18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Стресс-протекция при оперативном лечении ожоговых больных

    Комментариев: 0     версия для печати
Стресс-протекция при оперативном лечении ожоговых больных

ГЛАВА 14. Стресс-протекция при оперативном лечении ожоговых больных (совместно с Ростовцевым С.И.)

 

К содержанию монографии          Следующая, 15-я глава

 

Одной из актуальных проблем анестезиологии является изыскание способов предупреждения и устранения нарушений кровообращения у тяжело обожженных в предоперационном периоде и во время операции.

 

Снижение ОЦК, патологическая импульсация с места травмы, на­рушения КОР, ВЭО и другие причины приводят к возникновению неспецифической гиперергической реакции нейроэндокринных систем. Под влиянием стрессорной реакции происходит дальнейшее ухудшение периферическо­го кровотока с выраженным депонированием крови и усилением центра­лизации кровообращения. Чрезмерная стрессорная реакция сопровожда­ется нарушениями со стороны эндокринных систем, гомеостаза и имму­нитета (В.В. Азолов с соавт., 1990; А.А. Алексеев с соавт., 1995; Ю.Е. Бабская с соавт., 1985; И.И. Колкер, 1986; С.И. Воздвиженский о соавт., 1989; Н.С. Краснова, П.Е. Анфимов, 1990; А.В. Неделяева, P.M.Кушнер, 1990).

 

Следовательно, глубокие функциональные нарушения у обожженных приводят к тому, что риск наркоза и оперативного вмешательства у этих больных является крайне высоким, а выбору метода премедикации и обезболива­ния должно придаваться первостепенное значение, несмотря на то, что сами оперативные вмешательства могут быть и непродолжительными.

Однако наиболее распространенные в настоящее время схемы пре-медикации и анестезии не принесли желаемых результатов: эффектив­ные в одних случаях, в других они оказались бесполезными. Так, применение седуксена не гарантирует от проявления гипертонического криза перед операцией, использование дроперидола вызывает у опре­деленной категории больных парадоксальные реакции (В.М. Егоров, Б.К. Козин, 1978), при получении барбитуратов больные дремлют, но неспокойны. Вероятно, следует согласиться с мнением некоторых ав­торов, которые предлагают подвергнуть ревизии основной каноничес­кий принцип: цель премедикации – максимальная седация (В.Н. Цибуляк, 1983). Кроме того, все перечисленные препараты, несколько уменьшая стрессорную реакцию, связанную с психической травмой, не блокируют другие каналы развития стресса.

 

В связи о этим, вероятно, оправдано включение в преднаркозную медикаментозную подготовку и анестезию средств, способных предотв­ращать излишние реакции симпатоадреналовой системы и надпочечни­ков в ответ на сумму стрессогенных факторов (И.С. Заводская, Е.В. Морева, 1981). При этом наряду с препаратами, оказывающими антиноцицептивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы. Ряд авторов отмеча­ет, что более полноценную защиту от чрезмерной стрессорной реакции в ближайшем дооперационном периоде и во время операции можно полу­чить благодаря включению в премедикацию а2-агониста клофелина. Данный препарат уже не раз применялся с анальгетической, седативной и антигипоксической целью при экстренных состояниях и на эта­пах операции (А.А. Зайцев с соавт., 1988; И.П. Назаров с соавт., 1984; 1989; Н.А. Осипова с соавт., 1989; С. Altissimi et al. 1983; M. Ghignone et al., 1986). Однако в отечественной печати мы не обнаружили данных о применении этого препарата с целью нейровегетативной защиты у ожоговых больных в ближайшем дооперационном периоде.

 

Нами была сделана попытка ответить на вопрос о возможности сочетанного применения клофелина и дипривана для торможения небла­гоприятных проявлений общей реакции организма на предоперационную ситуацию, индукцию в наркоз, операционную травму и другие стрессогенные воздействия у ожоговых больных.

 

При этом было оценено состояние функции коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной железы у опериро­ванных ожоговых больных с использованием клофелина и дипривана. Изучено влияние клофелина и дипривана на центральную и пе­риферическую гемодинамику в донаркозном периоде и на этапах анес­тезии. Оценена безопасность и эффективность применения антистрессорных премедикаций у тяжело обожженных с повышенным операционным рискам (у ожоговых больных с S поражения более 40 %). Исследовано состояние ферментативной активности у ожоговых бальных с различной плошщадью поражения кожи в зависимости от премедикаций и вида анестезии. Обоснованы и определены эффективность и разработаны реко­мендации использования клофелина и дипривана в премедикации и во время операции у ожоговых больных.

 

При составлении антистрессорных схем премедикации мы основы­вались на накопленном в анестезиологии опыте при работе с препара­тами, оказывающими блокирующее действие на вегетативную нервную систему (В.И. Азаров, 1987; В.А. Аркатов, В.А. Новосельцев В.А., 1988; И.П. Назаров, 1983, 1999).

 

Принципы используемой нами методики заключаются в следующем:

1) у ожоговых больных с площадью (S) поражения до 20 % клофелин использовался только в премедикации в день операции; 2) у тяжело обожженных с S поражения 20–40 % и более 40 %, используемая методика заключалась в следующем. В период ожогового шока (ОШ), после поступления больных в отделение реа­нимации ожогового центра, с началом инфузионной терапии вводили внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут. При дос­тижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метабо­лизма в состав интенсивной терапии включали клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день в пе­риод ОШ, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут., 4 раза в день, до 35 суток. Биопротектор милдронат назначали внутри­венно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут., 1 раз в день; актовегин – внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут в период ОШ и токсемии. Сеансы ВЛОК (Х- 0,633 мкм, мощность на выходе светово­да 2 мВт, экспозиция 30 мин) проводили с первых суток (через 6 ча­сов после начала инфузионной терапии), 5–7 сеансов в течение 10 дней.

 

С целью премедикации за 30-40 минут до поступления в операци­онную больным исследуемой группы внутримышечно вводили: атропин – 0,014 мг/кг; димедрол – 0,14 мг/кг; промедол – 0,28 мг/кг; реланиум – 0,07 мг/кг; клофелин – 1,5 мкг/кг в/м. В контрольной группе так же внутримышечно вводили: атропин – 0,014 мг/кг; димедрол – 0,14 мг/кг; промедол – 0,28 мг/кг; реланиум – 0,07 мг/кг.

 

Клинические наблюдения проведены у 200 тяжело обожженных. Контрольную группу (КГ) составили 100 ожоговых больных, которым приме­няли общепринятую схему премедикации: атропин, димедрол, промедол, реланиум. Исследуемую группу (ИГ) составили 100 ожоговых больных, которым в схему преме­дикации включали клофелин. У 75 тяжело обожженных с S поражения бо­лее 20 % использовалась методика сочетанного применения стресс протекторных, адаптогенных препаратов (СПАП), приведенная выше, и экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД). В зависимости от применяемой анестезии в контрольной и иссле­дуемой группах выделяли подгруппы № 1 (барбитураты + кетамин) и № 2 (диприван + кетамин).

 

Исследования проведены у обожженных в возрасте от 18 до 82 лет, среди которых преобладали мужчины. Степень тяжести оценивали с помощью индекса тяжести поражения (ИТП) – с учетом площади и глу­бины поражения.

 

Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, пло­щади и степени тяжести ожоговых поражений, вводному и основному наркозу, характеру оперативных вмешательств.

Проведено изучение функции надпочечников, щитовидной железы, углеводного обмена, показателей центральной и периферической гемо-динамики, ферментативной активности. Данные показатели изучены у больных в динамике: I этап – исходное (утром в палате до премеди­кации); 2 этап – после премедикации на операционном столе; 3 этап – после индукции в наркоз; 4 этап – конец операции.

 

Вследствие значительной площади поражения (S > 20 %) у боль­шинства оперируемых больных, перед нами стояла проблема эффектив­ного, но и наименее опасного метода общей анестезии, т.к. пациенты данной категории имели исходно грубые сдвиги центральной и перифе­рической гемодинамики и значительные функциональные нарушения ор­ганов и тканей (парез желудочно-кишечного тракта, гипопротеинемия, печеночно-почечная недостаточность). Время оперативных вмеша­тельств совпало у больных данной категории с окончанием фазы ток­семии и началом септико-токсемии (14-30 сутки). Лица этого контин­гента тяжело переносят оперативные вмешательства из-за уменьшения адаптационных возможностей (А.А. Алексеев с соавт., 1995; Ф.С. Галеев, 1995).

 

Проведенные нами исследования у больных с S поражения 20–40 %, показали, что на фоне исходных нарушений эмоциональное напряжение приводит к учащению ЧСС в контрольной группе № 1 на 22,8 % и на 24,7 % в контрольной группе № 2 по сравнению с нормой, а после премедикации рассматриваемый параметр превышал нормальную величину на 43,6 % и на 45,I %, соответственно. Тахикардия, несмотря на снижение УО на 9,8–25,2 % (контрольная группа № 1) и на 7,8–23,7 % (контрольная группа № 2), позволяла удерживать МОС на нормальных значениях в контрольной группе № 1 и несколько превышать норму (на 15 %) в контрольной группе № 2. Однако, вследствие тахикардии после дос­тавки тяжело обожженных в операционную, в контрольной группе № 1 произошло увеличение МРЛЖ на 27,4 % и развилась гипертензии (АДс бы­ло на 16,7 %, АДд – на 20,I %, САД – на 18,7 %, выше нормы), что яви­лось одной из причин повышения ПMO2 на 31,6–67,6 %. ПСС достоверно не изменялось. В контрольной группе № 2 изменения были сходными и достоверно не отличались от таковых в контрольной группе № 1.

 

Ожоговая травма уже до наркоза ухудшала функциональное состо­яние миокарда. У больных контрольных групп № 1 и 2, особенно с S поражения более 40 %, снижается МОС на 19,2–23,5 % и на 15,1–21,5 %, МРЛЖ – на 17–18,8 % и на 26,7 %, по сравнению с нормой, что в усло­виях сохраняющегося периферического вазоспазма (ПСС на 27,2–38,5 % выше нормы), создает угрозу развития недостаточности кровообраще­ния. В таких условиях проведение наркоза у тяжело обожженных явля­ется ответственным шагом для анестезиолога.

 

Проведенные нами исследования подтвердили данные литературы, что применяемые препараты для индукции в наркоз (тиопентал, кетамин) не в силах полностью предупредить изменения гемодинамики под влиянием операционной травмы. Более того, препараты из группы барбитуратов наиболее негативно влияют на состояние кровообраще­ния. У обоженных контрольных групп даже с небольшой площадью пора­жения (S до 20 %) после индукции в наркоз тиопенталом + кетамином УО снижался на 32,7 % по сравнение с нормой, ЧСС увеличивалась на 78,5 % и ПМО2 – на 119,6 %. У тяжело обожженных с S более 40 % приме­нение тиопентала вызвало опасное уменьшение УО до 29,8 мл (конт­рольная группа № 1).

 

Применение премедикации с включением клофелина и анестезия диприваном, вызы­вая эффективное торможение нейровегетативной системы, предупреж­дает неблагоприятные изменения гемодинамики у ожоговых больных с различной площадью поражения, а в ряде случаев даже улучшает усло­вия кровообращения. Артериальное давление поддерживалось на нормальном уровне в исс­ледуемой группе с любой площадью поражения, УО у больных повышал­ся, по сравнению о предыдущим этапом, на 20,4 % (S до 20 %) и на 33 % (S = 20–40 %), при этом ЧСС снижалась на 18,4 % и 19,8 %, а ПМО2 – на 24,7 % и 19,8 %, соответственно. У тяжело обожженных исследуемых групп с S поражения более 40%, несмотря на значительные исходные нарушения гемодинамики, применение вышеуказанных препаратов позволило оптимизировать показатели кровообращения. В исследуемой группе № 1, на фоне при­менения клофелина, УО был на 30,6 % выше, чем в контрольной группе, а в исследуемой группе № 2 – на 27–32,6 %. Оптимизация УО сердца на фоне использования стресс-протекторного препарата, позволила уменьшить выраженность тахикардии на 8,6 % и на 8,5 %, по сравнению с исходным этапом. При этом показатели МОС не отличались от конт­рольных, МРЛЖ нормализовалась, а ПМО2 была ниже, чем в контроле на 12,7 % и на 12,6 %. В конце операции в исследуемой группе № 1 ПМО2 была на 10,8 % ниже, чем в контроле, при нормальных МРЛЖ и АДс, при оди­наковых с контрольной группой № 1 ПСС и АДд. При применении соче­тания дипривана + кетамина в исследуемой группе № 2 УО имел тенденцию к повышению. Гипотонии не наблюдалось, несмотря на снижение цифры МОС – на 16,9–17,1 %, по сравнению с нормой.

 

Та­ким образом, включение клофелина в премедикацию позволяет организму больного находится на протяжении операции в наиболее выгодном функциональном состоянии. Кроме этого, во время индукции и поддержания наркоза отмечен четкий потенцирующий эффект клофелина на действие анестетиков, что позволило уменьшить дозу барбитуратов на 25 %, кетамина в 3 раза при сохране­нии нужной глубины наркоза и стабильных показателей гемодинамики.

 

Уже в дооперационном периоде организм ожоговых больных нахо­дится в состоянии выраженного стресса, при этом изменения нейроэндокринной системы варьировали в зависимости от тяжести пора­жения. У больных с ожогами до 20 % отмечалась гиперергическая реак­ция, на что указывало повышение концентрации кортизола на 54,4-61.2 %, инсулина – на 45,3–47,7 %, трийодтиронина – на 20,3–23,3 %, по сравнению с нормальными величинами. В то же время, наблюдалось угнетение выработки ТТГ на 27,9–30,3 % и тироксина – на 18,9–22,I %.

 

Общепринятые схемы премедикации и анестезии не в состоянии предотвратить или купировать дальнейшее развитие чрезмерной нейроэндокринной реакции стрессогенного характера до операции и на фоне хирургической агрессии, о чем свидетельствовали повышение концентрации кортизола в крови пострадавших с S поражения до 20 % на 127,8 % (контрольная группа № 1 ) и на 135,6 % (конт­рольная группа № 2) по сравнению с нормой, инсулина – на 80,5 % и 87,5 %, Т3 – на 82 % и 86,6 %, соответственно группам.

 

Тяжелая ожоговая травма (S – 20–40 %) приводила к значительным изменениям гормонального уровня (табл. 14.1.; 14.3.) у больных в контроль­ных группах № 1 и № 2. Концентрация кортизола превышала норму на 58,5 % и 64,2 %, инсулина – на 47,7 % и 53,9 %, Т3 – на 86,6 % и 91,9 %, при этом наблюдалась гипогликемия на 50,8 % и 48,8 %, снижение концентрации Т4 по сравнению с нормой на 32 % и 31,3 %, уровень ТТГ достоверно не изменялся. Общепринятая премедикация не в силах устранить данные нарушения, а анестезия с исполь­зованием барбитуратов + кетамина вела к дальнейшим нарушениям гормонального гомеостаза. После доставки больных в операционную, концентрация кортизола, несмотря на премедикацию, увеличивалась на 144,3 % (контрольная группа № 1) и 152,3 % (контрольная группа № 2), по отношению к норме, ТТГ – на 288,5 % и 305,5 %. Наблюдалось резкое угнетение функции подже­лудочной железы в дооперационном периоде. Концентрация инсулина была снижена на 88 % и 87,1 %, что, очевидно, было связанно с увеличением концентрации кортизола в 1,5 раза по сравнению с ис­ходным этапом. Операционная травма приводила к угнетению функции практически всех исследуемых желез у 30 больных контрольных групп, особенно в группе с тиопенталом + кетамином (концентрация кортизола снижалась на 76 %, по отношению к норме, инсулина – на 59,1 %, саха­ра – на 55,9 % ТТГ – на 58,2 %, Т3 – на 11,6 %, Т4 – на 44 %). Исполь­зование дипривана позволило несколько сгладить депрессию эндокрин­ной системы. Концентрация кортизола после операции была снижена на 50,5 %, инсулина – на 48 %, сахара – на 43,7 % и Т4 – на 15 %, лишь ТТГ превышал норму на 53,9 %, Т3 не отличался от нормальной величи­ны.

 

Изучение гормонального уровня у крайне тяжелых больных с пло­щадью поражения более 40 % выявило значительное повышение концент­рации кортизола на всех этапах исследования (на 58,1–105,6 %). Од­нако мы считаем, что данная реакция, очевидно, была связана с применением экзогенных глюкокортикостероидов (преднизолон 10–20 мг/сутки per os с 14–21 суток) у 30 больных контрольных групп, на что указывало резкое снижение инсулина после премедикации на 92,4 % (контрольная группа № 1) и на 92,I % (контрольная группа № 2) по сравнению с исходным периодом, а так же на 87,4 % и 86,2 % по сравнению с нормой. В донаркозном периоде наблюдалось повышение сахара на 212,6 % и на 221,2 %. Вследствие гиперкортицизма Т4 умень­шался на 58,З % и 57,7 %, при увеличении Т3 – на 184,9 % и 191,З %, ТТТ – на 270,3 % и 296,4 %.

 

 На фоне анестезии барбитураты + кетамин кортизол превышал норму в контрольной группе № 1 на 58,2 %, сахар – на 163,4 %, ТТГ – на 235,2 %, Т3 – на 159,З %, при этом снижались концентрация инсулина на 55,5 % и Т4 – на 53, I %. Применение дипривана у больных контрольной группы № 2 позволило несколько оптимизировать показатели гормонального гомеостаза (нор­мализовалась концентрация кортизола), но они в значительной степе­ни отличались от нормального уровня: концентрация инсулина была ниже нормы на 26,6 %, Т4 – на 42,8 %, в то же время уровень сахара превышал норму на 105,6 %, ТТГ – на 112,7 % и Т3 – на 59,З %.

 

Использование стресс-протекторного препарата клофелина в премедикации способствует значительному уменьшению гиперергической реакции коры надпочечников и щитовидной железы, в ближайшем дооперационном периоде надежно защища­ет больных от чрезмерного стрессорного влияния психо-эмоционального напряжения.

 

Применение клофелина в премедикации у больных исследуемой группы с S поражения до 20 %, позволило нормализовать концентрацию кортизола, гормонов щитовидной железы. После доставки больных в операци­онную, несмотря на некоторое снижение концентрации инсулина – на 35,2 % (исследуемая группа № 1), гипергликемии не наблюдалось.

 

Использование стресс-протекторных и адаптогенных препаратов, ВЛОК на этапах ожоговой болезни у тяжело обожженных исследуемой группы (S – 20–40 %) способствовало нормали­зации (табл. 14.2.; 14.4.) некоторых показателей эндокринного гомеостаза (инсулина, сахара) в дооперационном периоде. Применение клофелина на этом фоне перед операцией у 30 больных позволило избежать разбалансирования нейроэндокринной системы, что выразилось в норма­лизации концентраций кортизола и инсулина до наркоза, ТТГ был выше нормы на 140 % (исследуемая группа № 1) и 150,9 % (исследуемая группа № 2), Т3 – на 82 % и 86,1 %, Т4 уменьшался по сравнению с нормальной величиной только на 14 % и 11,7 %.

 

Применение клофелина у 30 больных исследуемых групп с крайне тяжелой травмой (S более 40 %) в значительной степени позволило оптимизировать функции изу­чаемых эндокринных систем. Концентрация кортизола, инсулина, сахара не отличалась от нормальной величины, а уровень ТТГ был ниже, чем в контрольной группе № 2 на 37 %, Т3 – на 55,7 %, а Т4 выше – на 66,5 %. 

 

Таблица 14.1.

 

Изменение концентрации кортизола, инсулина, саха­ра, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых боль­ных контрольной группы № 1 с площадью поражения до 20-40 % в операционном периоде на фоне анестезии барбитураты + кетамин (М ± m., Р), n = 15

Показатель

Норма

Исходное

После прем.

Конец операции

Кортизол (нмоль/л)

Р

375.0±20,5 

594,3±43,2 

<0,001

916,0 ±60,5

<0,001

90,2 ±15,1 

<0,001

Инсулин (мкед/мл)

Р

12,8±0,71 

18,9±1,67 <0,001

1,5 ±0,3

<0,001

5,24 ±1,18

<0,001

Сахар (ммоль/л)

Р

4,67±0,2

2,3±0,18 

<0,001

3,11±0,15 

<0,001

2,06±0,21 

<0,001

ТТГ (мУл/мл)

Р

1,65 ±0,12 

1,41 ±0,1

>0,25

6,41±0,56 <0,001

0,69 ±0,05

<0,001

Тз (нмоль/л)

Р

1,72±0,06 

3,21±0,18 <0,001

4,15±0.21 <0,001

1,52 ±0,04

<0,001

Т4 (нмоль/л)

Р

112,0±3,0 

75,7 ±2,56 

<0,001

67,6 ±1.5 

<0,001

62,8 ±1,50 

<0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

 

Таблица 14.2.

 

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных контрольной группы № 2 с площадью поражения до 20-40 % в операционном периоде на фоне анестезии диприван + кетамин ( М ± m, Р), n = 15 

Показатель

Норма

Исходное

После прем.

Конец операции

Кортиэол (нмоль/л)

Р

375,0 ±20,5 

615,9±48,6 <0,001

946,3±68,1 <0,001

185,6 ±19,3

<0,001

Инсулин (мкед/мл)

Р

12,8±0,71 

19,7±1,88 <0,01

1.65±0,34 <0,001

6,66 ±1,35

<0,001

Сахар (ммоль/л)

Р

 

4,67±0,25 

2,39±0,20 <0,001

3,19±0,17 <0,001

2,63 ±0,28

<0,001

ТТГ (мУл/мд)

Р

1,65 ±0,12 

1,46±0,11 >0,25

6,69±0,63 <0,001

2,54 ±0,21

<0,001

Тз (нмоль/л)

Р

1,72 ±0.06 

3,30±0,20 <0,001

4,26±0,24 <0,001

1,64 ±0,06

>0,5

Т4 (нмоль/л)

Р

112,0 +3,0 

77,0±2,88 <0,001

68,4±1,69 <0,001

95,8 ±2,56

<0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой 

 

Таблица 14.3.

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных исследуемой группы № 1 с площадью поражения 20-40 % в операционном периоде на фоне анестезии барбитураты + кетамин (М ± m, Р), n = 15

 

Показатель

Норма

Исходное

После прем.

Конец операции

Кортизол (нмоль/л)

Р

375,0±20,5 

608,1±52,6 <0,001

406,0 ±48,6

>0,5

414,3 ±38,8

>0,5

Инсулин (мкед/мл)

Р

12,8 ±0,71 

16,5 +3,89

>0,5

12,6 ±3,65

>0,5

10,1 ±2,51

>0.5

Сахар (ммоль/л)

Р

4,67±0,25 

4,21 ±0,23

>0,1

4,82 ±0,24

>0,5

4,13 ±0,26

>0,1

ТТГ (мУд/мл)

Р

1,65 ±0,12 

2,11 +0,18

<0,05

3,96±0,36

<0,001

4,19 ±0,45

<0,001

Тз (нмоль/л)

Р

1,72±0,06 

2,98 ±0,1

<0.001

3,13±0.14

<0,001

3,15 ±0,14

<0,001

Т4 (нмоль/л)

Р

112,0 +3.0 

34,1±4,01

<0,001

96,3 ±5,15

<0,05

94,5 ±4,35

<0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

 

Таблица 14.4.

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных исследуемой группы № 2 с площадью поражения 20-40 % в операционном периоде на фоне анестезии диприван + кетамин (М ± m, Р), n = 15

 

Показатель

Норма

Исходное

После прем.

Конец операции

Кортизол (нмоль/л)

 Р

375,0±20,5

634,4±59,2 <0.001

430,3±54,7

>0,25

346,8±43,2

>0,5

Инсулин (мкед/мл)

Р

12,8±0,71

18,5±4,38

>0,1

14,4 ±4,11

>0,5

9,70±1,89

>0,25

Сахар (ммоль/л)

Р

4,67±0,25

4,33±0,26

>0,25

4,94±0,27

>0,2б

5,58±0,35

<0,05

ТТГ (мУл/мл)

Р

1,65±0,12

2.20±0,20

<0,05

4,14±0,41

<0,001

2,01±0,21

>0,25

Тз (нмоль/л)

Р

1,72±0,06 

3,03±0,11

<0,001

3,20±0,16

<0,001

1,96±0,08

<0,01

Т4 (нмоль/л)

Р

112,0±3,0

86,1±4,51

<0,001

98,9±5,79

<0,05

101,3±3,46 <0,001

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

 

Сочетанное применение дипривана + кетамина на фоне премедикации с клофелином позволяло скоррегировать чрезмерную стрессорную реак­цию и увеличивало резервные возможности нейроэндокринной системы на фоне основного заболевания, операционной травмы и анестезии. Состояние большинства показателей гормонального фона при анестезии диприван + кетамин (S до 20 %) не изменялось, за исключением Т3, ко­торый в конце операции был выше нормы на 19,8 %. Использование дипривана у больных исследуемой группы с S поражения 20–40 % позволило поддерживать на нормальном уровне кортизол, инсулин, ТТГ и оптими­зировать уровень гормонов щитовидной железы (Т3 был выше нормы только на 13 %, при уменьшении Т4 лишь на 10 %), концентрация сахара в крови хотя и превышала среднюю норму на 19,5 %, но не выходила за пределы физиологических колебаний. Применение дипривана у крайне тяжелых больных позволило более надежно защищать организм больных от вегетативных нарушений. Только концентрация Т3 была выше средней нормы на 15 %, а Т4 на 21 % – ниже нормальной величины в конце операции, однако эти показатели находились в пределах физиологической нормы.

 

Проведенные нами исследования показали, что уже в дооперационном периоде у больных с площадью поражения до 20 % наблюдалась активация ферментативной активности. При площади поражения до 20 % психо-эмо­циональный стресс, ожоговая травма приводили к некоторой активации ферментной системы уже в дооперационном периоде, на что указывало повышение ACT на 20,7– 53,4 %, АЛТ – на 18,8–19,2 %, ЩФ – на 37,5–73,6 %, по сравнению с нормальными величинами, ЛДГ достоверно не изменя­лась.

 

Эндотоксикоз, активация свободно-радикальных процессов и мембранная патология, которые сопровождают больных с S поражения 20–40 %, приводили к значительным нарушениям печеночного метаболиз­ма, что сопровождалось у больных контрольных групп № 1 и № 2 повышением активности ACT на 261,4 % и 264,I %, АЛТ – на 193,3 % и 207,6 %, ЩФ – на 192,2 % и 193,4 %. Уровень ЛДГ достоверно не изменялся.

 

Изучение ферментативного уровня у крайне тяжелых больных с площадью поражения более 40 % выявило значительное повышение актив­ности до операции. У больных контрольных групп ACT был на 259,8–269,7 % выше нормы; АЛТ – на 291,1–296,4 %; ЛДГ – на 83,6–89,3 %; ЩФ – на 291,7–299 %. Это может свидетельствовать о том, что многие из тяжело обожженных этой группы оперировались на фоне печеночной недостаточности.

 

Общепринятая премедикация у 30 больных контрольных групп (S поражения до 20 %), не предотвращала развитие гиперергической стрессорной реакции, что не замедлило отразиться на ферментативных изменениях. После доставки больных в операционную активность ACT увеличивалась на 97,6 %. (контрольная группа № 1) и 113,1 % (конт­рольная группа № 2) по сравнению о нормой, АЛТ – на 77,6 % и 72,8 %, ЛДГ – на 37,З % и 48,9 %, ЩФ – на 71,9 % и 80,7 %. После доставки больных с S поражения 20–40 % в операционную, уровень ACT, несмотря на премедикацию, увеличивался на 296 % (контрольная группа № 1) и на 300 % (контрольная группа № 2) , по отношению к норме, АЛТ – на 213,8 % и 231,7 %, ЛДГ – на 81,8 % и 61,8 %; ЩФ – на 220,7 % и 223,8 %. Общепринятая премедикация у больных с S более 40 %, так же не предупреждала дальнейшее повышение фермента­тивной активности у больных контрольных групп.

 

Во всех контрольных группах во время операции и общей анесте­зии повышалась активность ферментов. В то же время степень этой активности у бальных контрольных групп была различной. В этом пла­не, на наш взгляд, более оптимально действовала схема анестезии диприван + кетамин (контрольная группа № 2). На фоне этого наркоза уровень ACT (S до 20 %) был выше нормы на 130,3 %, в то время как при анестезии тиопентал + кетамин (контрольная группа № 1) – на 147 %, АЛТ – на 76,3 % и 125,4 %, ЛДГ – на 24,9 % и 60 % (соот­ветственно группам). Лишь активность ЩФ на фоне анестезии диприваном была выше (на 85,6 %), чем в контрольной группе № 1 (на 74,7 %).

 

Использование дипривана у больных с S – 20–40 % позволило несколько сгладить ферментативную активность: ACT, АЛТ не отличались от ис­ходных показателей, ЛДГ хотя и была на 36,8 % выше исходного, одна­ко ее активность на 30 % ниже, чем в контрольной группе № 1; ЩФ бы­ла ниже исходного на 11,8 %. В то же время приходится признать, что применение дипривана не смогло нормализовать ферментативную актив­ность у больных контрольных групп (ACT превышала норму на 240,6 %; АЛТ – на 215,6 %; ЛДГ – на 38,7 % и ЩФ – на 157,2 %).

 

Применение дипривана у тяжело обожженных с S более 40 % (конт­рольная группа № 2) позволило несколько оптимизировать показатели ферментативной активности, но они в значительной степени отличались от нормального уровня: ACT была выше нормы на 235,4 %, АЛТ – на 304,5 %, ЛДГ – на 105,8 % и ЩФ – на 247,8 %.

 

Сочетанное применение стресс-протекторов, адаптогенов и ВЛОК у тяжело обожженных исследу­емой группы с площадью поражения более 20 %, на протяжении всей ожоговой болезни, позволило подвести их к оперативному лечению в более благоприятном функциональном состоянии. Так у больных с S площадью поражения 20–40 %, показатели ферментативной активности в значительной сте­пени были ниже, чем в контрольных группах (ACT – на 53–53,8 %; АЛТ – на 45,8–52,I %; ЩФ – на 31,2–32,8 %). Уровень ЛДГ достоверно не отличался от нормы.

 

Дополнительное включение клофелина в премедикацию (исследуе­мые группы № 1 и 2) позволило перед операцией у 30 больных (S 20–40 %) поддерживать ферментативную активность на более низком уровне. Это выразилось в поддержании ЛДГ на нормальном уровне, ACT была ниже, чем в контрольной группе № 1 на 59,2 % и в контрольной группе N 2 – на 58,З %, АЛТ – на 42,З % и 56,5 %, ЩФ – на 43 % и 47,7 %. На этом фоне анестезия барбитураты + кетамин и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

 

Наиболее оптимальные показатели ферментативной активности от­мечаются у больных при анестезии диприван + кетамин с клофелином. У больных с S поражения до 20 % данная анестезия позволила нормали­зовать показатели ACT и АЛТ, а активность ЛДГ и ЩФ была значитель­но ниже, чем в контрольной группе № 2 (на 30,6 % и 74,2 % соот­ветственно).

 

Использование дипривана с кетамином и клофелином (S – 20–40 %) позволило поддерживать на нормальном уровне ЛДГ, при этом ACT и АЛТ не отличались от исходного уровня (P > 0,1), а ЩФ была достоверно ниже исходного показателя на 33,2 %. Применение дипривана с кетамином и клофелином у тяжело обожженных с S более 40 % позволило более надежно защищать организм больных от операци­онной агрессии. Вследствие чего ACT, АЛТ, ЛДГ не отличались от ис­ходного уровня, а ЩФ понижалась на 28,2 %, одновременно они были ниже, чем в контрольной группе № 2 (ACT – на 46,7 %; АЛТ – на 57,2 %; ЛДГ – на 34,1 %; ЩФ – на 46,6 %).

 

Таким образом, наши исследования показали:

1. Использование в премедикации клофелина в до­зе 1,5 мкг/кг оказывает благоприятное воздействие на функциониро­вание нейроэндокринных систем. Сочетанное применение дипривана + кетамина с клофелином надежно предупреждает чрезмерную стрессорную реакцию, но не блокирует ее полностью, в ответ на предопе­рационную ситуацию, хирургическую агрессию и увеличивает резервные возможности нейроэндокринных систем у больных с различной степенью ожоговой травмы.

 

2. Общепринятая премедикация с включением атропина, промедола, димедрола и реланиума, а также анестезия барбитуратами + кетамин, не предотвращает нарушений гемодинамики под влиянием анесте­зиологической и хирургической агрессии. Применение премедикации с включением клофелина и анестезии диприваном + кетамином предупрежда­ет неблагоприятные изменения гемодинамики под влиянием операцион­ной травмы у ожоговых больных с различной тяжестью поражения.

 

3. Общепринятая премедикация не корригирует исходно повышен­ную ферментативную активность (ACT, АЛТ, ЛДГ, ЩФ), а анестезия барбитуратами + кетамин и операционная травма приводят к дальнейшему повышению уровня ферментов. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов, ВЛОК в дооперационном периоде и включение клофелина в премедикацию позволяет уже в донаркозном пе­риоде уменьшить уровень ферментов. На этом фоне анестезия, особен­но диприваном + кетамином, и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

 

4. Разработанная схема стресс-протекторной терапии, премеди­кации и анестезии не вызывает неблагоприятных изменений гемодина­мики, нейроэндокринных систем и ферментативного метаболизма у больных со всеми степенями ожоговой травмы, в том числе и у боль­ных с повышенным операционным риском (с площадью поражения более 40 %).

 

5. Методика стресс-протекторной терапии и анестезии проста и безопасна в применении, эффективна для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на ожоговую и операционную травму, анестетики и другие стрессогенные воздействия, что позво­ляет рекомендовать ее применение в широкой анестезиологической практике у комбустиологических больных.

 

Практические рекомендации:


1.Актовегин, даларгин, инстенон, пентамин, милдронат, клофелин и диприван применяют у ожоговых больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относи­тельными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина у ожоговых больных являются: выраженные гипотония, гиповолемия и гипогликемия (ганглиоблокаторы повышают активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара крови или сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови, а корригирующую дозу инсулина уменьшить на 1/3-1/2 обычной дозы. Клофелин следует применять с осторож­ностью у больных с тяжелыми изменениями церебральных сосудов и с депрессиями.

 

2. До начала наркоза рекомендуется провести премедикацию клофелином, что позволяет улучшить сердечную деятельность, перифери­ческий кровоток, уменьшить дозу барбитуратов на 25 %, кетамина в 3 раза, предупредить осложнения и повысить безопасность и эффектив­ность анестезии.

 

3. У больных с S поражения более 20 % интенсивную терапию ожоговой болезни рекомендуется проводить по предложенной методике (И. П. Назаров с соавт., 1990–1999). Глюкокортикостероиды у данной категории больных следует применять при неоднократном лизисе кожного трансплантата, повышении показателей иммуноглобулина-Е и обязательно на фоне сочетанного применения стресс-протекторов, адаптогенов и эфферентных методов детоксикации, что позволит снизить риск возникновения септических осложнений.

 

4. Учитывая значительные гемодинамические и метаболические нарушения у тяжело обожженных с S поражения более 40 % в доопераци­онном периоде, на фоне наркоза и операции, рекомендуется исключить барбитураты из схемы анестезии.

 

5. Сочетанное использование стресс-протекторов, адаптогенов, ВЛОК и дипривана безопасно в применении, может использоваться как эффективный метод лечения ожоговой болезни, преднаркозной медикаментозной подготовки и анес­тезии у тяжело обожженных с различной площадью поражения, для повышения квалификации реанимационного пособия.

 

К содержанию монографии      Вверх     Следующая, 15-я глава






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх