18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба

    Комментариев: 0     версия для печати
Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.1.3. Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба

 

Предоперационный период

 

Все плановые операции необходимо отложить до тех пор, пока с помощью медикаментозной терапии не будет достигнуто эутиреоидное состояние. Критерием готовности пациента к операции является отсутствие гипертиреоза по данным лабораторной оценки функции щитовидной железы, а также ЧСС покоя не менее 85/мин. (Д. Морган, 2003). В период подготовки к операции больному проводят антитироидную терапию до возможно максимального снятия симптомов тиреотоксикоза (М.Е. Иванцов, 1998). Для предупреждения большой кровопотери во время операции (кровоточивость паренхимы щитовидной железы) в течение 2 недель рекомендуется прием препаратов йода, которые не только снижают клинические проявления тиреотоксикоза, но и уменьшают кровоснабжение щитовидной железы.   


Назначение препаратов йода сочетают с b-блокаторами, прием которых необходимо продолжить и в послеоперационном периоде. Недопустима отмена антитиреоидной терапии у больных тиреотоксикозом. Прежде всего это относится к b-блокаторам, резкая отмена которых особенно опасна у больных с сопутствующей ишемической болезнью сердца, поскольку в таких случаях часто развивается острая ишемия миокарда (М.И Неймарк с соавт., 1996). 

 

Важным этапом предоперационной подготовки является премедикация. Она всегда должна преследовать решение трех основных задач: достижение седативного эффекта, создание потенцирующего эффекта в отношении основного анестетика, торможение нежелательных рефлекторных реакций и подавление избыточной секреции слизистых оболочек дыхательных путей (А.Ю Бредихин, 1996).

 

Известно, что уже в дооперационном периоде, на этапе ожидания операции, отмечается напряжение со стороны симпатоадреналовой системы и надпочечников, происходит учащение пульса, повышается артериальное давление и периферический тонус. Адекватная премедикация способна нивелировать данные проявления (И.П. Назаров, 2005).

 

Премедикация не должна носить формальный характер. Ее состав определяется тяжестью заболевания, особенностью соматического и психического статуса пациента. Общепринятая точка зрения, что основной задачей премедикации у пациентов с ДТЗ является достижение полной седатации с целью максимально возможной профилактики различных гемодинамических осложнений во время операции и предупреждения тиреотоксического криза (В.Ю Межин, 2002, Иванцов, 2004). 

 

Интраоперационный период

 

Проведение субтотальной резекции щитовидной железы целесообразно выполнять в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии с тотальной миоплегией и ИВЛ. Во время операции необходим тщательный мониторинг кровообращения и температуры тела. При экзофтальме высок риск повреждения роговицы, что требует хорошей защиты глаз. Головной конец операционного стола можно приподнять на 15-20 градусов, что улучшает отток крови из вен шеи и уменьшает кровопотерю. Перед проведением интубации трахеи целесообразно провести местную анестезию голосовых связок. Проведение армированной эндотрахеальной трубки дистальнее уровня зобов уменьшает риск обструкции дыхательных путей (А.В. Бутров, 1982; А.П. Зильберт, 1985; И.П. Латто с соавт., 1989).

 

Противопоказано применение препаратов способных вызвать стимуляцию симпатической нервной системы, таких как кетамин, панкуроний, адреномиметики непрямого действия и другие, потому что они могут вызвать чрезмерное увеличение артериального давления и частоты сердечных сокращений (Д.Э. Морган, 2003). 

 

Гипертиреоз часто сочетается с гиповолемией и вазодилятацией, что во время индукции в анестезию может приводить к глубокой гипотонии. Вместе с тем, необходимо поддерживать адекватную глубину анестезии, чтобы предотвратить тахикардию, артериальную гипертонию и желудочковые аритмии при ларингоскопии и хирургической стимуляции.

 

Для гипертиреоза характерна ускоренная биотрансформация лекарственных препаратов, что теоретически может повысить риск поражения печени при использовании гепатотоксических препаратов. Гипертиреоз существенно повышает потребность в анестетиках и гипнотиках (Д.Э. Морган, 2003).

 

При выборе анестетика для поддержания наркоза руководствуются особенностями психического и соматического статуса пациента, характером влияния заболевания на систему кровообращения, функциональное состояние паренхиматозных органов и щитовидной железы. У больных с ДТЗ необходимо так же учитывать влияние анестетиков и метода обезболивания на секрецию тиреоидных гормонов, влияние тиреоидных гормонов на течение анестезии, а так же характер предоперационной антитиреоидной терапии (М.Е. Иванцов, 2004). Содержание тиреоидного гормона гипофиза в плазме больного тиреотоксикозом практически не изменяется при анестезии эфиром, фторотаном, тиопенталом натрия, под влиянием нейролептаналгезии. Эфир увеличивает содержание тироксина в плазме крови на 25%, фторотан на 12%. Метоксифлюран существенно не влияет на уровень Т4 в крови, а тиопентал натрия заметно снижает его уровень. Все ингаляционные анестетики, а также морфин, диазепам, кетамин, снижают концентрацию Т3 в плазме в среднем на 30% (М.И. Неймарк и соавт., 1995). Гипертиреоз часто сочетается с миопатиями и миастенией, что требует повышенного внимания при использовании миорелаксантов (T. Oуma 1983).

 

Следует отметить, что оперативные вмешательства, несмотря на применение современных методов анестезиологической защиты, несут в себе элементы шока и могут вызвать целый ряд патологических изменений в организме пациента. Даже при глубоком наркозе определенная порция ноцицептивной импульсации из операционной раны может поступать в ЦНС и активировать вегетативно-эндокринный аппарат (И.П. Назаров, 2005), что вызывает ряд неблагоприятных реакций, о которых говорилось выше. Данные изменения постоянно встречаются при операциях, проводимых под различными методами анестезии, и расцениваются как «недостаточная анестезия» (Ф.Ф. Белоярцев, 1977), что диктует необходимость применения дополнительных методов защиты пациента от хирургической агрессии.

 

Послеоперационный период

 

В раннем послеоперационном периоде возможно развитие острой надпочечниковой недостаточности, если предоперационная подготовка включала применение глюкокортикоидов и b-блокаторов (А.П.Калинин, 1988). 

 

Наиболее серьезным послеоперационным осложнением при гипертиреозе является тиреотоксический криз. Это осложнение обычно развивается через 6-24 ч. после операции, но может возникнуть и интраоперационно, имитирую злокачественную гипертермию. В отличие от злокачественной гипертермии тиреотоксический криз не сопровождается мышечной ригидностью, ни повышением уровня креатинфосфокиназы в плазме, ни выраженным лактат - ацидозом или дыхательным ацидозом (И.И. Дедов, 2000). 

 

Субтотальная резекция щитовидной железы может послужить причиной ряда осложнений. Парез возвратного гортанного нерва вызывает охриплость (при повреждении одного нерва) и ли афонию и стридор (при повреждении обоих нервов). Функцию голосовых связок оценивают при прямой ларингоскопии сразу после экстубации пациента. При неподвижности одной или обеих голосовых связок может потребоваться повторная интубация (Е.А. Валдина, 1993).   

Гематома в области операционной раны может вызвать нарушение проходимости дыхательных путей в результате коллапса трахеи у больных с трахеомаляцией. Распространение гематомы на мягкие ткани шеи может привести к смещению трахеи и затруднить дыхание пациента, в этом случае необходимо быстро открыть рану и удалить сгустки, и только затем решить вопрос о повторной интубации трахеи. При непреднамеренном удалении паращитовидных желез возникает гипопаратиреоз, который в течение 24-72 ч. может вызвать острую гипокальциемию (М.И. Неймарк с соавт., 1995).

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии


13.1.4. Методы защиты пациента от хирургической агрессии

 

Анестезиологическое пособие призвано оптимизировать стресс реакции организма в ответ на хирургическое вмешательство. Методы защиты пациента от хирургической агрессии разрабатывались и совершенствовались в течение всего времени применения общей анестезии. Факт неблагоприятного воздействия нейрогуморальных реакций на результаты хирургического лечения в настоящее время не вызывает сомнения. Это воздействие выражается уменьшением массы тела, истощением тканевых резервов, подавлением иммунитета, повышением числа осложнений и летальных исходов в послеоперационном периоде (А.М. Овечкин, 1996). Рефлексы, спровоцированные болью, повышают потребность миокарда в кислороде и увеличивают вероятность фибрилляции, также нарушают функцию дыхания и создают опасность послеоперационной тромбоэмболии, вызывают целый ряд метаболических сдвигов, повышая в свою очередь летальность и число послеоперационных осложнений. Таким образом, "гомеостатическая значимость" хирургических стрессовых реакций ставится под сомнение (Ф.Ф. Белоярцев, 1977; И.П. Назаров, 2005; Н. Kehlet, 1979; N.B. Scott, 1988).

 

Общепринятая концепция тотальной внутривенной анестезии (TIVA) предполагает достижение адекватного анестезиологического обеспечения сбалансированным введением препаратов различных групп, основой, которой является адекватная анальгезия (Ф.Ф. Белоярцев, 1977; Ю.Н. Шанин, 1982). Дополнительное применение в анестезиологической практике синтетического аналога лей-энкефалина - даларгина и агониста постсинаптических альфа2-адренорецепторов - клофелина способно нивелировать отрицательное влияние хирургической агрессии на организм пациента. Это послужило основанием для применения данных препаратов в качестве компонента анестезиологической защиты у различной категории хирургических больных (В.И. Кулинский с соавт., 1986, 1988; И.П. Назаров с соавт., 1988, 1991, 1999, 2000, 2002, 2003, 2005; Н.А. Осипова с соавт., 1991, 1994, 1998, 2005; Г.А Шифрин, 1989; А.А.Попов, 1991; О.А.Долина, 1994, 1998; В.А. Михайлович; 1996; Е.В. Волошенко, 2000; С. А. Артемьев, 2003 V.J Ramesh, 1997; H.T. Bergendahl, 1999; D. Deyne, 2002).

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.1.4.1. Клофелин

 

Клофелин (клонидин) синтезирован в 1962 году. Клофелин, как агонист постсинаптических альфа2-адренорецепторов в ЦНС, вызывает гипотензию, брадикардию, аналгезию, седативный эффект, способствует высвобождению гормона роста. Периферическое действие клофелина проявляется в усилении сокращения гладких мышц, агрегации тромбоцитов, липолизу, угнетении секреции инсулина и ренина. Возбуждение пресинаптических альфа2- адренорецепторов в ЦНС угнетает выделение норадреналина, ацетилхолина, дофамина, возбуждающих аминокислот (М. Джабери, 1990; М. Aho, 1990).

 

Клиническое применение препарата позволило установить его выраженный седативный эффект с уменьшением у больных страха и тревоги перед началом операции и вводного наркоза (Е.В. Волошенко, 1991, 2000; Д.В. Островский, 1994; В.В. Алексеев, 1994; И.Б. Заболотских, 1999; В.Л. Виногpадов с соавт., 2002; И.П. Назаров, 1988, 2005; С. Ambrose, 2000; L.H. Eberhart, 2000; Т.Frank, 2000; М. Jones et al., 2001; M.P. Shelly, 2001). Положительные эффекты клофелина, как компонента премедикации у пациентов с заболеванием щитовидной железы, отмечены некоторыми авторами (М.И. Неймарк, 1996; В.Ю Межин, 2002; М.Е. Иванцов, 2004).

 

Известно, что ларингоскопия и интубация трахеи могут вызвать ряд нежелательных побочных эффектов, которые наиболее опасны у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, повышенным внутричерепным давлением, патологией сосудов головного мозга. Предварительное введение клофелина позволяет предупреждать гипердинамические реакции со стороны сердечно-сосудистой системы, стабилизируя АД и ЧСС, концентрацию кортизола и катехоламинов (Д.А. Захаpов, 1999; А. Г Явоpовский с соавт., 2000; Я.Х. Туракулов, 2004; И.П. Назаров, 2005; F. Marinangeli, 2000). Уменьшается количество экстрасистол. Не столь выражено повышается и внутричерепное давление, что более безопасно для нейрохирургических больных (С.П. Шефеp с соавт., 1999; В.А. Полонская, 2004). Указанные положительные свойства клофелина отмечаются и при вводном наркозе (А.В. Тараканов, 1991; Н.А.Осипова, 1991; В.Л. Виноградов, 2001; И.П. Назаров, 2005).

 

Применение клофелина позволяет уменьшить расход анестезирующих средств и вспомогательных препаратов. Уменьшается расход дроперидола, наркотических анальгетиков, улучшается течение нейролептаналгезии, атаральгезии (А.В.Николаев, 1999; Д.Г. Мицуков, 2004; И.П. Назаров, 2005).

 

Интересно использование диуретического эффекта клофелина у больных в послеоперационном периоде. Этот эффект проявляется как при дегидратации, так и на фоне инфузии растворов NaCI. Предполагают, что диуретическое действие клофелина является центральным и связано с высвобождением натрийурического фактора, опосредованного центральной стимуляцией опиоидных рецепторов и альфа2-адренорецепторов. Во время анестезии увеличивается клубочковая фильтрация на 25% при неизменной реабсорбции, что приводит к повышению минутного диуреза на 25% (В.В. Рафинов, 1992). 

 

Предложено также использовать клофелин для послеоперационного обезболивания, так как клофелин обладает достаточно выраженным анальгетическим свойством (А.А. Зайцев с соавт., 1986; А.М. Вейн, 1999; И.Л. Добpыднев, 1999; M.D. Owen, 1997).

 

Особенностью клофелина является способность предупреждать неблагоприятные гемодинамические сдвиги, сопровождающие болевые ощущения (Ю.Ю. Киpячков с соавт., 2000; С. К. Слинько, 2000; О.С. Геодакян с соавт., 2000; В. А. Волчков, 2003; И.П. Назаров, 2005). Этого свойства нет у опиоидных анальгетиков. Клофелин мало влияет на дыхание (возникает умеренное брадипное), не вызывает лекарственную зависимость, обладая в свою очередь выраженным анальгетическим эффектом (А.А. Зайцев, 1988). Толерантность к болеутоляющему действию клофелина развивается медленно. Препарат сохраняет аналгетическую активность в ситуации толерантности к морфину. Отсутствие наркогенного потенциала делает этот препарат безопасным и доступным для клинического применения (А.В. Тараканов, 1991).

 

Применение клофелина в качестве компонента общей анестезии значительно усиливает нейровегетативную защиту организма (В.И Кулинский и соавт., 1986, 1988; Т.С Таран, 2002; М.Е. Иванцов, 2004; З.З. Надирадзе, 2004; В.Н. Тумак, 2004; И.П. Назаров 1988, 2005), предотвращает гемодинамические и эндокринные стрессовые реакции во время операции (В.А Гурьянов, 1989), снижает потребность в опиатах, обеспечивает анальгезивный эффект, сохраняющийся в раннем послеоперационном периоде. Способность клофелина оказывать симпатодепримирующее действие, устранять гемодинамические эффекты активации симпатико-адреналовой системы, снижать артериальное давление, урежать частоту сердечных сокращений определяет перспективность применения данного препарата в качестве компонента интра - и послеоперационного обезболивания у больных с тиреотоксикозом (М.И. Неймарк с соавт., 1996).

 

Однако самостоятельное применение клофелина все же менее эффективно, чем при комбинации с наркотическими и ненаркотическими аналгетиками. Клофелин потенцирует аналгетический эффект кетамина и приводит к достоверному торможению ноцицептивных гемодинамических реакций (А.Д. Булганин, 1991; Ю.Д. Игнатов, 1996). Включение клофелина в премедикацию (в дозе 1,5 мкг/кг) и в/в введение его интраоперационно (в дозе 1 мкг/кг) устраняет гиперкатехоламинемию, снижает выброс гормонов в кровь из депо, без торможения их синтеза, уменьшает периферическое сосудистое сопротивление, предупреждая нарушения микроциркуляции и тканевую гипоксию (С.А. Пасько, 1990; А.А. Попов, 1991; С.Г. Леушин, 1991; В.В. Рафинов, 1992; И.П. Назаров, 1988, 2005).

 

В ряде работ (М.И. Неймарк с соавт., 1995, В.Ю Межин, 2002, Иванцов, 2004) описаны преимущества анестезиологического пособия у пациентов с заболеваниями щитовидной железы, с включением в него клофелина. Данный препарат существенно усиливает нейровегетативную защиту пациентов, предупреждает развитие гипердинамических реакций кровообращения на травматичных этапах операции. Однако ни в одной из этих работ не говорится о возможности комплексного использования клофелина в анестезиологической практике и периоперационном периоде у больных с диффузно-токсическим зобом.

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.1.4.2. Даларгин

 

Опиоидная система является основной антиноцицептивной системой человека, а, следовательно, от веществ данной группы можно ожидать высокой анальгетической активности. Кроме того, в настоящее время доказано влияние опиодэргической системы в регуляции клеточного метаболизма, формировании стресс-реализующих и стресс-лимитирующих процессов (П.В. Сергеев с соавт., 1974; В.Д. Слепушкин, 1988, 1993; Н.А. Осипова, 1994, 1998; С.Д. Варфоломеев и соавт., 1999; Г.В. Гвак, 2004). 

 

Даларгин явился одним из первых стабильных аналогов лей-энкефалина с преимущественно периферическим механизмом действия. Применение даларгина приводит к понижению систолического и диастолического артериального давления (при гипертензии) и урежению частоты сердечных сокращений (В.Д.Слепушкин, 1996, 1997). Даларгин улучшает микроциркуляцию, лимфоциркуляцию и лимфооток, повышает устойчивость к гипоксической гипоксии (Ю.П. Малышев, 2002; С.В. Свиридов, 2002; Д.С. Яснев с соавт., 2004), обладает аритмогенным и антиишимическим действием (Г.К. Золоев, 1988; C.Д. Михайлова, 1991; С. В. Васильева ,1993; Т.И Грекова, 1994; Д.Н. Чесноков, 2002; L.N Maslov, 2000).

 

Даларгин тормозит моторику желудка с одновременным уменьшением объема секреции желудочного сока, приводит к торможению базальной и стимулированию экзосекреторной функции поджелудочной железы, в результате чего в составе панкреатического сока резко уменьшается активность протеаз, липазы, амилазы, усиливается лимфодренаж поджелудочной железы (Н.В.Коробов, 1988).

 

Даларгин способен блокировать активность симпатоадреналовой системы при стрессе, снижать чувствительность миокарда к катехоламинам, ограничивать (но не угнетать) активность большинства эндокринных структур в ответ на стресс (В.Д. Слепушкин с соавт., 1997). Позволяет предотвратить чрезмерную активацию системно - воспалительной реакции организма пациента на хирургическую агрессию (А.Н. Истомин, 2004). 

 

Обнаружено, что при умеренном стрессе даларгин способен повышать катаболические процессы и ускорять развитие фазы резистентности. При более выраженном стрессе, он способствует сохранению компенсаторных резервов, ослабляя степень тканевого катаболизма (Н.В.Коробов, 1988). Даларгин, обладая слабоанальгетическими свойствами, потенцирует действие других препаратов, используемых для внутривенного наркоза (калипсол, морфин, фентанил) (Д.Г. Мицуков, 2004). При использовании даларгина появилась возможность уменьшить дозировки наркотических анальгетиков в 3-4 раза. Снижение дозы наркотических анальгетиков повлекло за собой уменьшение выраженности побочных эффектов, таких как послеоперационное угнетение дыхания, послеоперационная тошнота и рвота, задержка восстановления сознания (М.Е. Исакова с соавт., 1994; А.В. Николаев, 2002).

 

Использование даларгина при операциях в гепатодуоденальной зоне реализует его гепатопротекторный и панкреопротекторный эффекты (И.Е. Голуб, 2004).

 

Даларгин предупреждает развитие полиорганной недостаточности при назначении его пострадавшим с признаками травматического шока, он способствует нормализации параметров кровообращения, кислотно-основного состояния и гомеостаза (А.Ю. Бредихин с соавт., 1996; В.А. Власенко с соавт., 1995; А.В. Николаев и соавт., 1999, 2000).

 

При тяжелой черепно-мозговой травме, данный препарат улучшает функциональное состояние стволовых структур, полушарий головного мозга, снижает частоту шокового легкого (Д.Н. Чесноков, 2000), препятствует ишемии головного мозга при нейрохирургических операциях (С.В Одинцов, 2004; В.А. Полонская, 2004).

 

Упоминаний о применение даларгина у пациентов, оперируенмых по поводу ДТЗ, в литературе нами не найдено.

 

Резюме:

Имеющиеся данные литературы позволяют сделать вывод, что операционный стресс (психоэмоциональное напряжение, хирургическая травма, кровопотеря, побочное действие анестетиков) приводит к развитию целого комплекса ответных реакций организма. Эти реакции, в подавляющем большинстве, носят гиперргический характер и в результате чего из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что выражается в нарушении центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, метаболизма и другим нежелательным сдвигам в организме пациентов.

 

Стрессовые механизмы с гиперреакцией симпатико-адреналовой системы и надпочечников плохо устраняется традиционной анестезией и усиливается операционной травмой. Поэтому необходимо воздействовать именно на стрессовый механизм, устранить его или, по крайней мере, уменьшить его развитие.

 

На наш взгляд, применение стресс протекторной и адаптогенной терапии (клофелином и даларгином) в периоперационном периоде у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, будет способствовать снижению гиперергическоской стрессорной реакции на фоне гемодинамической, вегетативной и нейроэндокринной стабильности, что благоприятно повлияет на течение анестезии и послеоперационного периода.

 

Отсутствие сведений по совместному применению клофелина и даларгина в периоперационном периоде у данной категории больных, побудило нас провести данное исследование, результаты которого приведены ниже.

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.2. Объекты и методы обследования

 

13.2.1. Объекты исследования

 

Данная работа основана на результатах исследования, проведенного в течение 2002 - 2004 гг. на базе Красноярской краевой клинической больницы, отделения эндокринной хирургии, у 120 пациентов с диагнозом диффузно- токсический зоб. Среди обследованных больных было 26 мужчин (21,7%) и 94 женщин (79,3%) в возрасте от 22 до 68 лет. По возрасту, больные распределились следующим образом: от 21-35 лет – 15 человек (12,5 %), 36-50 лет – 64 человека (53,3 %), старше 50 лет – 41 человек (34,2%). Стаж заболевания составил: менее 2 лет - 31 чел. (25,9%), от 2 до 5 лет - 79 чел. (65,8%), от 6 до 9 лет - 6чел. (5%), 10 лет и более - 4 чел. (3,3%) (таб. 2.1., рис. 2.1.).

 

Диагноз ДТЗ формулировался в соответствии с рекомендациями Всемирной организации здравоохранения от 1994 г., и подтверждался у всех больных на основании данных клинико-лабораторных (определение в сыворотке общего тироксина (Т4) и трийодтиронина (ТЗ), и свободного (Т4), тиреотропный гормон ТТГ) и функциональных методов исследования (УЗИ с определением объема и положения железы, биопсия щитовидной железы под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием полученного материала).

 

Тиреотоксикоз средней тяжести наблюдался у 63 пациентов (52,5 %), тиреотоксикоз с тяжелым течением у 57 человек (47,5%). Увеличение щитовидной железы I ст. 4 человека (3,3%), II ст. 116 человек (96,7%). Объем щитовидной железы от 31 мл. до 241 мл. (таб. 2.1., рис. 2.2.).  Объективный статус по классификации американского общества анестезиологов (ASA) II - 37 (30, 8%), III - 75 (62,5%), IV - 8 (6,7%).

 

В соответствии с целью и задачами данного исследования, в зависимости от варианта ведения периоперационного периода, пациенты были разделены на две группы. Первая группа (контрольная), (n=60) - пациенты получающие стандартную терапию, II группа (исследуемая), (n=60) - пациенты, в стандартную терапию которых, была включена стресс протекторная и адаптогенная терапия клофелином и даларгином.         

 

Анализ эффективности предлагаемой стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином проводился с учетом основных принципов рандомизированных исследований. Больные обеих групп были сравнимы по возрасту, полу, тяжести тиреотоксикоза, объему щитовидной железы, сопутствующей патологией, объективному статусу, операционной травме, продолжительности операции.

 

Распределение больных по возрасту в обеих группах было примерно одинаковым (рис. 2.1.). Больше всего пациентов было в возрасте от 36-50 лет: в контрольной группе 31 пациент (51,6%), в исследуемой - 33 пациента (55%).

 

Таблица 2.1.

Средний возраст, масса тела, объем щитовидной железы, время операции. (M±m, р), (n=120)

Параметры

Контрольная гр.

Исследуемая гр.

Возраст, (лет)

46,7±1,35

47,3±1,41

р>0,8

Масса тела, (кг)

77,7±1,09

78,1±1,01

р>0,6

Объём щитовидной железы, (мл)

69,3±5,63

66,1±4,54

р>0,4

Время операции, (мин)

133,5±4,43

132,9±4,72

р>0,6

Примечание: р - по сравнению с контрольной группой

 

Средний объем щитовидной железы в группах достоверно (р>0,5) не отличался. В контрольной группе 69,3±5,63 мл исследуемой 66,1±4,54 мл. (рис.2.2.).

 

Наиболее часто встречаемая сопутствующая патология: в 96,7 % случаев отмечалось смещение трахеи и пищевода, что подтверждалось клиническими и рентгенологическими методами исследования (таб. 2.2.).

 

Всем пациентам была выполнена субтотальная резекция щитовидной железы по О.В. Николаеву по достижению медикаментозного эутериоза в плановом порядке, в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии с тотальной миоплегией и искусственной вентиляцией легких, по следующей схеме.

 

Рис. 2.1. Распределение пациентов по возрасту в группах

 

Премедикация у пациентов контрольной группы в/м за 30-40 мин. до операции промедол 0,19±0,03 мг/кг, реланиум 0,12±0,04 мг/кг, димедрол 0,18 ± 0,03 мг/кг. Индукция в анестезию в/в фентанил 0,12±0,05 мг, тиопентал натрия 4,3±0,09 мг/кг. Интубация трахеи проводилась после создания полной миоплегии дитилином 1,7±0,02 мг/кг. ИВЛ в условиях миорелаксации тракриумом в дозе 0,5±0,01 мг/кг/час. Поддержание анестезии - (фторотан 1,4±0,02 об%, фентанил 5,6±0,17 мкг/кг/час).

 

Продолжительность оперативного вмешательства в контрольной группе 133,5±4,43 минут, в исследуемой 132,9 ±4,72 (р>0,5) (рис. 2.3.).

 

Рис 2.2. Распределение в группах по объёму щитовидной железы


Таблица 2.2.

Распределение больных по сопутствующей патологии в группах

 

Патология

Контрольная гр. 

Исследуемая гр. 

Итого

Кол-во

%

Кол-во

%

Кол-во

%

 

Смещение трахеи и пищевода

 

57

 

47,5

 

59

 

49,2

 

116

 

96,7

Функциональная дисфония гортани

 

39

 

32,5

 

37

 

30,8

 

76

 

63,3

Гипертоническая болезнь

 

22

 

8,3

 

24

 

20

 

46

 

38,3

Тиреотоксическая кардиомиодистрофия

 

21

 

17,5

 

21

 

17,5

 

42

 

35

Тиреотоксическая кардиомиодистрофия с хр. формой фибри-

Ляции предсердий 

 

 

17

 

 

14,2

 

 

19

 

 

15,8

 

 

36

 

 

30

ИБС

 

16

 

13,3

 

15

 

12,5

 

31

 

25,8

 

Рис. 2.3. Сопоставление средней продолжительности оперативного вмешательства по группам (n=60)

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.2.2. Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином в периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба

 

Данная методика применялась с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам, использовалась на фоне основного лечения ДТЗ, назначаемого в зависимости от конкретной клинической ситуации. У пациентов исследуемой группы в течение 3 дней до операции в 8.00 часов в/м вводился клофелин 1,2±0,07 мкг/кг и даларгин  14,2±0,08 мкг/кг. В премедикацию, в дополнение к стандартной, в/м за 30-40 минут до операции вводили клофелин в дозе 1,4±0,05 мкг/кг и даларгин 13,3±0,01 мкг/кг. Во время анестезии в/в через инфузомат - клофелин в темпе 0,01±0,007 мкг/кг/мин, в дозе не превышающей 1,5 мкг/кг, и даларгин в темпе 0,24±0,09 мкг/кг/мин, в дозе до 3 мг.

 

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии

 

13.2.3. Методы исследования

 

Для оценки состояния центральной и периферической гемодинамики изучались следующие показатели: систолическое артериальное давление (АДс, мм.рт.ст.), диастолическое артериальное давление (АДд, мм.рт.ст.), частоту сердечных сокращений (ЧСС, уд/мин) определяли в динамике монитором «Agilent-М3046А» фирмы «Hewlett Packard».   

 

Пульсовое артериальное давление (ПД мм.рт.ст.) ПД =АДс - АДд (Б. Фолков, Э. Нил, 1976).

Среднее динамическое артериальное давление (САД, мм.рт.ст.) САД = АДд + 1/3 (АДс - АДд) (Б. Фолков, Э. Нил, 1976).

 

Ударный объем сердца (УОС, мл.) вычисляли по модифицированной формуле Стара (I. Starr, 1954), предложенной коллективом авторов Кубанской медицинской академии (И.Б. Заболотский с соавт., 1998): УОС = (90,97 + (0,54 х ПД) -(0.57 х АДд) - 0,61 х В), х К, где В - возраст в годах, К - возрастной коэффициент (1.25 - до 35 лет, 1,55 - от 36 до 60, 1,7- старше 60 лет.

 

Минутный объем сердца  (МОС, мл/мин)  определяли МОС = УОС х ЧСС     

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС, дин.сек.см-5) ОПСС = 1332 х 60 х САД/МОС, где 1332 – коэфффициент перевода относительных единиц в абсолютные, выраженные в системе СGS (Н.Н. Савицкий с соавт., 1966).        

 

Ударный (УИ, мл/м2) и сердечный индексы (СИ, мл/мин/м2) рассчитывали по формулам: УИ = УО/S (A. Gayton, 1969), СИ = МОС/S (A. Gayton, 1969), где S – поверхность тела, S = (4 х Р + 7) / (90 + Р), где Р - вес больного.

 

Механическую работу левого желудочка (МРЛЖ кГм/мин) определяли по формуле МРЛЖ = 0,0136 х МОС х САД (J. Eckenhoff et al., 1948).

 

Адекватности гемодинамики оценивали, определяя - шоковый индекс Альговера - Бурри (ШИ) = ЧСС/АДс., N = 0,3 - 0,8 усл.ед. (M. Allgovwer, C. Burrii, 1967).

 

Потребность миокарда кислородом или двойное произведение (МVO2) = ЧСС х АДс.,  N = 9000 – 12000 усл. ед. (J. Eckenhoff et al., 1948).

 

Регистрацию объёмного периферического пульса осуществляли методом плетизмографии на аппарате «Agilent-М3046А» фирмы «Hewlett Packard», используя безымянный палец кисти. При этом определяли следующие показатели плетизмограммы: максимальную амплитуду объёмного пульса - h, площадь плетизмографической кривой - S, углы альфа и бета, модуль упругости - Е0=ПД/h, суммарный внутренний радиус сосудов Vo=АДд/Е0 (Н.М. Алтунян, С.Х. Дрампян, 1977). 

 

Кислотно-щелочное состояние определяли на газоанализаторе ABL- 700 серии, на трех этапах исследования: за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 1 день после операции. Исследовалась венозная кровь. Исходя из данных литературы и собственных исследований, за норму для венозной крови мы приняли: рН - 7,35-7,45 mm Hg,  ВЕ - -2 - +2 mmol/l, рСО2 (вена) - 35-48 mm HgСНСО3 21,6-26,9 mmol/l (Ф.И. Комаров c соавт., 1981).


Проводился контроль уровня стрессовых гормонов в плазме крови (инсулин, пролактин, кортизол) иммуноферментным методом (ИФА) на трех этапах исследования: за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции. Нормальные показатели содержания гормонов в сыворотке крови здоровых мужчин и женщин: кортизол 150-710 наномоль/л, пролактин N 40-670 мкМЕ/мл, инсулин N 2 – 22 мкМЕ/мл.

 

Уровень седации определялся по шкале Ramsay (M. A. Ramsay, 1974)  через 40 минут после проведения премедикации.

 

Определение кровопотери (К) производили взвешиванием салфеток с кровью и вычислением по формуле В.В.Виноградова, 1954: К=В/2+15 - 20%, где В - общий вес салфеток с кровью.

Статистическая обработка данных производилась с использованием общепринятых параметрических и непараметрических методов сравнения. Параметрические данные представлены в виде средних величин со средней квадратической ошибкой. Для сравнения параметрических (количественно нормально расположенных признаков) в группах применяли "t"-критерий Стьюдента в условиях заданной доверительной вероятности, равной 95%. Различие считалось достоверным при p<0,05. Межгрупповое сравнение значимости клинических и параметрических параметров при равном количестве наблюдений проводили с помощью парного критерия Уилкоксона, а при непарном количестве наблюдений - критерия Манна-Уитни.

 

Для исследования взаимосвязи нормально распределенных количественных признаков использовали параметрический корреляционный анализ Пирсона.

 

Статистическая обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ STATISTIKA v. 6.0 (StatSoft-Russia1999) и BIOSTATISTICA (S.A. Glantz, 1999). При проведении статистической обработки данных и интерпретации полученных результатов учитывали современные международные требования к представлению результатов статистического анализа в статьях и диссертациях (О.Ю. Реброва, 2002).

 

                         Продолжение 13-й главы

К содержанию 13-й главы          К содержанию монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх