18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Состояние центральной и периферической гемодинамики в периоперационном периоде

    Комментариев: 0     версия для печати
Состояние центральной и периферической гемодинамики в периоперационном периоде

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.3. Состояние центральной и периферической гемодинамики в периоперационном периоде, изменение объема интраоперационной кровопотери и инфузии, концентрации гемоглобина у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба с применением стресспротекторов (клофелина и даларгина)

 

Оперативное вмешательство представляет собой выраженную форму агрессии, на которую организм реагирует комплексом сложных реакций. Их основу составляет высокий уровень нейроэндокринной напряженности, сопровождающейся значительной интенсификацией метаболизма, выраженными сдвигами гемодинамики, изменениями основных функций органов и систем. Очевидно, общая анестезия должна уменьшить выраженность этих реакции или полностью предупредить их. Чем полнее она этого достигает, тем она адекватнее.

 

Очень важен тот факт, что причиной этих реакций являются болевые импульсы, механические, физические раздражители, кровопотеря, сдвиги газообмена, которые резко усиливают нейрогуморальную и рефлекторную деятельность на всех уровнях. К этому необходимо приплюсовать нередко весьма выраженные сдвиги, обусловленные фармакологическими свойствами используемых препаратов.

 

Одной из актуальных проблем современной анестезиологии по- прежнему остается поиск новых способов предупреждения и устранения нарушений системной гемодинамики, колебания артериального давления и частоты сердечных сокращений, изменение сердечного и ударного индексов, общего периферического сопротивления и, в особенности, нарушения микроциркуляции (Ch. Flynn,1996).

 

Мониторинг сердечно-сосудистой системы, как элемент функционального наблюдения, представляет собой неотъемлемую часть клинической анестезиологии. Резкие изменения показателей артериального давления и ЧСС на этапах периоперационного периода свидетельствуют о значимых изменениях в организме пациента в ответ на оперативное вмешательство и анестезию. Большое значение имеет мониторинг не только артериального давления и частоты сердечных сокращений, но и таких показателей производительности миокарда как ударный и минутные объёмы сердца, характеризующие его насосную функцию, являющиеся интегральными показателями работы сердца и центральной гемодинамики в целом.

 

Используемые в настоящее время анестезиологические схемы не всегда и не в полной мере, способны предупреждать гипердинамические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, что диктует необходимость поиска новых способов защиты пациентов от избыточной реакции симпато-адреналовой системы в ответ на операционный стресс.

 

В данном разделе работы мы сделали попытку ответить на вопрос о возможности применения клофелина и даларгина у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ в плановом порядке, и оценить эффективность данных препаратов с целью предупреждения и коррекции периоперационных нарушений центральной гемодинамики.

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.3.1. Состояние центральной гемодинамики у пациентов, оперируем по поводу диффузно-токсического зоба с применением стресс протекторной терапии (клофелином и даларгином) и без таковой

 

Нами изучалось состояние центральной гемодинамики у 120 пациентов, на 15 основных этапах периоперационного периода. Результаты исследований приведены на рисунках 3.1.-3.10.

Исходные показатели центральной гемодинамики у больных в обеих группах достоверно не отличались друг от друга. 

 

Проводя этапное наблюдение за изменениями центральной гемодинамики, мы обнаружили, что у пациентов контрольной группы уже на предоперационном этапе, до начала индукции в анестезию, отмечается достоверное повышение АДс, АДд, САД и ЧСС (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. Так, после выполнения премедикации, у пациентов контрольной группы отмечается достоверное повышение АДс на 4,8% (р<0,001), АДд на 6,9% (р<0,001), САД на 5,5% (р<0,01), ЧСС на 4,4% (р<0,05) относительно исходных значений (рис. 3.1.). 

 

Обращает на себя внимание и тот факт, что у 4 пациентов контрольной группы с исходной артериальной гипертензией, плановое оперативное вмешательство пришлось отменить в связи с высокими цифрами артериального давления, выше 180/100 мм.рт.ст., в день операции, несмотря на постоянный прием гипотензивных препаратов в предоперационном периоде, что по нашему мнению безусловно связано с психо-эмоциональной реакцией пациента на ожидание операции и наркоза. 


После проведения индукции в анестезию у пациентов контрольной группы отмечается достоверное (p<0,001) увеличение показателей АДс на 6,5%, АДд на 8,4%, САД на 7,1%, ЧСС на 7,4% по сравнению с исходными данными (рис 3.1.).

 

Наиболее значимые изменения показателей центральной гемодинамики у больных контрольной группы отмечались на этапе интубации трахеи, которые проявлялись в достоверном (p<0,001) увеличении показателей АДс на 9,6%, АДд на 13,9%, САД на 11,5%, ЧСС на 15,3% в сравнении с исходными данными и на 4,5%, АДд на 6,5%, САД на 5,6%, ЧСС на 10,4% (p<0,001) по сравнению с этапом премедикации.

 

Этап доступа к щитовидной железе характеризовался достоверным снижением АДс на 11,1% (p<0,001), АДд на 7,7% (p<0,001), САД на 9,2% (p<0,001), ЧСС на 9,6% (p<0,001) по сравнению с этапом интубации трахеи, а в сравнении с исходным этапом снижение АДс на 1,4% (p>0,05), и повышением АДд на 5,8% (p<0,001), САД на 2,1% (p<0,05), ЧСС на 5,1% (p<0,001) (рис. 3.1.-3.2.).

 

Рис. 3.1. Сопоставление среднего значения АДс у пациентов контрольной группы на основных этапах операции (n=60)

 

На этапе удаления щитовидной железы регистрировалось повышение АДс на 7,4% и АДд на 12,8%, САД на 9,9%, ЧСС на 10,5% (p<0,001), при экстубации трахеи - повышение АДс на 7,9%, АДд на 14,6%, ЧСС на 14,3% (p<0,001) по сравнению с исходным этапом (рис. 3.1.-3.2.). К этапу перевода пациента из операционной параметры центральной гемодинамики оставались по-прежнему выше исходных АДс на 1,1% (p>0,1), АДд на 5,1% (p<0,001), САД на 2,8% (p<0,01), ЧСС на 7,5% (p<0,001). Через сутки после оперативного вмешательства были достоверно повышенными АДд на 2,8% (p<0,05) и ЧСС на 4,4% (p<0,001) по сравнению с исходным этапом. На вторые и третьи сутки после оперативного вмешательства достоверных отличий АДс, АДд, САД, ЧСС от исходных цифр у пациентов контрольной группы нами зарегистрировано не было (рис. 3.2.). 

 

Рис. 3.2. Динамика АДс (мм/рт/ст) и ЧСС (уд/мин) по группам (р<0,001)

 

Во время операции 47 пациентам (78,3%) контрольной группы дополнительно вводились b-блокаторы с целью купирования нарушениями ритма (синусовая тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия).

 

В ближайшем послеоперационном периоде эпизоды гипертензии и тахикардии отмечены у 38 (63,3%) больных контрольной группы.

 

Анализируя динамику изменения артериального давления и ЧСС в контрольной группе больных, видно, что резкие изменения АДс, АДд, САД, ЧСС на травматичных этапах операции и анестезии требуют от организма пациентов хороших резервных возможностей, а их ограничение является одним из факторов резко повышающим риск анестезиологического пособия и оперативного вмешательства в целом.

 

Приведенные выше данные свидетельствуют о том, что у больных контрольной группы наблюдаются значимые изменения артериального давления и ЧСС, которые являются следствием воздействия на организм пациента стрессовых и иных неблагоприятных факторов, действующих на организм пациента в периоперацинном периоде. Данные нарушения не блокируются полностью премедикацией, анестезией, инфузионной терапией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства.

 

Анализ показателей центральной гемодинамики у пациентов исследуемой группы показал, что в предоперационном периоде, на первых четырех этапах исследования (за 3 дня, за 2 дня, за 1 день до операции, премедикация), на фоне применения клофелина и даларгина отмечается планомерное снижение АДс, АДд, САД, ЧСС по сравнению с исходными показателями, но в пределах физиологической нормы. За 2 дня до операции регистрировалось достоверное снижение АДс на 4,2% (p<0,005), АДд на 4,3% (p<0,01), САД на 4,2% (p<0,01), ЧСС на 3,9%. (p<0,05) по сравнению с первым этапом. После выполнения премедикации АДс ниже исходных цифр на 3,4% (p<0,01), АДд на 5,3% (p<0,001), САД на 4,5% (p<0,001), ЧСС на 4,6% (p<0,05). Данные изменения показателей центральной гемодинамики положительны и обусловлены стабилизацией нейровегетативной системы на фоне применения клофелина и даларгина, так как само поступление в стационар для большинства пациентов уже является стрессовой ситуацией (рис. 3.2.-3.3.).

 

На интраоперационном периоде в исследуемой группе изменения параметров центральной гемодинамики, по сравнению с контрольной группой, были менее значимыми в количественном и качественном отношении. Этап индукции в анестезии характеризовался недостоверным повышением АДс на 0,9%, АДд на 1,8%, САД на 1,4%, снижением ЧСС на 0,3% по сравнению с предыдущим этапом премедикации. Наиболее травматичные этапы операции и анестезии (интубация трахеи, доступ, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи) не приводили к достоверным изменениям параметров центральной гемодинамики АДс, АДд, САД, ЧСС у пациентов исследуемой группы (рис. 3.2.-3.3.).

 

На этапе интубации трахеи сдвигов гемодинамики практически не было, происходило недостоверное увеличение показателей АДс на 0,6%, АДд на 0,1%, САД на 0,2%, ЧСС на 0,8% по сравнению с предыдущим этапом индукции в анестезию. Сравнивая этап интубации трахеи в контрольной и исследуемой группах, определяется достоверное различие по всем основным параметрам центральной гемодинамики. Так, в исследуемой группе АДс было на 9,2% (р<0,001), АДд 17,6% (р<0,001), САД 13,6% (р<0,001), ЧСС 20,6% (р<0,001) ниже чем, у пациентов контрольной группы (рис. 3.1.-3.2.).

 

Этап доступа к щитовидной железе у пациентов исследуемой группы не вызывал резкого снижения АД и ЧСС, по сравнению с показателями центральной гемодинамики пациентов контрольной группой, и не имел достоверных отличий как от предыдущего этапа интубации трахеи (АДс снижалось на 1,1%, АДд на 0,01%, САД на 0,5%, ЧСС на 1,7%), так и в сравнении с этапом премедикации (повышение АДс на 0,3% и АДд 1,6% на 1,1%, САД на 1,3%, снижение ЧСС на 0,3%) (рис. 3.2.-3.3.).

 

На этапе удаления щитовидной железы у пациентов исследуемой группы не определялось достоверных изменений АД и ЧСС в сравнении с предыдущим этапом. Отмечалось недостоверное повышение АДс на 1,2% (p>0,1), САД на 0,2% (p>0,1), ЧСС на 1,2% (p>0,05), снижение АДд на 0,5% (p>0,5). По сравнению с аналогичным этапом контрольной группы АДс ниже на 7,7% (р<0,001), АДд на 17,5% (р<0,001), САД на 13,0% (р<0,001), ЧСС на 16,2% (р<0,001). Конец операции сопровождался снижением АДс на 1,5% (р<0,05), АДд на 1,1% (р>0,2), САД на 1,3% (р>0,05), ЧСС на 1,1% (р>0,1) по сравнению с этапом удаления щитовидной железы.

 

Этап экстубации трахеи характеризовался недостоверным повышением АДс на 1,0% (р>0,05), АДд на 1,4% (р>0,05), САД на 1,3% (р>0,05) по сравнению с предыдущим этапом и достоверным снижением АДс на 2,3%(р<0,05), АДд на 3,6% (р<0,01), САД на 2,9% (р<0,05), ЧСС на 3,2 (р<0,01) по сравнению с исходными данными (рис. 3.2.- 3.3). На следующем этапе, переводе пациентов из операционной, определялось снижение АДс на 1,1% (р>0,05), АДд на 2,0% (р<0,05), САД на 1,6% (р<0,05), ЧСС на 2,2% (р<0,05) в сравнении с этапом экстубации трахеи.

 

В первые сутки после оперативного вмешательства отмечалось недостоверное повышению АДс на 0,7% (р>0,3), АДд на 0,1% (р>0,8), САД на 0,4% (р>0,5), ЧСС на 0,8% (р>0,1) по сравнению с этапом перевода пациентов в палату, а соотносительно с исходными данными АД и ЧСС оставались достоверно ниже АДс на 2,7% (р<0,05), АДд на 5,8% (р<0,001), САД на 4,3% (р<0,001), ЧСС на 4,7% (р<0,01), оставаясь в пределах нормы. На вторые сутки после оперативного вмешательства достоверных отличий параметров центральной гемодинамики (АДс, АДд, САД, ЧСС) от предыдущего этапа нами зарегистрировано не было. Через три дня после операции оставались достоверно ниже исходных цифр АДс на 3,1% (р<0,05), САД на 2,3% (р<0,05), ЧСС на 3,4% (р<0,05) (рис. 3.2.), не выходя за пределы нормы.

 

В качестве тестов адекватности гемодинамики у оперируемых больных мы использовали ШИ Альговера-Бури (N = 0,3 - 0,8 усл.ед.) и индекс двойного произведения MVО2 (N = 9000 – 12000 усл. ед.), отражающий потребность миокарда в кислороде (рис.3.4.).

 

Рис. 3.3. Сопоставление среднего значения АДс у пациентов исследуемой группы на основных этапах операции (n=60)

 

При оценке изменения показателей шокового индекса Альговера - Бури в обеих группах видно, что наименьшие изменения отмечаются у пациентов исследуемой группы, что связано с отсутствием развития артериальной гипотонии и тахикардии (рис. 3.4.).

 

У пациентов контрольной группы, по сравнению с исходными данными, отмечается достоверное повышение ШИ на этапах интубации трахеи на 6,4% (р<0,05), доступа к щитовидной железе на 6,4 % (р<0,05), экстубации трахеи на 6,4% (р<0,05). Обращает на себя внимание и тот факт, что к этапу завершения операции и перевода пациента из операционной ШИ у пациентов контрольной группы был выше исходных значений на 6,4% (р<0,01), что объясняется тенденцией АДс к снижению на фоне относительно высоких цифр ЧСС. Резкое увеличение ШИ на основных этапах операции и анестезии (интубация трахеи, доступ к щитовидной железе, экстубация трахеи) показывает какие трудности испытывает сердечно-сосудистая система пациентов контрольной группы, пытаясь нивелировать гемодинамические нарушения, возникающие на данных этапах.

 

В исследуемой группе на всех этапах периоперационного периода ШИ оставался стабильным. Достоверных отличий от исходных цифр нами зарегистрировано не было (рис. 3.4.). 

 

Рис. 3.4. Динамика ШИ (р<0,05) и MVO2 (р<0,001) по группам

 

Исходные значения MVO2 в обеих группах достоверно не отличались и находились в пределах нормы (рис. 3.4.). Анализируя показатели, индекс двойного произведения у пациентов контрольной группы видно, что уже на первых четырех этапах предоперационного периода (за 3 дня до операции, за 2 дня до операции, за 1 день до операции, премедикация) отмечается значимое увеличение MVO2. За день до операции индекс двойного произведения в контрольной группе был достоверно выше исходных цифр на 5,6% (р<0,01). После выполнения премедикации индекс двойного произведения был выше исходных цифр на 9,6% (р<0,001). На этапе индукции в анестезию отмечалось достоверное повышение MVO2 на 14,6% (p<0,001), при интубации трахеи - на 26,5% (p<0,001), на этапе удаления щитовидной железы - на 18,9% (p<0,001), при экстубации трахеи - на 23,1% (p <0,001) по сравнению с первым. После перевода пациента из операционной и в первые сутки после операции, MVO2 по-прежнему оставался достоверно выше исходных цифр на 8,8% и 5,4% соответственно.

 

Данные изменения MVO2 у пациентов контрольной группы указывали на резкое повышение потребления миокарда кислорода на наиболее травматичных этапах операции и анестезии (индукция в анестезию, интубация трахеи, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи), с одновременным увеличением нагрузки на него и компенсацией сердечной деятельности малоэффективным путем за счет увеличения ЧСС.

 

В предоперационном периоде индекс двойного произведения у пациентов исследуемой группы имел тенденцию к снижению за счет стабилизации показателей АДс и ЧСС. После выполнения премедикации MVO2 был ниже исходных значений на 8,3% (p<0,01), а по сравнению с аналогичным этапом контрольной группы ниже на 17,0% (p<0,001), что мы расцениваем как положительный факт рис. 3.4.). Этап индукции в анестезию характеризовался недостоверным повышением MVO2 на 0,5% (р>0,5) по сравнению с предыдущим этапом. На этапе интубации трахеи происходило недостоверное, по сравнению с этапом индукции в анестезию, увеличение MVO2 на 1,5% (р>0,3), а в сравнении с контрольной группой MVO2 было в высокой степени ниже на 32,3% (р<0,001). Достоверное снижение MVO2 отмечается на этапе доступа к щитовидной железе как по сравнению с предыдущим этапом, так и с исходными данными на 2,9% и 9,2% соответственно.

 

На этапе удаления щитовидной железы MVO2 был достоверно ниже на 6,6% (р<0,05), а в конце операции на – 9,6% (р<0,01) в сравнении с первым этапом. В дальнейшем, на этапе экстубации трахеи, происходило достоверное повышение индекса двойного произведения на 3,9% в сравнении с предыдущим этапом, а в сравнении с аналогичным этапом контрольной группы MVO2 оставался достоверно ниже на 27,9% (р<0,001) (рис. 3.4.). Этап перевода пациента из операционной характеризовался снижением MVO2 на 3,7 (р<0,05).

 

В раннем послеоперационном периоде на этапах: 1сутки, 2 сутки, 3 сутки после операции происходило недостоверное повышение индекса двойного произведения в сравнении с этапом перевода пациента из операционной. На 3 сутки после операции MVO2 оставался достоверно ниже как в сравнении с исходными данными на 6,6% (р<0,05), так и с таким же этапом в контрольной группе на 5,8% (р<0,05) (рис. 3.4.).

 

Данные изменения MVO2 у пациентов исследуемой группы свидетельствовали об отсутствии увеличения потребности сердца в кислороде на травматичных этапах операции и о том, что миокард работает в наиболее экономичном для него режиме. 

 

Для определения величины сердечного выброса нами использовалась модифицированная (И.Б. Заболотский и соавт., 1998) формула Стара (I. Starr, 1954). Потенциальная привлекательность неинвазивных методов мониторинга заключается в достаточно точном и физиологичном определении состояния сердечно сосудистой системы при отсутствии большого риска, присущего инвазивному обследованию. Неоднократные сопоставления величин, определенных неинвазивным способом и зарегистрированных одновременно путем катетеризации артерии, демонстрировали существование сильной корреляционной связи между полученными результатами (И.П. Назаров и соав., 2001; A. Sapinski, 1994; P.G.Hanson, 1995). 

 

Исходные данные УО в группах достоверно не отличались. Обращает на себя внимание исходно низкий УО сердца в обеих группах (68,3 мл и 69,6 мл), что ниже физиологической нормы на 9,8% и 7,7% (N=75±5 мл по В.Д. Малышеву, 2000) (рис. 3.5).

 

В предоперационном периоде у пациентов контрольной группы на этапах за 3 дня, за 2 дня, за 1 день до операции происходит достоверное снижение УО. За день до оперативного вмешательства УО был достоверно ниже исходных цифр на 9,1% (р<0,05), а в сравнении с нормой на 19,8% (р<0,001). На фоне возрастающих нагрузок на сердечно-сосудистую систему наиболее травматичные этапы операции и анестезии (интубация трахеи, доступ к щитовидной железе, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи) характеризовались значимым и достоверным снижение УО.

 

На этапе интубации трахеи снижение было на 14,6% (р<0,01), на этапе доступа к щитовидной железе на- 15,9%(р<0,001), при удалении щитовидной железы на-16,1%(р<0,001), на этапе экстубации трахеи на 19,6%(р<0,001) по сравнению с исходными цифрами (рис 3.5). Данные изменения нами интерпретировались как не способность сердечной мышцы поддерживать УО на адекватном уровне в условиях интраоперационного стресса. К этапу перевода пациента из операционной, УО оставался ниже первоначальных данный на 9,2% (р<0,05).

 

На третий день после операции достоверной разницы УО с первым этапом нами отмечено не было, однако в сравнении с нормой УО оставался ниже на 6,4% (р<0,05).

 

Исходные значения МОС у пациентов обеих групп соответствовали физиологической норме (N=5-7 л по В.Д. Малышеву, 2000), без достоверной разницы между группами.

 

Рис. 3.5. Динамика УО (р<0,001) и MOС по группам 

 

Достоверных изменения МОС у пациентов контрольной группы на всем протяжении периоперационного периода, нами отмечено не было, что, безусловно, связано с компенсацией минутного объёма сердца наиболее неэффективным путем за счет увеличения числа сердечных сокращений.

 

Анализируя изменения УО у пациентов исследуемой группы, нами было отмечено, что на фоне применения клофелина и даларгина ещё до премедикации, за день до операции, отмечается достоверное повышение УО на 4,4% (р<0,05). В дальнейшем, на всех этапах интраоперационного периода, достоверных изменений УО и МОС у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было. Однако, сравнивая аналогичные этапы у пациентов исследуемой и контрольной групп, УО был достоверно выше в исследуемой группе. Так, за день до операции УО был выше на 16,1 (р<0,001), после выполнения премедикации УО на - 13,6 (р<0,001), на этапе интубации трахеи УО на - 20,8% (р<0,001), при удалении щитовидной железы на - 24,3% (р<0,001), при экстубации трахеи на - 26,6% (р<0,001), на этапе перевода пациента из операционной на 17,7% (р<0,001), через двое суток после операции на 8,3% (р<0,01) (рис 3.5).

 

Учитывая различия в росте и весе больных как внутрии группы, так и между исследуемыми группами пациентов, изменения величины ударного и минутного объёма сердца, целесообразней проводить анализ ударного и сердечного индексов (рис. 3.6.-3.7.).

 

На третий день после операции достоверной разницы УО с первым этапом нами отмечено не было, однако в сравнении с нормой УО оставался ниже на 6,4% (р<0,05).

 

При поступлении в стационар УИ в контрольной и исследуемой группе составляли 36,3±1,16 мл/м2 и 36,8±0,73 мл/м2 соответственно, без достоверной разницы между группами (р>0,9). Обращает на себя внимание исходно низкие цифры УИ по сравнению с физиологической нормой (N=47±9 мл/м2 - для мужчин, 42±8 мл/м2 - для женщин, по И.С Колестникову с соавт., 1981) (таб. 3.5., рис 3.6.).

 

Проводя этапный анализ УИ у пациентов контрольной группы, отмечается планомерное снижение данного показателя на всем протяжении предоперационного и интраоперационного периода. Так, за сутки до операции УИ был ниже исходных цифр на 9,3% (р<0,05). На этапе интубации трахеи отмечается снижение УИ на 14,5% (р<0,01), удалении щитовидной железы на 15,9% (р<0,01) по сравнению с исходными данными. 


Минимальное значение УИ у пациентов контрольной группы регистрируются на этапе экстубации трахеи 30,3±0,88 мл/м2,что на 19,8% (р<0,01) ниже исходного. В послеоперационном периоде отмечается постепенное повышение УИ. Через двое суток после оперативного вмешательства, УИ у пациентов контрольной группы соответствовал исходным цифрам 35,9±0,84 мл/м2 (р>0,7) (рис. 3.6.).

 

Основываясь на показателях УИ (по И.С Колестникову с соавт., 1981; И.П. Назаров., 1999), кроме физиологических колебаний УИ в пределах нормы, мы различали умеренную сердечную недостаточность (УИ=36-29 мл/м2), выраженную сердечную недостаточность (УИ=28-19 мл/м2), резко выраженную сердечную недостаточность (УИ= меньше 18 мл/м2). Так, на всем протяжении операционного периода УИ у пациентов контрольной группы был ниже 36 мл/м2, что свидетельствует о развитии умеренной сердечной недостаточности и не способности сердечной сосудистой системы пациентов контрольной группы адекватно реагировать в условиях интраоперационного стресса.

 

Рис. 3.6. Динамика УИ  (р<0,001) и СИ (р<0,05) по группам

 

Снижение СИ у пациентов контрольной группы было менее выраженным по сравнению с УИ, что объясняется учащением ЧСС, носящей компенсаторный характер. Однако на наиболее травматичных этапах операции даже компенсаторная тахикардия не способна была компенсировать резкое уменьшение СИ. Так, на этапе доступа к щитовидной железе СИ был ниже исходных цифр на 10,4% (р<0,05) (рис. 3.6.).

 

Анализируя изменения УИ у пациентов исследуемой группы, мы отмечаем повышение показателя на первых четырех этапах исследования в сравнении с исходными данными. За сутки до операции УИ был выше на 4,6% (р>0,05), а в сравнении с контрольной группой на 5,9% (р<0,05).

 

Во время операции достоверных изменений УИ у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было. На этапе интубации трахеи УИ был выше исходных показателей на 3,5% (р>0,05) и на 20,2% (р<0,001) по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе, на этапе удаления щитовидной железы на - 4,9% (р>0,05) и 23,3% (р<0,001) соответственно, к этапу экстубации трахеи на - 3,8% (р>0,1) и 26,1% (р<0,001), при переводе пациента из операционной на - 5,7% (Р>0,05) и 17,2% (р<0,01) (рис. 3.6.).

 

В раннем послеоперационном периоде УИ оставался выше исходных значений на 6,5% (р<0,05) через сутки после операции, на 5,1% (р<0,05) на второй день после операции. 

 

Изменения сердечного индекса у пациентов исследуемой группы на большинстве этапов периоперационного периода носили несущественный и недостоверный характер и практически не отличались от исходных цифр за счет хорошего сердечного выброса. Минимальные значения СИ регистрировались на этапе доступа к щитовидной железе, что было несущественно ниже исходных значений на 3,5% (р>0,5), но на 7,4% (р>0,05) выше, чем в контрольной группе.

 

При оценке динамики изменений ОПСС и МРЛЖ у пациентов контрольной группы, определяется прямая зависимость, когда на фоне нарастающего ОПСС компенсаторно повышается и МРЛЖ. На этапе интубации трахеи ОПСС увеличивалось на 8,9%, МРЛЖ на 11,3% (р<0,01) по сравнению с исходными цифрами, на этапе удаления щитовидной железы ОПСС возрастало на 11,6% (р<0,05) и МРЛЖ на 4,1% соответственно. Однако на этапе доступа к щитовидной железе, на фоне возрастающих цифр ОПСС 1731,2±74,01 дин. сек. см-5, что на 7,7% (р<0,05) выше исходных цифр, происходило значимое снижение МРЛЖ 6630,21±138,57 кГм/мин, что на 8,1% меньше по сравнению с первым этапом. Данный факт нами интерпретировался как срыв адаптационных механизмов, проявляемый в декомпенсации сердечно-сосудистой системы и неспособности сердечной мышцы адекватно реагировать в условиях интраоперационног стресса (рис. 3.7.).

 

На всем протяжении периоперационного периода значимых изменений ОПСС у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было. Цифры ОПСС оставались стабильными и достоверно не отличались от исходных. В свою очередь, стабильные показатели ОПСС позволили миокарду пациентов исследуемой группы работать в наиболее экономичном для него режиме, о чем свидетельствует стабильность МРЛЖ (рис. 3.7.).

 

К этапу премедикации отмечается недостоверное снижение МРЛЖ на 4,2% по сравнению с исходными цифрами, а в сравнении с аналогичный этапом в контрольной группе МРЛЖ ниже на 5,6% (р>0,1), на этапе индукции в анестезию ниже на 5,1% (р>0,1) и на 11,1% (р<0,01), при интубации трахеи ниже на 3,0% (р>0,6) и на 12,8% (р<0,01) соответственно. На этапе удаления щитовидной железы происходило недостоверное снижение МРЛЖ на 2,6% (р>0,7), при экстубации трахеи на 2,2% (р>0,6) (рис. 3.7.). В раннем послеоперационном периоде достоверных отличий МРЛЖ, по сравнению с первым этапом, нами зафиксировано не было.

 

Рис. 3.7. Динамика МРЛЖ и ОПСС  (р<0,05) по группам

 

Анализируя динамику изменения УИ, УО, СИ, МОС, МРЛЖ, ОПСС и MVO2 мы отмечаем, что применение клофелина и даларгина начинает купировать операционный стресс и соответствующие реакции сердечно-сосудистой системы с первого этапа исследования, не вызывая в свою очередь нарушение гомеостаза. Увеличивая показатели сердечного выброса при уменьшении ЧСС, МРЛЖ, ОПСС и особенно MVO2, стресс протекторная и адаптогенная терапия (клофелином и даларгином) создает более благоприятные условия для работы миокарда, что предотвращает срывы и декомпенсацию сердечно-сосудистой системы при адаптации организма в условиях операционного стресса.

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.3.2. Состояние периферической гемодинамики у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба с применением стресс протекторной и адаптогенной терапии и без таковой

 

Для формирования более полного представления о состоянии гемодинамики во время операции целесообразно оценивать состояние периферического кровообращения, так как наиболее ранней реакцией организма на стрессовое воздействие, в том числе и на операционную травму, является изменение периферической циркуляции крови (И.П. Назаров, 1999).

 

Оперативное вмешательство является причиной выраженных изменений периферического кровообращения, которые могли бы привести к значимым нарушениям гемодинамики, если бы не срабатывали адаптационные механизмы. При этом развиваются корреляционные изменения сосудистой, сердечной деятельности и ОЦК. На сложные механизмы регуляции периферического кровотока могут оказывать действие продолжительность и травматичность оперативного вмешательства, вид анестетика, величина кровопотери, ОЦК и другие факторы (W.F. Ganong, 1998; A. Dimitrov, 1999).

 

Нами проведено исследование микроциркуляции методом пальцевой плетизмографии у 25 пациентов контрольной и 22 пациентов исследуемой групп, путем определения показателей объёмного пульса на основных этапах оперативного вмешательства.

 

Динамика изменений показателей объёмного пульса у пациентов контрольной группы представлены на рис. 3.8. При поступлении пульсовая волна h, <альфа, образованный восходящей (анакротой) частью платизмографической кривой, сумма внутренних просветов сосудов Vo достоверно не отличались от нормальных показателей. Сниженными были объёмный кровоток S на 14,3% (р<0,05), а модуль упругости сосудов Е0 и <бетта, образованный нисходящей (катакротой) частью платизмографической кривой, повышенными на 26,8 (р<0,05) и на 59,3% (р<0,001) соответственно.

 

Отмечено, что после проведения премедикации происходит достоверное снижение пульсовой волны h на 80,0% (р<0,001), объёмного кровотока S на - 152,3% (р<0,001), уменьшение угла подъёма альфа на - 25,9% (р<0,01), суммы внутренних просветов сосудов Vo на - 83,8% (р<0,001), увеличение модуля упругости Е0 на - 117,8% и угла спуска бетта на - 30,4 (р<0,01), по сравнению как с нормальными величинами, так и с исходными данными, что объясняется резким повышением тонуса сосудов и снижением периферического кровотока на фоне психоэмоционального напряжения в ожидании операции и анестезии (рис. 3.8.).

 

Этап интубации трахеи, являясь сильным стрессовым фактором, приводил ещё к более значимым нарушениям периферического кровотока. Существенно снижались показатели кровенаполнения (h на - 125,0%,  S на - 245,1%, <альфа на 30,3%), увеличивался модуль упругости (Е0 на 183,9%) и уменьшался внутренний диаметр сосудов (Vo на 123,2%). При этом все показатели достоверно отличались от нормы (р<0,001).

 

Рис. 3.8. Динамика площади плетизмографической кривой S и суммарного внутреннего радиуса сосудов Vo, (р<0,001) по группам

 

На этапе удаления щитовидной железы у пациентов контрольной группы периферический кровоток оставался сниженным, а тонус сосудов повышенным. Об этом говорили достоверно сниженные по сравнению с нормой цифры: h на 28,5%, S - на 105,2%, Vo на 22,5%, а также увеличение модуля упругости сосудов Е0 на 76,8. При экстубации трахеи по-прежнему оставались сниженными h  на 46,9% (р<0,01), <альфа на 24,1% (р<0,01),  на S на 105,8% (р<0,001), Vo на 37,4% (р<0,01) и увеличенным Е0  на 76,8 (р<0,001) и <бэта на 17,7 (р<0,05) в сравнении с нормальными величинами.


На этапе перевода пациентов из операционной, некоторые показатели плетизмограммы соответствовали пределам нормы, такие как h, Vo, и достоверно не отличались от исходных данных. Однако объёмный кровоток S оставался достоверно ниже нормы на 33,1%, <альфа на 5,7%, и повышенными модуль упругости сосудов Е0 на 21,4% и  <бэта на 56,5% (рис 3.8.).


У пациентов исследуемой группы исходные показатели платизмограммы, достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. На фоне применения клофелина и даларгина в предоперационном периоде состояние периферического кровотока существенно улучшалось (рис 3.8.). Так, снижение модуля упругости Е0 на 30,9% и увеличение внутреннего радиуса сосудов Vo на 27,5% на этапе премедикации свидетельствовали о снижении тонуса периферических сосудов, а увеличение амплитуды плетизмографической кривой h на 27,8%, объёмного кровотока S - на 19,0% указывают на повышение интенсивности периферического кровотока. Эти данные показывают, что включение клофелина и даларгина в премедикацию и как компонентов предоперационной подготовки, значительно нивелирует отрицательное влияние предоперационного эмоционального напряжения на периферический кровоток пациентов исследуемой группы.


Интубация трахеи на фоне стресс протекторной и адаптогенной терапии не вызывала ухудшения микроциркуляции. Достоверно не отличались от нормы S, Vo, Е0 и <альфа.  Оставались  повышенными h на 27,7%(р<0,05) и <бэта на 64,9 (р<0,05) в сравнении с нормальными величинами. При сравнении этапа интубации трахеи в исследуемой и контрольной группах, нами было отмечено, что амплитуда плетизмографической кривой h, углы <альфа  и <бэта, объёмный кровоток S и внутреннего радиус сосудов Vo были достоверно (р<0,001) выше в исследуемой группе h на 178,1%, <альфа на 31,1%,  <бэта на 29,9%,  S на 252,4%, Vo на 133,9%, а модуль упругости ниже на 174,1% (р<0,001) (рис. 3.8.). 


На этапе удаления щитовидной железы картина периферического кровотока у пациентов исследуемой группы существенно не изменялась. Пульсовая волна h была выше на 31,9% (р<0,01), объёмный кровоток S, угол альфа, Е0 внутренний радиус сосудов достоверно не отличались от нормальных показателей. При эктубации трахеи амплитуда плетизмографической  кривой волна h была выше на 32,4% (р<0,01), объёмный кровоток S на 12,6% (р<0,05), Vo на 26,6% (р<0,01), а модуль упругости сосудов ниже на 30,9% (р<0,01),  в сравнении с исходными данными.  

 

 

 

Приведенные выше цифры свидетельствуют о том, что на фоне стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином, операционная травма не приводила к неблагоприятным изменениям периферического кровообращения и способствовала его интенсификации за счет снижения тонуса сосудов. При переводе пациентов из операционной показатели плетизмограммы (<альфа, S, Е0) достоверно не отличались от нормы, а Vo оставался выше нормы на 12,0% (р<0,05) (рис. 3.8.).


Таким образом, изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, интубация и экстубация трахеи, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови, что проявляется повышением тонуса периферических сосудов и уменьшением объема и интенсивности кровотока. Стресс протекторная и адаптогенная терапия клофелином и даларгином является эффективным средством в предупреждении нарушения микроциркуляции под влиянием стрессовых факторов у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба, на всем периоперационном периоде.


К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.3.3. Сравнительная характеристика объёма интраоперационной кровопотери и инфузии у пациентов контрольной и исследуемой групп


Объём интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 3,3±0,36 мл/кг, что на 73,7% (p<0,001) больше, чем в исследуемой - 1,9±0,22 мл/кг (рис. 3.9.). Как видно на рисунке 3.9., в исследуемой группе у одного пациента интраоперационная кровопотеря составила свыше 12,6 мл/кг, и была обусловлена ятрогенным повреждением яремной вены.

Несмотря на применение в исследуемой группе препаратов, обладающих выраженным гипотензивным эффектом, объём инфузионной терапии составил 6,1±0,36 мл/кг, что на 80,3% (p <0,001) меньше, чем в контрольной группе 11,0±0,54 мл/кг.

 

Это обусловлено большей стабильностью центральной гемодинамики и отсутствием необходимости ее коррекции увеличением интраоперационной инфузии, а также эффектом редепонирования, проявляемого в увеличении концентрации гемоглобина и объёма циркулирующей крови под влиянием клофелина и даларгина (таблица 3.9., рис 3.10.). Подобные изменения объёма циркулирующей крови при оперативных вмешательствах отмечали и другие авторы (И.П. Назаров, 1999; П.В. Пругов, 2002).

 

Рис. 3.9. Распределение объёма интраопераоперационной кровопотери

 


Рис. 3.10. Сопоставление среднего значения объёма интраоперационной инфузии по группам (n=60)

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.3.4. Сравнительная характеристика концентрации гемоглобина у пациентов контрольной и исследуемой групп

 

Исходно концентрация гемоглобина у больных контрольной и исследуемой групп достоверно не отличалась друг от друга. Во время операции, на этапе удаления щитовидной железы, когда отмечается наибольшая кровопотеря, у пациентов контрольной группы отмечается достоверное снижение гемоглобина на 10,6% (р<0,001), в то время как в исследуемой группе только на 3,8% (р<0,05) (таб. 3.1.). Через сутки после операции отмечается недостоверное повышение концентрации гемоглобина в контрольной группе на 1,2% по сравнению с предыдущим этапом, но оставалась достоверно ниже исходных цифр на 9,3%. Такое существенное снижение гемоглобина во время и после операции было связано не только с объёмом кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии.

 

Таблица 3.1.

Изменение концентрации гемоглобина (г/л) по группам (M±m, р)

 

 

 

 

Этапы исследований

Исследуемая группа n=14

 

Контрольная группа n=16

 

1. При поступлении

119,2±2,24

118,5±2,68

p>0,05

 

2. Во время операции

(удаление щитовидной железы)

107,8±2,57

p1<0,001

 

114,1±2,17

p<0,001

p1<0,05

 

3. Через день после операции

109,1±2,14

p1<0,001

p2>0,05

117,7±2,56

p<0,001

p1>0,05

p2<0,05

Примечание: р – по сравнению с контрольной группой

р1  по сравнению с первым этапом

р2 – по сравнению с предыдущим этапом


У пациентов исследуемой группы через сутки после оперативного вмешательства концентрация гемоглобина достоверно не отличалась от исходной величины. Данные положительные результаты, вероятно, связаны с профилактикой депонирования крови и выходом ранее депонированной крови в активную циркуляцию под влиянием стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином. В пользу этого предположения говорит и улучшение показателей микроциркуляции.

 

Резюме:

Результаты проведенных исследований центральной и периферической гемодинамики свидетельствуют о том, что гемодинамические нарушения являются неотъемлемой частью традиционного анестезиологического пособия. Метод стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином предупреждает отрицательные влияния стрессовых факторов на производительность сердца, что позволяет считать данный метод безопасным в плане предупреждения возникновения нарушений системной гемодинамики. Применение данных препаратов в качестве компонентов предоперационной подготовки и анестезиологического пособия, по сравнению с рутинно используемыми методиками, создает наиболее благоприятные условия для работы миокарда.

 

Изменения показателей АД и ЧСС в исследуемой группе, по сравнению с контрольной, менее выраженные. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии позволила избежать эпизодов гипертензии, тахикардии при ларингоскопии, интубации на травматичных этапах операции. Увеличение в динамике УИ, при стабильных показателях СИ, сопровождающиеся уменьшением МРЛЖ, MVO2 и ОПСС, свидетельствуют о том, что миокард работает в наиболее экономичном режиме. Отсутствие гемодинамических расстройств во время проведения оперативного вмешательства на наиболее травматичных этапах операции говорит о создании хороших условий для адаптации организма пациента к периоперационному стрессу.

 

Анализ изменений периферического кровообращения в контрольной группе показал, что эмоциональное напряжение, оперативная травма приводят к выраженному нарушению микроциркуляции крови в результате повышения тонуса периферических сосудов и уменьшения объема и интенсивности кровотока.

 

Применение клофелина и даларгина позволяет предупредить отрицательное влияние стрессовых факторов на периферический кровоток, способствуя, в свою очередь, его интенсификации за счет снижения тонусов сосудов.

 

Применение стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином до, во время, и после оперативного вмешательства, благоприятным образом сказывается на состоянии центральной и периферической гемодинамики, предупреждая отрицательные влияния стрессовых факторов на производительность сердца, позволяет существенно снизить объём интраоперационной кровопотери и инфузии, предотвращает депонирование крови. Это позволяет считать стресс протекторную и адаптагенную терапию клофелином и даларгином безопасным и целесообразным способом защиты пациента от хирургического стресса при операциях на щитовидной железе.

 

 

 

 

                         Продолжение 13-й главы

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх