18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Изменение показателей эндокринного гомеостаза у пациентов, оперированных по поводу диффузно-токсического зоба на фоне применения стресспротекторной терапии и без неё

    Комментариев: 0     версия для печати
Изменение показателей эндокринного гомеостаза у пациентов, оперированных по поводу диффузно-токсического зоба на фоне применения стресспротекторной терапии и без неё

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.4. Изменение показателей эндокринного гомеостаза у пациентов, оперированных по поводу диффузно-токсического зоба на фоне применения стресспротекторной терапии (клофелином и даларгином) и без неё

 

Наиболее актуальным вопросом в современной анестезиологии и хирургии по-прежнему остаётся защита больных от агрессивного воздействия операции и анестезии. Чрезмерные стрессовые реакции, возникающие в дооперационном периоде, во время и после операции, приводят к высокому уровню нейроэндокринной напряженности, что, в свою очередь, ведет к выраженным сдвигам центральной, периферической и органной гемодинамики, централизации кровообращения, увеличению метаболизма и другим неблагоприятным изменениям гомеостаза. Возникающая проблема создает необходимость изучения действия клофелина и даларгина на функциональную активность нейроэндокринной системы пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ.

 

Для определения изменений нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую травму нами изучалось состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (пролактин, кортизол), поджелудочной железы (инсулин) у 120 пациентов на трех этапах периоперационного периода (за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции). Результаты представлены в таблицах 4.1.-4.2. и на рисунках 4.1.-4.4.

 

Среднее содержание гормонов (пролактин, кортизол, инсулин) в предоперационном периоде у пациентов обеих групп находилось в нормальных пределах без статистически значимых различий между группами (таб. 4.1.-4.2.). Наиболее стрессреактивным гормоном в нашем исследовании, оказался пролактин, что совпадает с мнением ряда других авторов П.С. Ветшев, 2002 (при холецистэктомиях); Г.В. Гвак, 2004 (в детской хирургии).

 

При анализе изменения концентрации пролактина в сыворотке пациентов контрольной группы на интраоперационном этапе отмечается достоверно возрастание концентрации на 273,6% (р<0,001) по сравнению с исходными данными (рис. 4.1.). Обращает на себя внимание и то, что через 3 дня после оперативного вмешательства, уровень пролактина у пациентов контрольной группы оставался выше исходных показателей на 174,5% (р<0,001), и превышал верхнюю границу нормы на 22,6% (р<0,05).

 

У пациентов исследуемой группы на всех этапах концентрация пролактина в сыворотке крови находилась в пределах физиологической нормы. На этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное (р>0,2) повышение концентрации пролактина на 13,9%. В послеоперационном периоде уровень пролактина был ниже исходных показателей на 25,9% (р<0,01), но в пределах физиологической нормы.

 

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о прямой связи между временем возникновения выраженного болевого синдрома и концентрацией пролактина в сыворотке крови. 

 

Таблица 4.1.

Уровень стрессовых гормонов за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции (M±m, р) у пациентов контрольной группы

 

Этапы

Контрольная группа n=60

Инсулин

Пролактин

Кортизол

Норма

 

 2 – 22 мкМЕ/мл

40-670 мкМЕ/мл

150-710 нмоль/л

За 3 дня до операции

7,1 ± 0,51

299,3±23,21

458,1±24,52

Удаление ЩЖ

24,4 ± 1,33

p < 0,001

1118,3±75,62

p < 0,001

1125,1±58,32

P < 0,001

Через 3 дня после операции

13,9 ± 0,74

p < 0,001

p 1< 0,001

821,6±63,81

p < 0,001

p 1< 0,001

767,2±39,83

p < 0,001

P 1< 0,001

Примечание: р – по сравнению с первым этапом

р1 – по сравнению с предыдущим этапом 

 

Рис. 4.1. Динамика уровня пролактина крови (р<0,001) (N 40-670 нмоль/л)

 

Таблица 4.2.

Уровень стрессовых гормонов за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции (M±m, р) у пациентов исследуемой группы

Этапы

Исследуемая группа n=60

Инсулин

Пролактин

Кортизол

Норма

2 – 22 мкМЕ/мл

40-670 мкМЕ/мл

150-710 нмоль/л

За 3 дня до операции

6,7± 0,55

p2>0,3

300,6±27,69

р2>0,7

454,2±25,12

p2>0,5

Удаление ЩЖ

8,1±0,51

p<0,01

p2<0,001

342,4±26,39

p>0,2

p2<0,001

479,2±22,08

p>0,4

p2<0,001

Через 3 дня после операции

5,8±0,38

p>0,4

p1<0,01

p2<0,001

238,8±18,33

p>0,1

p<0,01

p2<0,001

396,3±21,36

p>0,1

p1<0,05

p2<0,001

Примечание: р – по сравнению с первым этапом, р1 – по сравнению с предыдущим этапом, р2 – по сравнению с контрольной группой

 

Повышение содержания пролактина в сыворотке крови пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы сопровождалось также повышением концентрации гормона коры надпочечников – кортизола на 145,6% (р<0,001), что приводило к стимуляции гликогенолиза и усилению работы поджелудочной железы, проявляемому в увеличении уровня инсулина на 243,7% (р<0,001) по сравнению с исходными данными (таб. 4.1., рис 4.3-4.4) Подобные изменения концентрации кортизола и инсулина в своих работах отмечали и другие авторы (Л.В. Фирулев с соавт., 2002; Р.Д. Булатов, 2002), однако исследования проводилось у рожениц при операциях кесарева сечения.

 

В исследуемой группе на этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное увеличение концентрации кортизола на 5,5% (р>0,4) и повышение уровня инсулина на 20,9% (р<0,01) по сравнению с исходными данными. В послеоперационном периоде уровень кортизола и инсулина был ниже исходных показателей на 14,6% (р<0,05) и 15,5% (р<0,001), не выходя за пределы нормы (таб. 4.2., рис 4.3-4.4). На всём протяжении периоперацинного периода среднее содержание кортизола и инсулина у пациентов исследуемой группы соответствовало физиологической норме.

 

Через 3 дня после оперативного вмешательства уровень кортизола и инсулина у пациентов контрольной группы превышал исходные показатели на 67,5% (р<0,001) и 95,8% (р<0,001) соответственно.

 

Резюме:

Анализируя полученные результаты, можно говорить о том, что при проведении традиционного анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, происходит активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, характеризующаяся резким повышением концентрации стрессовых гормонов (пролактин, кортизол), а также усилением работы поджелудочной железы, приводящим к гиперсекреции инсулина. Психоэмоциональное напряжение, операционная травма, само анестезиологическое пособие вызывает напряжение нейроэндокринной системы. Общепринятые методики премедикации и анестезиологического пособия не способны предотвращать чрезмерное напряжение гуморальных систем организма.

 

Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в дистресс .  

 

Рис. 4.2. Корреляционная зависимость между временем первого введения наркотических анальгетиков и концентрацией пролактина в сыворотке крови у пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы (n=60) 

 

Рис. 4.3. Динамика уровня кортизола крови (р<0,001) (N 150-710 нмоль/л)

 

Рис. 4.4. Динамика уровня инсулина крови (р<0,001) (N 2 – 22 мкМЕ/мл)

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.5. Изменение показателей кислотно-щелочного состояния, уровня предоперационной седации, расхода анестетиков, времени постнаркозного сна и первого послеоперационного введения наркотических анальгетиков у пациентов контрольной и исследуемой групп

 

13.5.1. Сравнительная характеристика кислотно-щелочного состояния у пациентов контрольной и исследуемой групп на интраоперационном этапе

 

Под влиянием операционной травмы и других стрессовых факторов у оперированных больных возникают выраженные нарушения кислотно-щелочного состояния (КЩС), которые, в свою очередь, приводят ко многим патологическим сдвигам в работе органов и систем. Общими в этой реакции являются повышение активности симпатико-адреналовой системы и надпочечников, нарушение микроциркуляции крови. В ответ на патологическую импульсацию из операционной раны и другие стрессорные воздействия у больных возникает спазм периферических сосудов. Ткани начинают страдать от недостатка кислорода, что приводит к накоплению кислых продуктов и развитию метаболического ацидоза и алкалоза (И.П. Назаров, 1999).

 

Нами изучалось состояние КЩС венозной крови у 14 пациентов каждой группы на трех этапах периоперационного периода. Результаты исследований представлены в таблицах 5.1.-5.2. и рисунках 5.1.-5.2.

 

До операции данные КЩС у пациентов обеих групп по средним значениям не отличались от нормальных показателей. Больные, которым проводилось данное исследование, сопоставимы по объёму и продолжительности операции, величине кровопотери, сопутствующей патологии (таб. 5.1.-5.2. и рис. 5.1.-5.2.).

 

Через сутки после оперативного вмешательства, не смотря на то, что показатели КЩС не выходили за пределы физиологической нормы, у пациентов контрольной группы отмечаются более значимые изменения сВase и СНСО3 с развитием компенсированного метаболического ацидоза. Сдвиг в сторону ацидоза был обусловлен уменьшением сВase на 301,5% (р<0,001) и СНСО3 на 21,4% (р<0,001) по сравнению с первым этапом (рис. 5.1.-5.2., таб. 5.1.).

 

В исследуемой группе через сутки после операции достоверных отличий рН, сВase (в), сНСО3 (в) и рСО2 (в) по сравнению с исходными данными нами зарегистрировано не было (р>0,5)(рис. 5.1.-5.2., таб. 5.1).

 

Таблица 5.1.

Показатели кислотно-щелочного состояния у пациентов контрольной группы (M±m, р)

Этапы исследований

Контрольная группа n=14

 

рН (в)

сВase (в),

mmol/L

СНСО3, mmol/l

pCO2 (в),

mm Hg

1. При поступлении

7,43±0,02

0,66±0,41

25,64±0,19

41,24±0,51

2. Во время операции

7,42±0,04

p>0,05

 

0,37±0,21

p>0,05

25,56±0,18

p>0,1

 

41,72±0,64

p>0,1

 

3. Через день после операции

7,36±0,03

p<0,001

-1,99±0,35

p<0,001

21,12±0,15

p<0,001

38,54±0,77

p<0,01

 

Примечание: р – по сравнению с первым этапом

 

Рис. 5.1. Динамика рН (в) и сВase (в), mmol/L по группам (р<0,001) 

 

Таблица 5.2.

Показатели кислотно-щелочного состояния у пациентов исследуемой группы (M±m, р)

Этапы исследований

 Исследуемая группа n=14

 

рН (в)

сВase (в),

mmol/L

СНСО3, mmol/l

pCO2 (в), mm Hg

1. При поступлении

7,43±0,03

p>0,5

-0,11±0,76

p>0,05

 

25,72±0,18

p>0,5

 

40,03±0,44

p>0,05

 

2. Во время операции

7,44±0,06

p<0,05

p1>0,05

0,89±0,49

p>0,05

p1>0,05

26,01±0,10

p>0,1

p1>0,05

42,27±0,42

p>0,05

p1<0,05

3. Через день после операции

7,42±0,04

p<0,001

p1>0,05

0,31±0,37

p<0,001

p1>0,05

25,18±0,13

p<0,001

p1>0,05

39,53±0,56

p>0,05

p1>0,05

Примечание: р – по сравнению с контрольной группой

р1 – по сравнению с первым этапом

 

Рис. 5.2. Динамика сНСО3 (в) и рСО2 (в), mmol/L по группам (р<0,01)  

 

На этапе удаления щитовидной железы достоверных изменений показателей КЩС, по сравнению с исходными данными, у пациентов контрольной и исследуемой групп нами зарегистрировано не было (таб. 5.1.-5.2. и рис. 5.1.-5.2.).

 

Таким образом, применение клофелина и даларгина позволяет предупредить гиперергическую реакцию гипофиза и коры надпочечников, не приводит к нарушению микроциркуляции и спазму сосудов (глава III, параграф 3.2.) в ответ на хирургический стресс, тем самым предотвращает развитие метаболического ацидоза и алкалоза.

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.5.2. Сравнительная характеристика уровня предоперационной седации у пациентов контрольной и исследуемой групп

 

Премедикация является важным этапом предоперационной подготовки пациентов. Основными задачами которой является – устранение страха, тревожности больного в отношении собственного состояния и прогноза операции, снятия психологического дистресса пациентов, создание благоприятного фона для вводного наркоза, дальнейшей интубации трахеи и течении операции.

 

Известно, что уже в дооперационном периоде на этапе ожидания операции отмечается напряжение со стороны симпатоадреналовой системы и надпочечников больных, происходит учащение пульса, повышается артериальное давление и периферический тонус. Даже когда основное заболевание не сопровождается значительными патологическими изменениями в организме пациента, само ожидание операции и наркоза вызывает развитие целого ряда адаптационно-защитных реакций, которые зачастую перерастают в патологические. Адекватная премедикация способна нивелировать данные проявления (И.П. Назаров, 2005). Для определения глубины седации и адекватности премедикации нами использовалась шкала Ramsay (M.A.E. Ramsay, 1974). Исследование проводилось у 120 пациентов, результаты представлены в таблице 5.3.

 

У 80% пациентов контрольной группы эффект премедикации был неудовлетворительный, он выражался в эмоциональном напряжении, тревожности, беспокойстве, страхе пациентов перед операцией.

 

Обращает на себя внимание и тот факт, что у 4 (6,7%) пациентов контрольной группы с гипертонической болезнью в анамнезе, плановое оперативное вмешательство пришлось отменить, в связи с неадекватностью премедикации, которая проявлялась выраженным беспокойством, страхом и сопровождалась гипертензией.

 

Таблица 5.3.

Уровень предоперационной седации по Ramsay (через 40 мин. после премедикации) по группам

 

Показатель

Контрольная гр.

Исследуемая гр.

R0 – Полное бодрствование, ориентация

14 пациентов (23 %)

 

R1 – Тревожность, беспокойство, страх

34 пациента (57%)

 

R2 – Больной спокоен, контактен

12 пациентов (20%)

57 пациентов (95%)

R3 – Больной сонлив, выполняет простые инструкции

 

3 пациента (5%)

 

В исследуемой группе уровень предоперационной седации в 100 % случаев был адекваватным.

 

Таким образом, применение клофелина и даларгина позволило усилить седативный эффект премедикации, стабилизировать психоэмоциональный фон пациентов, предупредить неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы (глава III, параграфы 3.1.-3.2.).

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.5.3. Сравнительная характеристика расхода наркотических анальгетиков и анестетиков у пациентов контрольной и исследуемой групп на интраоперационном этапе


Расход фентанила во время операции в контрольной группе составил 5,6±0,17 мкг/кг/ч, в исследуемой – 3,6±0,09 мкг/кг/ч, что на 55,5% (p<0,001) меньше, чем в контрольной группе (рис. 5.3.).

 

Доза фторотана (рис. 5.4.) для поддержания адекватного уровня интраоперационной седации у пациентов контрольной группы составила 1,4±0,02 об%, что на 40,0% больше, чем у пациентов исследуемой группы 1,0±0,02 (p<0,001).

 

Значимое уменьшение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков у пациентов исследуемой группы обусловлено наличием у применяемых стресспротекторных препаратов (клофелин, даларгин) собственного седативного и анальгетического эффектов, а также способности потенцировать действие анальгетиков и гипнотиков.

 

Рис. 5.3. Распределение дозы фентанила в операционном периоде

 

Рис. 5.4. Сопоставление среднего значения дозы фторотана на поддержание анестезии по группам (n=60)


В свою очередь, снижение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков позволило предотравить развитие негативных эффектов, свойственных активации опиоидных рецепторов, таких как послеоперационное угнетение дыхания и сознания, тошнота, рвота, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (Н. А. Осипова с соавт., 2005).

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.5.4. Сравнительная характеристика времени пробуждения и первого введения наркотических анальгетиков у пациентов контрольной и исследуемой групп на послеоперационном этапе

 

У пациентов исследуемой группы отмечалось более медленное восстановление сознания – 11,4±0,48 мин (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы – 8,9±0,48 мин (рис. 5.5.), мы связываем это с более комфортными условиями пробуждения, отсутствием выраженного болевого синдрома и гиперреакции на интубационную трубку пациентов.

 

Рис. 5.5. Сопоставление среднего значения времени пробуждения (n=60)

 

В послеоперационном периоде первое введение наркотических анальгетиков у пациентов контрольной группы потребовалось через 138,0±6,37 мин, в исследуемой группе уровень послеоперационной анальгезии оставался адекватным на протяжении 464,3±7,47 мин (р<0,001), что на 236,4% дольше, чем у пациентов контрольной группы (рис. 5.6.). Хороший уровень послеоперационной анальгезии у пациентов исследуемой группы позволил дифференцированно подойти к введению наркотических анальгетиков, тем самым минимилизировать их негативные эффекты.

 

Рис. 5.6. Сопоставление среднего значения времени первого введения наркотических анальгетиков (n=60) 

 

Таким образом, на основании проведенных исследований можно сделать следующие выводы:

1. В периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, возникают нежелательные гемодинамические, вегетативные и нейроэндокринные реакции организма, которые отрицательно влияют на течение периоперационного периода и анестезиологического пособия.


2. Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии (клофелином и даларгином) не только позволяет избежать эпизодов гипертензии и тахикардии при ларингоскопии, интубации трахеи, на травматичных этапах операции, но и существенно улучшает показатели сердечного выброса и периферического кровотока, уменьшает потребление миокарда кислородом, механическую работу сердца. 

 

3. Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в дистресс. 


4. Применение клофелина и даларгина у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, способствует снижению эмоционального напряжения, тревожности, беспокойства, обеспечивая адекватный уровень предоперационной седации. Позволяет дифференцированно подойти к введению гипнотиков и наркотических аналгетиков, минимизировать их негативные эффекты и дозы.

 

5. Предложенная схема периоперационного ведения больных, оперируемых по поводу ДТЗ, позволяет предупредить неблагоприятные проявления общей реакции организма, обеспечивает дополнительную анестезиологическую защиту пациентов от хирургической агрессии на фоне гемодинамической, вегетативной и нейроэндокринной стабильности, что благоприятно влияет на течение анестезии и послеоперационного периода. 

 

Врачам анестезиологам-реаниматологам в практической работе можно рекомендовать:

1. В качестве способа профилактики нежелательных вегетативных и нейроэндокринных реакций у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, рекомендуется использовать стресс протекторную и адаптогенную терапию клофелином и даларгином по следующей схеме: в течение 3 дней до операции в 8.00 часов в/м вводится клофелин 1,2±0,07 мкг/кг и даларгин 14,2±0,08 мкг/кг. В премедикацию, в дополнение к стандартной, в/м за 30-40 минут до операции вводят клофелин 1,4±0,05 мкг/кг, даларгин 13,3±0,01 мкг/кг. Во время анестезии в/в через инфузомат – клофелин в темпе 0,01±0,007 мкг/кг/мин, в дозе не превышающей 1,5 мкг/кг, и даларгин в темпе 0,24±0,09 мкг/кг/мин, в дозе до 3 мг.

 

2. Стресс протекторную и адаптогенную терапию клофелином и даларгином можно использовать в анестезиологической практике и в качестве компонента предоперационной подготовки больных с ДТЗ, как простой, безопасный и экономичный, не требующий специальной аппаратуры, эффективный антистрессорный метод, оказывающий положительное влияние на многие функции оперированных больных.

 

3. Клофелин и даларгин применяют с учетом общепринятых противопоказаний к данным препаратам.

 

                             Следующая, 14-я глава

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх