Предыдущая глава Следующая глава
ГЛАВА 18. Пролонгированная стресспротекция ганглиолитиками в акушерстве при кесаревом сечении
Содержание 18-й главы:
18.1. Современное состояние проблемы кесарева сечения в акушерстве (обзор литературы)
18.1.1. Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения в современных условиях
18.1.2. Послеоперационные осложнения у женщин, перенесших операцию кесарево сечение
18.1.2. Роль нарушений органной гемодинамики матки в структуре послеоперационных осложнений
18.1.3. Механизм действия пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками и фармакологические эффекты
18.2. Стресспротекция ганглиолитиками при кесаревом сечении (собственные исследования)
18.2.1. Общая характеристика беременных женщин и методика пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками
18.2.2. Методы исследования
18.6. Оценка параметров адаптационного синдрома
18.6.2. Динамика показателей гормонов адаптации
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
В настоящее время частота родоразрешения путем операции кесарева сечения составляет 12–21,2%, изменяясь в зависимости от региональных особенностей и уровня лечебного учреждения [49,58,168]. Повышение частоты оперативных родоразрешений сопровождается увеличением показателей послеоперационных осложнений.
Операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающих в организме беременной под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства. Среди агрессивных факторов, вызывающих операционный стресс, главным является психоэмоциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы неболевого характера, постуральные реакции кровообращения и дыхания, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов [13].
При отсутствии антистрессорной защиты эти изменения становятся причиной послеоперационных осложнений [80]. Несмотря на кажущуюся техническую простоту, кесарево сечение следует относить к разряду сложных оперативных вмешательств с высокой частотой послеоперационных осложнений (от 3,3 до 54,4 % по данным разных авторов). Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики [46].
Современное акушерство немыслимо без органического взаимопроникновения собственно акушерских, анестезиологических и фармакологических средств и методов [78]. Вопрос фармакологического обеспечения при анестезиологическом пособии в акушерстве выходит за пределы только снятия болевых ощущений. Адекватная фармакотерапия предотвращает развитие многих критических состояний, связанных с акушерской и экстрагенитальной патологией. Современный этап развития акушерской науки, связан с поиском новых фармакологических методов и интенсивной терапии, позволяющей обеспечить полноценную защиту от стрессов [68,77,146].
Изучение методов управления вегетативными и нейрогуморальными реакциями, предупреждение неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму при кесаревом сечении и другие стрессорные воздействия является актуальным. В этом плане перспективным представляется использование ганглиолитиков, тормозящих вегетативные реакции и эфферентную импульсацию, предупреждающих гиперфункцию симпатико-адреналовой системы и надпочечников у беременных. В аспекте выше изложенного наше внимание привлек метод пролонгированной ганглиоплегии. В связи с этим, целью настоящего исследования было снижение частоты осложнений после абдоминального родоразрешения у родильниц путем использования пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.1. Современное состояние проблемы кесарева сечения в акушерстве (обзор литературы)
18.1.1. Частота родоразрешения путем операции кесарева сечения в современных условиях
В настоящее время главной задачей акушерства является снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности, что способствует улучшению здоровья будущих поколений. Решение этой проблемы в первую очередь связано с разработкой рациональной тактики ведения беременных с различной акушерской и перинатальной патологией и оптимизацией ведения родов.
За последнее десятилетие в связи с успехами перинатальной медицины резко возросло количество оперативных родоразрешений. Так, частота кесарева сечения в Российской Федерации достигла в настоящее время 12,1%, в то время как в 1970 г. этот показатель составлял 0,5%, а в 1987 г.-5-7 % [49,58,110].
Это обусловлено расширением показаний к абдоминальному родоразрешению, прежде всего в интересах плода, с целью снижения перинатальных потерь. Широкому распространению кесарева сечения также способствовуют высокие технологии в хирургии, успешное развитие общей и акушерской анестезиологии, перинатологии, микробиологии, фармакологии, эндокринологии. Увеличивается число женщин, перенесших абдоминальное родоразрешение, основным фактором в выборе тактики родоразрешения которых является состояние рубца, поэтому продолжается поиск способов обеспечения полноценного заживления рассеченной стенки матки [ 53,144,163].
Кесарево сечение в настоящее время является наиболее распространенной родоразрешающей операцией. Расширению показаний к этой операции способствует развитие и совершенствование акушерской науки, анестезиологии, реаниматологии, неонатологии, службы переливания крови, фармакологии, асептики и антисептики, применение новых антибиотиков и шовного материала [ 9,21,150].
По данным национальной статистики США, за 1985-1994 частота кесаревых сечений стабилизировалась на цифрах 22,0-22,3%, а перинатальная смертность снизилась с 13,2 до 8,7%. Частота кесаревых сечений в 1993 г. в Испании составила 21,2%, в Мексике –22,5%, на Кубе-33,9% [169, 199].
Во многих клинических учреждениях России, являющихся коллекторами различной патологии, частота выполнения кесарева сечения превышает 30%.
При этом необходимо отметить, что расширение показаний к кесареву сечению с целью уменьшения перинатальной смертности не может превышать 10-15% [23,106,166].
В ФРГ, Швеции и других странах Европы в последние годы частота абдоминального родоразрешения не превышает 8-10%, а в Ирландии и в большинстве акушерских стационаров Великобритании составляет 5-6% при продолжающемся снижении перинатальной патологии.
Частота гистерэктомии после кесарева сечения колеблется в довольно широком диапазоне – от 2,16 до 9,2% [125,143 ].
Важное значение приобретает абдоминальное родоразрешение в интересах плода. Однако нельзя не отметить, что увеличение частоты кесарева сечения в интересах плода не решает до конца проблемы перинатальных потерь и должно быть максимально безопасным для матери.
Кроме акушерских факторов, следует учитывать и обще социальные: рождение единственного ребенка, увеличение числа первородящих старше 30 лет, культурное влияние, национальные традиции, религиозные особенности и т. д. За рубежом к этим факторам присоединяются и другие: принадлежность родильного стационара муниципалитету или частному лицу, меркантильные соображения и т. д. Именно этим обусловлены различия в частоте акушерских операций не только в разных странах, но и в пределах одной страны.
Повышение частоты оперативных родоразрешений сопровождается увеличением показателей послеоперационных инфекционных осложнений в 10 раз по сравнению с аналогичными осложнениями после родов через естественные родовые пути. Существует высокая степень корреляции между частотой оперативного родоразрешения и уровнем инфекционных осложнений. Так, увеличение частоты кесарева сечения на 1% приводит к двукратному повышению уровня инфекционных осложнений [47,178].
Большое значение в исходе кесарева сечения имеет адекватная оценка состояния беременных и рожениц: анализ анамнестических данных, степень тяжести экстрагенитальной патологии, особенности течения настоящей беременности, данные обследования и результаты коррегирующей терапии, метод анестезии, оптимальный срок операции и прогнозирование возможных осложнений в послеоперационном периоде. Общеизвестен факт значительно меньшей заболеваемости после плановых операций по сравнению с экстренными. В этой связи заслуживает внимание оценка факторов инфекционного риска по 5 степеням [ 10,53].
I степень – беременные оперированные в плановом порядке, с наличием хронических инфекционных экстрагенитальных заболеваний; II степень беременные оперированные в плановом порядке, с наличием хронических инфекционных заболеваний гениталий; III степень – роженицы, оперированные в экстренном порядке при длительности родов до 15 часов и безводном промежутке менее 6 ч.; IV степень- беременные оперированные в плановом порядке, с обострениями хронических инфекционных заболеваний или острыми инфекционными процессами любой локализации; V степень- роженицы оперированные в экстренном порядке при длительности родов свыше 15 часов и безводном промежутке свыше 6 часов.
Показания к операции кесарева сечения определяются состоянием беременной и плода. Вопрос о показаниях к абдоминальному родоразрешению прошел сложный путь эволюции. Долгое время использовались только так называемые абсолютные показания к этой операции, а с конца ХIХ столетия операцию начали проводить по относительным показаниям. Следует помнить, что нередко разделить эти показания невозможно [3].
В настоящее время показания к кесареву сечению значительно изменились и появились новые, такие как беременность после экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбриона, стимуляции овуляции и др. Многие авторы различают показания к кесареву сечению со стороны матери и плода, но и такое деление во многом считается условным, так как четко разделить эти параметры невозможно [28,186].
Говоря о показаниях к абдоминальному родоразрешению, необходимо подчеркнуть, что, несмотря на прогресс современного акушерства, анестезиологии и неонатологии, показатели перинатальной и материнской заболеваемости и смертности при оперативных вмешательствах наводят на мысль о необходимости критического подхода к определению показаний и частоты кесарева сечения, особенно показаний к первой операции. Необходимо всегда думать о будущей генеративной функции матери [65,90,182].
Резервом частоты снижения кесарева сечения являются совершенствование ведения родов через естественные родовые пути с использованием современных следящих систем и медикаментозных средств, разработка бережного ведения родов через естественные родовые пути при наличии рубца на матке. По данным литературы [46,51,91], роды через естественные родовые пути после кесарева сечения возможны у 50-60% пациенток. В связи с этим бытовавшая ранее аксиома Е. В. Cragin «однажды кесарево сечение – всегда кесарево сечение» утрачивает свою правомерность.
Особую роль в исходе кесарева сечения для матери и плода играет определение противопоказаний и условий. В настоящее время многие положения в этом плане пересмотрены. Это связано, прежде всего, с улучшением техники операции, применением нового шовного материала, использования антибиотиков широкого спектра действия, усовершенствованием анестезиологического пособия, улучшением интенсивного наблюдения в послеоперационном периоде и т.д. [100,109,121].
Одним из необходимых условий, как при любом хирургическом вмешательстве, является выбор оптимального времени, т. е. такого момента, когда абдоминальное родоразрешение не будет слишком поспешным вмешательством, или наоборот, что еще хуже, явится операцией отчаяния. В первую очередь это имеет значение для плода, но также влияет на благоприятный исход для матери [85].
Важным условием для выполнения операции является наличие опытного специалиста, оборудованной операционной с необходимым персоналом и стерильными наборами, а также высококвалифицированных анестезиолога, неонатолога, особенно если кесарево сечение производится в интересах плода [94].
Наконец для операции кесарева сечения необходимо общехирургическое условие – согласие женщины или ее родственников на операцию.
Важное значение при абдоминальном родоразрешении имеет анестезиологическое пособие, которое должно обеспечить амнезию, мышечную релаксацию и адекватную анальгезию [15,30].
В настоящее время при кесаревом сечении наибольшее распространение получили различные варианты эндотрахеальной анестезии и эпидуральная анестезии. В исключительных случаях применяют местную инфильтрационную анестезию и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких [1,113,135,198].
Результаты кесарева сечения, как и многих других операций, завися от:
- своевременности выполнения;
- методики и объема;
- состояния пациента;
- квалификации хирурга;
- анестезиологического обеспечения;
- медикаментозного обеспечения;
- шовного материала;
- наличия крови и ее компонентов, инфузионных средств;
- инструментария и технического оснащения клиники и др.
Среди модификаций операции кесарева сечения в настоящее время наиболее широко используют кесарево сечение в нижнем сегменте матки поперечным разрезом (94-99%) [24, 39, 93,134].
Среди спорных проблем операции кесарева сечения заслуживает внимание вопрос о стерилизации женщин. Решение вопроса о том, производить или не производить эту операцию, принимает только сама беременная. Основанием для стерилизации может служить только документально подтвержденное решение женщины, оформляемое в виде заявления в письменной форме [20,120].
Немаловажную роль в снижении материнской заболеваемости и смертности при абдоминальном родоразрешении играют правильно и своевременно проводимые меры профилактики различных осложнений в раннем послеоперационном периоде, среди которых наиболее часто встречаются кровотечения(3,39%) [40].
Самым неблагоприятным и опасным последствием абдоминального родоразрешения являются гнойно-септические осложнения, которые нередко служат причиной материнской смертности после операции. В настоящее время смерть от инфекции надо рассматривать как результат проведения кесарева сечения при наличии противопоказаний, выборе неадекватного метода операции и шовного материала, плохой оперативной технике и недостаточно квалифицированном ведении послеоперационного периода [66,103].
Общепризнанным и наиболее эффективным методом предупреждения инфекции после операции кесарева сечения является интраоперационное внутривенное введение антибиотиков широкого спектра действия (после пережатия пуповины) с последующим их введением через 6 и 12 ч или 12 и 24 ч. При наличии потенциальной или клинически выраженной инфекции введение антибиотиков продолжают по общепринятым методикам [40,152].
Анализ материнской летальности при кесаревом сечении по материалам РФ [98] показал, что ведущими причинами смертельного исхода являются:
1. Перитонит;
2. Сепсис;
3. Тромбоэмболия;
4. Кровотечения и несвоевременное, неадекватное по объему оперативное вмешательство, неадекватное восполнение кровопотери;
6. Тяжелая форма гестоза, не поддающаяся консервативной терапии.
Непосредственными причинами смерти в этих случаях были кровоизлияния в мозг, отек мозга, полиорганная недостаточность.
Таким образом, резервом снижения материнской смертности при кесаревом сечении являются:
- профилактика развития гнойно-септических осложнений;
- адекватное анестезиологическое пособие;
- своевременное оперативное вмешательство при кровотечениях с адекватным объемом оперативного вмешательства и восполнением кровопотери;
- своевременное решение вопроса об абдоминальном родоразрешении при отсутствии эффекта от консервативной терапии при тяжелых формах гестоза.
Резервом снижения перинатальных потерь при беременности и родах являются улучшение и изыскание диагностических возможностей оценки состояния внутриутробного плода, повышения удельного веса плановых и снижения количества экстренных операций, а также своевременное оказание неонатологической помощи [39,103].
Актуальным является вопрос о диагностике внутриутробного инфицирования плода, так как сразу после его рождения частота ранней патологии прогрессивно возрастает.
За последние 12 лет более чем в 2 раза увеличилась частота абдоминального родоразрешения в перинатальном центре (НЦАГиП РАМН). Это сыграло свою роль в снижении перинатальных потерь. Мертворождаемость снизилась на 3,14%, ранняя неонатальная смертность-на 7% (в абсолютных цифрах это составляет 5,2 и 4,7% соответственно). Все это позволяет акушерам смелее идти на операцию кесарева сечения в интересах плода, даже при недоношенной беременности [60].
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.1.2. Послеоперационные осложнения у женщин, перенесших операцию кесарево сечение
Не смотря на рост частоты операции кесарева сечения в целом по РФ, до последнего времени не отмечалось существенного снижения перинатальной сметрности [2,4].
Особое значение приобретает изучение отдаленных результатов операции кесарево сечение для матери и новорожденного.
Кесарево сечение оказывает определенное отрицательное влияние на последующую детородную функцию женщин. У ряда пациенток возникает бесплодие, привычное невынашивание беременности, нарушения менструального цикла. Таким образом, требуется своевременное и правильное техническое выполнение операции, рациональное ведение послеоперационного периода, диспансерное наблюдение в дальнейшем [95, 174].
Беременность при наличии рубца на матке нередко протекает с явлениями угрозы прерывания, плацентарной недостаточностью, несостоятельностью рубца на матке. Беременные с рубцом на матке должны находиться под тщательным диспансерным наблюдением и заблаговременно (за 2 недели до родов) госпитализироваться. Выбор метода родоразрешения у этих беременных заслуживает особого внимания и до сих пор является дискутабельным. Самопроизвольные роды у этих пациенток представляют высокую ответственность и должны проводиться высококвалифицированными специалистами, владеющими всем необходимым объемом оперативных вмешательств, в стационаре с постоянной анестезиологической, неонатологической и другими службами [57,88,119,194].
Таким образом, исходя из вышеизложенного перспектива совершенствования абдоминального родоразрешения должна сводиться к следующему:
- дальнейшее совершенствование методики кесарева сечения с учетом научно-технического прогресса;
- разработка вопросов профилактики гнойно-септических осложнений при кесаревом сечении;
- внедрение современных технологий оказания интенсивной и реанимационной помощи матери и новорожденным;
- дальнейшая разработка диагностики состоятельности рубца на матке после кесарева сечения и выбор рационального метода родоразрешения в последующем;
- разработка вопросов контрацепции после кесарева сечения.
Все осложнения в послеоперационном периоде после кесарева сечения могут быть разделены на несколько групп: геморрагические, тромбоэмболические, гнойно-септические, связанные с наркозом.
Кровотечения после кесарева сечения развиваются как в ранний, так и в поздний послеоперационный период. По данным М.А.Репиной (1999), кровотечения после кесарева сечения встречаются в 3-5 раз чаще, чем при родоразрешении через естественные родовые пути. По данным разных авторов, диапазон колебаний величины средней кровопотери при абдоминальном родоразрешении чрезвычайно велик. Так, Е.М. Вихляева и соавт. (1989) описывают как нормальный диапазон колебаний объема кровопотери в пределах от 100 до 1500 мл, в среднем (510 ±57,3)мл; А.Л. Озолс (1990)-от 400 до 1900мл, в среднем (665,5±195,4)мл; Г.И. Герасимович и соавт. (1989) отмечают, что средняя кровопотеря во время планового кесарева сечения составляет (935±58)мл. Еще больший диапазон колебаний величины кровопотери, определяемой колориметрическим методом, приводит V.Wallace (1992)- от 95 до 2700 мл.
В этиологии кровотечений в раннем послеоперационном периоде наибольшее значение имеют следующие факторы: нарушение сократительной способности матки (гипо – и атонические кровотечения), реализация ДВС-синдрома и кровотечение из незашитых сосудов матки при погрешности наложения швов на разрез. Кровотечения в позднем послеоперационном периоде встречаются значительно реже и развиваются, как правило, на фоне гнойно-септических осложнений [81,92].
Риск развития тромбоэмболических осложнений после операции кесарева сечения в 10-15 раз выше, чем после родоразрешения через естественные родовые пути, и достигает 8,5%(V.Bonnar,1981;R.H– go и соавт., 1984). Еще более возрастает риск развития послеоперационных тромботических осложнений у беременных с экстрагенитальной патологией и осложнениями беременности, сопровождающимися нарушениями микроциркуляции (сердечно-сосудистые заболевания, анемии, заболевания почек, сахарный диабет, поздние гестозы и др.), хронической венозной недостаточностью, варикозным расширением вен нижних конечностей, ожирением, и у многорожавших [105].
Увеличение частоты абдоминального родоразрешения, способствует значительному улучшению исходов беременности для матери и плода при ряде осложнений гестационного процесса и экстрагенитальных заболеваниях, привело в свою очередь к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Важнейшей из них является увеличение частоты развития послеродовых гнойно-септических заболеваний, способствующих ухудшению репарации рассеченной стенки матки, развитию в ряде случаев несостоятельности шва на матке и возникновению перитонита, а в отдаленном послеоперационном периоде – формированию несостоятельного рубца на матке. Частота развития гнойно-септических заболеваний составляет 20 – 75% [56], у женщин с высоким инфекционным риском она достигает 80,4%, при сочетании нескольких инфекционных факторов –91% и несмотря на применение всего комплекса профилактических и лечебных мероприятий, пока не отмечается стойкой тенденции к ее снижению [6,200].
В структуре послеродовых гнойно – септических осложнений первое место занимает эндометрит, частота которого, по данным разных авторов, колеблется от 6,6 до 45% [58, 74, 107,184]. Реже наблюдаются другие формы послеродовых заболеваний: раневая инфекция передней брюшной стенки, мочевых путей, септический тромбофлебит вен таза. Перитонит и сепсис в основном развиваются на фоне тяжелого эндометрита и в большинстве случаев сопровождаются вовлечением в воспалительный процесс вен матки и таза. У 55% женщин перитонит после кесарева сечения возникает в результате несостоятельности шва на матке [8,97] .
В современном акушерстве эндометрит после кесарева сечения является наиболее частым гнойно-септическим осложнением послеродового периода. Инфекционный процесс в матке после оперативного родоразрешения отличается тяжелым и длительным течением, сопровождается развитием несостоятельности шва и является ведущей причиной генерализованных форм пуэрперальной инфекции [22,44,187]. Вместе с тем лечение женщин с данной патологией традиционно проводится по принципам терапии эндометрита после самопроизвольных родов.
В современной литературе имеются работы с описанием признаков вовлечения в воспалительный процесс миометрия в области шва на матке у больных с эндометритом после абдоминального родоразрешения, выявленных инструментальными методами [61,159]. Одним из наиболее объективных методов диагностики послеродовых эндометритов считается гистероскопия. В МОНИИАГ разработана методика проведения гистероскопии, начиная со 2-го дня послеродового периода, независимо от метода родоразрешения [49]. Проведенное исследование позволило выделить три клинических варианта течения эндометрита:
- Эндометрит – гистероскопическая картина характеризуется белесоватым налетом на стенках матки вследствие фибринозного воспаления, выраженность которого зависит от длительности и тяжести процесса.
- Эндометрит с некрозом децидуальной ткани – определяются структуры эндометрия черного цвета, тяжистого характера, несколько выбухающие над стенкой матки.
- Эндометрит с задержкой остатков плацентарной ткани – визуализируется бугристая структура с синеватым отливом, которая резко контурируется и выделяется на фоне стенок матки.
В соответствии с предложенной классификацией при скрининговом обследовании больных эндометрит диагностирован у 62,2%; эндометрит с некрозом децидуальной ткани- у 31,1% , эндометрит с задержкой остатков плацентарной ткани – у 6,7%.
Эндометрит является основной причиной генерализации инфекции и формирования неполноценного рубца на матке [26,81]. В большинстве случаев при адекватном лечении эндометрит разрешается. Однако у ряда родильниц гнойный процесс в матке принимает затяжное, торпидное течение, приводит к развитию гнойно- инфильтративного параметрита, некрозу миометрия в области швов на матке с расхождением краев раны, генерализации инфекции, образованию отграниченного перитонита и гнойных тубоовариальных образований, генитальных свищей, абсцессов в малом тазу. Подобные осложнения не укладываются в понятие эндометрита, а являются одной из форм генерализации инфекции [82,95].
Не менее важной проблемой кесарева сечения является проблема репарации тканей матки, так как она определяет два основных момента осложненного течения этой операции: переход локальных форм послеоперационной инфекции (эндометрит) в генерализованные (перитонит) и исход родов при последующих беременностях вследствие формирования неполноценного рубца на матке [66,136].
Несмотря на то, что такое грозное осложнение, как перитонит, в настоящее время встречается относительно редко (0,2-0,8%), летальность при этой форме гнойно-септической заболеваемости остается высокой и достигает 26-35% [27,75,157]. В структуре материнской смертности от септических заболеваний, по данным Б.Л Гуртовой (1996), на долю перитонита приходится 36.4%.
Серов В.Н. и соавт. (1997) выделяют три варианта клинического течения перитонита, каждому из которых соответствует свой механизм инфицирования.
Первый вариант – ранний перитонит, развивающийся при инфицировании брюшины во время операции, которая была произведена на фоне хориоамнионита или длительного безводного промежутка. Первые клинические признаки заболевания могут появиться уже на 1-2-е сутки после операции.
Второй вариант – возникновение перитонита вследствие пареза кишечника у родильниц с послеоперационным эндометритом, так как при этом состоянии проницаемость стенки кишечника для токсинов и бактерий возрастает.
Третий, наиболее частый вариант – возникновение перитонита в результате несостоятельности швов на матке.
В настоящее время выделяют три стадии перитонита: реактивную, токсическую и терминальную [122].
В настоящее время не является дискуссионным вопрос о значении преморбидного фона, роли хронических и острых воспалительных заболеваний у беременных женщин, вызванных патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, в развитии гнойно-септической послеоперационной заболеваемости [101,118]. Но, по мнению других авторов, в развитии послеродовых осложнений основную роль играют не столько фактор инфицирования, сколько способность материнского организма противостоять инфекции, его защитно-приспособительные возможности.
Исследования, проведенные Серовым В.Н. и соавт. (1999), свидетельствуют о том, что у 91% больных развитию сепсиса предшествовал эндометрит, у 3% – постинъекционные абсцессы и травмы промежности, у 3% – апостематозный пиелонефрит.
По данным, полученным в МОНИИАГ, источником сепсиса в 63% наблюдений явился эндометрит, в 9% – мастит, в 11,5% – раневая инфекция, 2,3% – язвенный колит, в 2.3% – постинъекционный инфильтрат, более чем в 11% случаев первичный очаг инфекции не установлен. Тяжелым осложнением, развивающемся на фоне сепсиса и эндотоксемии и характеризующимся неполноценной перфузией системы микроциркуляции жизненно важных органов, является септический шок.
Несмотря на широкое использование антибактериальных препаратов частота инфекционных заболеваний в акушерстве вновь возросла и не имеет в настоящее время отчетливой тенденции к снижению [99,101,158].
Нагноение послеоперационной раны передней брюшной стенки после абдоминального родоразрешения чаще всего (по данным литературы, у 65-70% больных) возникает на 6-8-е сутки после операции [97].
По мнению Н.Ф.Камаева, развитие раневой инфекции следует разделить на ряд периодов.
- Ранний период, продолжительность которого составляет около 12 ч, характеризуется покраснением кожи в области шва и болезненностью. Несмотря на слабую выраженность воспалительной реакции в этот период, цитологические и гистохимические исследования подтверждают наличие первоначальных признаков воспаления. Отделяемое из раны отсутствует.
- Дегенеративно-воспалительный период продолжается в среднем 8 – 10 дней. В это время происходят глубокие воспалительные и дегенеративные изменения тканей. Появляется гнойный эксудат в ране, происходит распад некротических тканей, становится выраженным воспалительный отек краев раны.
- Регенеративный период продолжеается в среднем 30 дней при условии, если заживление происходит вторичным натяжением в чистом виде. При наложении вторичных швов этот период укорачивается.
М.И. Кузин выделяет три основные фазы клинического течения раневого процесса[112]:
Фаза воспаления, разделяющаяся на два периода – период сосудистых изменений и период очищения раны от некротических тканей.
Фаза регенерации, образования и созревания грануляционной ткани.
Фаза реорганизации рубца и эпителизации.
Полноценное заживление рассеченной стенки матки является основной проблемой повторного кесарева сечения [48,141,153]. Наличие состоятельного поперечного рубца на матке (что морфологически соответствует практически нормальному состоянию миометрия нижнего сегмента) обусловливает значительное уменьшение частоты развития акушерских и перинатальных осложнений. Полноценное заживление нижнего сегмента матки у женщин, перенесших кесарево сечение, способствует значительному улучшению исходов беременности, аномалии прикрепления плаценты, неправильные положения и тазовые предлежания плода; хроническая гипоксия и гипотрофия плода [111]. Состоятельный рубец на матке – одно из главных условий консервативного ведения родов у строго отобранных групп женщин, перенесших кесарево сечение.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.1.2. Роль нарушений органной гемодинамики матки в структуре послеоперационных осложнений
Вследствие снижения периферического сосудистого сопротивления к концу беременности на 10,4% и увеличения массы матки и плаценты в организме беременной женщины происходит существенное перераспределение объема циркулирующей крови. Объем циркулирующей крови увеличивается с 60-65 до 80-85мл/кг в основном за счет повышения объема плазмы, который начинает возрастать вскоре после оплодотворения и имплантации, достигая своего максимума к 30- 32-й неделе. В первые 10-12 недель увеличение объема циркулирующей крови сопровождается повышением сердечного выброса приблизительно на 1,5 л/мин. В III триместре сердечный выброс возрастает примерно на 44% в результате повышения частоты сердечных сокращений (17 %) и ударного объема (27 %) по данным R. Mac Donald (1999).
Систолическое давление меняется незначительно, тогда, как диастолическое значительно снижается, особенно в середине беременности. Венозное давление в верхних конечностях не повышается, давление же в бедренных и других венах ног возрастает на протяжении всей беременности. Это является следствием обструкции подвздошных вен и нижней полой вен, которая возникает под тяжестью матки и предрасполагает к развитию варикоза [7,32,132].
Кровоток в различных органах (особенно в матке и плаценте) возрастает с 85 до 500мл/мин. Во время беременности маточный кровоток 500мл/мин, из которых 70-90% приходится на плаценту. Почечный кровоток увеличивается приблизительно на 400 мл/мин. Под действием прогестерона, а также при периодической обструкции вследствие сдавления маткой расширяются почечные чашечки, лоханки и мочеточники, особенно справа. Печеночный кровоток не увеличивается R. Mac Donald (1999).
Механизм нейрогенной регуляции маточного кровотока во время беременности, по-видимому, в основном связан с адренергическим влиянием. В сосудах матки обнаружены альфа – адренергические рецепторы. Их стимуляция вызывает сужение сосудов и снижение маточного кровотока. Доказано также существование в маточных сосудах бета – адренергических рецепторов [34,156].
При отделении плаценты после изгнания плода кровоток, достигающий 500-800 мл/мин, должен быть остановлен в течение нескольких секунд; в противном случае возникает угроза серьезной кровопотери. Остановка кровотечения зависит от комплексного взаимодействия трех компонентов гемостаза: вазоконстрикции, формирования адекватного тромбоцитарного сгустка в месте повреждения, активации свертывающего каскада.
Проведенные исследования качественных показателей кровотока позволили установить, что нормальное течение пуэрперия характеризуются постепенным повышением периферического сосудистого сопротивления в снабжающих матку кровью внутренней подвздошной и маточной артериях при стабильной гемодинамике в наружной подвздошной артерии. Воспалительный процесс в матке приводит к нарушению ее физиологической инволюции, что, в частности, выражается в снижении сосудистой резистентности в маточных артериях по сравнению с нормативными показателями. Допплерометрическое исследование кровотока в маточных и внутренних подвздошных артериях целесообразно использовать для ранней диагностики послеродовых гнойно-септических заболеваний [64,70,108,164].
Успехи современной анестезиологии и хирургии привели к расширению показаний для операции кесарева сечения.
В то же время известно, что процессы адаптации новорожденных, извлеченных при операции кесарева сечения, протекают менее благоприятно, чем после родов через естественные родовые пути [29].
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.1.3. Механизм действия пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками и фармакологические эффекты
В настоящее время родовой акт рассматривают как стрессовую ситуацию, играющую важную роль для приспособления новорожденного к условиям внутриутробного существования. Полагают, что плод способен к неспецифической реакции адаптации, т.е. к стресс-реакции в ее традиционном понимании [45].
Операционный стресс – это состояние полифункциональных изменений, возникающий в организме больного под влиянием агрессивных факторов оперативного вмешательства. Меняются функции ЦНС и эндокринной системы, кровообращения и дыхания, печени и почек, иммунитета и метаболизма. В отсутствие антистрессовой защиты эти изменения становятся опасными для жизни синдромами. Между операционном стрессом и изменениями функций организма при анестезии и оперативном вмешательстве имеется прямая связь [13].
Среди агрессивных факторов, вызывающих операционный стресс, главным является психоэмоциональное возбуждение, боль, патологические рефлексы не болевого характера, постуральные реакции кровообращения и дыхания, кровопотеря, повреждение жизненно важных органов [128,148,151].
Каждый из этих факторов проявляет себя различно в зависимости от общего состояния больного, характера его основной и сопутствующей патологии, продолжительности и травматичности оперативного вмешательства и адекватности анестезиологической защиты.
Под влиянием операции в организме возникают глубокие и разнообразные нарушения гемодинамики и метаболизма. Оперативные вмешательства являются причиной выраженных изменений периферического кровообращения, которые могли бы привести к полнейшим нарушениям гемодинамики, если бы не срабатывали адаптационные механизмы. При этом развиваются корреляционные изменения сосудистой, сердечной деятельности и ОЦК [104,127]. На сложный механизм регуляции периферического кровотока могут оказывать действие продолжительность и травматичность операции, вид анестетика, величина кровопотери, ОЦК и другие факторы.
Нарушения гемодинамики во время операции чаще всего носят характер периферических, изменяющих перфузию тканей и метаболизм. Отмечается прямая зависимость между тканевым кровотоком и величиной кровопотери [117]. Кровопотеря 15-25мг/кг, несмотря на избыточное восполнение (на 20-30%) приводит к снижению тканевого кровотока в течение 3 суток, в то время как системная гемодинамика быстро нормализуется.
Стимуляция симпатической нервной системы под влиянием операционной травмы сопровождается увеличением вязкости крови, снижением объема циркулирующей плазмы, повышением свертываемости крови, что приводит к замедлению кровотока и стазу крови в капиллярах, микротромбозам. Это в свою очередь, еще в большей степени нарушает микроциркуляцию и может привести к необратимым изменениям в жизненно важных органах [62,170].
У больных во время и после операции, под влиянием многих стрессорных факторов возникают значительные, чаще всего неблагоприятные изменения периферической, центральной и органной гемодинамики, требующие проведения соответствующей корригирующей терапии [67,131].
Изучение реакций организма на хирургическую травму показало, что кроме обезболивания и миорелаксации, целесообразны угнетение психических реакций, блокада патологических рефлексов, торможение вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, гиперергические реакции которых сами могут явиться причиной серьезных нарушений в состоянии больных. Поэтому проведение современного наркоза предполагает дополнение его средствами ненаркотического действия. Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием общей анестезии с ганглионарной блокадой [31,59,79].
Стрессовый механизм с гиперреакцией симпатико-адреналовой системы и надпочечников плохо устраняется трансфузионной терапией и усиливается операционной травмой. Кровопотеря и операционная травма действуют в данном случае в одном направлении – они резко усиливают тонус симпатико-адреналовой системы и выброс гормонов надпочечников. Поэтому необходимо воздействовать именно на этот стрессовый механизм, устранить его или, по крайней мере, уменьшить его развитие [12,18,195].
Средством патогенетически обоснованным в этом плане, являются ганглиолитики, блокирующие патологическую импульсацию из операционной раны и, что особенно важно, уменьшают гиперреакцию симпатико-адреналовой системы, надпочечников на кровопотерю, операционную травму и другие стрессовые воздействия [80].
Резюмируя выше сказанное о влиянии операционной травмы и других стрессорных факторов, действующих на организм оперированных больных, следует отметить несомненное адаптационно-приспособительное действие нейрогуморальной системы. Поэтому нельзя премедикацией и анестезией грубо подавлять способность организма проявлять компоненты тревожной стадии стресса на любые воздействия – нужно притормозить их до уровня нормальных, предупредить чрезмерные проявления, переход из физиологических в патологические. В условиях современной анестезии и интенсивной терапии гиперреакция симпатико-адреналовой системы и надпочечников не может быть всегда целесообразной. Напротив она может служить причиной нежелательных сдвигов в организме больных и вызывать ряд осложнений [18].
Поэтому изучение методов управления вегетативными и нейрогуморальными реакциями, предупреждения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессорные воздействия являются актуальными. В этом плане, перспективным является применение ганглиолитиков, тормозящих вегетативные реакции и эфферентную импульсацию, предупреждающих гиперфункцию САС системы и надпочечников у беременных.
В аспекте вышеизложенного наше внимание привлек метод пролонгированной cтресс-протекторной терапии (или длительной антистрессорной защиты) путем создания пролонгированной ганглиоплегии с успехом применяющийся в анестезиологической и хирургической практик.
По данным И.П. Назарова (1999), основанием для использования ганглиолитиков в общехирургической практике являются следующие заключения:
- Включение пролонгированной ганглионарной блокады с нормотонией в комплекс интенсивной терапии и комбинированного обезболивания оказывает выраженное антистрессорное действие на организм оперированных больных. Применение длительной ганглиоплегии в предоперационном периоде, во время операции и в течение катаболической фазы послеоперационного периода позволяет затормозить чрезмерную реакцию организма на хирургическую травму и другие стрессорные воздействия, уменьшая нейровегетативные и гормональные сдвиги, и предупредить неблагоприятные изменения периферической, центральной и органной гемодинамики, волемии, кислородного баланса и метаболизма.
- При всех изученных видах вводного наркоза после ларингоскопии и интубации трахеи отмечаются неблагоприятные изменения гемодинамики: учащение пульса, повышение систолического и диастолического артериального давления, уменьшение ударного выброса сердца, в отдельных случаях – повышение периферического сосудистого сопротивления. При включении в премедекацию пентамина в дозе 0,35-0,55мг/кг массы тела, отрицательное влияние психоэмоционального напряжения, вводного наркоза, ларингоскопии и интубации трахеи на гемодинамику менее выражено: учащение пульса происходит не при всех видах наркоза; систолическое и диастолическое артериальное давление существенно не изменяются или снижаются на 5,6-6,3%, оставаясь в пределах физиологических колебаний; уменьшения ударного и минутного выброса сердца не возникает; периферический кровоток улучшается.
- Длительное применение (в течение 5 дней) ганглиолитиков в небольших дозах (пентамин по 25 мг 3 – 4 раза в сутки) оказывает положительное влияние на кровообращение больных в послеоперационном периоде.
- На фоне пролонгированной ганглионарной блокады с нормотонией устраняется спазм печеночных сосудов, увеличивается интенсивность и объем органного кровотока матки, что, в свою очередь, позволяет сохранить и улучшить функциональное состояние печени.
- Применение пролонгированной ганглионарной блокады с нормотонией в значительной степени предупреждает развитие метаболического ацидоза во время операции и метаболического алкалоза в послеоперационном периоде.
- Применение пролонгированной ганглионарной блокады с нормотонией предупреждает неблагоприятное влияние операционной травмы и других стрессорных факторов на показатели красной крови больных во время операции и значительно уменьшает их сдвиги в послеоперационном периоде; не угнетает компенсаторной реакции лейкоцитарной системы в ответ на операцию и гнойно – инфекционные осложнения; не оказывает отрицательного воздействия на центральную нервную систему.
- Пролонгированной ганглионарная блокада с нормотонией является эффективным методом борьбы с послеоперационным парезом желудочно-кишечного тракта; снижает гиперкоагуляцию крови и удельный вес таких осложнений как острая печеночная и сердечно – сосудистая недостаточность, тромбозы и эмболии, пневмония.
- Метод пролонгированной ганглионарной блокады с нормотонией прост и безопасен в применении, не требует специальной аппаратуры , экономичен, не ограничивает активности больных в послеоперационном периоде, оказывает универсальное положительное влияние на многие функции оперированных больных. Противопоказанием для применения данного метода ганглиоплегии являются не коррегированные артериальная гипотония, гиповолемия, гипогликемия, а так же сосудистая недостаточность при аллергических реакциях, тетраплегия и спинальный шок, поражения ствола мозга с нарушением витальных функций.
В литературе мы не нашли данных, указывающих на применение продлённой ганглиоплегии в акушерской практике, в частности в профилактике нарушений органного кровотока матки и периферической гемодинамики у женщин, перенесших операцию кесарево сечение.
Поэтому в своей работе мы сочли целесообразным использовать основные принципы данного метода, адаптировав его для акушерской клиники.
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.2. Стресспротекция ганглиолитиками при кесаревом сечении (собственные исследования)
18.2.1. Общая характеристика беременных женщин и методика пролонгированной стресспротекции ганглиолитиками
Объектом исследования стали 120 беременных женщин, из которых группу А составили 40 женщин, родоразрешенных через естественные родовые пути; группу В составили 40 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения без применения пролонгированной ганглиоплегии; группу (С) составили 40 женщин, родоразрешенных путем операции кесарева сечения, получавщих стресс-протекторную терапию путем создания прологированной ганглиоплегии.
Метод пролонгированной ганглиоплегии (в основу метода пролонгированной ганглиоплегии положен способ, предложенный И.П. Назаровым) заключался в следующем:
В день операции за 30-40 минут до начала наркоза, наряду с применением обычной премедикации анальгетик (промедол 2%-1-2мл), холинолитики (атропин или метацин 0,1%-0,5-1,0 мл) и антигистаминные вещества (димедрол 1%-2мл или пипольфен 2,5%-1-2мл), внутримышечно вводят ганглиолитик (пентамин 5%-0,5мл). Во избежание ортостатического коллапса в операционную больную доставляют в горизонтальном положении на каталке.
После индукции больной в наркоз, дополнительно, внутривенно вводят пентамин по 5-10 мг через каждые 10-15 минут до развития выраженного ганглионарного блока. Достаточная ганглионарная блокада определяется наличием следующих признаков: сухая, теплая, розовая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация артериального давления и пульса на уровне, близком к исходному, независимо от этапов операции. Доза пентамина, вводимого за операцию, варьирует от 30 до 150 мг в зависимости от чувствительности к нему больной и продолжительности операции. В послеоперационном периоде для пролонгирования ганглионарного блока, вводят в последующие 4 суток пентамин внутримышечно 3 раза в день по 25 мг (0,5мл 5%раствора), время введения 8-16-24 часа.
Для оценки состояния здоровья рожениц и родильниц разработана специальная карта обследования, в которую вносились паспортные данные, анамнез заболеваний, результаты клинического лабораторного и инструментального исследования, сведения о течении беременности, описание операции и послеоперационного периода.
Обще клиническое обследование включало в себя сбор индивидуального и семейного анамнеза (наличие перенесенных соматических заболеваний, инфекционных, гинекологических заболеваний, наличие аллергических состояний, в том числе и на лекарственные препараты), наличие наследуемых заболеваний и т.д.
Из лабораторных методов использовались такие, как общеклинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови.
Беременность у всех обследованных женщин протекала без патологических отклонений, ухудшения общего состояния во время беременности не отмечено. При проведении соматического и акушерского обследования у женщин не отмечалось аллергических реакций, наличия акушерской и экстрагенитальной патологии. Биохимические, общеклинические анализы крови и мочи не выходили за пределы нормы и соответствовали сроку гестации.
Возраст обследуемых находился в пределах 16–43 лет (табл. 18.1.). Большинство женщин, взятых нами на учет – 60 человек (75%) в основной и контрольной группах были в возрасте от 21 до 30 лет. Средний возраст составил 26±3,4 лет. Социальное положение обследованных женщин существенно не отличалось.
Таблица 18.1
Распределение обследованных женщин по возрасту
|
Клинические группы |
16-20 лет |
21-29 лет |
30 лет и старше |
Всего |
|
группа А (n=40) |
Абс 5 % 12,5 |
18 45 |
17 42,5 |
40 100 |
|
группа В (n=40) |
Абс. 6 % 15 |
19 47,5 |
15 37,5 |
40 100 |
|
группа С (n=40) |
Абс 8 % 20 |
20 50 |
12 30 |
40 100 |
Таблица 18.2.
Распределение обследованных женщин по количеству имеющихся родов в анамнезе
|
Клинические группы |
Количество родов |
||||
|
|
0 |
1 |
2 |
всего |
|
|
А
|
Абс. 20 % 50 |
10 25 |
10 25 |
40 100 |
|
|
В |
Абс. 17 % 42,5 |
14 35 |
9 22,5 |
40 100 |
|
|
С |
Абс. 18 % 45 |
13 32,5 |
9 22,5 |
40 100 |
|
По количеству имеющихся в анамнезе беременностей и родов, предшествующих настоящей беременности, женщины в разных клинических группах распределялись следующим образом (табл. 18.2 и 18.3., рис.18.1.). Из представленных данных видно, что в исследуемых группах преобладают первородящие женщины (табл. 18.3). Первая беременность наблюдалась у 32,5% женщин группы А , у 30% женщин группы В и у 35% женщин группы С. Вторая беременность несколько реже в группе А. Третья беременность в группе А-25%, В- 32,5 и в С-32,5%. Более трех беременностей было меньше в группе В- 5%, а в группе С-12, 5% и в группе А- 15%.
Таблица 18.3.
Распределение обследованных женщин по количеству имеющихся в анамнезе беременностей
|
Клинические группы |
Количество беременностей в анамнезе |
||||
|
|
0 |
1 |
2 |
3 и более |
всего |
|
А (n=40) |
Абс 13 % 32,5 |
11 27,5 |
10 25 |
6 15 |
40 100 |
|
В (n=40) |
Абс. 14 % 35 |
12 30 |
12 30 |
2 5 |
40 100 |
|
С (n=40) |
Абс 12 % 30 |
10 25 |
13 32,5 |
5 12,5 |
40 100 |
Все беременные группы В и С были родоразрешены в плановом порядке путем операции кесарева сечения. Кесарево сечение выполнялось по единой методике поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте. Показаниями к операции служили: рубец на матке после кесарева сечения в анамнезе (40,4%); анатомически узкий таз (19,0%); крупный плод (14,2%); длительное первичное бесплодие (9,5%); центральное предлежание плаценты (9,5%); тазовое предлежание плода (7,1%). Всем беременным проводился эндотрахеальный наркоз.
Рис. 18.1. Клиническая характеристика исследуемых групп
К содержанию 18-й главы К содержанию монографии
18.2.2. Методы исследования
Определение показателей гемодинамики.
Для оценки состояния центральной гемодинамики изучались следующие показатели. Систолическое и диастолическое артериальное давление определяли по тонометрическому методу Короткова, подсчитывали частоту пульса. Ударный объем сердца находили методом интегральной реографии тела по М.И. Тищенко. Параметры центральной гемодинамики рассчитывались по формулам предложенным М.И. Тищенко, В.Б. Брин с соавт., Г.А. Шифриным с соавт.
1. УО = К х (У:Ук) х (L:R) x (C:Д) (мл),
где: К- коэффицент = 0,247
Ук – амплитуда калибровки (мл)
У – амплитуда анакроты (мм)
L – рост (см)
R – базисное сопротивление (ом)
С – длительность сердечного цикла (мм)
Д – длительность катакроты (мм)
2. Минутный объем сердца (МОС):
МОС=УО пульс (мл/мин)
3. Ударный индекс (УИ):
УИ = УО:S (л/мин/м2) S – площадь тела
4.Сердечный индекс (СИ):
СИ = МОС: S (л/мин/м2)
5.Среднее артериальное давление:
САД = АДд + 1/3 ПД (мм рт ст)
где: АДд – диастолическое артериальное давление
ПД – пульсовое давление
6. Периферическое сосудистое сопротивление (ПСС)
ПСС= САД х 1332 х МОС (дин.сек.см-5),
где 1332-коэфицент для перевода относительных единиц в абсолютные, выраженные в системе CGS.
Регистрацию объемного периферического пульса осуществляли методом плетизмографии на аппарате Cardiomonitor CM – 4211S (Польша), используя безымянный палец кисти. При этом определяли следующие показатели плетизмограммы: максимальную амплитуду объемного пульса – h , площадь плетизмографической кривой – S; углы альфа и бета; модуль упругости – Ео = ПД:h; суммарный внутренний радиус – Vo = ДД: Ео. Показатель минутного кровотока пальца (МКП) находили по формуле: МКП = S x ЧСС.
Гормональные исследования
Исследования выполнялись радиоиммунологическим методом с использованием стандартных наборов реактивов фирмы Imm– notech (Чехия) и фирмы DSL (США) в лаборатории иммунохимических методов исследования.
Определение тонуса вегетативной нервной системы.
Методом оценки тонуса ВНС выступил расчет индекса Кердо, по формуле:
ИК=(1-Д/Р)x100; где Д- величина диастолического давления, Р- частота сердечных сокращений в минуту.
При полном вегетативном равновесии индекс Кердо равен нулю. Если коэфицент положителен, то преобладают симпатические влияния, отрицательное значение коэфицента свидетельствует о преобладании тонуса парасимпатической нервной системы.
Функциональные методы исследования
Ультразвуковое исследование и допплерометрию матки проводили на 4, 8 сутки послеродового периода на аппарате «Aloka»-1700 (Италия) и «SIM» 5000pl– s(Италия), имеющим допплеровский блок и датчики частотой 3,5 и 5 МГц.
Допплерометрию проводили на приборе «Aloka»-1700 (Италия), исследования кривых скоростей кровотока (КСК) осуществляли в маточных артериях. Для оценки КСК в этих сосудах вычесляли качественные показатели кровотока: систолодиастолическое отношение (СДО), индекс резистентности.
Расчет индексов производился по формулам:
СДО=С/Д
ИР=С-Д/С
Где: С – максимальная систолическая скорость, Д – конечная диастолическая скорость.
Выполненные исследования позволили установить характер изменений кровотока в сосудах матки в послеродовом периоде.
Оценка состояния новорожденных
Проводилась совместно с неонатологом по шкале Апгар на 1 и 5 минутах жизни. При этом учитывались такие показатели как: степень доношенности ребенка, масса и длина тела новорожденных. Процесс адаптации к внеутробным условиям существования оценивался по характеру потери массы тела и срокам ее восстановления, срокам прикладывания к груди, а также учитывались такие симптомы нарушения адаптации как: вялость, возбудимость, отечный синдром, кардиореспираторные расстройства, позднее отпадение пуповины.
Определение типа адаптационной реакции (по методу Л.Х. Гаркави, Е.Б. Квакиной, М.А. Уколовой)
Тип адаптационной реакции, определяли прежде всего по процентному содержанию лимфоцитов в лейкоцитарной формуле и их соотношению с сегментоядерными нейтрофилами, остальные форменные элементы крови и общее число лейкоцитов, являлись лишь дополнительными признаками реакций, свидетельствовали о степени их полноценности, степени напряженности отношению к общепринятым границам нормы.
Реакция тренировки: число лимфоцитов в пределах нижней половины зоны нормы (21-27%), число сегментоядерных лимфоцитов в пределах верхней половины нормы (55-56%), число палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов и лейкоцитов в пределах нормы.
Реакция активации:
- Зона спокойной активации (ЗСА): число лимфоцитов в пределах верхней половины нормы (23-33%), число сегментоядерных нейтрофилов в пределах нижней половины нормы (47-55%), число палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов – в пределах нормы; лейкоцитов 4000-9000.
- Зона повышенной активации (ЗПА): число лимфоцитов выше нормы (более 33 до 45%), число сегментоядерных нейтрофилов – ниже нормы (менее 47%), число палочкоядерных нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов – в пределах нормы; лейкоцитов 4000-9000.
Острый стресс: как известно из работ Г.Селье, острый стресс характеризуется лейкоцитозом, эозинофилией, лимфопенией и нейтрофилезом. Наблюдения позволили опеределить примерные количества параметров острого стресса у человека: число лимфоцитов – менее 20%, сегментоядерных нейтрофилов – более 65%, палочкоядерных нейтрофилов- норма и выше, эозинофилов-0, моноцитов – в пределах норма и выше; лейкоцитов более 9000.
Хронический стресс: число лимфоцитов менее 20%, сегментоядерных нейтрофилов более 65%, палочкоядерных нейтрофилов норма и выше, число эозинофилов может быть и малым (до 0), и нормальным, и выше нормы, моноцитов в пределах нормы и выше; число лейкоцитов может быть повышено, и снижено, и в пределах нормы.
Признаки напряженности, неполноценности реакции: отклонения от указанных для реакции тренировки и активации параметров белой крови – лейкоцитоз, лейкопения, эозинопения или эозинофилия, моноцитоз, сдвиг в лево – говорят о неполноценной реакции, о нарушении гармоничности в функционировании эндокринных желез. Если число моноцитов повышается (более 7%), число эозинофилов либо снижается (менее 1%), либо повышается (более 6%), число лейкоцитов либо снижается (менее 4000), либо повышается (более 9000), то это признаки неполноценности, напряженности реакции. Увеличение числа эозинофилов свидетельствует о глюкокортикоидной недостаточности: при развитии реакции активации и тренировки – об относительной недостаточности, при развитии стресса – абсолютной. Необходимо отметить, что сочетание эозинофилии с лимфопенией- неблагоприятный признак, свидетельствующий о наступающем истощении глюкокортикоидной функции коры надпочечников.
Определение лактационной функции родильниц
Количество грудного молока вычислялось как сумма разностей массы ребенка после кормления, и до него за все суточные прикладывания и количества молока сцеженного из обеих молочных желез за сутки.
Статистические методы
Результаты исследования обрабатывались методом вариационной статистики с вычеслением следующих параметров: средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (б), ошибка среднего арифметического (m). Сравнение средних величин изучаемых показателей проводили по критерию Стьюдента (t), если распределения подчинялись нормальному закону. Различия двух сравниваемых величин считали достоверными, если вероятность их тождества оказывалась менее 5% (р<0,05). В случае, когда имелись отклонения распределений от нормального закона, использовали непараметрические тесты (Wilcoxon 2-Samble Test, Kr– skal-Wallis Test, Median 2-Simpl Test). Обработку материала проводили на персональном компьютере типа IBM-РС с использованием стандартного пакета программ (Statistica v5,0 for Windows-95).