Изменение показателей эндокринного гомеостаза у пациентов, оперированных по поводу диффузно-токсического зоба на фоне применения стресспротекторной терапии и без неё

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.4. Изменение показателей эндокринного гомеостаза у пациентов, оперированных по поводу диффузно-токсического зоба на фоне применения стресспротекторной терапии (клофелином и даларгином) и без неё

 

Наиболее актуальным вопросом в современной анестезиологии и хирургии по-прежнему остаётся защита больных от агрессивного воздействия операции и анестезии. Чрезмерные стрессовые реакции, возникающие в дооперационном периоде, во время и после операции, приводят к высокому уровню нейроэндокринной напряженности, что, в свою очередь, ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, централизации кровообращения, увеличению метаболизма и другим неблагоприятным изменениям гомеостаза. Возникающая проблема создает необходимость изучения действия клофелина и даларгина на функциональную активность нейроэндокринной системы пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ.

 

Для определения изменений нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую травму нами изучалось состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (пролактин, кортизол), поджелудочной железы (инсулин) у 120 пациентов на трех этапах периоперационного периода (за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции). Результаты представлены в таблицах 4.1.-4.2. и на рисунках 4.1.-4.4.

 

Среднее содержание гормонов (пролактин, кортизол, инсулин) в предоперационном периоде у пациентов обеих групп находилось в нормальных пределах без статистически значимых различий между группами (таб. 4.1.-4.2.). Наиболее стрессреактивным гормоном в нашем исследовании, оказался пролактин, что совпадает с мнением ряда других авторов П.С. Ветшев, 2002 (при холецистэктомиях); Г.В. Гвак, 2004 (в детской хирургии).

 

При анализе изменения концентрации пролактина в сыворотке пациентов контрольной группы на интраоперационном этапе отмечается достоверно возрастание концентрации на 273,6% (р<0,001) по сравнению с исходными данными (рис. 4.1.). Обращает на себя внимание и то, что через 3 дня после оперативного вмешательства, уровень пролактина у пациентов контрольной группы оставался выше исходных показателей на 174,5% (р<0,001), и превышал верхнюю границу нормы на 22,6% (р<0,05).

 

У пациентов исследуемой группы на всех этапах концентрация пролактина в сыворотке крови находилась в пределах физиологической нормы. На этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное (р>0,2) повышение концентрации пролактина на 13,9%. В послеоперационном периоде уровень пролактина был ниже исходных показателей на 25,9% (р<0,01), но в пределах физиологической нормы.

 

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о прямой связи между временем возникновения выраженного болевого синдрома и концентрацией пролактина в сыворотке крови. 

 

Таблица 4.1.

Уровень стрессовых гормонов за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции (M±m, р) у пациентов контрольной группы

 

Примечание: р – по сравнению с первым этапом

р1 – по сравнению с предыдущим этапом 

 

Рис. 4.1. Динамика уровня пролактина крови (р<0,001) (N 40-670 нмоль/л)

 

Таблица 4.2.

Уровень стрессовых гормонов за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции (M±m, р) у пациентов исследуемой группы

Этапы	Исследуемая группа n=60
	Инсулин	Пролактин	Кортизол
Норма	2 – 22 мкМЕ/мл	40-670 мкМЕ/мл	150-710 нмоль/л
За 3 дня до операции	6,7± 0,55 p2>0,3	300,6±27,69 р2>0,7	454,2±25,12 p2>0,5
Удаление ЩЖ	8,1±0,51 p<0,01 p2<0,001	342,4±26,39 p>0,2 p2<0,001	479,2±22,08 p>0,4 p2<0,001
Через 3 дня после операции	5,8±0,38 p>0,4 p1<0,01 p2<0,001	238,8±18,33 p>0,1 p<0,01 p2<0,001	396,3±21,36 p>0,1 p1<0,05 p2<0,001

Примечание: р – по сравнению с первым этапом, р1 – по сравнению с предыдущим этапом, р2 – по сравнению с контрольной группой

 

Повышение содержания пролактина в сыворотке крови пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы сопровождалось также повышением концентрации гормона коры надпочечников – кортизола на 145,6% (р<0,001), что приводило к стимуляции гликогенолиза и усилению работы поджелудочной железы, проявляемому в увеличении уровня инсулина на 243,7% (р<0,001) по сравнению с исходными данными (таб. 4.1., рис 4.3-4.4) Подобные изменения концентрации кортизола и инсулина в своих работах отмечали и другие авторы (Л.В. Фирулев с соавт., 2002; Р.Д. Булатов, 2002), однако исследования проводилось у рожениц при операциях кесарева сечения.

 

В исследуемой группе на этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное увеличение концентрации кортизола на 5,5% (р>0,4) и повышение уровня инсулина на 20,9% (р<0,01) по сравнению с исходными данными. В послеоперационном периоде уровень кортизола и инсулина был ниже исходных показателей на 14,6% (р<0,05) и 15,5% (р<0,001), не выходя за пределы нормы (таб. 4.2., рис 4.3-4.4). На всём протяжении периоперацинного периода среднее содержание кортизола и инсулина у пациентов исследуемой группы соответствовало физиологической норме.

 

Через 3 дня после оперативного вмешательства уровень кортизола и инсулина у пациентов контрольной группы превышал исходные показатели на 67,5% (р<0,001) и 95,8% (р<0,001) соответственно.

 

Резюме:

Анализируя полученные результаты, можно говорить о том, что при проведении традиционного анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, характеризующаяся резким повышением концентрации стрессовых гормонов (пролактин, кортизол), а также усилением работы поджелудочной железы, приводящим к гиперсекреции инсулина. Психоэмоциональное напряжение, операционная травма, само анестезиологическое пособие вызывает напряжение нейроэндокринной системы. Общепринятые методики премедикации и анестезиологического пособия не способны предотвращать чрезмерное напряжение гуморальных систем организма.

 

Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в дистресс .  

 

Рис. 4.2. Корреляционная зависимость между временем первого введения наркотических анальгетиков и концентрацией пролактина в сыворотке крови у пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы (n=60) 

 

Рис. 4.3. Динамика уровня кортизола крови (р<0,001) (N 150-710 нмоль/л)

 

Рис. 4.4. Динамика уровня инсулина крови (р<0,001) (N 2 – 22 мкМЕ/мл)

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.5. Изменение показателей кислотно-щелочного состояния, уровня предоперационной седации, расхода анестетиков, времени постнаркозного сна и первого послеоперационного введения наркотических анальгетиков у пациентов контрольной и исследуемой групп

 

13.5.1. Сравнительная характеристика кислотно-щелочного состояния у пациентов контрольной и исследуемой групп на интраоперационном этапе

 

Под влиянием операционной травмы и других стрессовых факторов у оперированных больных возникают выраженные нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС), которые, в свою очередь, приводят ко многим патологическим сдвигам в работе органов и систем. Общими в этой реакции являются повышение активности симпатико-адреналовой системы и надпочечников, нарушение микроциркуляции крови. В ответ на патологическую импульсацию из операционной раны и другие стрессорные воздействия у больных возникает спазм периферических сосудов. Ткани начинают страдать от недостатка кислорода, что приводит к накоплению кислых продуктов и развитию метаболического ацидоза и алкалоза (И.П. Назаров, 1999).

 

Нами изучалось состояние КЩС венозной крови у 14 пациентов каждой группы на трех этапах периоперационного периода. Результаты исследований представлены в таблицах 5.1.-5.2. и рисунках 5.1.-5.2.

 

До операции данные КЩС у пациентов обеих групп по средним значениям не отличались от нормальных показателей. Больные, которым проводилось данное исследование, сопоставимы по объёму и продолжительности операции, величине кровопотери, сопутствующей патологии (таб. 5.1.-5.2. и рис. 5.1.-5.2.).

 

Через сутки после оперативного вмешательства, не смотря на то, что показатели КЩС не выходили за пределы физиологической нормы, у пациентов контрольной группы отмечаются более значимые изменения сВase и СНСО3 с развитием компенсированного метаболического ацидоза. Сдвиг в сторону ацидоза был обусловлен уменьшением сВase на 301,5% (р<0,001) и СНСО3 на 21,4% (р<0,001) по сравнению с первым этапом (рис. 5.1.-5.2., таб. 5.1.).

 

В исследуемой группе через сутки после операции достоверных отличий рН, сВase (в), сНСО3 (в) и рСО2 (в) по сравнению с исходными данными нами зарегистрировано не было (р>0,5)(рис. 5.1.-5.2., таб. 5.1).

 

Таблица 5.1.

Показатели кислотно-щелочного состояния у пациентов контрольной группы (M±m, р)

Этапы исследований	Контрольная группа n=14
	рН (в)	сВase (в), mmol/L	СНСО3, mmol/l	pCO2 (в), mm Hg
1. При поступлении	7,43±0,02	0,66±0,41	25,64±0,19	41,24±0,51
2. Во время операции	7,42±0,04 p>0,05	0,37±0,21 p>0,05	25,56±0,18 p>0,1	41,72±0,64 p>0,1
3. Через день после операции	7,36±0,03 p<0,001	-1,99±0,35 p<0,001	21,12±0,15 p<0,001	38,54±0,77 p<0,01

Примечание: р – по сравнению с первым этапом

 

Рис. 5.1. Динамика рН (в) и сВase (в), mmol/L по группам (р<0,001) 

 

Таблица 5.2.

Показатели кислотно-щелочного состояния у пациентов исследуемой группы (M±m, р)

Этапы исследований	Исследуемая группа n=14
	рН (в)	сВase (в), mmol/L	СНСО3, mmol/l	pCO2 (в), mm Hg
1. При поступлении	7,43±0,03 p>0,5	-0,11±0,76 p>0,05	25,72±0,18 p>0,5	40,03±0,44 p>0,05
2. Во время операции	7,44±0,06 p<0,05 p1>0,05	0,89±0,49 p>0,05 p1>0,05	26,01±0,10 p>0,1 p1>0,05	42,27±0,42 p>0,05 p1<0,05
3. Через день после операции	7,42±0,04 p<0,001 p1>0,05	0,31±0,37 p<0,001 p1>0,05	25,18±0,13 p<0,001 p1>0,05	39,53±0,56 p>0,05 p1>0,05

Примечание: р – по сравнению с контрольной группой

р1 – по сравнению с первым этапом

 

Рис. 5.2. Динамика сНСО3 (в) и рСО2 (в), mmol/L по группам (р<0,01)  

 

На этапе удаления щитовидной железы достоверных изменений показателей КЩС, по сравнению с исходными данными, у пациентов контрольной и исследуемой групп нами зарегистрировано не было (таб. 5.1.-5.2. и рис. 5.1.-5.2.).

 

Таким образом, применение клофелина и даларгина позволяет предупредить гиперергическую реакцию гипофиза и коры надпочечников, не приводит к нарушению микроциркуляции и спазму сосудов (глава III, параграф 3.2.) в ответ на хирургический стресс, тем самым предотвращает развитие метаболического ацидоза и алкалоза.

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.5.2. Сравнительная характеристика уровня предоперационной седации у пациентов контрольной и исследуемой групп

 

Премедикация является важным этапом предоперационной подготовки пациентов. Основными задачами которой является – устранение страха, тревожности больного в отношении собственного состояния и прогноза операции, снятия психологического дистресса пациентов, создание благоприятного фона для вводного наркоза, дальнейшей интубации трахеи и течении операции.

 

Известно, что уже в дооперационном периоде на этапе ожидания операции отмечается напряжение со стороны симпатоадреналовой системы и надпочечников больных, происходит учащение пульса, повышается артериальное давление и периферический тонус. Даже когда основное заболевание не сопровождается значительными патологическими изменениями в организме пациента, само ожидание операции и наркоза вызывает развитие целого ряда адаптационно-защитных реакций, которые зачастую перерастают в патологические. Адекватная премедикация способна нивелировать данные проявления (И.П. Назаров, 2005). Для определения глубины седации и адекватности премедикации нами использовалась шкала Ramsay (M.A.E. Ramsay, 1974). Исследование проводилось у 120 пациентов, результаты представлены в таблице 5.3.

 

У 80% пациентов контрольной группы эффект премедикации был неудовлетворительный, он выражался в эмоциональном напряжении, тревожности, беспокойстве, страхе пациентов перед операцией.

 

Обращает на себя внимание и тот факт, что у 4 (6,7%) пациентов контрольной группы с гипертонической болезнью в анамнезе, плановое оперативное вмешательство пришлось отменить, в связи с неадекватностью премедикации, которая проявлялась выраженным беспокойством, страхом и сопровождалась гипертензией.

 

Таблица 5.3.

Уровень предоперационной седации по Ramsay (через 40 мин. после премедикации) по группам

 

Показатель	Контрольная гр.	Исследуемая гр.
R0 – Полное бодрствование, ориентация	14 пациентов (23 %)
R1 – Тревожность, беспокойство, страх	34 пациента (57%)
R2 – Больной спокоен, контактен	12 пациентов (20%)	57 пациентов (95%)
R3 – Больной сонлив, выполняет простые инструкции		3 пациента (5%)

 

В исследуемой группе уровень предоперационной седации в 100 % случаев был адекваватным.

 

Таким образом, применение клофелина и даларгина позволило усилить седативный эффект премедикации, стабилизировать психоэмоциональный фон пациентов, предупредить неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (глава III, параграфы 3.1.-3.2.).

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.5.3. Сравнительная характеристика расхода наркотических анальгетиков и анестетиков у пациентов контрольной и исследуемой групп на интраоперационном этапе

Расход фентанила во время операции в контрольной группе составил 5,6±0,17 мкг/кг/ч, в исследуемой – 3,6±0,09 мкг/кг/ч, что на 55,5% (p<0,001) меньше, чем в контрольной группе (рис. 5.3.).

 

Доза фторотана (рис. 5.4.) для поддержания адекватного уровня интраоперационной седации у пациентов контрольной группы составила 1,4±0,02 об%, что на 40,0% больше, чем у пациентов исследуемой группы 1,0±0,02 (p<0,001).

 

Значимое уменьшение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков у пациентов исследуемой группы обусловлено наличием у применяемых стресспротекторных препаратов (клофелин, даларгин) собственного седативного и анальгетического эффектов, а также способности потенцировать действие анальгетиков и гипнотиков.

 

Рис. 5.3. Распределение дозы фентанила в операционном периоде

 

Рис. 5.4. Сопоставление среднего значения дозы фторотана на поддержание анестезии по группам (n=60)

В свою очередь, снижение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков позволило предотравить развитие негативных эффектов, свойственных активации опиоидных рецепторов, таких как послеоперационное угнетение дыхания и сознания, тошнота, рвота, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (Н. А. Осипова с соавт., 2005).

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.5.4. Сравнительная характеристика времени пробуждения и первого введения наркотических анальгетиков у пациентов контрольной и исследуемой групп на послеоперационном этапе

 

У пациентов исследуемой группы отмечалось более медленное восстановление сознания – 11,4±0,48 мин (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы – 8,9±0,48 мин (рис. 5.5.), мы связываем это с более комфортными условиями пробуждения, отсутствием выраженного болевого синдрома и гиперреакции на интубационную трубку пациентов.

 

Рис. 5.5. Сопоставление среднего значения времени пробуждения (n=60)

 

В послеоперационном периоде первое введение наркотических анальгетиков у пациентов контрольной группы потребовалось через 138,0±6,37 мин, в исследуемой группе уровень послеоперационной анальгезии оставался адекватным на протяжении 464,3±7,47 мин (р<0,001), что на 236,4% дольше, чем у пациентов контрольной группы (рис. 5.6.). Хороший уровень послеоперационной анальгезии у пациентов исследуемой группы позволил дифференцированно подойти к введению наркотических анальгетиков, тем самым минимилизировать их негативные эффекты.

 

Рис. 5.6. Сопоставление среднего значения времени первого введения наркотических анальгетиков (n=60) 

 

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. В периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, возникают нежелательные гемодинамические, вегетативные и нейроэндокринные реакции организма, которые отрицательно влияют на течение периоперационного периода и анестезиологического пособия.

2. Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии (клофелином и даларгином) не только позволяет избежать эпизодов гипертензии и тахикардии при ларингоскопии, интубации трахеи, на травматичных этапах операции, но и существенно улучшает показатели сердечного выброса и периферического кровотока, уменьшает потребление миокарда кислородом, механическую работу сердца. 

 

3. Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в дистресс. 

4. Применение клофелина и даларгина у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, способствует снижению эмоционального напряжения, тревожности, беспокойства, обеспечивая адекватный уровень предоперационной седации. Позволяет дифференцированно подойти к введению гипнотиков и наркотических аналгетиков, минимизировать их негативные эффекты и дозы.

 

5. Предложенная схема периоперационного ведения больных, оперируемых по поводу ДТЗ, позволяет предупредить неблагоприятные проявления общей реакции организма, обеспечивает дополнительную анестезиологическую защиту пациентов от хирургической агрессии на фоне гемодинамической, вегетативной и нейроэндокринной стабильности, что благоприятно влияет на течение анестезии и послеоперационного периода. 

 

Врачам анестезиологам-реаниматологам в практической работе можно рекомендовать:

1. В качестве способа профилактики нежелательных вегетативных и нейроэндокринных реакций у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, рекомендуется использовать стресс протекторную и адаптогенную терапию клофелином и даларгином по следующей схеме: в течение 3 дней до операции в 8.00 часов в/м вводится клофелин 1,2±0,07 мкг/кг и даларгин 14,2±0,08 мкг/кг. В премедикацию, в дополнение к стандартной, в/м за 30-40 минут до операции вводят клофелин 1,4±0,05 мкг/кг, даларгин 13,3±0,01 мкг/кг. Во время анестезии в/в через инфузомат – клофелин в темпе 0,01±0,007 мкг/кг/мин, в дозе не превышающей 1,5 мкг/кг, и даларгин в темпе 0,24±0,09 мкг/кг/мин, в дозе до 3 мг.

 

2. Стресс протекторную и адаптогенную терапию клофелином и даларгином можно использовать в анестезиологической практике и в качестве компонента предоперационной подготовки больных с ДТЗ, как простой, безопасный и экономичный, не требующий специальной аппаратуры, эффективный антистрессорный метод, оказывающий положительное влияние на многие функции оперированных больных.

 

3. Клофелин и даларгин применяют с учетом общепринятых противопоказаний к данным препаратам.

 

                             Следующая, 14-я глава

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии