18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких


Стресспротекция при симультанных операциях в онкологии

    Комментариев: 0     версия для печати
Стресспротекция при симультанных операциях в онкологии

Предыдущая глава          Следующая глава

К содержанию монографии    

 

ГЛАВА 17. Стресспротекция при симультанных операциях в онкологии (совместно с Ю.А. Дыхно) 

 

Содержание 17-й главы:

17.1. Вопросы терминологии

17.2. Исторические аспекты проведения симультанных операций

17.3. Хирургическое лечение больных с симультанной патологией

17.4. Пролонгированная стресспротекция как метод защиты от хирургической агрессии

17.5. Стресспротекция ганглиолитиками и дроперидолом при симультанных операциях (собственные исследования)

17.5.1. Клиническая характеристика групп наблюдения

17.5.2. Методы исследования

17.6. Результаты применения стресспротекции у оперированных онкологических больных

17.6.1. Собственная классификация симультанных операций

17.6.2. Элементы анестезиологического обеспечения симультанных операций

17.6.3. Анализ осложнений симультанных операций


Литература к 17-й главе


К содержанию 17-й главы           К содержанию монографии

 

Операции в онкологии являются большой медико-социальной проблемой. Сочетание двух и более хирургических заболеваний часто является показанием к проведению симультанных операций. По данным современных авторов, распространенность этих сочетаний достигает 63%.

 

Однако фундаментальных исследований, посвященных углубленному и комплексному изучению симультанных операций у онкологических больных, разработке критериев возможности их проведения, необходимости дополнительных методов анестезиологической защиты, практически не проводилось.

 

В данном разделе работы мы попытались устранить существующий пробел. Проведенные исследования показали, что применение стресспротекции в практике симультанных операций у онкологических больных позволяет сократить пребывание их в стационаре, уменьшить риск повторных оперативных вмешательств, предупреждает возможные осложнения симультанных операций, экономит государственные денежные ресурсы.

 

К содержанию 17-й главы           К содержанию монографии

 

17.1. Вопросы терминологии

 

Симультанной операцией следует называть хирургическое вмешательство, одновременно производимое на двух или более органах по поводу разных, не связанных между собой заболеваний (Кнох Л.Д., Фельтшинер И.Х., 1976; Reifferscheid М., 1971). Термин "симультанные операции" впервые упоминается Reifferscheid в статье “Одновременное вмешательство в брюшной полости – хирургические аспекты” (Reifferscheid М., 1971). Название происходит от английского слова simultaneously – одновременность. Имеются синонимы данного названия: одновременные, одномоментные операции, которые можно применять наравне с термином "симультанные" (Кнох Л.Д., Фельтшинер И.Х., 1976; Максимов В.Ю., 1984; Шалимов С.А., Земсков В.С., Саенко В.Ф., Злой В.В., 1982; Земляной А.Г., Малкова С.К., 1986; Скиба В.В., Чмель В.Б., Бучнев В.И., 1992; Давыдов М.И., Полоцкий Б.Е., 1994; Деенчин П., 1995).

 

Ряд авторов настаивает на термине "сочетанные" операции как наиболее правильном, мотивируя тем, что одновременные и одномоментные операции выполняют в одно и то же время разные бригады хирургов (Милонов О.Б. и др., 1982; Перельман М.И., 1996). Некоторые специалисты к симультанным операциям относят вмешательства при первично – множественных злокачественных опухолях (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1984).

 

Мы полагаем, что операции при первично – множественных злокачественных опухолях следует относить к сочетанным оперативным вмешательствам. Термин «симультанные» – к сочетанию рака или доброкачественного процесса с другой патологией, но не рака. Термин "сочетанные одномоментные операции" (Федоров В.Д., 1993) неверен в своем принципе и вносит путаницу в терминологию.

 

К числу симультанных не относятся операции на двух или более органах, пораженных одним заболеванием: злокачественные новообразования, гнойно-воспалительное расплавление, множественные травматические поражения органов или операции, направленные на восстановление проходимости желудочно-кишечного тракта и желчевыводящих путей. Термины "комбинированные" и "расширенные" операции, применяемые в онкологии, нельзя отождествлять с симультанными операциями, особенностью которых следует считать расширение объема вмешательства для лечения нескольких заболеваний (Кнох Л.Д., Фельтшинер И.Х., 1976). П. Деенчин (1994) неверно относит к одномоментным вмешательствам при раке молочной железы, операции радикальную мастэктомию и овариоэктомию.

 

При симультанных операциях различаются основной этап и сопутствующий, которых может быть несколько: первый, второй и т.д. Основным этапом называется операция, направленная на устранение наиболее опасного для жизни больного патoлогического процесса, независимо от дооперационной диагностики, операционного доступа, порядка проведения основного и сопутствующего вмешательства (Кнох Л.Д., Фельтшинер И.Х., 1976).

 

К содержанию 17-й главы           К содержанию монографии

 

17.2. Исторические аспекты проведения симультанных операций

 

Симультанные операции в хирургии применяются довольно давно. Одномоментные операции малого объема (например, аппендэктомия вместе с овариоэктомией или резекцией Меккелева дивертикула в сочетании с герниотомией) выполнялись уже в тридцатых годах нашего столетия. Тогда же появились и первые сообщения о сочетании средних и даже тяжелых полостных операций.

 

Так, А.В. Вишневский еще в 1932 году сообщил о выполненной им под местной анестезией одномоментной операции на трех органах. Он из люмботомического доступа удалил правую почку в связи с пионефрозом, желчный пузырь по поводу хронического калькулезного холецистита и правую половину толстой кишки, пораженную раком. Исход операции благополучный (Вишневский А.В., 1951).

 

Симультанные операции свойственны школе основоположника хирургии Красноярска и края профессору А.М. Дыхно. Им опубликована монография "О комбинированных заболеваниях органов брюшной полости" (Дыхно А.М., Нечаев С.К., 1948). Он и его ученики неоднократно демонстрировали на краевом обществе хирургов больных после резекции желудка и холецистэктомии или холецистэктомии и аппендэктомии. Профессор В.П. Красовская (1999) вспоминает, что демонстрация таких пациентов производила настоящий фурор, но не всеми одобрялась. Так профессор И.П. Колесниченко после одной из таких демонстраций выступил с критикой увеличения объёма вмешательства и в заключении сказал – "Безумству храбрых поем мы песню". Александр Михайлович Дыхно парировал – “Рожденный ползать летать не может".

 

К содержанию 17-й главы           К содержанию монографии

 

17.3. Хирургическое лечение больных с симультанной патологией

 

Частота сочетанных хирургических заболеваний по данным разных авторов (Авакян Р.Б., 1984; Гуща А.Л. и др., 1986) колеблется от 2.8% до 63%. Сочетания язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и холециститом (триада Gasten) составляет 7,2% (Авакян Р.Б., 1984; Гуща А.Л. и др., 1986), а с дивертикулёзом толстой кишки (триада Saint) – 3,4 – 12,7% (Авакян Р.Б., 1984; Гуща А.Л. и др., 1986), заболеваний органов брюшной полости и мочевыводящих путей – 2,8 – 63% (Буянов В.М., Маховский В.З., 1990).

 

Значительным процентом сочетаний многих заболеваний обосновывается мнение ряда авторов об их взаимообусловленности, Н.Н. Каншин (1967), Р.Б. Авакян (1984) установили взаимосвязь между грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и калькулёзным холециститом. По данным Н.Н. Каншина (1984), раздражение блуждающего нерва при язвенной болезни приводит к спастическому укорочению пищевода и образованию тракционной грыжи. Патогенетическая взаимообусловленность этих заболеваний проявляется участием и печёночных ветвей блуждающего нерва (Авакян Р.Б., 1984).

 

Отдельные авторы отмечали рефлекторное влияние холелитиаза на продольную мускулатуру пищевода. Появлению грыжи пищеводного отверстия способствуют спазм и стеноз привратника, вызывающие повышение внутрижелудочного давления (Ковалев А.И., 1988). Поэтому грыжа пищеводного отверстия чаще встречается при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки (Дибижаева Г.В., 1976; Авакян Р.Б., 1984; Гуща А.Л. и др., 1986; Ковалев А.И., 1988).

 

Возникновение патологических висцеро-висцеральных рефлексов может вызвать дискенезию желчного пузыря и желчных путей, нарушение функции пилородуоденальной зоны, холестаз и образование желчных камней (Дибижаева Г.В., 1976; Авакян Р.Б., 1984; Гуща А.Л. и др., 1986).

 

В свою очередь, длительная патологическая импульсация с рецепторов блуждающих нервов при хроническом холецистите также может привести к возникновению тракционной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (Авакян Р.Б., 1984). При этом определенную роль в образовании калькулёзного холецистита играют возраст больного, хронические запоры, инфекция желчевыводящих путей, нарушение метаболизма желчных кислот и холестеролов, нарушение липидного обмена (Авакян Р.Б., 1984).

 

Наличие камней в желчном пузыре по данным О.С. Шкроб и др. (1983) является фоном для развития рака желчного пузыря, что обусловливает показания к холецистэктомии, как одномоментному этапу операции (цит. по Буянову В.М., 1990).

 

Клинические наблюдения отдельных авторов (Боткин С.П., 1899) говорят о том, что почка при её опущении может вызвать желтуху в результате натяжения нисходящей части двенадцатиперстной кишки и её сдавления у места впадения общего желчного и панкреатического протоков. Согласно теории Edebols (Вишневский А.В., 1950), правая почка в начальной стадии опущения смещается во внутрь и вниз, давит на головку поджелудочной железы. Последняя в свою очередь сдавливает поднимающуюся между нею и позвонком верхнюю брыжеечную вену.

 

Хронический венозный застой в червеобразном отростке нарушает кровообращение в нём и вызывает расстройство его питания. Подтверждением этого, по мнению автора, является устранение болей при хроническом аппендиците после нефропексии. А.С.. Гинзбург (1928) и другие отмечают наличие прямого лимфатического пути между червеобразным отростком и правыми придатками. По паракавальным лимфатическим сосудам имеется взаимосвязь червеобразного отростка с печенью, желчным пузырём, правым придатком (цит. по Буянову В.М., 1990). В данной связи изменённому отростку суждено играть роль этиологического фактора в возникновении воспалительных заболеваний указанных органов. И.Х. Дзирне (1914) и другие доказали возможность развития тяжёлых расстройств рефлекторного характера со стороны желчного пузыря и внепечёночных желчных ходов при наличии подвижной почки (цит. по Буянову В.М., 1990).

 

По мнению П.И. Гельфер (1914), в результате сдавления смещённой почкой восходящего отдела толстой кишки, страдает функция слепой кишки, что подтверждается во время операции (Буянов В.М., Маховский В.З., 1990).

 

Клинические наблюдения Л.И. Романа, Э.Л. Хавина (1971) и В.З. Маховского (1989) показали, что забрюшинное пространство у больных нефроптозом выполняется жировой клетчаткой, занимающей освободившееся место смещённой почки, частью нисходящей или восходящей толстой и двенадцатиперстной кишкой с выпяченным или фиксированным к окружающим тканям брюшинным мешком. Вот почему трудно сместить почку в её физиологическом положении без предварительного освобождения из утраченного ею пространства. Следствием развивающегося склероза паранефральной клетчатки при нефроптозе является и сужение пиелоуретрального сегмента (цит. по Буянову В.М. с соавт., 1990).

 

Таким образом, как правило, имеется причинная связь между изменениями в одном органе и развитием болезненных процессов в другом, причём порой без выраженных субъективных и клинических проявлений до тех пор, пока эти изменения не перешли в сферу патологических и функциональных. Всё это требует одномоментной хирургической коррекции сочетающихся заболеваний (Буянов В.М., Маховский В.З., 1990; Weiвaurer W., 1971).

 

Однако существует иное мнение. Ряд авторов полагают, что язва двенадцатиперстной кишки и рак желудка не более чем случайное совпадение (Salzer G.M., Kutschera H., 1968; Horntrich J., Keuntje H., 1975). Но при этом устранение обоих заболеваний возможно, несмотря на высокую летальность и осложнения (Picha E., 1950; Schreiber H.W., 1965; Napieralski K., 1967; Kapral W., 1968; Reifferscheid M., 1971; Dichtl K., 1972).

 

M. Schmolke и I. Ulmer (1986) рекомендуют аппендэктомию у гинекологических больных как одномоментную только в связи с показаниями, выявленными при лапаротомии (цит. по Буянову В.М., Маховскому В.З. 1990). Этого мнения придерживаются Н.Н.Малиновский с соавт. (1983) и N. Massoudnia (1975). А.С. Гинзбург (1928) пишет – «Отсутствие более или менее выраженных субъективных и клинических явлений со стороны отростка нисколько не исключает наличие в нём воспалительных изменений, ибо пока эти изменения не перешли дальше слизистой аппендицит может не причинять болей и оставаться клинически латентным». Wiliams и Slatter (1986) во время 500 операций на женских половых органах удалили одновременно червеобразный отросток, который в 1/3 наблюдений представлялся изменённым в различной степени. У этих больных аппендицит до операции ничем не проявлялся, в 1/5 наблюдений находился в причинной связи с заболеваниями женской половой сферы.

 

В некоторых случаях хирургическая тактика основывается на учете превентивных показаний к выполнению симультанной операции по поводу эаболеваний, которые в последующем могли обусловить тяжелые осложнения, что потребовало бы повторных неотложных оперативных вмешательств (цит. по Буянову В.М., Маховскому В.З. 1990). По этому поводу имеются единичные наблюдения. В.В. Скиба с соавт. (1992) провели симультанную операцию у больной эхинококкозом печени, калькулезным холециститом, пупочной грыжей, фибромиомой матки, поликистозом яичников. Б.П. Дудкин с соавт. (1992) выполнили симультанную операцию при раке слепой кишки, аневризме брюшной аорты, калькулёзном холецистите у больного старческого возраста. Взвешенный подход позволил избежать осложнений, снизить риск высокотравматического вмешательства. Однако разрозненные наблюдения не позволяют правильно выбрать тактику лечения подобной патологии, а также адекватно оценить риск симультанных операций.

 

В абдоминальной хирургии симультанные операции применяются широко, и им посвящёно большое количество публикаций (Кнох Л.Д., И.Х. Фельтшинер, 1976; Поташев Л.В., Седов В.М., 1979; Дмитриев А.Е. и др., 1976; Милонов О.Б. и др., 1971, 1982; Федоров В.Д. и др. 1983, 1987, 1993; Малиновский Н.Н., 1983; Авраамов Ю.Ю., 1984; Земляной А.Г., Малкова С.К., 1986; Тимербулатов В.М. и др., 1987; Буянов В.М., Маховский В.З., 1990; Пашкевич В.И. и др., 1992).

 

Ярким примером симультанного этапа операции является холецистэктомия (Милонов О.Б., 1971; Королев Б.А., Яшанин Ю.В., 1979; Максимов В.Ю., Мышкин К.И., 1980; Шалимов С.А.и др., 1982; Гуща А.Л. и др., 1986; Мяянисте Ю.Э. и др., 1986; Федоров В.Д. и др., 1988, 1990; Успенский Л.В. и др., 1989; Siewert J.R., Castrup H.J., 1981). W.C. Tomprins с соавт. (1973) считают, что калькулёзный холецистит может служить источником осложнений после любых оперативных вмешательств. По их данным у 3,8% больных, имеющих камни в желчных путях и перенесших операции на других органах брюшной области, в раннем послеоперационном периоде возникает острый холецистит, обусловливающий летальный исход в 10,9% случаев.

 

Эти данные подтверждают исследования В.Д Федорова (1990). Осложнения, связанные с холецистэктомией (симультанной операцией) составили 4,7%. Особенностью симультанных операций на желчных путях является порядок их выполнения. Данные операции всегда целесообразно начинать с холецистэктомии и других операций на желчных путях, так как опасность инфицирования брюшной полости при них значительно меньше, чем при операциях на кишечной трубке (Федоров В.Д., 1993).

 

Таким образом, отказ от санации желчных путей у лиц, оперированных по поводу заболеваний кишечника, не только обусловливает необходимость последующей операции, но и таит реальную опасность возникновения острого холецистита и других осложнений желчнокаменной болезни в раннем послеоперационном периоде (Максимов В.Ю., Мышкин К.И., 1980; Федоров В.Д., Камаев Д.К., 1990). При отказе в выполнении симультанной операции существует реальный риск совершить ошибку в диагностике острого холецистита в раннем послеоперационном периоде, когда на фоне раневой боли, воспалительных сдвигов в формуле крови, применение наркотических анальгетиков, в ряде случаев крайне сложно своевременно обнаружить катастрофу в брюшной полости, что может привести к печальному исходу.

 

Симультанные операции на желчных путях являются лишь небольшим разделом подобных операций. А.Г. Земляной с соавт. (1986) имеет опыт лечения 693 больных, которым было произведено 1496 операций на органах брюшной полости. Восемьдесят восемь больных имели 3 сочетающихся заболевания, им произведено 264 операции, 11 имели 4 заболевания (44 операции), 594 имели 2 заболевания (1178 операций). Осложнения составили 3,8%, летальность – 1,5% , все они были связаны с основной патологией.

 

Анализ симультанных операций некоторыми авторами связан со спецификой работы клиник. Дело в том, что авторы приводят анализ экстренно проводимых операций при сочетанных заболеваниях различных органов (Дмитриев А.Е. и др., 1976; Поташев Л.В., 1977). Ориентироваться на них не всегда возможно. Во-первых, в условиях ургентного стационара не осуществляется полноценное обследование пациента специалистами узкого профиля ввиду их отсутствия или в ночное время суток. Зачастую после минимальных диагностических процедур и краткой предоперационной подготовки (выведение из шока) или даже без нее, больной попадает на операционный стол. Естественно в таких случаях речь не идёт о расширении объёма. Во-вторых, экстренные симультанные операции в онкологии представляют редкий случай.

 

Сообщения об операциях на легких и других органах, как правило, ограничивают специальные проблемы, как сочетание резекции легкого по поводу рака или доброкачественного процесса с аортокоронарным шунтированием (АКШ) в различных его вариантах. Подобные наблюдения приведены не только зарубежными авторами, как было ранее. М.И Давыдов (1999) выполнил АКШ при ишемической болезни сердца (7 пациентов) и операции при пороках сердца в симультанном режиме.

 

Материалы об операциях на легких и органах шеи, брюшной полости и забрюшинного пространства невелики (Арзамасцев С.Я., Брауде В.И., 1988; Гаусман Б.Я. и др., 1990; Перельман М.И., 1996). М.И. Перельман проанализировал 32 случая операций на легких и других органах. Наблюдается расхождение в терминологии – в наблюдение включены пациенты с первично – множественными злокачественными опухолями, а также пациенты, которым производили комбинированные вмешательства (удаление отдаленных метастазов).

 

В зарубежной литературе A. Brutel-de-la-Riviere с соавт. (1995) приводят анализ 79 пациентов, оперированных в I979 – 1993гг. в возрасте 52 – 77 лет по поводу рака легкого и сопутствующей патологии сердца. Авторы использовали аппарат искусственного кровообращения. Операции на легких выполнены по онкологическим принципам. Летальность – 6,3%. Семь пациентов оперированы повторно в раннем послеоперационном периоде по поводу кровотечения. Авторы пришли к выводу, что симультанные операции могут быть благополучно выполнены, имеют низкие операционные осложнения и летальность, характеризуются хорошими отдалёнными результатами выживаемости.

 

A. Rosalion с соавт. (1993) 10 пациентам провели симультанные вмешательства – коронарную реваскуляризацию и операцию на лёгком (в онкологических объёмах) без летальных исходов. Среднее пребывание больных в стационаре составило 20 дней. Авторы уверены в благополучном результате симультанных операций у специально отобранных пациентов.

 

R. Korfer и H. Greve (1992) проанализировали результаты лечения онкологических больных с сопутствующими болезнями сердца, которые требовали хирургической коррекции. Авторы активно пропагандируют симультанные вмешательства и считают, что стратегия должна основываться только на прогнозе злокачественного новообразования.

 

A. Yamaguchi с соавт. (1992) приводят случай симультанной операции у 76 – летнего больного раком лёгкого и ишемической болезнью сердца. Через стернотомический доступ было проведено аортокоронарное шунтирование и верхняя лобэктомия. Послеоперационный период протекал без особенностей, при этом осложнений со стороны сердца не было. Авторы подчеркивают необходимость строгих показаний к проведению симультанных вмешательств.

 

J.P. Adant с соавт. (1990) с 1985 по 1989 годы провели симультанные вмешательства на лёгких и сердце 6 пациентам в возрасте 52 – 68 лет. При этом два пациента имели метастазы в лёгкое из новообразований толстой кишки (операции по этому поводу были проведены ранее). Операции на легком проводились после вмешательства на сердце, через стернотомию, имели типичный онкологический объем. Только в случаях гамартом, производилась клиновидная резекция лёгкого. Все пациенты эксктубированы в день операции. Один из пациентов умер на 12 сутки после операции от нарушения ритма сердца и развивающейся его недостаточности. Авторы положительно отзываются о симультанных операциях и считают, что стернотомический доступ не является ограничением к вмешательству на легком.

 

M.B. Lund с соавт. (1990) одномоментно оперировали трёх пациентов с сердечной патологией и раком легкого в 1984 – 1988гг. и считают необходимым применение симультанных операций. Исход всех вмешательств благополучен. В течение 4-х лет ни один из пациентов не имеет клинического проявления патологии легких. Авторы считают возможным применение симультанного вмешательства только в том случае, если удаление опухоли легкого происходит только в объеме клиновидной резекции или лобэктомии. С этим естественно согласиться нельзя, даже если нет клинического проявления рака легкого, данными авторами нарушаются основные принципы онкопульмонологии.

 

T. Onohara с соавт. (1996) оперировали 16 пациентов раком различных органов брюшной полости, причем 8 пациентов оперировано по поводу рака желудка, остальные – по поводу других опухолей желудочно-кишечного тракта. Пяти пациентам проведена симультанная операция – удаление аневризмы аорты и её протезирование. Все операции прошли успешно. По мнению авторов, прогноз выживаемости зависит только от стадии рака.

 

S.C. Campbell с соавт. (1993) обобщил опыт лечения 34 пациентов с раком почки, у которых была выраженная сопутствующая патология почечной артерии (30 больных), фиброплазия почечной артерии (2), аневризма почечной артерии (1) и артериовенозный порок развития (1). Восьми пациентам выполнена одномоментная резекция почки (6) или нефрэктомия (2).

 

Об опыте выполнения хирургических вмешательств при лечении больных туберкулезом легких с сопутствующими заболеваниями сообщили С.Я. Арзамасцев, В.И. Брауде (1988); А.А. Воробьев и др. (1989). Ими отмечается, что на фоне туберкулеза часто развивается рак.

 

Несмотря на различие симультанных операций в хирургии онкологических больных, нельзя не упомянуть об операциях при первично – множественных злокачественных опухолях, частота которых составляет около 13% (Давыдов М.И., 1999.). Такие операции скорее можно назвать мультиорганными или сочетанными. М.И. Давыдов (1999) приводит название «неклассифицируемые», так как объём оперативного вмешательства существенно превышает границы резекции поражённых органов и тканей, которые не указываются даже в современных хирургических руководствах. Это одна из современных проблем в онкохирургии и анестезиологии, разработку которой осуществляют ведущие отечественные онкологи. Среди них одну из лидирующих позиций занимает М.И. Давыдов. В периодической печати имеются единичные наблюдения, посвящённые хирургическому лечению первично – множественных опухолей (Пачес А.И., Пропп Р.М., 1984; Арзамасцев С.Я., Брауде В.И., 1988; Гаусман Б.Я. и др., 1990; Перельман М.И., 1996). Б.Я. Гаусман с соавт. (1990) наблюдали больного после одномоментной пульмонэктомии слева и резекции гортани по поводу синхронного рака. Послеоперационный период у больного протекал без осложнений.

 

С.Я. Арзамасцев и В.И. Брауде (1988) произвели прецизионную резекцию правого легкого по поводу плоскоклеточного неороговевающего рака и ларингэктомию по поводу диффузной плазмоцитомы гортани. Пациент благополучно выписался из клиники. Авторы отмечают, что плазмоцитома гортани является казуистическим наблюдением. Кроме того, они считают, что имеется редкое сочетание опухолей различного гистогенеза в пределах органов дыхания.

 

А.И.Пачес, Р.М. Пропп (1984) имеют опыт одномоментного хирургического лечения синхронно возникающих опухолей: у 2 больных на щитовидной и молочной железе, у 2 – на щитовидной и околоушной железах, а также 18 наблюдений доброкачественного процесса в щитовидной железе, из которых у 6 пациентов были неврогенные опухоли шеи. У 5 – произведена паротидэктомия, у З – ампутация матки, у 3 – ларингэктомия и операция Крайля, у 1 – резекция легкого. Ни у одного из оперированных больных осложнений не было.

 

М.И. Давыдов с соавт. (1994, 1999) делает вывод о несомненной целесообразности одномоментного радикального хирургического лечения первично-множественных опухолей, при условии, что каждая из них резектабельна и вмешательства переносимы больным. Авторы наблюдали 26 пациентов с первично-множественными синхронными опухолями в сочетании с поражением легких, при этом 13 пациентов оперированы в симультанном режиме. Авторы считают, что при оценке непосредственных результатов хирургического лечения больных с первично-множественным синхронным поражением выполнение симультанных операций оправданно, при условии адекватного анестезиологического пособия и интенсивной послеоперационной терапии.

 

Послеоперационная летальность одинакова (7,7%) в группах пациентов, оперированных в последовательном и симультанном режимах. Основной причиной смерти являются функциональные и терапевтические осложнения. Такой опыт торакоабдоминального отделения РОНЦ имени Н.Н. Блохина свидетельствует, что при отработке хирургических и анестезиолого-реанимационных аспектов, симультанные операции должны стать стандартным вмешательством при лечении больных с cинхронными опухолями, что позволит без ухудшения непосредственных результатов рассчитывать на улучшение отдаленных. Основным критерием определения показаний к симультанным операциям является возможность выполнения онкологически адекватного радикального вмешательства с учетом характера обеих первичных опухолей.

 

В работах П. Деенчина (1975); О.Б. Милонова с соавт. (1982); В.М.Буянова и В.З. Маховского (1990); М.И. Перельмана (1996); J.Horntrich, H. Keuntje (1975) приведены данные о медико-экономических преимуществах симультанных операций. Указано, что сокращаются сроки госпитализации и нетрудоспособности, а также экономятся затраты на лечение. При этом щадится психика больного, которого обследуют и оперируют один раз и который один раз переживает трудности послеоперационного периода. Кроме того, сокращаются расходы по оплате листка нетрудоспособности, а также уменьшается количество непроизведенной продукции на производстве.

 

В отечественной литературе вопросы проведения симультанных операций в зависимости от желания пациента не приводятся. В зарубежной печати имеются данные о заинтересованности пациента в проведении симультанной операции из–за запланированного длительного нахождения его вне медицинской помощи (Simonowitz D.A., White T.T., 1979), а также вопросы согласия больного на подобные оперативные вмешательства (Eber G., 1971, 1975; Eber G., Wirtz G., 1987).

 

Выше мы неслучайно указали на многочисленные варианты симультанных операций, что требует не только высокой квалификации хирургов в каждом конкретном случае, но и надлежащего анестезиолого-реанимационного обеспечения.

 

Следует отметить, что обширные оперативные вмешательства, несмотря на применение современных методов анестезиологической защиты, несут в себе значительные элементы шока и могут вызывать целый ряд патологических изменений в организме. Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из операционной раны может поступать в ЦНС и активировать вегетативный аппарат, что вызывает спазм сосудов, нарушение периферической циркуляции, уменьшение артерио-венозной разницы по кислороду, рост лактацидемии и метаболического ацидоза, торможение диуреза. Данные изменения постоянно встречаются при операциях, проводимых под различными методами анестезии, и расцениваются как «недостаточная анестезия» (Белоярцев Ф.Ф., 1977; Назаров И.П., 1999, 2002, 2006).

 

Таким образом, у больных во время и после симультанных операций возникают значительные, чаще всего неблагоприятные, изменения периферической, центральной и органной гемодинамики, требующие проведения соответствующей корригирующей терапии и дополнительных методов защиты от хирургической агрессии.

 

Вегетативно-эндокринная реакция, возникающая после хирургической агрессии, затрагивает практически все виды метаболизма. Обмен веществ характеризуется при этом не только выраженным катаболическим характером белкового метаболизма, но и быстрым истощением запасов углеводов при ограниченном использовании в этих условиях жиров. Основным проявлением катаболической фазы является увеличение основного обмена, а также нарушение окислительных процессов с повышением содержания молочной и пировиноградных кислот, отрицательный азотистый баланс, нарушение водно-электролитного обмена и кислотно-основного состояния.

 

Прямое повреждение органов и тканей манипуляциями хирурга, патологическая импульсация с места операционной травмы, а также выраженные изменения САС, надпочечников, щитовидной железы, периферической, органной и центральной гемодинамики, метаболизма, газообмена и другие, на что было обращено внимание выше, приводят к неблагоприятным сдвигам в работе буквально всех органов и систем больного. Отмечается повреждающее влияние операционного стресса на функциональное и морфологическое состояние сердца, печени, почек, желудочно-кишечного тракта, легких, на изменения красной и белой крови, иммунитета, состояние ЦНС и гемостаза хирургических больных. Не зря среди анестезиологов бытует шуточный афоризм: «Не верь хирургам, что у больного есть только тот орган, на котором они оперируют».

 

К содержанию 17-й главы           К содержанию монографии

 

17.4. Пролонгированная стресспротекция как метод защиты от хирургической агрессии

 

Одним из главных вопросов, который продолжает оставаться в центре внимания анестезиологов, является проблема защиты больных от тяжелой операционной травмы, особенно при симультанных операциях, и адекватности общей анестезии. Это неудивительно, так как чрезмерная стрессорная реакция, возникающая уже в дооперационном периоде под влиянием основного и сопутствующих заболеваний, интоксикации, химиотерапии, рентгеновского облучения, нарушений КЩС и ВЭО, гиповолемии и психоэмоционального напряжения, во время оперативного лечения ещё более возрастает и приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности. Это, в свою очередь, ведет к значительной интенсификации метаболизма, выраженным сдвигам гемодинамики и другим неблагоприятным изменениям, которые вызывают не только местные поражения, но и различные системные расстройства. Применяемые в настоящее время для премедикации и индукции в наркоз анестетики, наркотические анальгетики и седативные препараты не всегда и не в полной мере способствуют снижению возникших чрезмерных реакций, а часто даже сами усугубляют их. Проведение же на таком нейроэндокринном уровне тяжелого оперативного вмешательства грозит самыми тяжелыми осложнениями.

 

Реакции организма на симультанное оперативное вмешательство часто становятся чрезмерными, теряют свой компенсаторный характер и тогда развиваются те или иные осложнения. Возникновение чрезмерно интенсивных системных реакций может иметь такие же тяжелые последствия, как и неспособность к их возникновению. Оперативное вмешательство со всеми его составными элементами (страхом, болью, травмой, кровопотерей, анестезией и др.) является выраженной агрессией против уравновешенных систем организма.

 

Операция, вследствие возникновения мощного потока патологической импульсации из операционной раны, резкой стимуляции САС, надпочечников и других эндокринных систем, активации ПОЛ, прямого повреждающего действия на органы и ткани, вызывает в организме целый ряд неблагоприятных сдвигов, что может привести к истощению и срыву систем адаптации. В связи с этим, необходимость активного вмешательства в формирование и сохранение защитных сил организма при симультанных оперативных вмешательств в онкологии не вызывает сомнений.

 

Нет и, наверное, не будет одного препарата, обеспечивающего все компоненты общей анестезии и адекватной защиты больного от хирургической агрессии. Это возможно только при использовании фармакологически разнонаправленных средств. В этой связи признается целесообразным подавление вегетативных реакций не только на уровне ноцицептивных (афферентных) систем, но и дополнительно на уровне эффекторов. Этим объясняется интерес к применению препаратов, позволяющих избирательно блокировать эфферентные пути и эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции на хирургическую травму. Более полноценную защиту можно получить сочетанием общей и региональной анестезии со стресс-протекторными веществами (Назаров И.П., 1973, 1983, 1999, 2006; Маневич А.З., Салалыкин В.И., 1977).

 

Однако определить степень нужного торможения (а не блокады!) вегетативной и нейрогуморальной систем трудно и этот вопрос недостаточно разработан, особенно в отношении симультанных операций. В тоже время, отношение анестезиологов в свете современного развития анестезиологии и реанимации к симультанным, а также обширным комбинированным операциям прогрессивно. Имеется ряд методик анестезиологического и реанимационного обеспечения во время и после многочасовых травматических вмешательств у больных с исходно тяжелым состоянием обменных процессов, часто сочетающимися с резкими нарушениями гемодинамики и дыхания (Смирнова В.И., 1991).

 

Достижения анестезиологии и реаниматологии последних лет и совершенствование хирургической техники позволили успешно выполнять очень сложные и высокотравматичные вмешательства, которые по классическим представлениям считались трудно переносимыми или даже несовместимыми с жизнью (Горобец И.С. и др., 1999). Выше названные авторы проанализировали течение раннего послеоперационного периода у 65 взрослых пациентов, которым были выполнены операции на 3 – 9 жизненно важных органах. Послеоперационная летальность составила 13,8%. При этом, не производился какой-либо отбор больных, исходя из функциональных противопоказаний. У 19 больных операционная кровопотеря была более 50% объема циркулирующей крови, у 15 – выше 100%, максимально до 250% объема циркулирующей крови. Среднее пребывание в отделении реанимации составило 5,25 койко-дней. Полученные результаты убедительно свидетельствуют о принципиальной переносимости мультиорганных онкологических операций.

 

К содержанию 17-й главы           К содержанию монографии

 

17.5. Стресспротекция ганглиолитиками и дроперидолом при симультанных операциях (собственные исследования)

 

17.5.1. Клиническая характеристика групп наблюдения

 

Клинические исследования проведены на базе Красноярского онкологического диспансера в пяти его отделениях: онкохирургическом, торакальном, онкоурологическом, онкогинекологическом и в отделении опухолей головы и шеи.

 

Под наблюдением было 227 онкологических больных. В зависимости от проведенных операций больные были разделены на две группы. Первая, исследуемая, состояла из 65 онкологических больных, которым были выполнены симультанные операции. В контрольную группу, составленную методом слепого выбора, вошли 162 онкологических больных, аналогичных больным исследуемой группы по возрасту, полу, стадии злокачественного процесса, сопутствующей патологии, степени операционного анестезиологического риска, оперированных только по основному онкологическому заболеванию.

 

Таблица 17.1.

Распределение больных по возрасту.

Возраст в годах

Исследуемая группа

Контрольная группа

Всего

20-29

3

6

9

30-39

9

19

28

40-49

17

49

66

50-59

17

45

62

60-69

17

40

57

70-79

2

3

5

Всего

65

162

227

 

Среди оперированных больных преобладали женщины – 69,6%. В исследуемой группе больных женщин было 46 (70,8%), мужчин 19 (29,2%), в контрольной – женщин – 112 (69,1%), мужчин – 60 (30,9%).

 

Средний возраст больных исследуемой группы составил 51 год, контрольной группы – 50,2 года. Распределение больных по возрастным группам представлено в таблице 17.1.

Большинство больных было старше 40 лет (83,7%). Около 1/3 больных (27,3%) были люди пожилые и старые в возрасте от 61 до 79 лет.

 

Распределение больных по характеру основного и сопутствующего заболевания в исследуемой группе представлено в таблице 17.2.

Контрольная группа больных была представлена следующей патологией (табл. 17.3.).

 

Таблица 17.2.

Распределение больных по характеру основного и сопутствующего заболевания в исследуемой группе

Диагноз

Кол-во больных

Основная патология

Сопутствующая патология

 

Рак легкого

Узловой зоб

5

Локализованная мастопатия

2

Киста перикарда

1

Рак молочной железы

Миома матки

3

Локализованная мастопатия

2

Гамартома легкого

1

Узловой зоб

1

Калькулезный холецистит

1

Киста яичника

1

Рак прямой кишки

Калькулезный холецистит

4

Киста яичника

3

Миома матки

1

Хронический аппендицит

1

Рак поджелудочной железы

Калькулезный холецистит

2

Киста яичника

1

Гемангиома печени

Калькулезный холецистит

2

Рак щитовидной железы

Киста шеи

2

Локализованная мастопатия

7

Липома подмышечной области

2

Гемангиома губы

1

Голубой невус

1

Аденома околоушн. слюн.железы

1

Рак почки

Калькулезный холецистит

2

Миома матки

1

Хронический аппендицит

1

Рак мочевого пузыря

Аденома предстательной железы

5

Вентральная грыжа

3

Нефросклероз

1

Аденома предстат. Железы

Дивертикул мочевого пузыря

1

Полип уретры

Локализованная мастопатия

1

Миома матки

Узловой зоб

1

Калькулезный холецистит

1

Нефросклероз

1

Киста яичника

Локализованная мастопатия

1

Деструктивно – язвенный цистит

1

Всего

 

65

 

Как следует из таблиц 17.2., 17.3., основная патология рак легкого был у 12,3% больных (у 12,3% больных в контрольной группе и у 12,3% – в исследуемой) рак молочной железы – у 14,1% (14,2% – в контрольной и 13,9% – в исследуемой), рак щитовидной железы – 22% (22,2% – в контрольной и 21,5% – в исследуемой), опухоли печени, поджелудочной железы и кишечного тракта – 21,1% (21% – в контрольной и 21,5% – в исследуемой), онкоурологическая патология – 23% (22,9% – в контрольной и 23,1% – в исследуемой) онкогинекологическая патология – 7,5% (7,4% – в контрольной и 7,7% – в исследуемой).

 

Таблица 17.3.

Характер заболевания больных контрольной группы

Диагноз

Кол – во больных

Рак легкого

20

Рак молочной железы

23

Рак прямой кишки

24

Рак поджелудочной железы

4

Рак щитовидной железы

36

Рак почки

13

Рак мочевого пузыря

24

Миома матки

7

Киста яичника

5

Доброкачественные новообразования печени

8

Всего

162

 

Объем проведенных симультанных оперативных вмешательств в исследуемой группе представлен в таблице 17.4.

Из одного оперативного доступа было оперировано 33 (50,8%) больных, из двух – 32 (49,2%).

В контрольной группе больных были выполнены следующие операции (табл. 17.5.).

 

Таким образом, распределение больных по полу, возрасту, характеру основного заболевания, виду основной операции в контрольной и исследуемой группах было примерно одинаковым.

Все больные оперированы в плановом порядке. Наркоз комбинированный интубационный, с применением автоматической искусственной вентиляции лёгких аппаратом РО-6. За 30 мин. до наркоза вводили дроперидол в дозе 5 мг внутримышечно. Индукцию в наркоз производили тиопенталом в расчётной дозе 5-7 мг/кг, фентанилом 100 мкг, дроперидолом 5 мг однократно внутривенно. Поддержание анестезии осуществляли фторотаном 0,3-0,8 об.%.

 

В случае применения нейровегетативной блокады, использовали продленную ганглионарную блокаду с нормотонией пентамином по методу И.П. Назарова (1999). Для этого за 30 минут до наркоза вводили

 

Таблица 17.4.

Характер симультанных оперативных вмешательств у больных исследуемой группы

Основная операция

Симультанная операция

Кол-во больных

Расширенная лобэктомия

Гемитиреоидэктомия

5

Сектор. рез. молочной железы

2

Удаление кисты перикарда

1

Радикальная мастэктомия по Пейти

Надвл. ампут. матки с придатк.

3

Овариоэктомия

1

Сект. рез. другой мол. Железы

2

Плоскостная резекция легкого

1

Холецистэктомия

1

Расш. сектор. резекция молоч. жел. По Н.Н.Блохину

Субтотальная резекция щитовидной железы

1

Брюшно – промежностная экстирпация прямой кишки

Холецистэктомия

3

Надвл. ампут. матки с придатк.

1

Тубовариоэктомия

2

Брюшно–анальная рез. пр. кишки с низведением сигм-й

Тубовариоэктомия

2

Передне–нижняя рез. пр. к.

Аппендэктомия

1

Субтот. Дист. рез. подж. жел

Холецистэктомия

3

Клиновидн. резекция печени

Холецистэктомия

2

Гемитиреоидэктомия

Сект. резекция мол. Железы

7

Субт. рез. околоушн. слюн. Жел.

1

Удаление кисты шеи

2

Удаление липомы подмыш. обл.

2

Удаление гемангиомы губы

1

Иссеч. невуса с пласт.мест.ткан.

1

Нефрэктомия с расширенной забрюшинной лимфаденэктомией

Холецистэктомия

2

Надвл. амп. матки с придатками

1

Аппендэктомия

1

Резекция мочевого пузыря

Аденомэктомия

5

Грыжесеч. С разл. вид. пластики

3

Нефроуретерэктомия

1

Аденомэктомия

Иссеч. диверт. мочевого пузыря

1

Иссечение полипа уретры

Сект. резекция молочн. Железы

1

Надвлагалищная ампутация матки с придатками

Холецистэктомия

1

Субтот. Рез. щитовид. Железы

1

Нефроуретерэктомия

1

Овариоэктомия

Сект. резекция молочн. Железы

1

Резекция мочевого пузыря

1

Итого

 

65

 

Пентамин в дозе 0,5 мг/кг внутримышечно и далее внутривенно фракционно по 5-10 мг через каждые 5-15 мин. в дозе 0,8-1,4 мг/кг массы тела. 

Контроль достаточности ганглиоплегии проводили по сухой и тёплой коже, отсутствию симптома “белого пятна”, расширенному, с потерей реакции на свет зрачку, стабилизации артериального давления и пульса на цифрах, близких к исходным. Вазопрессоры не применяли. В послеоперационном периоде для пролонгирования антистрессорного эффекта применяли пентамин внутримышечно по 25 мг 3 раза в день операции, и далее в той же дозе, но уже 4 раза в сутки в течение пяти суток.

 

Таблица 17.5.

Характер оперативных вмешательств у больных контрольной группы.

Объем оперативного вмешательства

Кол-во больных

Расширенная лобэктомия

20

Радикальная мастэктомия по Пейти

23

Брюшно – промежностная экстирпация прямой кишки

12

Брюшно – анальная резекция прямой кишки с низведением сигмовидной

6

Переднее – нижняя резекция прямой кишки

6

Субтотальная – дистальная резекция поджелудочной железы

4

Гемитиреоидэктомия

36

Нефрэктомия с забрюшинной лимфаденэктомией

13

Резекция мочевого пузыря

24

Надвлагалищная ампутация матки с придатками

7

Овариоэктомия

5

Клиновидная резекция печени

8

Итого

162

 

К содержанию 17-й главы           К содержанию монографии

 

17.5.2. Методы исследования

 

На госпитальном этапе всем пациентам независимо от локализации опухолевого процесса проводили определенный комплекс диагностических обследований.

 

Комплекс включал развернутый анализ крови, биохимический анализ крови с показателями свертывающей системы, анализ крови на ВИЧ, RW, Hbs антиген, общий анализ мочи, ультразвуковая компьютерная томография печени (УЗКТ) аппаратом Нitachi – EUB 515 A, спирография аппаратом Spirosift 3000, электрокардиография аппаратом Bioset 6000, рентгенграфия грудной клетки аппаратом РУМ 20.

 

Более углубленные инструментальные и физиологические методы исследования проводили в зависимости от локализации опухоли по показаниям специалистов соответствующего профиля, а также терапевта. У больных раком легкого проводили углубленное рентгенобследование, спирографию, электрокардиографию; больным с опухолью печени – ультразвуковое компьютерное исследование и компьютерную томографию печени, биохимический анализ крови с определением уровня трансаминаз печени; больным раком толстой кишки проводили в обязательном порядке фиброколоноскопию, а пациентам с опухолями мочеполовой системы – цистоскопию и экскреторную урографию.

 

В дооперационном периоде опухоли наружных локализаций, а также опухоли, доступные инструментальному осмотру, подвергали аспирационной биопсии с цитологическим исследованием (не менее трех раз при неинформативном анализе). Все опухолевые процессы до операции были верифицированы. Интраоперационно удаленные органы и ткани подвергали срочному гистологическому исследованию по замороженным срезам с ожиданием гистологического ответа на операционном столе. Через 7-10 дней после операции получали окончательный плановый гистологический анализ. Препараты красили гематоксилин – эозином.

 

Исследовали показатели гемодинамики (артериальное давление, пульс, минутный и ударный объемы сердца, центральное венозное давление) у 227 онкологических больных, оперированных на разных органах. Данные показатели изучены у больных в динамике – в начале операции, во время травматичного этапа операции, в конце операции.

 

Исследуемая группа разбита на две подгруппы. Первая – 33 онкобольных, которым во время операции и в течение 5 суток после операции применяли продленную ганглионарную блокаду с нормотонией (подгруппа 1А). Другую группу составили 32 онкобольных, которым не применяли продленную ганглионарную блокаду с нормотонией (подгруппа 1Б). В контрольной группе без симультанных операций (162 пациента) ганглионарную блокаду не применяли.

 

Для оценки состояния гемодинамики были изучены показатели систолического и диастолического давления по тонометрическому методу Короткова. Производили подсчет пульса. С целью ориентировки в направлении сдвигов сердечной гемодинамики использовали формулу J. Starr (1954): УО = 100 + 0,5 ПД – 0,6 ДД – 0,6 В (мл/сокр), где 100 – постоянное число, ПД – пульсовое давление, ДД – диастолическое давление, В – возраст, УО – ударный объем сердца. Минутный объем сердца (МОС) находили по формуле МОС = УО х пульс (мл/мин). Данные показатели оценивали в начале операции, в момент травматичного этапа операции и в конце вмешательства.

 

Кроме того, исследовали уровень гемоглобина периферической крови, подсчитываемый колориметрическим методом на аппарате КФК 2МП, в дооперационном периоде, сразу после операции, в послеоперационном периоде, на момент выписки из стационара.

 

Сравнение пациентов исследуемой и контрольной групп осуществляли по показателям состояния гемодинамики. В контрольной группе не применяли дополнительной защиты от хирургической агрессии в виде нейровегетативных блокад. В исследуемой группе нейровегетативные блокады применили у 50,8% больных, которым производили симультанные оперативные вмешательства. В исследуемой группе проведено сравнение показателей гемодинамики у пациентов, которым применяли нейровегетативную блокаду с пациентами без таковой.

 

Центральное венозное давление (ЦВД) определяли в подключичной вене аппаратом Вальдмана.

 

Функцию внешнего дыхания изучали определением минутного объема дыхания (МОД), частоты дыхания (ЧД), дыхательного объема (ДО), минутного поглощения кислорода (ПО2), коэффициента использования кислорода (КИО2), жизненной емкости легких (ЖЕЛ). В качестве функциональной пробы сердечно-сосудистой системы определяли пробы Штанге и Генча.

Исследование кровопотери (К) производили взвешиванием салфеток с кровью и вычислением по формуле (Виноградов В.В., Рынейский С.В., 1954):

К=В / 2 + 15 – 20%

где: В – общий вес салфеток с кровью.

 

Полученные данные были обработаны методом вариационной статистики с определением средней арифметической простой (М), и средней квадратической ошибкой (м). Степень достоверности различий вычисляли по таблице Student. Различие оценивали как достоверное, начиная со значений Р<0,05 (Каминский Л.С., 1964; Бессмертный Б.С., 1967).

 

Кроме того, использовали нейросетевую компьютерную программу «Модели», разработанную сотрудниками института Биофизики СО РАМН кандидатом математических наук В.А. Охониным и сотрудником Щемель А.Л. (руководитель – профессор Р.Г. Хлебопрос, 1997). Программа «Модели» предназначена для оперативного синтеза по эмпирическим, табличным данным аналитических моделей с регулируемым уровнем сглаживания эмпирических данных. Синтезируемые аналитические модели приближенно воспроизводят характерные для исходного объекта причинно-следственные связи в той мере, в какой эти связи проявили себя при отборе эмпирических данных. Имея аналитическую модель, можно вместо экспериментов с исходным объектом прибегать к численным экспериментам с моделью (Охонин В.А. и др., 1997).

 

Обработку полученных данных производили на IBM – совместимом персональном компьютере на базе процессора Intel Pentium-IV-2000 c применением пакета стандартных приложений Microsoft Office 2000 – Microsoft Word и электронных таблиц Microsoft Excel со статистическими функциями.

 

Продложение 17-й главы

К содержанию 17-й главы           К содержанию монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх