,0

±0,2*

14,0

±0,3

14,8

±0,2

13,1

±0,3

13,2

±0,2

S (мм2)

70,4

±3,39

39

±3,5*

77

±5,0

72

±3,5

80

±2,5*

75

±4,0

МКП

Мм2/мин

5490

±130

3400*

±230

6600*

±275

6101

±310

6700*

±260

6400*

±221

Примечание: *- достоверность различий по сравнению с исходным значением, при р<0,05

 

Рис. 18.4. Изменение минутного кровотока пальца (МКП), объемного кровотока (S) у женщин в послеоперационном периоде (р<0,05 по сравнению с нормой)

 

Показатели V0, E0 и S на исследуемых этапах не изменялись (за исключением S на 5-е сутки, котрый был выше нормы на 13,0%). Угла α в 1-5-й день был ниже нормы на 10,7-27,7%, на 7-е сутки – соответствовал норме.

 

Изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови в результате повышения тонуса периферических сосудов, уменьшению объема и интенсивности кровотока.

 

Отрицательные микроциркуляторные сдвиги в последующем сами становятся причиной патологических реакцией и сопровождаются гипоксией тканей и органов, накоплением недоокисленных и токсичных продуктов обмена веществ. Кроме того, стимуляция симпатической нервной системы под влиянием операционной травмы сопровождается увеличением вязкости крови, снижением объема циркулирующей плазмы, повышением свертываемости крови, что приводит к замедлению кровотока и стазу крови в капиллярах, микротромбозам. Это, в свою очередь, еще в большей степени нарушает микроциркуляцию. Использование пролонгированной ганглиоплегии позволяет разорвать этот «порочный круг».

 

Эти данные доказывают, что пролонгированная ганглиоплегия в послеоперационном периоде предупреждает отрицательное влияние стрессовых факторов на периферическое кровообращение и способствует его интенсификации за счет снижения тонуса сосудов.

 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

 

18.5. Допплерометрическая оценка состояния органного кровотока матки после операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии

 

Интенсивность уровня органного кровотока в матке определяет скорость репаративных процессов в послеоперационном периоде и может служить прогностическим критерием послеоперационных осложнений. В связи с этим представляет несомненный интерес изучение органного кровотока матки в послеродовом периоде при физиологических родах и после операции кесарево сечение на фоне пролонгированной ганглиоплегии и без нее. Оценка особенностей кровотока в сосудах матки выполнялась с помощью допплерометрического исследования. Проводился качественный анализ кровотока, где основное значение имеет соотношение между скоростями кровотока в различные фазы сердечного цикла [71,110,171,175]. Перераспределение крови в организме матери представляет сложный физиологический феномен, имеющий общебиологический характер. Продолжительное время сдвиги регионального кровообращения в матке связывали только с изменением просвета артерий. Однако исследованиями Б.И. Ткаченко установлено, что существенную роль в емкостной функции системы кровообращения, в том числе и в матке играют изменения тонуса венозных сосудов, которые вносят существенный вклад в колебания регионального кровообращения.

 

На 3-е, 5-е и 8-е сутки послеродового периода в группах А, В и С определялось систолодиастолическое отношения (СДО) и индекс резистентности (ИР) в маточной артерии (табл. 18.9, рис.18.5).

 

На 3-и сутки послеродового периода СДО в группе В было значительно меньше, чем в группе А на 28% и в группе С на 27%. При этом значение ИР в контрольной группе В было самым низким, по сравнению с группой А и С соответственно на 8,5 и 9%. Такие показатели регионального кровообращения в маточных артериях у родильниц на 3-е сутки послеродового периода свидетельствовали о том, что определялось более выраженная делатация кровеносной системы матки, по сравнению с более поздними сутками послеоперационного периода, что связано, как с влиянием послеоперационных эндотелиальных, вазоделатационных факторов, так и с менее выраженным сокращением миометрия (по сравнению с более поздними сутками послеоперационного периода).

 

На 5-е сутки послеродового периода по данным допплерометрии в маточных артериях отмечалось повышение численных значений качественных показателей кривых скоростей кровотока (СДО и ИР) по сравнению с их значениями на 3-е сутки послеродового периода во всех трех клинических группах. При этом внутри групп просматривалась та же тенденция. Так, значения СДО в группе В было самым низким по сравнению с группами А и С – соответственно на 40% и 39,3% . Значение ИР в группе В было ниже, чем в группах А и С, соответственно на 11% и 10,7%.

 

У женщин, во время операции кесарева сечения выделяются из травмированных тканей сосудорасширяющие вещества, что приводит к потере тонуса сосудов. Вероятно, этим объясняются полученные данные, свидетельствующие о положительном диастолическом кровотоке в сосудах матки у женщин, перенесших кесарево сечение без проведения стресс-протекторной терапии, так как более выраженный диастолический кровоток является показателем снижения тонуса сосудов.

 

Таблица 18.9.

Допплерометрические показатели в группе А (в группе женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути)

Сутки после родов

СДО

ИР

3-и

А(n=40)

B(n=40)

С(n=40)

 

3,34±0,12

2,41±0,61

3,30±0,12

 

0,68±0,04

0,6±0,1

0,7±0,06

5-е

А(n=40)

B(n=40)

С(n=40)

 

4,36±0,13

2,62±0,31

4,31±0,09

 

0,76±0,05

0,67±0,1

0,75±0,12

8-е

А(n=40)

B(n=40)

С(n=40)

 

5,32±0,14

3,23±0,1

5,29±0,15

 

0,81±0,06

0,7±0,1

0,8±0,07

 

В группах А, В, С происходило увеличение значений качественных показателей кровотока в зависимости от суток послеродового периода, преимущественно вследствие снижения диастолического компонента кровотока, что свидетельствует о повышении периферического сосудистого сопротивления (ИР). На протяжении всего исследуемого периода в группе В качественные показатели кровотока были ниже чем в группах А и С.


Рис. 18.5. Динамика изменений СДО и ИР у женщин в послеродовом периоде (р< 0,05)

 

Полученные данные свидетельствуют о том, что в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения, на фоне пролонгированной ганглиоплегии, показатели кровотока приближаются к таковым в группе женщин родоразрешенных, через естественные родовые пути. Применение пролонгированной ганглиоплегии приводит к нормализации маточного кровотока, что, возможно, способствует усилению процессов репарации. 

 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

 

18.6. Оценка параметров адаптационного синдрома

 

Резкое и интенсивное раздражение нервных структур, вызываемое хирургической травмой, приводит к возникновению импульсов, передающихся по восходящим путям в высшие нервные центры, как по путям соматической чувствительности, так и по всем волокнам вегетативной нервной системы. Следуя по этим путям, нервные импульсы достигают уровня таламуса, который представляет из себя важный центр, интегрирующий всю периферическую афферентную информацию. Часть нервных импульсов по таламо-кортикальным путям передаются в кору головного мозга, вызывая сознательные ощущения (боль, страх), имеющие большое значение для последующего развертывания постагрессивной реакции [180,193,196,197].

 

Первичное активирование ретикуло-кортико-ретикулярной цепи осуществляется нервными механизмами. В последующем начинает действовать гуморальный механизм, характеризующийся повышением концентрации некоторых гормонов и медиаторов (АКТГ, АДГ, катехоламины, ацетилхолин, гистамин и др.) [87].

 

Вслед за нанесением хирургической травмы, в результате раздражения гипоталамических центров нервными и гуморальными механизмами, в организме возникает симпатико-адреналовая реакция. Она заключается в быстрой разрядке катехоламинов- «гормонов агрессии» из высших вегетативных образований и надпочечных желез. Возбуждение адренергических механизмов ретикулярной формации приводит к активации симпатико-адреналовой системы с выбросом в кровь значительного количества адреналина из мозгового слоя надпочечников [87].

 

Исходя из вышесказанного, нами были проведены следующие исследования с целью определения влияния стресспротекции ганглиолитиками на состояние общего адаптационного синдрома у женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения.

 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

 

18.6.1. Сравнительная характеристика общего адаптационного синдрома у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем с использованием продленной ганглиоплегии и без неё

 

На основании анализа показателей формулы белой крови была проведена оценка характеристик адаптационных реакций организма в исследуемых группах. В табл. 18.10 представлено распределение типов адаптационных реакции в послеродовом периоде (рис.18.6).

 

В группах А и С достоверных различий нет, наибольший процент встречаемости принадлежит нормальным типам адаптационных реакций – реакции тренировки и активации (ЗСА, ЗПА), стресс реакция представлена 13% в группе А и 12% в группе С. В группе В отмечается значительное увеличение (более чем в 2 раза) удельного веса реакции напряжения и стресса, что еще раз подтверждает наличие операционного стресса.

 

Нами проведен анализ типов адаптационных реакций на 2, 4, 7 сутки послеродового периода в группах А, В, С.

 

На 2-е сутки послеродового периода в группах А и С достоверных отличий нет, удельный вес реакций стресса (на 2% в группе А, на 3% в группе В) и напряжения (на 9% в группе С) несколько меньше чем в 1-е сутки послеродового периода. В группе В удельный вес реакции стресса напряжения значительно выше (на 19 и 17%) чем в группах А и С, удельный вес реакции активации больше (на 34-38%) в группах А и С. Такие же изменения происходят на 4-е сутки. Только в группах А и С удельный вес стресса (на 7-6%) и напряжения (на 2 и 11%) становится значительно меньше чем в момент родоразрешения и на 2-е сутки послеродового периода, в результате чего повышается процент встречаемости нормальных типов адаптационных реакций (на 6 и 14%) в этих группах. На 7-е сутки в группах А и С удельный вес реакций стресса и напряжения становится в пределах нормы, в то время как в группе В все еще повышенный (на 6%). Таким образом, имеет место тенденция к уменьшению стрессированности организма в результате применения методики пролонгированной ганглиоплегии.

 

Рис. 18.6. Сравнительная характеристика адаптационного синдрома (p <0,05).

 

Таблица 18.10.

Распределение типов адаптационных реакций

 Группа

 

тип (%)

 

 А (n = 23)

 

 В(n = 26)

 

 С(n = 24)

1-е сутки

Стресс

 13

 22

 12

Напряжение

 20

 42

 31

ЗПА

 44

 10

 38

ЗСА

 13

 16

 10

Тренировка

 10

 10

 9

2-е сутки

Стресс

 10

 19

 12

Напряжение

 20

 39

 22

ЗПА

 47

 16

 45

ЗСА

 12

 15

 11

тренировка

 11

 11

 10

4-е сутки

Стресс

 6

 14

 7

Напряжение

 18

 30

 20

ЗПА

 48

 31

 48

ЗСА

 15

 15

 14

тренировка

 13

 10

 11

7-е сутки

Стресс

 4

 12

 6

Напряжение

 16

 22

 18

ЗПА

 49

 43

 50

ЗСА

 16

 11

 13

тренировка

 15

 12

 13

 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

 

18.6.2. Динамика показателей гормонов адаптации 

 

Анализ уровня гормонов (инсулин, кортизол), принимающих участие в процессе формирования адаптационного синдрома выявил ряд особенностей (табл.18.11, рис.18.7).

 

Таблица 18.11.

Показатели гормонального статуса у женщин группы А, В и С в послеродовом периоде

Показатель

Норма

Исходное

4-е сутки

Инсулин

мкед/л

12,7±2,5

А 16,4±2,6

 

В 15,9±2,3

 

С 16,0±2,5

16,0±3,1

 

18,0±3,5

 

17±2,0

Кортизол

нмоль/л

310±20,1

А 570±27,1

 

В 586±28,9

 

С 580±31,5

325±25 ***

 

668,7±28,8** ****

354±23 ***

 

Примечание: *- достоверность отличия по сравнению с исходным значением при р<0,05; **-достоверность отличия по сравнению с группой А, при р<0,05; ***-достоверность отличия по сравнению с группой В, при р<0,05; ****-достоверность отличия по сравнению с группой С, при р<0,05.

 

Результаты исследования (табл.18.11, рис.18.7) свидетельствуют о повышении уровня кортизола у женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение без применения пролонгированной ганглиоплегии, на 4-е сутки послеоперационного периода в 1,9 раз, по сравнению с группой женщин родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии. Высокие концентрации глюкокортикоидов могут вызвать неблагоприятные реакции со стороны органов и систем. Они сказываются на всех видах обмена веществ, способствуют тромбоэмболическим осложнениям, понижают устойчивость организма к инфекции, угнетают воспалительную реакцию за счет уменьшения проницаемости стенок капилляров и активации процессов всасывания и фагоцитоза, вызывают распад лимфоцитов и плазматических клеток, уменьшают количество эозинофилов, замедляют заживление ран [69,172].

 

Сама хирургическая травма вызывает интенсивное стимулирование коры надпочечников и повышение концентрации глюко- и минералокортикоидов в крови больных [80].

 

До родоразрешения значение кортизола по сравнению с нормой в группах А, В и С увеличивалось на 83%, 89% и 87% соответственно, что свидетельствует о предродовом стрессе [42]. Уровень кортизола на 4-е сутки послеоперационного периода, по сравнению с уровнем кортизола до родов, вырос на 14,1 %, в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (В), что является показателем послеоперационного стресса. В группе женщин родоразрешенных через естественные родовые пути (А), уровень кортизола снизился на 43 %, а в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С), уровень кортизола уменьшился на 39% , в результате применения антистрессорной терапии. Достоверных отличий в группах А и С не отмечалось.

Рис. 18.7. Динамика кортизола, инсулина в исследуемых группах (р<0,05).

 

Известно, что увеличение содержания глюкокортикоидов прямо пропорционально усилению катаболизма белков [18]. Данные обстоятельства свидетельствуют о том, что пролонгированная ганглиоплегия позволяет предупредить нарушения белкового обмена, которые могут возникнуть на фоне повышенного содержания глюкокортикоидов при стрессовых ситуациях.

 

В группе женщин родоразрешенных оперативным путем с использованием пролонгированной ганглиоплегии на 4-е сутки послеоперационного периода отмечается увеличение уровня инсулина на 13%, по сравнению с исходным значением, что мы связываем с наличием хирургической травмы, а в группе С на 6%, здесь сказывается применение антистрессорной защиты.

 

Использование метода пролонгированной ганглиоплегии, позволило предупредить усиленный выброс кортизола, что является показателем антистрессорной активности.

 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

 

18.6.3. Оценка состояния вегетативной нервной системы у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне применения пролонгированной ганглиоплегии

 

Одним из важнейших показателей адаптации организма при стрессорных воздействиях является оценка тонуса ВНС, так как в ответ на хирургическую травму в организме женщин возникает реакция при помощи двойного механизма – вегетативного и эндокринного. Усиление функции симпатико-адреналовой системы и выброс в кровь вазоактивных аминов приводит к системной вазоконстрикции, нарушению микроциркуляции и как следствие, к гипоксии печени, почек, сердца и других органов.

 

Катехоламины вызывают учащение пульса, спазм кровеносных сосудов, повышение диастолического давления, потливость, посттравматическую гипергликемию, снижение в крови уровня альфа – аминокислот. Адреналин раздражает переднюю долю гипофиза с усиленным выделением АКТГ, который в свою очередь вовлекает в стрессорную реакцию гормоны коры надпочечников [12]. Для оценки тонуса ВНС мы применяли расчет индекса Кердо.

 

В группе А, в 1-е сутки послеродового периода (женщины, родоразрешенные через естественные родовые пути) нормальный тонус отмечен у 45%; симпатический тонус преобладал у 15%; парасимпатический тонус – у 40% женщин (рис. 18.8). В группе В, в 1-е сутки послеродового периода (женщины родоразрешенные путем операции кесарево сечение без применения продленной ганглиоплегии) нормальный тонус отмечен у 9%, симпатический тонус у 63%, парасимпатический тонус у 28% (рис. 1.9).

 

Рис. 18.8. Типы тонуса ВНС в 1-е сутки послеродового периода в группе А

 

Рис. 18.9. Типы тонуса ВНС в 1-е сутки послеродового периода в группе В

 

Рис. 18.10. Типы тонуса ВНС в 1-е сутки послеродового периода в группе С

 

В группе С, в 1-е сутки послеродового периода (женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение с применением продленной ганглиоплегии) нормальный тонус отмечен у 30%, симпатический тонус у 20%, парасимпатический тонус у 50% (рис.18.10).

 

В 1-е сутки послеродового периода в группах А и С наиболее часто встречаются женщины с преобладанием «нормального» или «парасимпатического» тонуса. В группе В наиболее часто встречаются женщины с преобладанием «симпатического» тонуса.

 

В сравнительном аспекте была проанализирована динамика изучаемых показателей в группах В и С до операции и в послеоперационном периоде на 2, 4-е сутки (табл. 18.12.). Были получены практически одинаковые результаты по распределению нормо- (10 и 9%), симпато- (62 и 60%) и парасимпатикотонии (38 и 31%) в группах В и С до операции. На 2-е сутки послеоперационного периода в группе В симпатический тип на 18% выше чем в группе С, а парасимпатический тип на 13% выше в группе С. В группе В на 2-е сутки преобладает симпатический тип 58%. В группе С на 2-е сутки количество случаев симпатического и парасимпатического типа приближается друг к другу (симпатический тип 40%, парасимпатический тип 42%).

 

Таблица 18.12.

Изменение типов тонуса ВНС в группах В и С (%) 

Тип тонуса

ВНС

До операции

2-е сутки

п/операц. периода

4-е сутки

п/операц. периода

Группа В (n=40)

«нормальный»

10

13

17

«симпатический»

62

58

45

«парасимпатический»

28

29

38

Группа С (n=40)

«нормальный»

9

18

30

«симпатический»

60

40

20

«парасимпатический»

31

42

50

 

На 4-е сутки послеоперационного периода в группе В так же преобладает количество случаев с симпатическим тонусом на 45%, однако по сравнению с 2-и сутками послеоперационного периода симпатичекий тонус на 13% меньше, а парасимпатический тонус на 9% выше.

 

 В группе С нормотоники составили 30% на 4-е сутки послеоперационного периода. По сравнению с дооперационным периодом в процессе лечения в 3 раза уменьшился процент женщин с симпатическим тонусом, больше стало парасимпатотоников (до опреации 31% и после операции, на 4-е сутки 50%). По сравнению с группой В, на 4-е сутки послеоперационного периода, в группе С преобладает парасимпатический тип, а не симпатический.

 


Рис. 18.11. Динамика типов ВНС в группах женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С) и без нее (В) (p<0,05)


Таким образом, в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, без применения пролонгированной ганглиоплегии (В), в связи с преобладанием симпатического типа уровень стресса выше, чем в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем с применением пролонгированной ганглиоплегии (С).

Приведенные данные показывают, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает защитное действие на ВНС женщин. Она позволяет значительно уменьшить гиперэргическую реакцию в ответ на операционную травму, оказывая стресс-протекторное влияние.

 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

 

18.7. Влияние пролонгированной ганглиоплегии на состояние лактационной функции у женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения

 

Грудное вскармливание материнским молоком является «золотым стандартом» биологии питания (Воронцов И.М., Фатеева Е.М., 1998). Кормление грудью в настоящее время имеет социальное значение и рассматривается как возвращение к естественному образу жизни. От него непосредственно зависит, как здоровье ребенка и матери, так и демографическая ситуация. Особую важность грудное вскармливание приобретает для новорожденных группы риска, к которым могут быть отнесены младенцы, рожденные при кесаревом сечении. Новорожденным после кесарева сечения присущи особенности раннего неонатального периода, которые при дополнительных неблагоприятных воздействиях могут приводить к срыву адаптационных механизмов и развитию различных патологических симптомов и синдромов [17,83,161]. Для младенцев, рожденных путем кесарева сечения, естественное вскармливание является, несомненно, необходимым, так как оно имеет существенное значение для приспособления ребенка к внеутробной жизни [83].

 

В нашу задачу вошло изучение лактационной функции у родильниц, родоразрешенных путем кесарева сечения с применением пролонгированной ганглиоплегии.

Обследовано 60 родильниц, которые разделены на три группы. В группу А вошли 20 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути; группу В составили 20 женщин, родоразрешенных путем кесарева сечения без применения продленной ганглиоплегии; группу С составили 20, женщин родоразрешенных путем кесарева сечения с применением продленной ганглиоплегии.

 

Исходя из поставленной задачи, мы проводили систематическую регулярную регистрацию суточного количества грудного молока. Количество молока вычислялось как сумма разностей массы ребенка после кормления, и до него за все суточные прикладывания и количества молока сцеженного из обеих молочных желез за сутки.

 

При изучении количества отделяемого секрета из молочных желез (см. табл. 18.13, рис. 18.12) оказалось, что на 2-е сутки суточное отделяемое молока оказалось меньше на 17,1% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой С. Указанное соотношение сохранялось и при исследовании на 4-е и 6-е сутки после операции: суточный объем отделяемого секрета молочных желез оказался большим у женщин группы С на 16,7-7,3% (р<0,05). К концу периода наблюдения на 8-ые сутки объем молока возрастал и у женщин группы В. Отличия между группами С и В не переставали иметь достоверный характер, суточный объем молока оставался ниже в группе В на 7,14%. Суточный объем молока также оказался меньше на 8-е сутки на 23,2-10,5% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой А. В группах А и С на всем протяжении исследования достоверных отличий не отмечалось.

 

Таблица 18.13.

Объем молока у женщин в группах А, В, С в послеродовом периоде

Показатель

А (n=20)

В (n=20)

С (n=20)

Объем, мл

2-е сутки

230,6±20,3

177±19,4** *

213,6±42,2

4-е сутки

370,5±23,7

287,6±24,8** *

345,5±25,1

6-е сутки

600,8±25,4

540,8±20,3** *

582,7±21,1

8-е сутки

684±21,7

612,4±25,7** *

659±23,2

Примечание. Разность показателей достоверна (р<0,05): *- по сравнению с показателями в группе С; **- по сравнению с показателями в группе А.

 

Рис. 18.12. Динамика суточного объема молока в послеродовом периоде (p<0,05).

 

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что проведение кесарева сечения является значительным фактором риска развития гипогалактии. Учитывая значительную зависимость процессов становления и поддержания лактации от функционального состояния центральных вегетативных механизмов нервной системы и гормонального фона, а также развития выраженных эмоциональных изменений, связанных с оперативным вмешательством, предложенный нами метод пролонгированной ганглиоплегии блокирует эти процессы, в результате чего значительно снижается вероятность развития нарушений лактационной функции. 

 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

 

18.8. Клинические особенности течения послеоперационного периода у женщин после кесарева сечения с использованием пролонгированной ганглиоплегии и без нее

 

Увеличение частоты абдоминального родоразрешения, способствующее значительному улучшению исходов беременности для матери и плода при ряде осложнений гестационного процесса и экстрагенитальных заболеваниях, привело в свою очередь к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Важнейшей из них является увеличение частоты развития послеродовых гнойно-септических заболеваний, приводящих к ухудшению репарации рассеченной стенки матки, развитию в ряде случаев несостоятельности швов на матке и возникновению перитонита, а в отдаленном послеоперационном периоде – формированию несостоятельного рубца на матке. Частота развития гнойно-септических заболеваний составляет 20-75% [6,43].

 

Мы провели исследования в группе В (женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение) и группе С (женщины, родоразрешенные путем операции кесарево сечение с применением пролонгированной ганглиоплегии). Изучали следующие параметры: общую продолжительность операции, кровопотерю, частоту лихорадочных состояний в послеоперационном периоде (повышение температуры до 38 C и выше на 2-5-е сутки), состояние швов на передней брюшной стенке, состояние новорожденных и послеоперационный койко-день.

 

Как показал анализ результатов хронометрии, средняя продолжительность операции у женщин в исследуемых группах не отличалась (45,22±5,67 мин против 42,12±3,55 мин) (р>0,05)(табл. 18.14). Кровопотеря во время операции в группе С была 577,45±14,16мл группе В 580,20±29,51 мл.

 

Все дети в руппах В и С были извлечены на 7-9 минуте от начала операции, средняя масса тела новорожденных составила 3460±290 грамм, а средняя оценка всех новорожденных по шкале Апгар составила 7,55±0,17 – 8,59±0,16 баллов на 1-ой и 5-ой минуте соответственно. Период ранней адаптации протекал нормально, детей прикладывали к груди через 6 часов после операции, максимальная потеря массы тела новорожденных наблюдалась на 3-4-е сутки и составила 5-9%, а с 5-х суток отмечалась прибавка массы.

 

Таблица 18.14.

Некоторые показатели операции кесарева сечения и течения послеоперационного периода

Показатель

группа В

 

группа С

Продолжительность операции, мин

45,22±5,67

42,12±3,55

Кровопотеря во время операции, мл

580,2±29,5

577,45±14,16

Уровень гемоглобина в послеоперационном периоде, г/л

111,64±57,5

114,88±53,6

Повышение температуры до 38°C в послеоперационном периоде, %

25 (n=10)

12,5 (n=5)

Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением, %

7,5 (3)

-

 

 

 

Оценивая темпы инволюции матки, по общепризнанным эхографически параметрам [11], нами получены следующие данные. На 3-и сутки послеоперационного периода по данным УЗИ в группе С длина матки на 11,6 % меньше чем в группе В, ширина матки на 19,4%, переднезадний размер на 9,4% и объем матки на 15,3%. Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки, у женщин в группе С размеры матки к 3-им суткам послеоперационного периода были достоверно меньше, чем в группе В, а к 9-м суткам достоверных различий не отмечалось (табл. 18.15, рис.18.15).

 

У 10 женщин (25%) в группе В и у 5 женщин (12,5%) группы С между 2-ми и 5-ми сутками послеоперационного периода отмечались однократные повышения температуры тела до 38 C. Заживление послеоперационной раны вторичным натяжением было отмечено у 3-х женщин группы В, у всех обследованных группы С швы зажили первичным натяжением. Летальных исходов в исследуемых группах не было. В результате у 45% женщин группы В наблюдались различные осложнения, в то время как в группе С только 12,5% случаев.

 

Таблица 18.15

Биометрические параметры матки после операции кесарева сечения (трансабдоминальное ультразвуковое сканирование)

Показатель

Сутки послеоперацион-ного периода

группа В

(n=40)

группа С

(n=40)

 

Длина, см

3-и

9-е

14,70±0,17

12,32±0,23

13,00±0,15*

11,47±0,21*

Ширина, см

3-и

9-е

13,80±0,20

10,51±0.23

11,13±0,17

10,32±0,21

Переднезадний размер, см

3-и

9-е

8,90±0,19

7,25±0,15

8,07±0,16*

7,04±0,11

Объем, см

3-и

9-е

708,65±34,84

414,01±23,04

600,80±19,84

381,94±13,36

Примечание: *-достоверность различий при р<0,05.

 

Клиническая оценка течения послеродового периода показала, что в большинстве наблюдений выписка из стационара после операции кесарева сечения в группе С осуществлялась раньше, чем в группе В (рис.18.14). В группе С 85% родильниц выписаны на 8-9-й день послеоперационного периода, в группе В 88% обследованных – на 10-11-й день, то есть на 2-е суток позднее.

 

Рис. 18.13. Продолжительность пребывания больных в стационаре


Рис. 18.14. Инволюция матки в послеоперационном периоде в исследуемых группах

 

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе родильниц, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение послеоперационного периода, отмечалось достоверно меньшее число послеоперационных осложнений, в том числе и гнойно-септических, сокращались сроки стационарного лечения.

 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

 

РЕЗЮМЕ:

 

В настоящее время частота родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет в РФ 12 – 21,2%, изменяясь в зависимости от региональных особенностей и уровня лечебного учреждения [49,58,168]. Повышение частоты абдоминального родоразрешения сопровождается увеличением показателей послеоперационных осложнений. Данное обстоятельство объясняется влиянием агрессивных факторов операционного вмешательства на организм беременной женщины способствующих развитию полифункциональных изменений характеризующихся как операционный стресс [13]. При отсутствии антистрессорной защиты эти изменения становятся нередко причиной послеоперационных осложнений [46]. Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики операционного стресса и его последствий. Изучение методов управления вегетативными и нейрогуморальными реакциями, предупреждение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму при кесаревом сечении и другие стрессорные воздействия является актуальным. В этом плане перспективным представляется использование ганглиолитиков, тормозящих вегетативные реакции и эфферентную импульсацию, предупреждающих гиперфункцию симпатико-адреналовой системы и надпочечников у беременных. Наше внимание привлек метод пролонгированной ганглиоплегии.

 

Целью нашей работы явилось: снижение частоты осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц путем использования пролонгированной ганглиоплегии.

 

Было обследовано 120 беременных женщин из которых котрольную группу А составили 40 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути, контрольную группу В составили 40 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения и основную группу (С) составили 40 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, получающие стресс-протекторную терапию путем создания пролонгированной ганглиоплегии.

 

Возраст обследованных находился вы пределах 16-43 лет.

 

Критерием для оценки эффективности проводимых лечебных мероприятий служили показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции, определение типа адаптационной реакции и гормонов стресса, оценка лактационной функции и состояния маточного кровотока в послеродовом периоде допплерометрическим методом.


При изучении параметров центральной гемодинамики в момент родоразрешения, в исследуемых группах (группах А, В и С) оказалось, что в момент рождения плода УОС существенно увеличивался по сравнению с исходной величиной: в группе А на 14%, в группе В на 23% с группе С на 16%. При рождении плода, УОС был достоверно ниже в группе С, по сравнению с группой В (90,6±3,0 против 96,2±2,4), в группах А и С достоверных отличий не отмечалось. По сравнению с исходным значением МОС, при рождении плода, увеличивался во всех исследуемых группах А, В и С на 29%, 57% и 36% соответственно. В момент родоразрешения МОС был достоверно выше в группе женщин, родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (группа В), по сравнению с группой С, за счет тахикардии и в результате увеличения сердечного выброса (10±0,2 против 8,6±0,1). В результате полученных данных можно сделать вывод о том, что в момент извлечения плода нагрузки на сердце достигали максимальной степени, особенно в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем (В). Применение ганглиолитиков по предлагаемой методике позволяет устранить неблагоприятные реакции организма и поддерживает АД в пределах физиологических колебаний, не вызывая гипотонии, что свидетельствует о благоприятном влиянии пролонгированной ганглиоплегии на центральную гемодинамику.

 

Изучение показателей гемодинамики в послеоперационном периоде в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, показало что частота пульса стабилизировалась на исходном уровне в течение всего периода наблюдения, УИ к 5-му дню послеоперационного периода увеличился на 13%, за счет чего СИ увеличивался на 5-7-е сутки на 21,1-24,0% (р<0,02 и p<0,05), на остальных этапах УИ и СИ не отличались от исходных показателей. Важно отметить, что пентамин не вызывал выраженной гипотензии, а лишь незначительно снижал АДс на 3,9-7,0% (1-7-е сутки), АДд –на 4,9-12,2% ( с 1-го по 10-й день) и САД- на 5,1-8,2% (1-10-е сутки), причем данные изменения находились в пределах физиологических колебаний. Умеренное снижение артериального давления и ПСС позволило миокарду находиться в более выгодном функциональном состоянии.

 

На всем протяжении применения ганглиолитиков в послеоперационном периоде у родильниц отмечено улучшение периферического кровообращения с достоверным уменьшением ПСС на 8,4-17%. Детальный анализ показателей гемодинамики показал, что в первые 5 послеоперационных дней у больных не наблюдалось гипо- и гипертензий, артериальное давление стабильно оставалось в пределах нормы. Тахикардия свыше 100 уд/мин на фоне пролонгированной ганглиоплегии не наблюдалась.

 

Вызывая уменьшение ПСС и артериального давления, ганглиолитики при нормоволемии сохраняют достаточный венозный приток к сердцу, что отчетливо улучшает микроциркуляцию и оксигенацию тканей.

 

Данные изменения показателей центральной гемодинамики показывают, что применение ганглиолитиков до-, во время и после оперативного вмешательства благоприятным образом сказываются на состоянии кровообращения в послеоперационном периоде. Метод пролонгированной ганглиоплегии предупреждает отрицательные влияния стрессовых факторов, существующих в послеоперационном периоде, на производительность сердца. Это позволяет считать применение ганглиолитиков по предложенной методике безопасным (в плане возникновения гипотензии и постуральных реакций кровообращения) и, безусловно, целесообразным у больных в послеоперационном периоде.

 

Наиболее ранней реакцией организма на стрессовые воздействия являются изменения периферической циркуляции крови, изучение которой проводилось методом пальцевой плетизмографии.

 

У женщин группы С в послеоперационном периоде применение ганглиолитиков надежно предупреждает неблагоприятные изменения периферического кровообращения. В течение трех дней максимальная амплитуда объемного пульса h была выше нормальной величины на 4,1-18,0%. МКП на протяжении всего послеоперационного периода превышал норму на 11,1-22%. Показатели V0, E0 на исследуемых этапах не изменялись, а S на 5 день был выше нормы на 13%.

 

Неблагоприятные изменения периферической циркуляции крови в контрольной группе (В) сопровождались нарушениями показателей периферического объемного пульса, что свидетельствовало о резком повышении тонуса периферических сосудов и уменьшении периферического кровотока с ухудшением микроциркуляции.

Эти данные доказывают, что пролонгированная ганглиоплегия в послеоперационном периоде предупреждает отрицательное влияние стрессовых факторов на периферическое кровообращение и способствует его интенсификации за счет нормализации тонуса сосудов.

 

Таким образом, изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови в результате повышения тонуса периферических сосудов, уменьшения объема и интенсификации кровотока. В послеоперационном периоде эти показатели не нормализуются пролонгированная ганглиоплегия является эффективным средством в предупреждении нарушений микроциркуляции крови под влиянием стрессовых факторов у больных в послеоперационном периоде.

 

По данным допплерометрии на 3-и сутки послеродового периода СДО в группе В было значительно меньше, чем в группе А на 28% и в группе С на 27%. При этом значение ИР в контрольной группе В было самым низким, по сравнению с группой А и С соответственно на 8,5 и 9%. Такие показатели регионального кровообращения в маточных артериях у родильниц на 3-е сутки послеродового периода свидетельствовали о том, что на 3-е сутки определялось более выраженная делатация кровеносной системы матки, по сравнению с более поздними сутками послеоперационного периода.

 

На 5-е сутки послеродового периода по данным допплерометрии в маточных артериях отмечалось повышение численных значений качественных показателей кривых скоростей кровотока (СДО и ИР) по сравнению с их значениями на 3-е сутки послеродового периода во всех трех клинических группах. При этом внутри групп просматривалась та же тенденция. Так, значения СДО в группе В было самым низким по сравнению с группами А и С – соответственно на 40% и 39,3% . Значение ИР в группе В было ниже, чем в группах А и С, соответственно на 11% и 10,7%.

 

Проведенные исследования качественных показателей кровотока позволили установить, что применение пролонгированной ганглиоплегии приводит к нормализации маточного кровотока, что, возможно, способствует усилению процессов репарации.


Результаты изменений в организме хирургических больных под влиянием стрессовых ситуаций, представленные выше, являются вторичными, а наиболее важны и показательны функциональные нарушения в нейроэндокринных системах обследованных пациенток, возникающие под влиянием хирургической агрессии.

Результаты исследования уровня гормонов стресса, в крови обследуемых, свидетельствуют о повышении уровня кортизола у женщин, родоразрешенных путем операции кесарево сечение без применения пролонгированной ганглиоплегии, на 4-е сутки послеоперационного периода в 1,9 раз, по сравнению с группой женщин родоразрешенных абдоминальным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии.

 

До родоразрешения значение кортизола по сравнению с нормой в группах А, В и С увеличивалось на 83%, 89% и 87% соответственно, уровень кортизола на 4-е сутки послеоперационного периода, по сравнению с уровнем кортизола до родов, вырос на 14,1 %, в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения пролонгированной ганглиоплегии (В), в группе женщин родоразрешенных через естественные родовые пути (А), уровень кортизола снизился на 43 %, а в группе женщин родоразрешенных путем операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С), уровень кортизола уменьшился на 39% , в результате применения антистрессорной терапии.

 

 Приведенные результаты, показывают, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает выраженное защитное действие на нейро-эндокринные системы оперированных больных, их функции нормализуются на 4 сутки послеоперационного периода. Пролонгированная ганглиоплегия не способствовала полному угнетению ответных реакций нейро-эндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения.


Возросшая активность нейро-эндокринных систем не купировалась у женщин группы В и сохранялась в раннем послеоперационном периоде. Чрезмерная нейро-эндокринная реакция отрицательно сказывалась на состоянии центральной гемодинамики и микроциркуляции.

 

Следствием благоприятного влияния пролонгированной ганглиоплегии на нейро-эндокринные системы и гемодинамику явилось более физиологичное течение послеоперационного периода с уменьшением случаев гнойно-септических осложнений.

 

Концепция стресса, предложенная Г. Селье [114] получила широкое распространение, как в экспериментальных исследованиях, так и в клинической практике. Селье рассматривал стресс как нагрузку на организм при действии на него неблагоприятных факторов. Основу стресса составляет общий неспецифический адаптационный синдром, характеризующийся активацией системы – гипоталамус – передняя доля гипофиза – кора надпочечников.

 

При сравнении типов адаптационных реакций в исследуемых группах, во время родоразрешения, оказалось, что в группах А и С достоверных различий не наблюдалось и наибольший процент встречаемости принадлежал нормальным типам адаптационных реакций, в то же время в группе В отмечалось значительное увеличение удельного веса реакции стресса и напряжения. При анализе типов адаптационных реакций на 2,4,7 сутки послеродового периода были получены следующие данные: на 2-е сутки послеродового периода в группах А и С достоверных отличий нет, удельный вес реакций стресса и напряжения несколько меньше, чем в момент родоразрешения. В группе В удельный вес реакции стресса напряжения значительно выше чем в группах А и С (р<0,05). Удельный вес реакции тренировки и активации больше в группах А и С. Такие же изменения происходят на 4-е сутки. Только в группах А и С удельный вес стресса и напряжения становится значительно меньше чем, в момент родоразрешения и на 2-е сутки послеродового периода, в результате чего повышается процент встречаемости нормальных типов адаптационных реакций в этих группах. На 7-е сутки в группах А и С удельный вес реакций стресса и напряжения достигает пределов нормы, в то время как в группе В- все еще повышенный.

 

Приведенные данные свидетельствуют о том, что применение пролонгированной ганглиоплегии уменьшает уровень стрессированности организма, так как блокирует чрезмерную выработку гормонов стресса.

 

При анализе вегетативной нервной системы и изменений ее параметров в процессе применения продленной ганглиоплегии оказалось, что в группах В и С до операции преобладал «симпатический» тонус, в послеоперационном же периоде на 2-ые сутки в группе С количество случаев «симпатического» и «парасимпатического» типа приближалось друг к другу («симпатический» тип 40% и «парасимпатический» тип 42%), а в группе В преобладал симпатический тип. На 4-е сутки послеоперационного периода в группе В так же преобладает количество случаев с симпатическим тонусом, однако по сравнению с 2-ми сутками послеоперационного периода симпатичекий тонус на 13% меньше, а парасимпатический тонус на 9% выше на 4-е сутки по сравнению с 2-ми сутками послеопреционного периода. В группе С нормотоники составили 30% на 4-е сутки послеоперационного периода. В процессе лечения в 3 раза уменьшился процент женщин с симпатическим тонусом, больше стало парасимпатотоников (до операции 21% и после операции на 4-е сутки 50%). По сравнению с группой В, на 4-е сутки послеоперационного периода, в группе С преобладает парасимпатический тип. Проведенные исследования показали, что в группе В, в связи с преобладанием симпатического типа уровень стресса выше, чем в группе С, где применяется пролонгированная ганглиоплегия.

 

Основой развития фармакологических методов воздействия на вегетативные центры явилось открытие химической природы нервного возбуждения. Медиатором, участвующим в передаче импульсов между окончаниями преганглионарных волокон и ганглионарными клетками симпатической и парасимпатической нервной системы, является ацетилхолин. Фармакологическое действие ганглиолитиков осуществляется в синапсах вегетативных ганглиев, которые становятся мало чувствительными к возбуждающему влиянию холинергичеких раздражителей. Выработка ацетилхолина и его активность под действием ганглиолитиков не уменьшается [69].

 

Вегетативные ганглии являются не только промежуточными этапами центробежных влияний, но и периферическими центрами истинных вегетативных рефлексов, дуга которых состоит из синаптических соединяющихся в ганглии афферентных и эфферентных нейронов. Ганглиолитики, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов. Этим можно объяснить преобладание в группе С «парасимпатического» тонуса в послеоперационном периоде.


При изучении лактационной функции у родильниц, родоразрешенных путем операции кесарева сечения на фоне пролонгированной ганглиоплегии были получены следующие данные: на 2-е сутки суточное отделяемое молока оказалось меньше на 14% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой С. Указанное соотношение сохранялось и при исследовании на 4-е и 6-е сутки после операции: суточный объем отделяемого секрета молочных желез оказался большим на 8-10% (р<0,05) у женщин группы С. К концу периода наблюдения на 8-ые сутки объем молока возрастал и у женщин группы В. Отличия между группами С и В не переставали иметь достоверный характер, суточный объем молока оставался ниже в группе В. Он также оказался ниже на 10-13% (р<0,05) у женщин группы В по сравнению с группой А. В группах А и С достоверных отличий не отмечалось.

 

Учитывая значительную зависимость процессов становления и поддержания лактации от функционального состояния центральных вегетативных механизмов нервной системы, а также развития выраженных эмоциональных изменений, связанных с оперативным вмешательством предложенный нами метод пролонгированной ганглиоплегии блокирует все эти процессы, в результате чего значительно снижается вероятность развития нарушений лактационной функции.

 

Как показал анализ результатов средняя продолжительность операции у женщин достоверно не отличалась. Все дети, извлеченные при кесаревом сечении, в группе С, родились с оценкой по шкале Апгар 7-8 баллов, без наркозной депресси. Период ранней адаптации протекал нормально, детей прикладывали к груди через 6 часов после операции, максимальная потеря массы тела ребенка наблюдалась на 3-4-е сутки и составила 5-9%, а с 5-х суток отмечалась прибавка в массе.

У 10 женщин (13,6%) в группе В и у 5 женщин (6,41%) группы С между 2-ми и 5-ми сутками послеоперационного периода отмечались однократные повышения температуры тела до 38 C. Заживление послеоперационной раны вторичным натяженим отмечено у 3 женщин группы В, у всех обследованных группы С шов зажил первичным натяжением.

 

Клиническая оценка течения послеродового периода показала, что в большинстве наблюдений выписка из стационара после кесарева сечения в группе женщин родоразрешенных оперативным путем на фоне пролонгированной ганглиоплегии (С) осуществлялась раньше, чем в группе женщин родоразрешенных абдоминальным путем без применения данной методики (В). В группе С 85% женщин выписаны на 8-9-й день послеоперационного периода. В группе В 88% обследованных выписаны на 10-11-й день.

 

Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки (УЗИ матки в послеродовом периоде) в группе С этот процесс шел быстрее, почти как в группе А. На 3-и сутки послеоперационного периода по данным УЗИ в группе С длина матки на 11,6 % меньше чем в группе В, ширина матки на 19,4%, переднезадний размер на 9,4% и объем матки на 15,3%. Как свидетельствуют результаты оценки инволюции матки, у женщин в группе С размеры матки к 3 –им суткам послеоперационного периода были достоверно меньше. В группах А и С достоверных различий не отмечалось.

 

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что в группе женщин, где применялась пролонгированная ганглиоплегия, происходило более физиологичное течение операционного и послеоперационного периодов. Использование прологированной ганглиоплегии способствует предупреждению стрессорных сдвигов показателей центральной и периферической гемодинамики, обусловленных влиянием эмоционального напряжения и операционного стресса, нормализует показатели органного кровотока матки.

 

Впервые изучено и показано положительное влияние пролонгированной ганглиоплегии на течение общего адаптационного синдрома у родильниц после кесарева сечения. Использование пролонгированной ганглиоплегии способствует нормализации показателей адаптационного синдрома.

 

Найдено, что пролонгированная ганглиоплегия оказывает положительное действие на лактационную функцию и течение послеоперационного периода при абдоминальном родоразрешении. Действие пролонгированной ганглиоплегии приводит к усилению лактационной функции, которая снижена у женщин, родоразрешенных абдоминальным путем.

 

Данный способ обеспечивает полноценную защиту от операционного стресса, уменьшает частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, позволяет значительно сократить послеоперационный койко-день и общие затраты на лечение.

 

Метод пролонгированной ганглиоплегии прост и безопасен в применении, не требует специальной аппаратуры, оказывает положительное влияние на многие функции родильниц после кесарева сечения, что позволяет рекомендовать его к использованию в практике.

 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

 

Практические рекомендации:

 

  1. В качестве способа профилактики послеоперационных осложнений при кесаревом сечении рекомендуется использовать метод пролонгированной ганглиоплегии.
  2. Рекомендуется следующая схема стресс-протекторной защиты.

 

А. Небольшие дозы пентамина (0,33-0,55 мг/кг) рекомендуется

вводить внутримышечно за 30-40 минут до наркоза, что позволяет снизить стрессорное влияние эмоционального напряжения на нейроэндокринные системы, геодинамику и другие функции организма женщины.

Б. Профилактика ортостатических реакций обеспечивается доставкой беременных в операционную в горизантальном положении на каталке.

В. Интраоперационно рекомендуется вводить пентамин внутривенно фракционно по 5-10мг через каждые 5-15 минут в общей дозе 0,8-1,4 мг/кг массы тела. Для пролонгирования антистрессорного эффекта в послеоперационном периоде пентамин вводить внутримышечно по 25 мг 3-4 раза в день в течение 4 суток.

 

Пролонгированную ганглиоплегию можно использовать в акушерской практике, как простой, безопасный и экономичный, не требующий специальной аппаратуры, эффективный антистрессорный метод, оказывающий положительное влияние на многие функции оперированных женщин. 

 

К содержанию 18-й главы           К содержанию монографии

Следующая глава

 

Список сокращений:

 

АДд – артериальное давление диастолическое

АДс – артериальное давление систолическое

Д – конечная диастолическая скорость

ЗСА – зона спокойной активации

ЗПА – зона повышенной активности

ИК – индекс Кердо

ИР – индекс резистентности

МКП – минутный кровоток пальца

МОС – минутный объем сердца

С – максимальная систолическая скорость

САД – среднее артериальное давление

СИ – систолический индекс

СДО – систолодиастолическое отношение

УИ – ударный индекс

УОС – ударный объем сердца

ПД – пульсовое давление

ПСС – периферическое сосудистое сопротивление

h – объемный пульс

S – площадь плетизмографической кривой

E0 – модуль упругости

V0 – суммарный внутренний радиус







Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх