18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких


Результаты применения стресспротекции у оперированных онкологических больных

    Комментариев: 0     версия для печати
Результаты применения стресспротекции у оперированных онкологических больных

К содержанию 17-й главы          К содержанию монографии

 

17.6. Результаты применения стресспротекции у оперированных онкологических больных

 

17.6.1. Собственная классификация симультанных операций 

 

Существующие классификации симультанных вмешательств, имеют те или другие, более или менее существенные недостатки и не отвечают задачам практического здравоохранения в онкохирургии и анестезиологии.

 

Нами предложена классификация симультанных операций, в основу которой положено разделение объёма операций (А) на 7 категорий сложности, принятое в работе Российского онкоцентра им. Н.Н. Блохина, и степень анестезиологического риска (Б) по Дарбиняну Т.М. (1973) в соответствии с физическим состоянием больного.

 

Степени анестезиологического риска в соответствии с физическим состоянием больного (Б):

 

I. Больные у которых нет органических заболеваний или у которых заболевание локализовано и не вызывает системных расстройств.

II. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые только незначительно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.

III. Больные с тяжелыми системными расстройствами, серьезно нарушающими нормальную жизнедеятельность.

IV. Больные с крайней степенью системных расстройств, которые резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становятся опасными для жизни.

 

Мы считаем, что тяжесть симультанных операций (ТСО) характеризуется следующей формулой – ТСО = А1 + А2 + Б,

где А1-категория сложности основного оперативного вмешательства; А2-категория сложности симультанного оперативного вмешательства; Б-степень анестезиологического риска. «А» соответствует от 1 до 7 баллов, «Б» от 1 до 4 баллов.

 

В зависимости от суммы баллов мы разделили оперативные вмешательства на 4 группы:

ТСО=до 5 баллов – легкое оперативное вмешательство

ТСО=6-8 баллов – оперативное вмешательство средней тяжести

ТСО=9-11 баллов – тяжелое оперативное вмешательство

ТСО=12 баллов и больше – крайне тяжелое оперативное вмешательство

 

Согласно предложенной классификации ТСО наблюдаемые нами пациенты распределились следующим образом (табл. 17.6.).

 

Таблица 17.6

Распределение больных в зависимости от тяжести симультанной операции

Тяжесть операции

Количество пациентов

Легкие

1

Средней тяжести

25

Тяжелые

35

Крайне тяжелые

4

Всего

65

 

Таким образом, большинству больных [64 (98.5%)] произведены разной степени тяжести симультанные операции. С нашей точки зрения данная классификация приемлема не только в онкологии, но и в хирургии, т.к. оценка тяжести операции производится с учетом трёх вышеизложенных параметров.

 

К содержанию 17-й главы            К содержанию монографии

 

17.6.2. Элементы анестезиологического обеспечения симультанных операций

 

Нами проведен ретроспективный анализ 65 наркозных карт при симультанных оперативных вмешательствах у онкологических больных. Главными задачами анестезиолога являются адекватная оценка сопутствующей патологии, предупреждение возможных осложнений во время наркоза, гладкое его течение. Эти задачи отражаются в оценке операционного анестезиологического риска (ОАР). Мы придерживались предложенной Т.М. Дарбиняном (1973) классификации ОАР.

 

Оценка операционного риска в предоперационном периоде является обязательным элементом, настораживая анестезиолога и хирурга в плане выбора объема и характера вмешательства, возможных осложнений и летального исхода.

 

Распределение пациентов исследуемых подгрупп 1А и 1Б по степеням операционного анестезиологического риска отражено в таблице 17.7.

 

Большое количество наблюдаемых больных из исследуемых подгрупп 1А и 1Б имело сопутствующую соматическую патологию. Характер соматических расстройств приведен в таблице 17.8. 

 

Большинство больных (57%) оперировано с высокой и высшей степенями ОАР.

 

Таблица № 17.7.

Распределение больных по степеням операционного анестезиологического риска (по Дарбиняну).


У ряда больных имелось сочетание данных заболеваний, что требовало соответствующей предоперационной подготовки с применением сердечных гликозидов, нитратов, ганглиоблокаторов, санационой фибробронхоскопии и мероприятий, улучшающих реологические свойства мокроты и повышающих дренажную функцию легких. Коррекцию патологических состояний осуществлял лечащий врач при консультационной помощи терапевта и анестезиолога. Длительность предоперационной подготовки составляла от 7 до 14 дней.

 

Таблица 17.8.

Сопутствующая соматическая патология у пациентов, которым проводились симультанные оперативные вмешательства

Заболевания

Количество пациентов

Ишемическая болезнь сердца

22

Стенокардия I,II,III функциональных классов

10

Сердечная недостаточность I-IIА

21

Кардиосклероз

16

Хронический бронхит

22

Пневмосклероз

9

Эмфизема

5

Вентиляционная недостаточность I-II степени

15

Гипертоническая болезнь

19

Всего

139

 

Санационную бронхоскопию при операциях на легких выполняли в конце операции. Во время проведения таких операций недопустимо затекание гноя, мокроты и крови в легкое противоположной стороны.

 

Предоперационную антибактериальную терапию проводили с учетом антибиограммы бактериальной флоры мокроты. Дальнейшую коррекцию данных патологических состояний осуществлял анестезиолог во время операции. Нами проводилась проба Штанге и проба Генча пациентам, которым предстояла торакотомия (9 больных – исследуемая подгруппа 1А с применением нейровегетативной блокады и 20 – контрольная группа). Результаты данных исследований приведены в таблице 17.9.

 

Результаты проведенных обеих проб производили с аналогичными показателями на момент госпитализации.

 

Данные пробы Штанге в обеих группах достоверно различались непосредственно перед операцией и на пятые сутки после операции (Р<0.05), показатели десятых суток после операции достоверно не различались от показателей пятых суток после операции в обеих группах(Р>0.05).

 

При проведении пробы Генча имелась схожая динамика в обеих группах. Достоверное различие наблюдалось непосредственно перед операцией (Р<0.05). При дальнейшем сравнении в обеих группах достоверного различия не было (P>0.05).

 

Таблица 17.9.

Функциональные пробы у наблюдаемых пациентов (в секундах; M ± m, P)

Периоды исследования

Проба Штанге

Показатели на момент госпитализации

Показатели непосредственно перед операцией

Пятые сутки после операции

Десятые сутки после операции

Подгруппа 1А

31,1

±3,1

34,9

±3,9

<0.05

31,3

±3,9

<0.05

33.8

±3.8

>0,1

Контрольная группа

31

±3,0

34,7

±3,7

<0.05

30.7

±3.7

<0.05

33.7

±3.6

>0.1

Проба Генча

 

 

 

 

Подгруппа 1А

21,4

±2,2

23,5

±2,3

<0.05

22.1

±1.8

>0.1

22.6

±1.9

>0.5

Контрольная группа

21,1

±2,0

23.0

±2.1

<0.05

22.0

±1.7

>0.1

22.6

±1.8

>0.5

 

Из приведенных данных следует, что изменения показателей обеих групп примерно равны. Положительная динамика обусловлена купированием выраженных явлений хронической обструктивного бронхита за счет уменьшения количества мокроты, улучшения бронхиальной проходимости.

 

Таким образом, предоперационная подготовка включала в себя стандартный комплекс лечебных мероприятий, направленный на компенсацию жизненно важных систем организма. Достоверное снижение показателей пробы Штанге (Р<0.05) во всех группах на пятые сутки после операции обусловлены наличием раневой боли. Компенсация данных показателей происходит на десятые сутки, к моменту снятия швов.

 

Мы исследовали показатели гемодинамики у пациентов всех групп (табл. 17.10 – 17.12). Сравнение показателей травматичного этапа операции во всех случаях проводили с показателями начала операции (до интубации).

 

Из таблицы 17.10 следует, что имеется достоверное изменение всех исследуемых показателей у пациентов контрольной группы, при проведении травматичного этапа операции, в сравнении с началом операции (до интубации). Статистически достоверны (P<0.05) различия показателей в конце операции систолического, диастолического АД и МОС. Различие показателей в конце операции частоты пульса, УО сердца недостоверно (Р>0.05).

 

Таблица 17.10

Показатели гемодинамики у больных контрольной группы в операционном периоде (n, M ± m, P)

Период исследования

Показатель

Начало операции

Травматич-ный этап операции

Окончание операции

Пульс,

уд. в мин

162

85,3 ± 1.7

 

162

87.8 ± 1.8

<0.001

162

86.6 ± 1.8

>0.1

АД сист.

мм рт. ст.

162

129.3 ± 2.4

 

162

117.8 ± 2.5

<0.001

162

125.9 ± 2.5

<0.001

АД диаст.,

мм. рт. ст.

162

80 ±1.4

 

162

73.5 ± 1.6

<0.001

162

79.6 ± 1.2

<0.001

УО, мл

42,7 ± 2.1

 

46.6 ± 1.9

<0.001

44.9 ± 2.2

>0.1

МОС, л/мин

3,8 ±0.21

 

4.1 ± 0.24

<0.01

3.8 ± 0.2

<0.01

ЦВД,

мм водн. ст.

20

90,4 ± 6.3

 

20

120.2 ± 6.6

<0.001

20

100.3 ± 3.5

<0.001

 

Результаты исследований, представленные в таблице 17.11, свидетельствуют о том, что пульс вначале операций у пациентов, которым были проведены симультанные операции без ганглиоблока, был изначально частым, что связываем с эмоциональным стрессом перед хирургическим вмешательством. Имеется достоверное изменение артериального давления, УО сердца на всех этапах операции и МОС в конце операции (Р<0.05). Изменения показателей пульса и МОС травматичного этапа операции статистически недостоверны (P>0.05). Центральное венозное давление у пациентов данной группы не определяли ввиду того, что не была катетеризирована центральная вена.

 

Результаты исследований, представленные в таблице 17.12., показывают, что имеется статистически достоверное различие (Р<0.05) всех исследуемых параметров гемодинамики, кроме пульса. Изменение показателей пульса на всех этапах операции статистически недостоверно (Р>0.05).

 

Таблица 17.11.

Показатели гемодинамики у больных исследуемой подгруппы 1Б, которым не применяли нейровегетативную блокаду (n, M ± m, P), n=32

Период исследования

Показатель

Начало операции

Травматичный этап операции

Окончание операции

Пульс, уд. в мин

90,1 ± 4.0

 

89,1 ± 4.6

>0.5

88,8 ± 5.2

>1.0

АД сист. мм рт. ст.

124,7 ± 4.7

 

111.3 ± 5.8

<0.001

122,8 ± 3.9

<0.001

АД диаст., мм. рт. ст.

79,1 ± 2.9

 

70,6 ± 3.9

<0.001

77,8 ± 2.2

<0.001

УО, мл

44,4 ± 2.3

 

47.1 ± 2.0

<0.01

44.2 ± 2.1

<0.01

МОС, л/мин

4,2 ± 0.21

 

4.3 ± 0.25

>0.5

3.7 ± 0.20

<0.001

 

Показатели гемодинамики в группах представлены на рисунках 17.1-17.6.

 

Представление о сравнительных параметрах систолического артериального давления дает рисунок 17.1.

 

На рисунке 17.1 представлено, что показатели систолического артериального давления в подгруппах 1А и 1Б достоверно не различаются (Р>0.05) в начале и в конце операции. Систолическое артериальное давление подгруппы 1А и 1Б достоверно различалось только во время травматичного этапа операции (Р<0.05).

 

Сравнительные параметры диастолического артериального давления представлены на рисунке 17.2.

 

Таблица 17.12.

Показатели гемодинамики у больных исследуемой подгруппы 1А, которым применяли нейровегетативную блокаду (n, M ± m, P)

Период исследования

Показатель

Начало операции

Травматичный этап операции

Окончание операции

Пульс, уд. В мин

33

83,6 ± 3.7

 

33

83,6 ± 4.4

>1.0

33

84,0 ± 3.3

>1.0

АД сист. мм рт. ст.

33

133,9 ± 6.2

 

33

117,2 ± 5.8

<0.001

33

128,5 ± 4.6

<0.001

АД диаст., мм. рт. ст.

33

82,4 ± 3.7

 

33

72,7 ± 3.6

<0.001

33

81,2 ± 3.2

<0.001

УО, мл

44,7 ± 1.9

 

53.4 ± 2.0

<0.001

46.9 ± 2.0

<0.001

МОС, л/мин

3,8 ± 0.19

 

4,6 ± 0.21

<0.001

4,0 ± 0.23

<0.001

ЦВД, мм водн. ст.

9

85.3 ± 6,5

 

9

105.4 ± 5.9

<0.001

9

91.3 ± 6.4

<0.001

 

Рисунок 17.1.

Знаком* отмечено достоверное (Р<0.05) различие показателей при сравнении значений между подгруппами 1А и 1Б.

1 – систолическое артериальное давление до интубации, 2 – систолическое артериальное давление при проведении травматичного этапа операции, 3 – систолическое артериальное давление в конце операции.

 

Рисунок 17.2.

 

Рисунок 17.3.

Знаком* отмечено достоверное (Р<0.05) различие показателей при сравнении значений между подгруппами 1А и 1Б.

1 – показатели пульса до интубации, 2 – показатели пульса при проведении травматичного этапа операции, 3 – показатели пульса в конце операции.

 

Рисунок 17.4.

1 – ударный объем сердца до интубации, 2 – ударный объем сердца при проведении травматичного этапа операции, 3 – ударный объем сердца в конце операции.

 

Рисунок 17.5


 

1 – минутный объем сердца до интубации, 2 – минутный объем сердца при проведении травматичного этапа операции, 3 – показатели минутного объема сердца в конце операции.

 

Из рисунка 17.3 следует, что достоверное различие показателей пульса (Р<0.05) между подгруппами имеется на всех этапах операции. Пульс исследуемой подгруппы 1А стабилен во время всей операции и соответствует средней норме. Скачкообразное колебание пульса наблюдали в контрольной группе. В исследуемой подгруппе 1Б цифры стабильны, но высоки.

На рисунке 17.4 показана динамика ударного объема сердца у пациентов всех групп.

 

В исследуемой подгруппе 1А, при применении нейровегетативной блокады, имеется достоверное увеличение ударного объема сердца во время травматичного этапа и в конце операции. Различие показателей ударного объема сердца начала операции в подгруппах недостоверно.

 

На рисунке 17.5. показана динамика минутного объема сердца (МОС). Изменение показателей МОС статистически достоверно на всех этапах операции. 

 

Стабильные показатели ударного и минутного объемов сердца на фоне увеличения центрального венозного давления (ЦВД) у пациентов контрольной группы косвенно свидетельствуют о снижении сократительной способности миокарда. Центральное венозное давление у больных 1А подгруппы во время травматичного этапа и в конце операции не превышало нормы и достоверно отличалось (Р<0.05) в меньшую сторону от показателей контрольной группы.

 

Таким образом, нейровегетативная блокада повышает сократительную способность миокарда. Рисунки 17.4 и 17.5 отражают общую тенденцию к достоверному росту (P<0.05) УОС и МОС (кроме МОС в травматичный этапа операции в подгруппе 1Б (P>0.05) у пациентов всех групп во время травматичного этапа операции, но наиболее она выражена у пациентов, которым применяли продленную ганглионарную блокаду с нормотонией (подгруппа 1А). При этом у данной подгруппы значения УОС и МОС к концу операции были выше (P<0.05), чем на начало операции. Изменение показателей минутного объема сердца при сравнении подгрупп статистически достоверно (Р<0.05) на всех этапах операции.

 

Динамика изменений показателей гемоглобина приведена в таблице 17.13.

 

Результаты исследований, представленные в таблице 17.13., свидетельствуют о том, что все пациенты имели одинаковый уровень гемоглобина в предоперационном периоде. После операции гемоглобин снижался у больных всех групп (P<0.05), но при этом у пациентов исследуемой 1А подгруппы это не было так стремительно и его цифры оставались на средних физиологических отметках. У больных 1Б подгруппы и контрольной группы он был одинаково низок.

 

Таблица 17.13.

Показатели уровня гемоглобина крови (гр/л) у пациентов всех групп (n, M ± m, P)

 

уровень гемоглобина до операции

уровень гемоглобина после операции

Уровень гемоглобина на момент выписки из стационара

Исследуемая подгруппа 1А

33

125.8 ± 3.3

 

33

121.6 ± 2.8

<0.01

33

128.9 ± 3.4

<0.001

Исследуемая подгруппа 1Б

32

125.9 ± 5.6

 

32

100.4 ± 4.1

<0.001

32

111.6 ± 4.7

<0.001

Контрольная группа

162

125.8 ± 2.5

 

162

98.8 ± 1.7

<0.001

162

111.5 ± 2.0

<0.001

 

На момент выписки из стационара у пациентов исследуемой 1А подгруппы гемоглобин соответствовал дооперационному уровню (P>0.05), а у больных 1Б подгруппы и контрольной группы его уровень восстанавливался одинаково, но так и не достиг исходных цифр (P<0.05).

 

На рисунке 17.6 показаны сравнительные характеристики гемоглобина всех групп.

 

Достоверное различие гемоглобина (P<0.05) имеется после операции и на момент выписки из стационара. Различие уровней гемоглобина до операции в подгруппах недостоверно (Р>0.05). Достоверное различие обусловлено применением нейровегетативной блокады, которая приводит к увеличению гемоглобина за счет включения ранее депонированной крови в активную циркуляцию.

 

Средняя интраоперационная кровопотеря в исследуемой группе составила 5,7 мл/кг (в подгруппе 1А 5,8 мл/кг, в подгруппе 1Б 5,6 мл/кг), в контрольной группе 4,2 мл/кг.

Гемотрансфузии во время операции в 1А подгруппе производили 4 раза (в среднем 400 мл нативной плазмы и 125 мл консервированной крови), в 1Б подгруппе – 7 раз (в среднем 650 нативной плазмы и 200 мл консервированной крови). В контрольной группе гемотрансфузии производили 34 раза (в среднем 520 мл нативной плазмы и 160 мл консервированной крови).

 

Рисунок 17.6.


 

1 – уровень гемоглобина до операции.

2 – уровень гемоглобина непосредственно после операции.

3 – уровень гемоглобина на момент выписки из стационара.

 

Инфузионная терапия во время операции в исследуемой группе составила 14,2 мл/кг и состояла на 32,7% из коллоидов и на 67,3% из кристаллоидов. В контрольной группе соответственно 13,2 мл/кг, 29,8%, 70,2% из кристаллоидов.

 

Таким образом, применение нейровегетативной блокады приводит к увеличению ударного и минутного объемов сердца. Центральное венозное давление при этом не превышает нормы. Повышение уровня гемоглобина у больных с применением нейровегетативной блокады не связано с гемотрансфузиями, а обусловлено редепонированием крови.

 

Эти данные подтверждены результатами нейросетевого анализа (табл. 17.14.).

 

Из таблицы 17.14. следует, что самообучающаяся нейросетевая компьютерная программа в 63,1% случаев не видит разницы между обычными и симультанными операциями. Но при этом редко (6,2% случаев) принимает обычные операции за симультанные. Большой процент (88,8%) угадываний применения ганглиоблокаторов происходит из-за динамики гемоглобина. И, наоборот, при отсутствии нейровегетативной блокады всего в 8,2% случаев программа дает ошибочный ответ. На основе вышеприведенных данных имеется отличие показателей гемодинамики у пациентов исследуемой 1А подгруппы от других групп, что подтверждено не только данными статистики, но и гибкой самообучающейся компьютерной нейросетевой системой.

 

Таблица 17.14.

Нейросетевое распознавание типа вмешательства по динамике гемоглобина

Количество симультанных операций

65(100%)

Из них выглядят как несимультанные

41(63,1%)

Количество несимультанных операций

162(100%)

Из них выглядят как симультанные

10(6,2%)

Применение нейровегетативной блокады

33(100%)

Из них выглядят как без блокады

7(21,2%)

Кол-во пациентов без нейровегетативной блокады

194(100%)

Из них выглядят как с нейровегетативной блокадой

16(8,2%)

 

Нами проведено изучение показателей функции внешнего дыхания у 9 пациентов, оперированных в симультанном режиме по поводу рака легких (табл. 17.15.)

 

Таблица 17.15

Изменение функции внешнего дыхания у онкопульмонологических больных (n, M±m, P), n=9

Показатели внешнего дыхания

Показатели на момент госпитализации

Показатели до операции

Третьи сутки после операции

Седьмые сутки после операции

МОД, л

9.5 ± 1.2

 

9.1 ± 1.3

>0,5*

9.3 ± 0.9

>0,1

8.7 ± 1.0

>0,1

ЧД

21 ± 1.3

 

17 ± 1.4

<0,001*

22 ± 1.2

<0,001

18 ± 1.6

<0,001

ДО, мл

448 ±13.4

520 ± 14.2

<0,001*

424 ± 16.3

<0,001

484 ± 12.7

<0,001

ЖЕЛ (%)

74 ± 2.8

92 ± 1.3

<0,001*

71 ± 2.3

<0,001

90 ± 1.4

<0,001

ПО2, мл

258 ± 9.5

310 ± 10.2

<0,001*

252 ± 8.8

<0,001

286 ± 9.4

<0,001

КИО2

27.2 ± 1.4

34.1 ± 1.6

<0,001*

27.1 ± 1.9

<0,001

32.8 ± 1.5

<0,001

 

* Сравнение производилось с показателями на момент госпитализации.

Где МОД – минутный объем дыхания, ЧД – частота дыхания, ДО – дыхательный объем, ЖЕЛ – жизненая емкость легких в процентах к должным величинам, ПО2 – поглощение кислорода, КИО2 – коэффициент использования кислорода.

 

Таким образом, имеется достоверное различие (Р<0.05) всех показателей функции внешнего дыхания (кроме МОД, где P>0.05). На фоне проводимой предоперационной подготовки происходит увеличение жизненой емкости легких и дыхательного объема, растет поглощение кислорода и коэффициент его использования. Наряду с этим уменьшается частота дыхания.

 

Аналогичная динамика прослеживается в послеоперационном периоде. Снижение функциональных способностей легких в раннем послеоперационном периоде связано со стремлением больного к поверхностному и частому дыханию. Поэтому в послеоперационном периоде мы применяли дыхательную гимнастику и раннюю активизацию больных для профилактики гипостатических пневмоний. Показатели нормализовывались к 7 суткам после операции и достигали уровня предоперационных величин.

 

Кроме того, нами в 9 случаях применялась управляемая гипотония (пентамин в дозе 0,75 мг/кг + дроперидол в дозе 0,5 мг/кг). При этом все случаи относились к вмешательству на легких и средостении. Артериальное давление постепенно снижалось с началом разреза. Далее на этапе пневмолиза и выполнения объема оперативного вмешательства – применяли управляемую гипотонию. После удаления препарата цифры АД несколько увеличивались, но не достигали уровня начала операции (табл. 17.16.). Повышение артериального давления способствовало контролю гемостаза и его тщательному осуществлению.

 

Применение управляемой гипотонии способствовало облегчению работы хирургической бригады ввиду того, что на фоне уменьшения капиллярного кровотечения операционное поле оставалось сухим.

 

Таблица № 17.16.

Показатели артериального давления у пациентов, которым применялась управляемая гипотония (n, M±m, P), n=9

 

Начало операции

Применение управляемой гипотонии

Показатели АД после выполнения объема на легком

Окончание операции

Сист. АД

135.6 ± 5,2

 

90 ± 4.9

<0,001*

106.7 ± 5.0

<0,001

125.6 ± 5.1

<0,001

Диаст. АД

84.4 ± 4.9

 

56.7 ± 4.7

<0,001*

66.7 ± 5.0

<0,001

81.1 ± 4.9

<0,001

 

*Сравнение производили с показателями начала операции.

Изменение показателей артериального давления было достоверным (р<0.05) на протяжении всех этапов операции.

 

При выполнении сопутствующего этапа операции средней, тяжелой и крайне тяжелой степени сложности применяли двух легочную вентиляцию. С переходом на этап торакотомии производили переинтубацию главного бронха, противоположного оперативному вмешательству. Мы применяли автоматическую искусственную вентиляцию легких (АИВЛ) с соблюдением соответствующих расчетных дыхательных объемов и созданием положительного периодического давления конца выдоха через каждые 100 циклов, что компенсирует монотонность аппаратного дыхания, так как однолегочная вентиляция сопровождается ателектазом легкого на стороне операции и эффектом шунта, приводящим к гипоксемии. Течение анестезии было гладким. Летальных исходов не было.

 

Таким образом:

1. Симультанные операции требуют активной коррекции сопутствующей патологии в предоперационном периоде, которая продолжается во время операции для благоприятного течения анестезии.

2. Торакотомию выполняем вторым этапом операции для нахождения больного как можно больше времени в условиях двух легочной вентиляции.

3. Проводимые симультанные операции не требуют более сложного технического анестезиологического обеспечения, но в то же время необходимо применение нейровегетативной блокады для стабильного течения наркоза.

4. Применение защиты в виде нейровегетативных блокад приводит к включению ранее депонированной крови в активную циркуляцию, что подтверждается увеличением ударного и минутного объемов сердца, увеличением уровня гемоглобина (не за счет гемотрансфузии), а также данными нейросетевого компьютерного анализа.

5. Применение управляемой гипотонии способствует облегчению работы хирургической бригады ввиду того, что на фоне уменьшения капиллярного кровотечения операционное поле остается сухим.

 

К содержанию 17-й главы            К содержанию монографии

 

17.6.3. Анализ осложнений симультанных операций

 

Из 65 больных, подвергшихся симультанным операциям, осложнения возникли у 4 (6,2%) пациентов, причем в общей структуре осложнений нехирургического характера не было (табл.17.17.). Все они были связаны с основным этапом симультанной операции.

 

У одной пациентки в послеоперационном периоде было два осложнения – дважды желудочное кровотечение из эрозий желудка и свищ поджелудочной железы.

 

Осложнения возникли у 2-х больных в группе тяжёлых и у 2-х – в группе крайне тяжёлых симультанных операций (табл.17.18.). Ни одно из этих осложнений не было связано с операцией по поводу сопутствующего заболевания.

 

Таблица 17.17.

Характер послеоперационных осложнений.

Хирургические осложнения

Количество осложнений

Количество операций

Некроз стенки мочевого пузыря

1

 

Ректовагинальный свищ

1

 

Эрозивный гастрит, кровотечение, свищ поджелудочной железы

1

 

Лимфорея

1

 

Всего

4 (6,2%)

65

 

Таблица 17.18.

Распределение симультанных операций по тяжести оперативного вмешательства в группе больных с осложнениями.

Тяжесть оперативного вмешательства

Общее количество операций

Количество больных с осложнениями

Легкие

1

-

Средней тяжести

25

-

Тяжелые

35

2

Крайне тяжелые

4

2

Всего

65

4

 

Больной С. 54 лет. (ист. болезни № 5727/519) госпитализирован в отделение онкоурологии КОД 3.11.95. Диагноз: рак мочевого пузыря III ст., гематурия, уретерогидронефроз справа. Сопутствующая патология: нефросклероз правой почки, хронический гнойный обструктивный бронхит, ремиссия; эмфизема; пневмосклероз; ВН I-II: гипертоническая болезнь I-II; хронический гастрит (ремиссия). Анестезиологический риск III балла. Предполагается произвести резекцию мочевого пузыря (А1 = 3 балла) и нефрэктомию (А2 = 3 балла). ТСО=3+3+III=9 баллов – относится к группе тяжелых оперативных вмешательств согласно нашей классификации. 14.11.95 операция № 399. Эндотрахеальный наркоз. Срединная лапаротомия. Субтотальная резекция мочевого пузыря, нефроуретероэктомия справа. Кровопотеря 300 мл. На 3 сут. после операции появились боли в животе, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз крови 14,5х109. Диагностирован острый живот, перитонит. 21.11.95 операция № 410. Релапаротомия. При ревизии обнаружен некроз стенки мочевого пузыря, мочевой серозно – фибринозный перитонит. Произведено ушивание дефекта стенки мочевого пузыря, санация брюшной полости 10 литрами раствора фурацилина, дренирование паравезикальной клетчатки и малого таза через контрапертуру на переднюю брюшную стенку 2-мя вакуум – активными дренажами. Купировать перитонит проводимыми консервативными мероприятиями не удалось. На 15 сут. произведена ре-релапаротомия, повторная санация брюшной полости 18 литрами раствора с помощью аппарата "Гейзер". Сформирована уретерокутанеостома. В качестве препарата для проведения антибактериальной терапии использовали «Тиенам». Перитонит купирован. Рана зажила первичным натяжением. Больной выписан домой в удовлетворительном состоянии. Мочеиспускание по уретерокутанеостоме. Осмотрен пациент через 3 мес., состояние удовлетворительное.

 

Больная Д. 59 лет, (ист. болезни №2515/461) находилась в хирургическом отделении КОД с 11.5.95 по 26.6.95. Диагноз: опухоль хвоста поджелудочной железы. Сопутствующие заболевания: хронический калькулезный холецистит, гипертоническая болезнь II ст. Анестезиологический риск III балла. Предполагается произвести резекцию поджелудочной железы (А1 = 6 баллов) и холецистэктомию (А2 = 3 балла). ТСО=6+3+III=12 баллов – относится к группе крайне тяжелых оперативных вмешательств.

 

18.5.95 операция № 484: лапаротомия. При ревизии обнаружена опухоль хвоста поджелудочной железы 3х4 см. (гистологически – рак). Произведены: субтотальная дистальная резекция поджелудочной железы, спленэктомия (при мобилизации поджелудочной железы была повреждена капсула селезёнки), холецистэктомия. Кровопотеря 800 мл. Послеоперационный период осложнился свищом поджелудочной железы и эрозивным гастритом. Дважды было эрозивное кровотечение из желудка с развитием геморрагического шока и острой постгеморрагической анемии. Активными консервативными мероприятиями (препараты крови, гемостатики, Н2-блокаторы, белковые препараты, стресс-протекторы) удалось остановить кровотечение, заживить эрозии. Больная выписана в удовлетворительном состоянии.

 

Больная Т. 50 лет, (ист. болезни №6142/1030) госпитализирована в хирургическое отделение КОД 20.11.97. Диагноз рак прямой кишки III Б. Сопутствующая патология: миома матки, нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу. Анестезиологический риск III балла. Предполагается произвести брюшно-анальную резекцию прямой кишки (А1 = 5 баллов) и надвлагалищную ампутацию матки (А2 = 3 балла). ТСО=5+3+III=11 баллов – относится к группе крайне тяжелых оперативных вмешательств. 2.12.97 операция №1142. Лапаротомия, брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением сигмы, надвлагалищная ампутация матки без придатков. Кровопотеря 250 мл. Во время операции имелись большие технические трудности, связанные с разделением спаек в малом тазу и воспалительной инфильтрацией, вызванной опухолью прямой кишки. Послеоперационный период осложнился несостоятельностью швов анастомоза, ректовагинальным свищом (каловые массы отходят через влагалище и естественным путем в одинаковом объеме). В виду тяжести состояния больного использовали Тиенам. Швы с передней брюшной стенки сняты в срок. От предложенной разгрузочной сигмостомы больная отказалась. Выписана в удовлетворительном состоянии. Обратилась через 6 мес. Наложена асцендостома.

 

Больная Е. 54 лет, (ист. болезни №2106/333) 5.05.96. поступила в отделение торакальной хирургии КОД по поводу рака правой молочной железы IIА, после дистанционной гамма терапии (СОД 36 Гр). Сопутствующая патология: узловой эутиреоидный зоб III ст. хронический обструктивный бронхит, пневмосклероз, вентиляционная недостаточность II степени. Анестезиологический риск III балла. Предполагается произвести радикальную мастэктомию (А1 = 3 балла) и субтотальную резекцию щитовидной железы (А2 = 4 балла). ТСО=3+4+III=10 баллов – относится к группе тяжелых оперативных вмешательств. 15.5.96 операция №281: радикальная мастэктомия по Пейти справа, субтотальная резекция щитовидной железы. Кровопотеря 200 мл. Послеоперационный период осложнился длительной лимфореей из зоны операции на молочной железе. Переведена в отделение химиотерапии в удовлетворительном состоянии для продолжения комплексного лечения.

 

Таким образом:

а) все осложнения хирургического плана возникли по поводу основного заболевания,

б) при проведении симультанных операций не наблюдались осложнения "терапевтического" характера,

в) осложнения возникли в группах тяжелых и крайне тяжелых оперативных вмешательств. Данная категория больных требует тщательной коррекции сопутствующих заболеваний в предоперационном периоде.

 

Следует отметить, что в группе больных с послеоперационными осложнениями мы не применяли нейровегетативную блокаду во время операции.

 

Выводы:

 

1. Симультанные операции требуют активной коррекции сопутствующей патологии в предоперационном периоде, которая продолжается во время операции.

2. Нейровегетативная блокада стресспротекторами ганглиолитиками и дроперидолом способствует стабильному течению наркоза, приводит к редепонированию крови, что подтверждается увеличением уровня гемоглобина и данными нейросетевого компьютерного анализа.

3. Симультанные операции имеют выраженное медико-экономическое преимущество перед последовательно выполняемыми плановыми операциями (И.П.Артюхов, 2003).

 

Практические рекомендации:

 

1. При проведении симультанных операций онкологическим больным в предоперационном периоде необходимо пользоваться предложенной классификацией определения тяжести симультанной операции для адекватной оценки степени риска её проведения, а также для предупреждения возможных послеоперационных осложнений

2. Для защиты пациента от хирургической агрессии следует применять продленную ганглиоблокаду с нормотонией. Для этого перед операцией нужно вводить пентамин внутримышечно в дозе 0,35 – 0,55 мг/кг за 30 минут до наркоза. Во время наркоза пентамин вводится внутривенно фракционно по 5-10 мг через каждые 5-15 минут в дозе 0,8-1,4 мг/кг массы тела. Контроль ганглиоплегии необходимо проводить по сухой и тёплой коже, отсутствию симптома “белого пятна”, расширенному с потерей реакции на свет зрачку, стабилизации АД и пульса на цифрах, близких к исходным. В послеоперационном периоде, для пролонгирования антистрессорного эффекта, пентамин применяется внутримышечно по 25 мг каждые шесть часов в течение 5 суток.

3. При проведении операций на легких и органах средостения торакотомию следует осуществлять вторым этапом операции и использовать управляемую гипотонию.

 

Следующая глава

К содержанию 17-й главы            К содержанию монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2021

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх