18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Состояние центральной и периферической гемодинамики при проведении традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

    Комментариев: 0     версия для печати
Состояние центральной и периферической гемодинамики при проведении традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии

К содержанию 11-й главы          Следующая глава

 

Перейти к содержанию монографии

 

11.3. Состояние центральной и периферической гемодинамики при проведении традиционной спиномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии


11.3.1. Состояние центральной гемодинамики при проведении традиционной СА и с применением адреноганглиоплегии

 

Физиологические аспекты спинальной анестезии обусловлены преры-ванием афферентной и эфферентной импульсации к вегетативным и соматическим структурам (Тецлаф Д.Е., 2000). Прерывание симпатической иннервации вызывает гемодинамические сдвиги в сердечно-сосудистой системе, выраженность которых прямопропорциональна степени медикаментозной симпатэктомии (Greene N.M., 1993). Прогнозируемая артериальная гипотония – одно из главных осложнений, сдерживающий более широкое применение СА (Юдин С.С., 1960).

 

Медикаментозная симпатэктомия, развивающаяся при проведении СА, вызывает резкое увеличение емкости сосудистого русла, снижение венозного возврата, что приводит к возникновению артериальной гипотонии. В настоящее время основными методами профилактики данного осложнения являются:

 

  • гиперволемическая гемодилюция, предложенная Добсоном М.Б. (1989). Одни авторы (Астахов А.А. с соавт., 1996; Сазонов И. В. с соавт., 2000) рекомендуют перед началом анестезии проведение инфузии кристаллоидных растворов. Другие (Корячкин В.А., Страшнов В.И.,2000; Петров Ю.В., Корячкин В.А., 2000) – инфузию кристаллоидных и коллоидных растворов. 
  • применение адреномиметиков (включение в премедикацию 0.5-1мл 5% эфедрина (Семенихин А. А. с соавт., 1991; Кее W.D. et al., 2000).

 

При развитии артериальной гипотонии используют адреномиметики (Семенихин А. А. с соавт., 1991; Ерофеев Е.В. с соавт., 2000; Keats А., 1988), инфузию кристаллоидов в объеме 10-20 мл/кг (Тецлаф Д.E., 2000), внутривенное струйное введение 3.0 – 3.5 мл/кг массы тела больного 7,5% раствора хлорида натрия  (Деревщиков С.А., 2000; Корячкин В.А., 2000).

 

Применение гиперволемической гемодилюции и адреномиметиков в целях предупреждения гемодинамических нарушений не всегда достигает желаемого и эффективность их применения снижается с увеличением уровня медикаментозной симпатэктомии.

 

Одним из перспективных направлений на наш взгляд в решении про-блемы адаптации сердечно-сосудистой системы больных к резко развивающейся медикаментозной симпатэктомии при СА является на дооперационном этапе усиление роли гуморальной регуляции сосудистого тонуса. Влияние ганглиолитиков на сосуды эквивалентно неполной симпатической блокаде (Вальдман А.В. с соавт., 1978; Назаров И.П., 1999). Совместное применение адреноблокаторов двух типов синергично с минимальными физиологическими нарушениями, кроме специфического действия, предотвращает спазм артерий и ухудшение на фоне анестезии периферического кровообращения, оказывают мембраностабилизирующий эффект по типу местных анестетиков (Хаурина Р.А., 1970; Сатоскар Р.С., Бандаркар C.Д.,1986; Назаров И.П. с соавт., 2000).

 

В данной главе мы сделали попытку ответить на вопрос о воз-можности применения адреноганглиоплегии при проведении спинальной анестезии у больных группы риска, оперируемых в плановом порядке, и оценить эффективность дооперационного использования неполной медикаментозной симпатэктомии с целью профилактики интраоперационных гемодинамических нарушений. 

 

Противоречивые данные о состоянии центральной гемодинамики у разных групп больных: ударный объем, пульс и т.д. – так же явились причиной проведения данного исследования. 

 

Для изучения были выбраны больные группы риска (пожилого (старше 60 лет) и старческого возраста, пациенты с сопутствующей патологией). Но мнению Семенихина А.А. с соавт. (1991) к группе риска по развивающимся гемодинамическим нарушениям относятся лица старше 50 лет, что связано с повышением в этом возрасте числа сопутствующих заболеваний, а также возрастным снижением резервных возможностей организма. Лица пожилого и старческого возраста в подавляющем большинстве имеют, в той или иной степени, выраженные патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы (Назаров И.П.,  1999). Больные данного возраста тяжелее переносят оперативные вмешательства из-за снижения адаптационных возможностей, поэтому гипертоническая болезнь, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, атеросклероз, пожилой возраст считаются неблагоприятными факторами при выполнении спинномозговой анестезии (Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000). 

 

Учитывая определенную зависимость выраженности развития артериальной гипотензии от уровня люмбальной пункции, всем больным местный анестетик интратекально вводился на уровне L1-L2.

 

Нами изучалось состояние центральной гемодинамики у 100 больных, средний возраст которых варьировал от 58,4 до 62,5 лет. В качестве местного анестетика использовались растворы 2% лидокаина или 0,5% маркаина  в равных пропорциях (по числу применений) и одинаковых дозировках. Результаты исследований приведены в таблицах 11.7-11.10 и рисунках 11.2-11.8, представленных в этой главе, и рисунков 11.33-11.39 в приложении.

 

В таблице 11.7 представлены данные о продолжительности операций, объемах кровопотери и проводимой инфузионной терапии.

 

Как видно из приведенных данных, группы сопоставимы между собой по продолжительности оперативных вмешательств.

 

Таблица 11.7 

Распределение больных по продолжительности операций, кровопотери и объему инфузионной терапии

 

Показатели Группы больных
I группа II группа III группа
Продолжительность, мин 85,17±4,18 82,10±3,26 77,50±4,51
Кровопотеря, мл  196,60±16,07 188,60±14,70 155,00±16,10
Объем инфузии, мл  1090±42,4 971±27,21 985±55,4

 

Интраоперационная кровопотеря недостоверно различается между группами. Наименьшая кровопотеря отмечается в 3-й группе. 

 

Необходимо отметить, что во 2-й и 3-й группах, несмотря на применение препаратов разнонаправленного действия (ганглиолитики и адреноблокаторы в 2-й, симпатомиметики в 3-й) объем инфузионной терапии практически идентичен. В 1-й группе объем инфузии на 10,1% выше, чем во 2-й и 3-й. Разброс значений объема инфузионной терапии во 2-й группе ниже, чем в двух других исследуемых группах, что связано с большей стабильностью центральной гемодинамики и отсутствием необходимости ее коррекции увеличением интраоперационной инфузии.

 

Исходные показатели центральной гемодинамики у больных всех 3 групп достоверно не отличались друг от друга.  Обращали на себя внимание исходные, низкие цифры ударного объема и ударного индекса у больных с увеличением возраста и утяжелением сопутствующей сердечной патологии.

 

В контрольной (1-й) группе больных отмечается достоверное учащение на 14,57% пульса после поступления в операционную и проведения премедикации и предоперационной инфузионной терапии, что мы связыванием с влиянием психо-эмоциального напряжения и применения холинолитика. После развития спинального блока отмечается учащение ЧСС: на 40,76% по сравнению с исходными показателями, и на 22,85% по сравнению со 2 этапом исследования (P <0,001). На наиболее травматичном этапе операции частота пульса снижается на 10,29% по сравнению с предыдущим этапом, оставаясь при этом на 26,28% выше исходных значений (P < 0,001). К концу операции ЧСС урежается еще на 14,71% по сравнению с 4-м этапом исследований, но показатели частоты пульса остаются на 10,08% выше исходных значений (P < 0,01).

 

В исследуемой (2-й) группе пациентов после проведения пре-медикации и инфузионной терапии на операционном столе отмечается достоверное (P <0,01) учащение ЧСС только на 6,8% по сравнению с исходными показателями. После развития тотальной медикаментозной симпатэктомии (3-й этап исследования) частота пульса, по сравнению со 2-м этапом, учащается еще на 8,99%, таким образом, превышает исходные значения на 15,79% (P <0,001), что значительно меньше по сравнению с изменениями ЧСС (40,76%), в 1-й группе больных на этом же этапе исследования. На наиболее травматичном этапе операции частота пульса уменьшается сравнению с предыдущим на 9,7%, оставаясь на 5,11% выше исходных показателей (P <0,05). К концу операции ЧСС снижается на 9,59%. Значение данного показателя уменьшаются на последнем этапе исследований, по сравнению с 1-м этапом, на 4,97% (P <0,02).

 

В 3-й группе больных после проведения премедикации ЧСС возрастает на 18,8% (P <0,001) по сравнению с исходными показателями, что мы связываем как с эмоциональным стрессом, так и с применением холинолитика и адреномиметика. На 3-ем этапе исследования, по сравнению со 2-м, частота пульса возрастает еще на 8,75% (P <0,05), что на 27,8% выше исходных значений (P <0,001). К концу операции ЧСС снижается на 18,3% по сравнению с 3-м этапом (P <0,01), оставаясь при этом на 6,62% достоверно (P <0,05) выше исходных показателей и на 5,37% выше, чем в 1 группе.

 

Учитывая изменения ЧСС, достигающие своего максимума при развитии спинального блока, на пяти этапах исследований в трех группах больных, можно видеть, что организм пациентов изучаемых групп   компенсирует уменьшение венозного возврата на фоне развития тотальной медикаментозной симпатэктомии за счет тахикардии, что весьма неблагоприятно отражается на компенсаторных возможностях миокарда. Но в исследуемой (2-й) группе максимальное учащение ЧСС составляет 16,4%, что значительно меньше изменений пульса в 1-й группе (40,76%) и в 3-й группе (29,19%). К концу операций, в отличие от 1-й и 3-й  групп пациентов, где сохраняется умеренная тахикардия, значения ЧСС достоверно меньше исходных  показателей.

 

Таблица 11.8.

Изменения показателей центральной гемодинамики (контрольная группа) n=30

 

Показатели

Этапы исследований

Исходный

премедикация

спин. блок

Травмат.этап

конец опер.

PS

74,10± 1,72

84,90±1,21

104,30±2,17

93,57±1,54

81,57±1,4

Р

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,01

Адс

134,33 ±2,68

136,03±1,26

106,47±1,73

113,90±1,77

120,53 ±1,62

Р

 

>0,5

<0,001

<0,01

<0,01

Р1

 

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

Адд

90,80±1,36

87,67±1,09

76,50±1,30

78,00±1,05

80,00±0,82

Р

 

>0,1

<0,001

>0,5

>0,25

Р1

 

>0,1

<0,001

<0,001

<0,001

САД

105,31±1,77

103,79±1,05

86,49±1,36

89,97±1,18

93,51±0,95

Р

 

>0,5

<0,001

>0,1

<0,05

Р1

 

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

ЦВД

65,47±3,07

85,47±2,44

96,73±3,03

102,00±2,82

90,00±2,34

Р

 

<0,001

<0,02

>0,25

<0,01

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

УО

81,71±2,11

95,18±2,59

77,33±2,48

77,99±2,14

82,85±2,24

Р

 

<0,001

<0,001

>0,5

>0,25

Р1

 

<0,001

>0,25

>0,25

>0,5

МОС

6049,9±214,9

8078,6±250,5

8016,1±255,3

7283,1 ±216,7

6754,9±209,3

Р

 

<0,001

>0,5

<0,05

>0,1

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

ОПС

1443,8±58,3

1054,9 ±33,4

886,7 ±29,5

1011,7 ±31,0

1140,8 ±39,9

Р

 

<0,001

<0,001

<0,01

<0,02

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

СИ

3009,5 ±90,7

4014,55 ±94,3

3988,3±106,3

3627,1 ±92,99

3363,9 ±92,6

Р

 

<0,001

>0,5

<0,02

>0,1

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,02

УИ

40,60±0,66

47,26±0,81

38,38±0,92

38,75±0,79

41,20±0,86

Р

 

<0,001

<0,001

>0,5

<0,05

Р1

 

<0,001

>0,1

>0,1

>0,5

КИТ

80,28±0,57

78,54±0,57

76,03±0,64

74,61±0,3

76,23±0,35

Р

 

<0,05

<0,01

>0,1

<0,01

Р1

 

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

ШИ

0,56±0,02

0,63±0,01

0,99±0,03

0,83±0,02

0,68±0,02

Р

 

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

Р1

 

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

МРЛЖ

8576,0±312,9

11314,1±363,4

9372,3±336,2

8872,31±305,6

8539,1±284,6

Р

 

<0,001

<0,001

>0,5

>0,5

Р1

 

<0,001

>0,1

>0,5

>0,5

ПМО2

7777,0±189,6

8803,5±137,6

8989,1 ±188,2

8408,3±159,6

7628,0±155,3

Р

 

<0,001

>0,5

<0,05

<0,01

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,02

>0,5

Р – по сравнению с предыдущим этапом 

Р1 – по сравнению с первым этапом


Таблица 11.9.

Изменения показателей центральной гемодинамики (исследуемая группа) n=50

 

Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

спин. блок

Травмат.этап

конец опер.

 PS

75,60±1,12

80,74±1,04

88,00±1,44

79,46±1,33

71,84±0,98

Р

 

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

Р1

 

<0,01

<0,001

<0,05

<0,02

Р2

>0,5

<0,02

<0,001

<0,001

<0,001

Адс

143,18±2,06

130,70±1,43

110,10±1,17

113,60±1,33

120,72±1,15

Р

 

<0,001

<0,001

>0,1

<0,001

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,02

<0,01

>0,1

>0,5

>0,5

Адд

94,32±1,28

87,20±0,67

72,42±0,84

71,20±0,81

71,34±0,81

Р

 

<0,001

<0,001

>0,5

>0,5

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

>0,1

>0,5

<0,05

<0,001

<0,001

 САД

110,61±1,68

101,70±0,88

84,98±0,90

85,33±0,91

87,80±0,84

Р

 

<0,001

<0,001

>0,5

>0,1

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,05

>0,25

>0,5

<0,01

<0,001

 ЦВД

62,20±2,35

80,00±2,45

77,47±2,67

72,73±2,46

65,53±2,41

Р

 

<0,001

>0,25

>0,25

>0,1

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,01

>0,5

Р2

>0,5

>0,1

<0,001

<0,001

<0,001

 УО

82,82±1,60

85,64±1,66

86,30±1,93

89,84±2,05

94,35±2,09

Р

 

>0,25

>0,5

>0,25

>0,25

Р1

 

>0,25

>0,25

<0,01

<0,001

Р2

>0,5

<0,01

<0,01

<0,001

<0,001

 МОС

6252,62±141,1

6898,63±142,2

7558,14±173,4

7105,06±169,1

6762,59±163,8

Р

 

<0,01

<0,01

>0,1

>0,25

Р1

 

<0,01

<0,001

<0,001

<0,05

Р2

>0,5

<0,001

>0,25

>0,5

>0,5

 ОПС

1451,80±41,43

1203,23±26,99

923,49±24,70

988,40±27,15

1068,69±28,80

Р

 

<0,001

<0,001

>0,1

<0,05

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

>0,5

<0,01

>0,5

>0,5

>0,25

 СИ

3022,36±62,95

3334,48±60,88

3653,44±75,94

3430,10±69,76

3264,34±67,65

Р

 

<0,001

<0,01

<0,05

>0,1

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,02

Р2

>0,5

<0,001

<0,02

>0,1

>0,5

 УИ

39,97±0,57

41,33±0,60

41,67±0,78

43,36±0,81

45,55±0,83

Р

 

>0,25

>0,5

>0,25

>0,1

Р1

 

>0,25

>0,1

<0,01

<0,001

Р2

>0,5

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

 КИТ

79,16±0,25

77,08±0,15

76,34±0,25

75,52±0,16

75,60±0,10

Р

 

<0,001

<0,02

<0,01

>0,5

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

>0,1

<0,02

>0,5

<0,01

>0,1

 ШИ

0,54±0,01

0,62±0,01

0,80±0,02

0,71±0,02

0,60±0,01

Р

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,01

Р2

>0,5

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

 МРЛЖ

9317,13±236,3

9459,61±198,5

8657,08±207,7

8167,80±199,1

7999,80±195,4

Р

 

>0,5

<0,01

>0,1

>0,5

Р1

 

>0,5

<0,05

<0,001

<0,001

Р2

>0,1

<0,001

>0,1

>0,1

>0,25

ПМО2

8350,73±163,2

8211,23±127,7

7480,35±145,0

6769,27±119,2

6312,33±112,6

Р

 

>0,5

<0,001

<0,001

<0,01

Р1

 

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,05

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

Р – по сравнению с предыдущим этапом,

Р1 – по сравнению с первым этапом,

Р2 – по сравнению с контрольной группой.


Таблица 11.10.

Изменения показателей центральной гемодинамики (с эфедрином) n=20

 

Показатели

Этапы исследований

Исходный

Премедикация

спин. блок

травмат.этап

Конец опер.

 PS

80,85±1,90

96,05±2,43

104,4±2,28

95,85±2,25

86,20±1,22

Р

 

<0,001

<0,05

<0,05

<0,01

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

Р2

<0,02

<0,001

>0,5

>0,5

<0,05

Адс

145,20±4,67

135,80±3,30

110,9±2,97

114,40±2,63

123,00±2,1

Р

 

>0,25

<0,001

<0,05

<0,02

Р1

 

>0,25

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,05

>0,5

>0,25

>0,5

>0,5

Адд

91,20±2,13

91,40±1,59

79,80±1,90

82,00±1,52

86,45±1,55

Р

 

>0,5

<0,001

>0,5

<0,05

Р1

 

>0,5

<0,001

<0,01

>0,1

Р2

>0,5

>0,1

>0,25

<0,05

<0,01

 САД

109,20±2,84

106,20±1,92

90,18±2,13

92,80±1,75

98,63±1,63

Р

 

>0,5

<0,001

>0,5

<0,05

Р1

 

>0,5

<0,001

<0,001

<0,01

Р2

>0,5

>0,5

>0,25

>0,25

<0,02

 ЦВД

64,27±1,71

78,33±1,19

85,73±2,29

84,00±2,81

82,67±2,79

Р

 

<0,001

<0,02

>0,5

>0,5

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

>0,5

<0,02

<0,02

<0,001

>0,1

 УО

82,77±1,99

83,10±1,96

74,67±1,93

75,74±1,78

77,08±1,85

Р

 

>0,5

<0,01

>0,5

>0,5

Р1

 

>0,5

<0,01

<0,02

<0,05

Р2

>0,5

<0,01

>0,5

>0,5

<0,1

 МОС

6677,9±195,3

7959,8±235,1

7781,0±231,4

7254,2±240,2

6643,0±185,6

Р

 

<0,001

>0,5

>0,25

>0,1

Р1

 

<0,001

<0,01

>0,1

>0,5

Р2

<0,05

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

 ОПС

1327,0±49,65

1084,8±37,44

941,0±34,55

1043,2±37,03

1204,0±37,6

Р

 

<0,001

<0,02

>0,1

<0,01

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

>0,1

Р2

>0,25

>0,5

>0,25

>0,5

>0,5

 СИ

3370,1±74,89

4024,5±106,2

3933,3±102,3

3668,8±109,5

3354,7±71,8

Р

 

<0,001

>0,5

>0,1

<0,05

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,05

>0,5

Р2

<0,01

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

 УИ

41,80±0,70

41,96±0,65

37,75±0,83

38,29±0,74

38,97±0,77

Р

 

>0,5

<0,001

>0,5

>0,5

Р1

 

>0,5

<0,01

<0,01

<0,02

Р2

>0,25

<0,001

>0,5

>0,5

>0,1

 КИТ

78,58±0,65

77,89±0,47

79,36±0,62

78,51±0,48

78,01±0,38

Р

 

>0,5

>0,1

>0,5

>0,5

Р1

 

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р2

>0,1

>0,5

<0,01

<0,001

<0,01

 ШИ

057±0,02

0,72±0,03

0,96±0,04

0,85±0,04

0,71±0,02

Р

 

<0,001

<0,001

>0,1

<0,01

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

>0,5

<0,01

>0,5

>0,5

>0,5

 МРЛЖ

9853,8±383,2

11402±365,8

9479,7±357,2

9059,1±284,1

8839,1±268,7

Р

 

<0,01

<0,01

>0,5

>0,5

Р1

 

<0,01

>0,5

>0,25

<0,05

Р2

<0,02

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

 ПМО2

8828,6±301,2

10195±305,3

9413,3±289,4

8876,4±226,8

8501,2±177,2

Р

 

<0,01

>0,1

>0,25

>0,25

Р1

 

<0,01

>0,25

>0,5

>0,5

Р2

<0,01

<0,001

>0,25

>0,25

<0,01

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

 


Рис. 11.2. Изменение частоты сердечных сокращений у больных в операционном периоде (* - P < 0,05).


В первой группе после поступления в операционную, проведения премедикации и инфузионной преднагрузки мы не видим значимых изменений АДс. К третьему этапу исследования отмечается достоверное уменьшение этого показателя на 21,73%  по сравнению с предыдущим этапом. К четвертому этапу АДс  увеличивается на 6,53%, к пятому еще на 5,5% по сравнению с предыдущим (P <0,01). Сравнивая исходные и конечные показатели, несмотря на проводимую инфузионную терапию в объеме 10-13 мл/кг, кровопотерю 196,6±86,53, отмечено уменьшение АДс на 11,43% (P <0,001).

 

Проводя этапное наблюдение за изменением АДд, мы видим недосто-верное уменьшение этого показателя (на 3,45%) после проведения премедикации и инфузионной преднагрузки. На последующих этапах исследования диастолическое давление по сравнению с исходными показателями уменьшается. После развития спинального блока значение АДд достоверно ниже исходных на 15,75%, на 4-м этапе – на 14,1%. К концу операции АДд, по сравнению с исходными показателями, уменьшилось на 11,89% (P <0,001).

 

Показатели САД в первой группе больных на фоне проведения инфузионной терапии и премедикации практически не изменяются. На этапе развития спинального блока отмечается достоверное снижение на 17,87%. В момент наиболее травматичного этапа операции САД незначительно увеличивается (на 3,3%) по сравнению с предыдущим этапом, но остается ниже исходных показателей на 14,57% (P < 0,001). К  концу операции значения САД меньше исходных данных на 11,89% (P <0,001).

 

Анализируя динамику изменений АДс, АДд, САД  в 1-й группе боль-ных, видно, что на фоне проводимой инфузионной преднагрузки и премедикации эти показатели значимо не меняются. Но резкие изменения АДд  и САД на этапе развития спинального блока требуют от организма пациентов группы риска хороших резервных возможностей, а их ограничение и является одним из противопоказаний для применения спинальной анестезии для этой категории больных (Семенихин А.А. с соавт., 1991; Корячкин В.А., Страшнов В.И., 2000). Кроме этого, при детальном анализе видно, что у больных, с сопутствующей гипертонической болезнью, отмечается снижение АДс при развитии регионарного блока, по сравнению с исходными показателями,  на 35,7 – 37,4%.

 

Во второй группе на фоне проведения адреноганглиоплегии и  инфузионной терапии отмечается достоверное уменьшение АДс на 8,72% на втором этапе по сравнению с исходными показателями. Более выраженные изменения АДс во второй группе по сравнению с 1-й связан с большим количеством больных с гипертонической болезнью (31,19%). К 3 этапу отмечается уменьшение АДс на 15,7% по сравнению с предыдущим, и, на 23,2% по сравнению с исходными показателями (P <0,001). На 4 этапе отмечается незначительное увеличение (на 3,08%), но значения АДс остаются ниже исходных на 20,7%. При проведении спинальной анестезии с адреноганглиоплегией значение АДс к концу операции по сравнению с исходными показателями уменьшается на 15,7% (P <0,001). 

 

АДд во второй группе ко 2 этапу исследований достоверно уменьшается на 7,55%. При развитии спинального блока показатели АДд снижается по сравнению с предыдущим этапом на 16,9%, оставаясь меньше исходных значений на 23,2% (P <0,001). На 4-м и 5-м этапах исследования АДд на 24,5% и на 24,3% ниже исходных показателей (P <0,001).

 

Примерно такая же динамика изменений отмечается и по САД. По сравнению с исходными показателями, САД достоверно уменьшается: ко 2-му этапу – на 8,01%; к 3-му этапу – на 23,2%, на 4 и 5 этапах – на 22,8% и 20,6% соответственно.

 

Коррекция артериальной гипертензии в предоперационном периоде, плавное снижение АДс, АДд, САД и ОПС на этапах исследования во время операции при увеличении УИ во второй группе – расценивались нами как благоприятные изменения. Они не выходили за пределы физиологических колебаний. Поэтому мы считаем, что на фоне проведения адреноганглиоплегии создаются хорошие условия для адаптации организма пациентов с патологией сердечно-сосудистой системы и низкими компенсаторными возможностями при развитии тотальной медикаментозной симпатэктомии при СА. 

 

При анализе показателей систолического артериального давления в 3-й группе отмечаются следующие изменения: АДс, по сравнению с исходными значениями, уменьшается – на 2-м этапе исследований на 6,47%, но не подтверждается статистически (P >0,25); к 3 этапу – на 23,59% (P <0,001). На 4-м этапе величина АДс остается ниже исходной на 21,2%. К концу операции показатели АДс, по сравнению с исходными, достоверно уменьшаются на 15,3% (P <0,001). 

 

Значения АДд в группе больных с включением в премедикацию эфедрина меняются, по сравнению с исходными показателями, следующим образом: отмечаются недостоверные изменения ко 2 этапу исследования (P >0,5), уменьшение на 12,7% и 10,1% после развития спинального блока и на наиболее травматичном этапе операции соответственно (P <0,001 и P <0,01). К концу операции значение АДд, по сравнению с исходными показателями, недостоверно уменьшается на 5,2%.

 

САД на втором этапе исследований уменьшается на 2,75%. На третьем этапе отмечается достоверное снижение САД, по сравнению с исходными показателями, на 17,4%. САД, постепенно увеличиваясь на четвертом и пятом этапах на 2,82% и 5,01% соответственно, остается на 15% и 9,7% ниже исходных показателей (P <0,001 и P <0,01).

Рис. 11.3. Изменение "шокового индекса" у больных в операционном периоде (* - P < 0,05)


Как видно из приведенных данных, в 3-й группе мы наблюдали наи-меньшие изменения АДс, АДд и САД. Это будто бы должно свидетельствовать о прекрасном состоянии сердечно-сосудистой системы, но снижение сердечного выброса, больший процент случаев, по сравнению с другими группами, когда потребовались интенсивные вмешательства для коррекции гемодинамических нарушений, о чем мы скажем ниже, свидетельствует об обратном.

 

В качестве одного из тестов адекватности гемодинамики у оперированных больных мы использовали ШИ Альговера-Бурри. В норме он составляет 0,54±0,021 и указывает на адекватность гемо-динамики (Назаров И.П., 1999).

 

В 1-ой группе пациентов, по сравнению с исходными показателями, ШИ ко 2-му этапу увеличивался на 11,9% (P<0,01), к 3-му этапу исследований возрастал на 77,4% (P<0,001). Несколько снижаясь к 4-му и 5-му этапам, ШИ достоверно остается на 48,2% и 21,6% соответственно выше исходных значений. При нормальных исходных показателях к концу операции ШИ был выше на 21,6% (P<0,001). Такие изменения мы связываем с тенденцией АДс к снижению в сочетании с компенсаторной тахикардией.

 

Во 2-ой группе ШИ, по сравнению с исходными значениями, ко 2-му этапу достоверно увеличивается на 15,7%, к 3-му на 49,7%, уменьшаясь к 4-му и 5-му этапам, по сравнению с предыдущими, на 13,69% и 18,3%, при этом оставаясь выше исходных на 31,6% и 11,3% соответственно (P<0,001 и P<0,01). ШИ в конце операции по сравнению с исходными показателями достоверно увеличился на 11,3%.

 

В 3-й группе отмечаются следующие этапные изменения, подтвер-жденные статистически, ШИ: увеличение на 2-м этапе на 26,2%, к 3-му этапу на 33,31%, затем уменьшается на 12,54% и 20,68%. По сравнению с исходными показателями ШИ возрастал на всех этапах исследования на 26,2%, 68,3%, 49,5% соответственно. Конечное значение ШИ, по сравнению с первым этапом, выше на 23,9% (P<0,001). 

 

Анализируя изменение показателей ШИ во всех трех группах, мы ви-дим, что наименьшие изменения отмечаются во 2-й группе, что связано с отсутствием развития артериальной гипотензии и незначительно выраженной компенсаторной тахикардии.

 

В 3-й группе больных ШИ, возрастая с первого этапа исследований до последнего, остается значительно выше исходных показателей (на 23,9%), что объясняется выраженной тахикардией.

 

В 1-й группе резкое увеличение ШИ (77,4%) на главном этапе адаптации организма к тотальной медикаментозной симпатэктомии показывает какие трудности испытывает сердечно-сосудистая система, пытаясь нивелировать гемодинамические нарушения.

 

Исходные показатели ОЦК и ЦВД во всех трех группах были примерно одинаковы и не выходили за пределы физиологических норм. 

 

После проведения инфузионной преднагрузки в 1-й группе больных объем циркулирующей крови практически не меняется, при этом, центральное венозное давление достоверно вырастает на 30,55%. После развития спинального блока и до окончания операции регистрируется тенденция к снижению ОЦК, несмотря на продолжаемую инфузионную терапию в объеме 6,67-9,33 мл/кг/час.

 

Рис. 11.4. Изменение центрального венозного давления у больных в операционном периоде (* - P < 0,05).


Значения ЦВД, независимо от проводимой инфузионной терапии и развития спинального блока, остаются выше исходных показателей на 2-м этапе на 30,6%, на 3-м этапе исследований на 47,8%, достигая максимума на наиболее травматичном этапе операции, выше значений 1-го этапа на 55,8% (P<0,001). К концу операции ЦВД несколько снижается, но достоверно остается выше исходных значений на 37,5%. 

 

Сравнивая значения ОЦК и ЦВД в конце операции по сравнению с исходными, мы видим: при незначительной тенденции к снижению ОЦК (2,25%), регистрируется увеличение ЦВД на 37,5%. То есть, несмотря на проведение инфузионной терапии в объеме 10-13 мл/кг, при небольшой кровопотере (2,1-3,2 мл/кг) ОЦК не только не увеличивался, а проявлял тенденцию к уменьшению. Используемый в литературе термин "гиперволемической гемодилюции" для обозначения проводимой инфузионной преднагрузки в объеме 10-15 мл/кг, при продолжении внутривенной инфузии кристаллоидных растворов, не может применяться как синоним увеличения ОЦК. Применение массивной инфузионной преднагрузки в течение короткого промежутка времени (0,36-0,54мл/кг/мин) приводит к резкому возрастанию ЦВД и недостаточности по малому кругу кровообращения. Мы, проводя плановую инфузионную терапию (преднагрузка и интраоперационная инфузия кристаллоидов) в объеме 0,18-0,29 мл/кг/мин, все же получили возрастание, по сравнению с исходными показателями, ЦВД на 30,6%-37,5%.

 

Динамика ОЦК и ЦВД в 3-й группе больных меняется однонаправленно с этими показателями в "контрольной" группе пациентов. Во время проведения премедикации на операционном столе, развития спинального блока, травматичном этапе и к концу операции регистрируемые значения ОЦК практически неизменны, с незначительной тенденцией к уменьшению. ЦВД на всех этапах исследования по сравнению с исходными показателями увеличивается на 21,9%, 33,4%, 30,7%, 28,6% соответственно (P<0,001). Менее значительные изменения ЦВД в 3-й группе больных по сравнению с 1-й можно связать с меньшим объемом проводимой инфузионной терапии и центральным эффектом адреномиметика. Но при этом, в 3-й группе зарегистрировано наибольшее количество, по сравнению с другими исследуемыми группами, развития артериальной гипотензии. 

 

Во 2-й группе на проведение инфузионной терапии на фоне пролонгированной премедикации андреноганглиолитиками ОЦК практически не меняется, ЦВД достоверно увеличивается на 28,6%. К 3-му этапу исследования изменения ОЦК незначительны, но направлены в сторону увеличения, ЦВД уменьшается на 3,2%, но на 24,5% выше исходного показателя (P<0,001). К 4-му этапу операции отмечается дальнейшее снижение ЦВД на 6,51% по сравнению с предыдущим этапом, но оно на 16,9% выше исходного (P<0,01).

 

К концу операции ЦВД недостоверно выше значений 1-го этапа исследований только на 5,4%.

 

Рис. 11.5. Изменение ударного индекса у больных в операционном пе-риоде (* - P < 0,05)

 


Рис. 11.6. Изменение сердечного индекса у больных в операционном периоде (* - P < 0,05).


По сравнению с исходными показателями в исследуемой группе отмечается тенденция к увеличению ОЦК (2,37%).

 

При проведении СА с адреноганглиоплегией удается поддержать практически неизменным ОЦК, а проведение инфузионной терапии не приводит к нарастанию сердечной недостаточности. 

 

Для определения величины сердечного выброса нами использовалась интегральная реография по Тищенко М.И. (1971, 1973). При вычислении ударного объема в связи с проведением гиперво-лемической гемодилюции в 1-й и 2-й группах, проведение в 3-й группе пациентов массивной инфузионной терапии, направленной на коррекцию нарушений центральной гемодинамики, учитывали изменение Ht. 

 

Учитывая различия в росте, весе больных как внутри, так и между исследуемыми группами пациентов изменение величины сердечного выброса проводили по УИ. 

 

В дооперационном периоде УИ в 1-й группе составлял 40,6±0,66 мл/м2, во 2-й группе 39,97±0,57 мл/м2, в 3-й 41,8±0,7 мл/м2, что соответствовало нормальным величинам (47±9 мл/м2 – для мужчин и 42±8 мл/м2 – для женщин, по Колесникову И.С. с соавт., 1981). Во 2-ой группе были зарегистрированы самые низкие показатели УИ, но они не выходили за пределы физиологических колебаний. 

 

В 1-й группе больных после проведения преднагрузки УИ увеличивается на 16,4% (P<0,001). К третьему этапу исследования УИ достоверно снижается на 18,8%, по сравнению с предыдущим этапом, и на 5,5% по сравнению с исходными значениями. На наиболее травматичном этапе операции УИ практически не меняется, оставаясь на 4,5% ниже исходных показателей. Сравнивая предоперационные и послеоперационные значения УИ можно видеть, что показатели УИ почти не изменились, но отмечается некоторая тенденция к увеличению (1,48%) (P>0,5).

 

Сердечный индекс у больных 1-й группы, по сравнению с исходными значениями, достоверно увеличивался: на 2-м этапе на 33,4%, на третьем этапе исследований на 32,5%, на  четвертом – на 20,52%. В конце операции СИ остается выше исходных показателей на 11,8% (P<0,02).

 

Рассматривая динамику изменений МРЛЖ и ПМО2, мы отмечаем достоверное увеличение этих показателей ко 2-му этапу на 53,9% и 35,07% соответственно. На последующих этапах исследования уменьшаются на: МРЛЖ - 29%, 5,64% и 3,9%; ПМО2 – 24,42% (P<0,001), 6,91% и 10,23%. Различия между исходными и конечными показателями не достоверны, но имеют тенденцию к уменьшению.

 

Увеличение СИ при уменьшении УИ объясняется тахикардией, нося-щей компенсаторный характер, а так же от применения холинолитика. К концу операции мы отмечаем некоторую тенденцию к  увеличению УИ, при уменьшении СИ и МОС, что можно расценить как положительную реакцию адаптации сердечно-сосудистой системы к гемодинамическим эффектам спинального блока. Увеличение сердечного выброса при уменьшении сердечных сокращений приводит работу миокарда в более экономичный режим, что подтверждается аналогичными изменениями МРЛЖ и ПМО2. 

 

В 3-й группе динамика изменений УИ носит несколько иной характер. Ко 2-му этапу значения не изменяются, на 3-м этапе УИ достоверно снижается  на 9,7%. На 4-ом этапе исследований отмечается уменьшение УИ, по сравнению с предоперационными значениями, на 8,4% (P<0,01). В конце операции УИ достоверно ниже исходных показателей на 6,8% (P<0,02).

 

СИ и МОС в этой группе больных достоверно увеличиваются после введения эфедрина на 19,42% и 19,2%. К третьему этапу уменьшаются на 2,3%, с последующим уменьшением на 7,2% и 9,3%. Различие между исходными и конечными значениями СИ и МОС не достоверны, но имеют тенденцию к уменьшению.

 

МРЛЖ и ПМО2 после введения эфедрина увеличиваются на 15,71% и 15,48% (P<0,01). К последующим этапам МРЛЖ недостоверно уменьшается на 16,82%, 4,46% и 2,49%; ПМО2 уменьшается на 7,67%, 6,05% и 4,41%. Сравнивая показатели МРЛЖ и ПМО2 на первом и пятом этапах исследования, мы видим уменьшение их на: 10,3% (P<0,05) и 3,7%.  Возрастание СИ, МОС, МРЛЖ, ПМО2 ко 2-му этапу исследования, по нашему мнению, связано с применением эфедрина и холинолитика.

 

При использовании эфедрина для профилактики гемодинамических нарушений при проведении СА мы видим уменьшение УИ на 6,8% по сравнению с исходными показателями, а увеличение СИ связано с развитием компенсаторной тахикардии. Хотя МРЛЖ уменьшается на 10,3%, ПМО2 к концу операции остается практически неизменным, максимально возрастая на 2-ом этапе. На наш взгляд, снижение УИ, компенсаторная тахикардия являются неблагоприятными моментами при адаптации организма больного к проводимой СА.

 

Рис. 11.7. Изменение МРЛЖ у больных в операционном периоде (* - P < 0,05)

 


Рис. 11.8. Изменение ПМО2 у больных в операционном периоде (*- P < 0,05)


Во 2-й группе УИ на 2-м и 3-м этапах исследования, по сравнению с исходными данными, практически не меняются (3,42%, 4,3%), но носит тенденцию к увеличению. На последующих этапах УИ продолжает увеличиваться на 8,5% и 13,96%. Сравнивая конечные и исходные данные, отмечается увеличение УИ  к концу операции на 13,96%.

 

Анализируя изменения СИ, мы отмечаем постепенное возрастание показателей, по сравнению с предыдущим, на 2-м и 3-м этапах операции на 10,33%, 9,57%. Значения СИ в конце операции достоверно выше исходных на 8%.

 

МРЛЖ недостоверно увеличивается ко 2-му этапу на 1,53%, с после-дующим снижением на 7,48%, 5,99% и 2,1%. Сравнивая исходные и конеч-ные значения МРЛЖ, мы отмечаем уменьшение этого показателя на 14,14%. 

 

ПМО2 носит динамический характер, снижаясь с первых же этапов введения адреноганглиолитиков на: 1,67%, 7,9%, 10,5%, 7,24%. ПМО2 в конце операции ниже исходного показателя на 24,4%.

 

Анализируя динамику изменения УИ, УО, СИ, МОС, МРЛЖ и ПМО2 мы видим, что применение СА с адреноганглиоплегией начинает купировать операционный стресс и соответствующие реакции сердечно-сосудистой системы с первого этапа исследования, не вызывает нарушения гомеостаза. Увеличивая показатели сердечного выброса при уменьшении ЧСС, МРЛЖ, и особенно, ПМО2, СА с адреноганглиоплегией создает более благоприятные условия для работы миокарда, что предотвращает срывы и декомпенсацию сердечно-сосудистой системы при адаптации организма к тотальной медикаментозной симпатэктомии.

 

Метод интегральной реографии позволяет оценить упругое сопротивление сосудов с помощью КИТ, нормальные показатели которого составляют 73-77 (Тищенко М.И., 1971, 1973; Колесников И.С. с соавт., 1981). 

 

Исходные показатели во всех трех группах превышают верхнюю норму покоя и недостоверно отличаются друг от друга. 

 

В 1-й группе больных КИТ, по сравнению с исходными пока-зателями, на всех четырех этапах исследования незначительно уменьшался на 2,2%, на 5,3%, на 7,1%, 5,04% соответственно. К концу операции значения КИТ на 5,04% ниже исходного (P<0,001). Если на 1-м и 2-м этапах исследования КИТ незначительно превышает верхнюю границу нормы, то на последующих этапах его показатели находятся в пределах физиологических колебаний. 

 

Во 2-й группе КИТ, так же как и в 1-й группе больных, динамично уменьшался на каждом этапе исследования на 2,62%, 3,6%, 4,6%. Конечное значение ниже исходного на 4,5% (P<0,001). Исходные показатели КИТ превышают верхнюю границу, на остальных этапах исследования изменения КИТ находятся в пределах физиологической нормы. 

 

В 3-й группе динамика изменений КИТ практически отсутствует. Сравнивая исходные и конечные значения КИТ на 1-ом и 5-ом этапах, мы видим недостоверное уменьшение на 0,7%. В третьей группе пациентов КИТ, так же как и в двух других группах больных, на 1-м этапе исследований выходит за пределы верхней границы. Но к концу операции его значения остаются выше нормальных. 

 

Проводя анализ изменений КИТ во всех трех группах, мы можем констатировать, что, несмотря на незначительные изменения других показателей центральной гемодинамики, КИТ меняется мало, абсолютные цифры находятся в пределах физиологической нормы, исходные показатели показывают на повышенный сосудистый тонус, который в 1-й и 2-й группе на фоне проведения спинальной анестезии принимает нормальное значение, и только в 3-й группе остается практически неизменным и находится выше границы нормы. 

 

ОПС в 1-ой группе больных, по сравнению с исходными пока-зателями, после премедикации и проведения инфузии достоверно уменьшается на 26,9%, на этапе развития спинального блока снижается еще на 38,6%, несколько возрастая на самом травматичном этапе операции на 12,35% по сравнению с предыдущим этапом, но остается на 29,9% выше исходных значений. Сравнивая исходные и конечные показатели, мы можем отметить уменьшение ОПС на 21% (P<0,001).

 

Во 2-й группе ко 2-му этапу ОПС достоверно снижается на 17,1%, к 3-му – на 36,4% по сравнению с исходными значениями, к 4-му – возрастает на 7% по отношению к предыдущему этапу и остается на 31,9% выше исходного. На  5-м этапе исследования ОПС ниже исходного на 26,4% (P<0,001). 

 

В 3-й группе ОПС достоверно уменьшается ко 2-му этапу на 18,3%, к 3-му – на 13,3%, по отношению к 2-му, и на 29,1%, сравнивая с 1-м этапом. ОПС, возрастая к 4-му и 5-му этапам – на 9,08% и 13,36% соответственно, по сравнению с исходными показателями ниже на 21,4% и 9,3%. Сравнивая исходные и конечные показатели, мы видим недостоверное уменьшение ОПС на 9,3%.

 

Наименьшие изменения ОПС наблюдаются у больных 3-й группы. Значения ОПС достоверно выше соответствующих в двух остальных группах на всех этапах исследования. На 3-м этапе исследования регистрируется самое выраженное снижение ОПС. Показатели ОПС на этом этапе значительно ниже физиологической нормы, наиболее значимые изменения отмечаются в 1-й группе пациентов. К концу операции значения ОПС в 3-й группе приближаются к исходным, в 1-й и 2-й группах – к нижним значениям нормальных показателей.

 

Детальный анализ показателей гемодинамики каждого больного 1-й и 3-й группы свидетельствует о том, что больные, имеющие перед операцией низкие цифры УО и УИ, с большими трудностями переносят гиперволемическую гемодилюцию и тотальную медикаментозную симпатэктомию. 

 

Так, у этих пациентов, УИ на фоне проведения инфузионной предна-грузки не увеличивается на 16,4%, как в целом по 1-й группе, а наоборот снижается на 2,6%, выходя за пределы физиологических колебаний (до 31,4 мл/м2), что указывает на развитие умеренной сердечной недостаточности. 

 

Основываясь на показателях УИ (по Колесникову И.С. с соавт., 1981; Назарову И.П., 1999), кроме физиологических колебаний УИ в пределах нормы, мы различали умеренную сердечную недостаточность (УИ 38 – 29 мл/м2), выраженную сердечную недостаточность (УИ 28 – 19 мл/м2), резко выраженную сердечную недостаточность (УИ меньше 18 мл/м2).

 

При развитии спинального блока показатели УИ у больных 1-й группы с исходными значениями 34,1 мл/м2 снижались до 29,76 мл/м2, ЦВД возрастало на 71,42%, что свидетельствовало о развитии выраженной сердечной недостаточности. У пациентов с включением в премедикацию эфедрина изменения УИ внутри группы не так значимы, показатели УИ уменьшались до 31,2 мл/м2, а ЦВД при этом возрастало на 49,2%. Но в сравнении со значениями УИ контрольной группы, в 3-й отмечена тенденция к его уменьшению до конца операции. Изменения МОС и СИ не столь отчетливы, так как снижение сердечного выброса компенсировалось увеличением частоты сердечных сокращений. У больных с выраженной сердечной недостаточностью дальнейшее увеличение инфузионной терапии с целью нормализации показателей центральной гемодинамики, приводило к прямо противоположным результатам, и только введение симпатомиметика позволяло исправить поло-жение. В контрольной группе эфедрин добавлялся в одном случае, а в 3-ей группе – в трех. Трудно сказать, связано ли это с декомпенсацией сердечной деятельности или с нарушением регуляции сосудистого тонуса в ответ на массивную инфузионную терапию.  На наш взгляд, в данной ситуации, скорее всего, имеет место сочетание этих факторов, но преобладающим является развитие сердечной недостаточности.

 

У больных  2-й группы мы не только не отмечали развитие сердечной недостаточности, но и при исходно низких показателях УИ (33,1 мл/м2, 34,2 мл/м2), наблюдалось увеличение сердечного выброса до 35,4- 36,9 мл/м2 (на 6,5-7,9%), хотя и не так выраженное, как у пациентов, показатели УИ которых, находились в пределах физиологической нормы. 

 

Очень интересным, на наш взгляд, было сравнение изменений показателей центральной гемодинамики у одних и тех же больных, подвергнутых СА с разными методами профилактики гемодинамических расстройств. Двое больных: 

1. Слезко К.Л., 64 лет, истории болезни № 5009.1 и 7636.1, повторно оперированна с интервалом в три месяца,

2. Соболева С.Л., 41 года, история болезни № 35.1, повторно опе-рирована через 19 дней.

 

Эти больные в течение небольшого временного промежутка были по-вторно оперированы по поводу урологической патологии, при этом были проведены сравнительные исследования: 1. СА с адреноганглиоплегией и  СА с гиперволемической гемодилюцией у больной Слезко К.Л., 3. СА с ад-реноганглиоплегией и СА с включением в премедикацию эфедрина у боль-ной Соболевой С.Л.

 

Продолжительность всех операций, их объем, операционная кровопотеря сопоставимы между собой. Динамика изменений гемодинамических показателей на всех этапах исследования была аналогична представленным выше соответственно изучаемым группам пациентов.

 

На рисунках 11.9 – 11.12 представлены изменения УИ и ШИ в опера-ционном периоде у больных Соболевой С.Л. и Слезко К.Л. 

 

При проведении СА с включением в премедикацию эфедрина у боль-ной Соболевой С.Л. УИ на 1-м и 2-м этапах исследования не изменялся, в дальнейшем отмечается тенденция к уменьшению, особенно на наиболее травматичном этапе операции. Значение УИ в конце операции по сравнению с исходными ниже на 3,9%. Совершенно другая динамика отмечается при проведении СА с адреноганглиоплегией. УИ, исходное значение - 39,3 мл/м2, достигает к концу операции 46,1 мл/м2, то есть возрастает на 17,3%. 

 

Рис. 11.9. Изменение УИ  у больной Соболевой С.Л.

 


Рис. 11.10. Изменение УИ  у больной Слезко К.Л.

 


Рис. 11.11. Изменение ШИ в операционном периоде у больной Соболевой С.Л.

 


Рис. 11.12. Изменение ШИ у больной Слезко К.Л.


Анализируя изменения УИ при проведении СА с гиперволемической гемодилюцией у больной Слезко К.Л., мы отмечаем значительные изменения этого показателя. УИ, по сравнению с исходными показателями, на этапе проведения инфузионной преднагрузки возрастает на 23,2%, на наиболее травматичном этапе операции снижается на 10,6%. Значения УИ в конце операции меньше исходных на 8,5%. Размах изменений УИ в операционном периоде (2-й и 4-й этап исследования) достигает 33,8%. Для купирования артериальной гипотензии потребовалось увеличение инфузионной терапии (коллоидные и кристаллоидные растворы) на 7,2 мл/кг. При проведении СА с адреноганглиоплегией у этой больной, история болезни № 7636.1, регистрируется плавное возрастание УИ. В конце операции УИ выше исходных показателей на 15,7%.

 

В исследуемой группе у больной Семушевой Л.Г., 63 лет, история болезни № 8241.1, при проведении операции нефрэктомии развилось острое массивное кровотечение (800мл) и кроме обычной терапии, направленной на коррекцию интраоперационной кровопотери, дополнительных мероприятий не потребовалось. На рисунках 17.13-17.14 представлены изменения УИ и ШИ в операционном периоде у больной Семушевой Л.Г.

 

Рис. 11.13. Изменение УИ в операционном периоде у больной Семушевой Л.Г.


В момент острой кровопотери САД уменьшается почти в два раза. ШИ на 4-м этапе превышает исходные значения более чем в 3 раза, но в конце операции только на 35,4% выше предоперационного значения. На наиболее травматичном этапе операции (нефрэкто мия) УИ уменьшился только на 6,8%, но к концу операции был на 3,7% выше исходного показателя.

 

Рис. 11.14. Изменение ШИ в операционном периоде у больной Семуше-вой Л.Г.


К концу операции показатели центральной и периферической гемодинамики у этой больной почти достигли исходных значений.

 

К содержанию 11-й главы       К содержанию монографии

 

 

11.3.2. Именение объема циркулирующей крови и ее составных частей у больных при проведении традиционной СА и с адреноганглиоплегией


Оперативные вмешательства на органах брюшной полости, как правило, травматичны и сопровождаются кровопотерей. Обычные клинические тесты (артериальное давление, частота пульса, гемоглобин и др.) достоверно не отражают изменений объема циркулирующей крови (ОЦК), возникающих у больных в операционном периоде (Назаров И.П., 1999). Определение ОЦК, глобулярного объема (ГО) и объем циркулирующей плазмы (ОЦП) позволяет более полно оценить имеющиеся нарушения.

 

Изучение ОЦК и ее составных частей осуществленно у 30 больных (по 10 в каждой группе), не имеющих в дооперационном периоде выраженных волемических нарушений. Полученные результаты отражены в таблице 11.11 и рисунках 11.15-11.17.

 

Таблица 11.11.

Изменение объема циркулирующей крови и ее составных частей у больных в операционном периоде (n=10)

 

Показатели

Этапы исследований

исходный

Премедикация

 

 

Спиналь. блок

травмат.этап

Конец опер.

Контрольная группа

ОЦК

69,28±0,968

70,39±0,933

69,24±0,926

68,41±0,934

67,72±0,934

Р

 

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р1

 

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

 ГО

26,56±0,63

24,59±0,49

22,07±0,38

20,73±0,41

22,03±0,39

Р

 

<0,05

<0,01

<0,05

<0,05

Р1

 

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

ОЦП

40,71±0,52

43,99±0,45

45,2±0,50

48,82±0,50

43,65±0,45

Р

 

<0,001

>0,25

<0,05

<0,01

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,01

Исследуемая группа

 ОЦК

68,46±0,69

68,98±0,70

69,07±0,70

69,61±0,71

70,08±0,70

Р

 

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р1

 

>0,5

>0,5

>0,5

>0,25

Р2

>0,5

>0,25

>0,5

>0,5

<0,05

ГО

26,30±0,59

25,77±0,52

24,50±0,46

24,85±0,44

26,40±0,49

Р

 

>0,5

>0,1

>0,5

<0,05

Р1

 

>0,5

 

<0,05

>0,1

>0,5

Р2

>0,5

>0,25

<0,01

<0,001

<0,001

ОЦП

41,55±0,36

42,57±0,41

43,75±0,37

43,81±0,37

43,05±0,35

Р

 

>0,1

>0,1

>0,5

>0,25

Р1

 

>0,1

<0,01

<0,01

<0,02

Р2

>0,25

<0,05

<0,05

<0,01

>0,5

Группа с эфедрином

 ОЦК

68,99±1,19

69,07±1,21

67,79±1,13

67,63±1,18

67,91±1,18

Р

 

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р1

 

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

Р2

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

>0,5

 ГО

28,22±1,04

26,74±0,93

24,14±0,74

22,44±0,74

23,04±0,78

Р

 

>0,5

>0,1

>0.25

>0,5

Р1

 

>0,5

<0,01

<0,01

<0,001

Р2

>0.25

>0,1

<0,05

>0,1

>0,5

 ОЦП

40,72±0,39

42,18±0,41

43,41±0,50

45,05±0,55

44,80±0,53

Р

 

<0,05

>0,1

>0,1

>0,5

Р1

 

<0.05

<0,01

<0,001

<0,001

Р2

>0,5

<0,02

<0,05

>0,5

>0.25

 

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

 


Рисунок 11.15. Изменение ОЦК у больных в операционном периоде (*-P < 0,05)

 


Рисунок 11.16. Изменение ГО у больных в операционном периоде  (* - P < 0,05)

 


Рисунок 11.17. Изменение ОЦП у больных в операционном периоде (*-P < 0,05)


При проведении этого исследования нас интересовало влияние СА на ОЦК и ее составные части. Незначительная интраоперационная кровопотеря (2,1-3,2 мл/кг) (табл. 2.7) позволяет с большой долей достоверности рассматривать наступившие волемические изменения как следствие СА. Так же учитывалась проводимая в 1-й и 2-й группах больных предоперационная инфузионная терапия в объеме 0,18-0,29 мл/кг/мин. Положительный эффект от инфузионной преднагрузки, выполненной в большем объеме и скорости введения (0,36-0,54 мл/кг/мин), который должен наблюдаться по мнению ряда авторов (Добсон М.Б., 1989; Корячкин В.А. с соавт., 2000; Николенко В.В. с соавт., 2002), не нашел подтверждения в нашей работе. 

 

Предоперационная инфузия кристаллоидов оправдана еще и потому, что почти у 75% больных с ожирением (III-IV ст.) имеет место значительный дефицит ОЦП (Андрюхин И.М.с соавт., 2002). Общий объем внутривенной интраоперационной инфузии составлял 6,67-9,33 мл/кг/час (табл. 17.7). Различие по объему и темпу переливания кристаллоидов между 2-й и 3-й группами пациентов было не существенным. В 1-й группе по сравнению с двумя другими объем инфузионной терапии – больше на 10%.

 

Проведение инфузионной преднагрузки (0,18-0,29 мл/кг/мин) и про-должение инфузии кристаллоидных растворов в объеме 4,8-8,41 мл/кг/час позволили во всех группах больных поддерживать ОЦК почти постоянным. Изменения ОЦК были недостоверны, но с тенденцией - в исследуемой группе к увеличению в конце операции на 2,37% по сравнению с 1-м этапом, а в 1-й и 3-й группах к снижению на 2,26% и 1,57% соответственно (P>0,5).

 

В 1-й группе пациентов после премедикации и инфузионной предна-грузки отмечается достоверное уменьшение ГО на 7,41% по сравнению с первым этапом. После развития спинального блока ГО достоверно (P < 0,001) меньше исходного на 16,91% и на 10,26% меньше предыдущего этапа. На 4-м этапе по сравнению с 1-м ГО меньше на 21,95% (P < 0,001). В конце операции значение ГО ниже исходного на 17% (P < 0,001). Показатели ОЦП на втором этапе исследований увеличиваются по сравнению с начальным этапом на 8%, на 3-м на 10,9%, на 4-м на 12,53% (P<0,001). В конце операции ОЦП выше исходного на 7,22% (P <0,01).

 

В 3-й группе ("с эфедрином") ГО по сравнению с исходными показателями недостоверно уменьшается на 2-м этапе на 5,22% (P >0,5), на 3-м на 14,5% (P <0,001) и на 9,7%  по сравнению с предыдущим, на 4-м на 20,4% P <0,001). В конце операции по сравнению с начальным этапом ГО меньше на 18,36% (P <0,001). Динамика изменений ОЦП на всех этапах такая же, как и в контрольной группе. ОЦП достоверно возрастает по сравнению с исходными в конце операции на 10% (P <0,001), а на 2-м, 3-м и 4-м этапах на 3,6%, 6,6% и 10,6% соответственно (P<0,05; P<0,001).

 

В исследуемой группе изменение ОЦК, ОЦП и ГО по сравнению с ис-ходными показателями недостоверны, но отмечается некоторая тенденция к увеличению (на 2,37% и 3,6%) (P>0,5). На этапах развития спинального блока и наиболее травматичном моменте операции наблюдалось уменьшение по сравнению с исходными данными ГО на 6,8% (P<0,05) и 5,5% (P>0,1) и увеличение ОЦП на 5,3% и 5,5% (P<0,01). Отличие значений ГО в конце операции от исходных недостоверно (P >0,5). 

 

Анализируя изменение ОЦК, ОЦП и ГО у больных 1-й и 3-й исследуемых групп в операционном периоде, несмотря на минимальную кровопотерю, проведение инфузионной терапии в объеме 8,7-13 мл/кг/час, не только не отмечается увеличения ОЦК, напротив, видна тенденция к уменьшению ОЦК, при возрастании ОЦП и уменьшении ГО. Необходимо отметить, что в 3-й группе объем инфузионной терапии по сравнению с другими группами был самым минимальным, а отклонение значений ГО (уменьшение на 18,4%) и ОЦП (увеличение на 10%) в конце операции по сравнению с исходными самым значительным. Подобные изменения нельзя объяснить только проводимой гемодилюцией, так как во второй группе больных показатели в конце операции практически не отличались от исходных. Это связано, по-видимому, с депонированием крови под влиянием хирургической травмы и тотальной медикаментозной симпатэктомии. Отсутствие уменьшения ГО во 2-й группе, на фоне проводимой инфузионной терапии в операционном периоде, можно связать с выходом аутокрови из депо в активную циркуляцию под влиянием адреноганглиолитиков, что совпадает с результатами исследо-ваний И.П. Назарова (1999), И.П. Назарова с соавт. (2000). 

 

К содержанию 11-й главы       К содержанию монографии

 

11.3.3. Состояние периферической гемодинамики при проведении традиционной спинномозговой анестезии и с применением адреноганглиоплегии


Кроме показателей, представленных в предыдущем параграфе, для более полного представления о состоянии гемодинамики во время проведения спинальной анестезии целесообразно изучить периферическое кровообращение (Белоярцев Ф.Ф., 1977; Азаров В.И.,1987; Назаров И.П., 1999; Назаров И.П. с соавт., 2000). С этой целью мы использовали метод реовазографии, который дает объективную и достаточно полную информацию о величине кровенаполнения в изучаемом участке и состоянии сосудистой стенки (тонусе, эластичности, растяжимости) (Бутенко В.И. с соавт., 2002).

 

Важным показателем интенсивности кровенаполнения исследуемой области является амплитуда реовазограммы (РИ), измеряемая в омах посредством сравнения с калибровочным сопротивлением в 0,1 Ом. Эта величина указывает на усиление или уменьшение местного кровотока.

 

Реографический коэффициент "модуль упругости", дикротический и диастолический индексы позволяют судить об эластичности сосудов и их тонусе. 

 

Данные об усилении регионарного кровотока ниже уровня тотальной медикаментозной симпатэктомии представлены в ряде работ (В.И. Бутенко с соавт., 2002; В.А. Волчков с соавт., 2002; Ю.С.Моисеев, 2002), но изучение изменений периферической гемодинамики выше уровня спинального блока при этом не проводилось.

 

Изменение показателей периферического кровообращения у больных трех исследуемых групп представлены в таблицах 11.12-11.14 и на рисунках 11.18-11.21 и 11.42-11.47 в приложении.

 

Таблица 11.12. 

 

Изменение показателей периферической гемодинамики у больных контрольной группы, n=30

Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

спиналь. блок

травмат.этап

конец опер.

РИ (п)

1,16±0,0085

1,24±0,0090

0,62±0,0045

0,77±0,0056

0,89±0,0064

Р

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

РК (п)

0,14±0,0044

0,13±0,0042

0,21±0,0065

0,18±0,0058

0,16±0,0052

Р

 

>0,5

<0,001

<0,02

<0,01

Р1

 

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

ДКИ (п)

0,703±0,0031

0,690±0,0030

0,774±0,0034

0,741±0,0032

0,748±0,0032

Р

 

<0,05

<0,001

<0,001

>0,5

Р1

 

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

ДАИ (п)

0,7327±0,0032

0,7187±0,0031

0,8059±0,0035

0,7722±0,0034

0,7686±0,0034

Р

 

<0,01

<0,001

<0,001

>0,5

Р1

 

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

ПКК (п)

86,24±2,12

104,91±1,65

64,35±1,45

72,31±1,31

72,38±1,41

Р

 

<0,001

<0,001

<0,001

>0,5

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

РИ (г)

1,1698±0,0072

1,2177±0,0075

1,2809±0,0079

1,2769±0,0079

1,2668±0,0078

Р

 

<0,001

<0,001

>0,5

>0,5

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

РК (г)

0,1611±0,0084

0,1467±0,0076

0,1332±0,007

0,1352±0,007

0,14±0,0073

Р

 

<0,001

<0,001

>0,5

<0,02

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДКИ (г)

0,7408±0,00302

0,7112±0,00290

0,4950±0,0020

0,5023±0,00205

0,5232±0,00213

Р

 

<0,001

<0,001

<0,02

<0,001

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДАИ (г)

0,7560±0,00308

0,7408±0,00302

0,5103±0,0021

0,5178±0,00211

0,5394±0,00220

Р

 

<0,05

<0,001

<0,02

<0,001

Р1

 

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

ПКК (г)

86,71±2,17

103,40±1,66

133,70±3,08

119,58±2,31

103,40±2,00

Р

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом


Таблица 11.13. 

Изменение показателей периферической гемодинамики у больных исследуемой группы, n=50

Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

спиналь. блок

травмат.этап

конец опер.

РИ (п).

1,245±0,0115

1,44±0,0133

1,008±0,0093

1,1698±0,0108

1,2569±0,0116

Р

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

>0,5

Р2

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

РК (п).

0,1453±0,0014

0,1395±0,0013

0,1736±0,0017

0,1656±0,0016

0,1566±0,0015

Р

 

<0,01

<0,001

<0,01

<0,001

Р1

 

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

>0,1

>0,1

<0,001

<0,01

<0,01

ДКИ (п)

0,710±0,00387

0,694±0,00379

0,738±0,00403

0,729±0,00398

0,721±0,00394

Р

 

<0,01

<0,001

>0,1

>0,25

Р1

 

<0,01

<0,001

<0,01

<0,05

Р2

>0,25

>0,5

<0,001

<0,02

<0,01

ДАИ (п)

0,7320±0,00399

0,7152±0,0039

0,7613±0,0041

0,7510±0,0041

0,7437±0,0041

Р

 

<0,01

<0,001

>0,1

>0,25

Р1

 

<0,01

<0,001

<0,01

<0,05

Р2

>0,5

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

ПКК (п).

94,12±1,70

116,75±2,12

88,79±1,75

93,13±1,98

90,41±1,61

Р

 

<0,001

<0,001

>0,25

>0,25

Р1

 

<0,001

<0,05

>0,5

>0,25

Р2

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

РИ (г)

1,1986±0,0110

1,3904±0,0127

1,3017±0,0119

1,3424±0,0123

1,3112±0,012

Р

 

<0,001

<0,001

<0,05

>0,1

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,05

<0,001

>0,25

<0,001

<0,01

РК (г).

0,1602±0,00134

0,1560±0,0013

0,1444±0,0012

0,146±0,00122

0,148±0,00123

Р

 

<0,05

<0,001

>0,5

>0,5

Р1

 

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДКИ (г).

0,7307±0,00376

0,697±0,00359

0,556±0,00286

0,61±0,00314

0,6297±0,0032

Р

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,05

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

ДАИ (г).

0,7533±0,00388

0,7186±0,0037

0,5732±0,0295

0,6289±0,0032

0,649±0,00334

Р

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

>0,5

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ПКК (г).

90,71±1,67

112,48±2,05

114,73±2,34

106,98±2,40

94,41±1,78

Р

 

<0,001

>0,5

<0,05

<0,001

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

>0,25

Р2

>0,25

<0,01

<0,001

<0,001

<0,01

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

 

Таблица 11.14. 

 

Изменение показателей периферической гемодинамики у больных, c включением в премедикацию эфедрина, n=20

Данные
Этапы исследований

Исходный

премедикация

спиналь. блок

травмат.этап

конец опер.

РИ (п).

1,264±0,01006

1,323±0,01053

0,619±0,00493

0,795±0,00633

0,953±0,00759

Р

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,001

<0,001

>0,5

<0,02

<0,001

РК (п).

0,149±0,00156

0,146±0,00153

0,224±0,00234

0,203±0,00212

0,178±0,00186

Р

 

>0,25

<0,001

<0,001

<0,001

Р1

 

>0,25

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,02

<0,01

<0,02

<0,01

<0,02

ДКИ (п)

0,667±0,00643

0,675±0,00651

0,747±0,00721

0,712±0,00687

0,701±0,00677

Р

 

>0,5

<0,001

<0,01

>0,5

Р1

 

>0,5

<0,001

<0,001

<0,01

Р2

<0,001

<0,05

<0,01

<0,001

<0,001

ДАИ (п)

0,691±0,00667

0,699±0,00675

0,774±0,00747

0,738±0,00712

0,727±0,00701

Р

 

>0,5

<0,001

<0,01

>0,5

Р1

 

>0,5

<0,001

<0,001

<0,01

Р2

<0,001

<0,02

<0,01

<0,001

<0,001

ПКК (п).

102,25±2,71

127,19±3,59

64,75±1,63

76,25±1,97

82,22±1,56

Р

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,05

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,001

<0,001

>0,5

>0,25

<0,001

РИ (г)

1,195±0,00857

1,222±0,00876

1,304±0,00935

1,301±0,00933

1,289±0,00924

Р

 

<0,05

<0,001

>0,5

>0,5

Р1

 

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,05

>0,5

>0,1

>0,1

>0,1

РК (г).

0,1654±0,0021

0,1599±0,00232

0,148±0,00239

0,152±0,00209

0,157±0,00181

Р

 

>0,1

<0,01

>0,25

>0,1

Р1

 

>0,1

<0,001

<0,001

<0,01

Р2

>0,25

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДКИ (г).

0,668±0,00317

0,6510±0,00262

0,529±0,00263

0,550±0,00274

0,585±0,00302

Р

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,02

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДАИ (г).

0,677±0,00318

0,659±0,00266

0,539±0,00270

0,5599±0,0028

0,595±0,00308

Р

 

<0,01

<0,001

<0,001

<0,02

Р1

 

<0,01

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

>0,1

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

ПКК (г).

96,72±2,679

117,50±3,352

136,26±3,3402

124,81±3,3057

111,14±1,7976

Р

 

<0,001

<0,001

<0,05

<0,01

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,01

<0,01

>0,5

>0,25

<0,01

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

 

Изменения РИ (п) и РК (п) у больных в операционном периоде пред-ставлены на рисунках 11.18 и 11.19, а РИ (г) и РК (г) на рисунках 11.20 и 11.21.

 

 

Рисунок 11.18.  Изменение реографического индекса у больных в операционном периоде (предплечье) (* - P < 0,05)

 


Рисунок 11.19.  Изменение реографического коэффициента у больных в операционном периоде (предплечье) (* - P < 0,05)

 


Рисунок 11.20.  Изменение реографического индекса у больных в операционном периоде (голень) (* - P < 0,05)

 


Рисунок 11.21.  Изменение реографического коэффициента у больных в операционном периоде (голень) (* - P < 0,05)

 


При изучении показателей периферической гемодинамики в 1-й группе после проведения премедикации и гиперволемической гемодилюции отмечается достоверное возрастание РИ(п) предплечья на 6,2%, РИ (г) голени на 4,1% по сравнению с исходными данными; тенденция к уменьшению РК(п), РК(г), ДАИ(п)  и ДАИ(г) на 4%, 8,93%, 2,3% и 2,0% соответственно (P<0,05; P<0,001). При развитии регионарного блока у пациентов контрольной группы фиксируются резкие гемодинамические нарушения – РИ(п) снижается на 50,09% (P<0,001), при возрастании РК(п) на 56%, а ДАИ(п) на 12,13% (P<0,001). Ниже уровня спинального блока эти показатели меняются не так значимо: возрастает РИ(г) на 5,19% (P<0,001), достоверно снижаются РК(г), ДАИ(г) и ДКИ(г) на 9,19%, 31,12% и 30,4%. На следующих этапах регионарный кровоток, особенно верхней конечности, продолжает претерпевать значительные изменения – РИ(п) достоверно возрастает по сравнению с предыдущим этапом на 25,28%, 14,76%. РИ(п) к концу операции на 23,8% ниже ис-ходных показателей (P<0,001). Обратная динамика отмечается у РК(п) – 10,64%, 11,64%, а после завершения оперативного вмешательства на 18,4% достоверно выше исходных. ДАИ(п) на 3-м этапе возрастает на 12,13%, незначительно снижается на последующих и остается на 4,9% выше исходных (P<0,001). Показатель кровотока верхней конечности возрастает после премедикации и гемодилюции на 21,65%, затем снижается на 38,66%, с последующей тенденцией к возрастанию. Значения ПКК на 5-м этапе на 16,08% ниже, чем на 1-м (P<0,001).

 

РИ(г) в контрольной группе незначительно изменяется на 4-м и 5-м этапах и остается на 8,3% достоверно выше исходных показателей. РК(г) на 5-м этапе ниже исходных на 13,1% (P<0,001). ДАИ(г) и ДКИ(г) в конце операции ниже показателей на 1-м этапе на 28,65% и 29,38% соответственно (P<0,001). ПКК меняется разно направленно: на первых двух этапах возрастает на 19,24% и 29,31%, затем снижается 10,56% и 13,53% (P<0,001). В конце операции ПКК достоверно выше исходного на 19,24%. 

 

Как видно из динамики изменения показателей периферического кро-вообращения в 1-й группе, можно констатировать, что благодаря выраженной возоконстрикции выше уровня спинального блока организму больных удается компенсировать вазодилятацию и сохранить достаточный венозный возврат. Но защитные реакции не в силах предотвратить нарушения органного кровообращения. Отмечается четкая прямая взаимосвязь регионарной и центральной гемодинамики. Ухудшение центральной гемодинамики приводит к нарушению регионарной, но без нормализации периферической гемодинамики трудно добиться стабилизации центральной.

 

При детальном анализе у больных с нарастающей сердечной недостаточностью, о чем мы указывали в предыдущей главе, реограмма имеет своеобразный вид: в 39.5% регистрируется пресистолическая волна ниже уровня блока, выше – анакротическая часть кривой медленно поднимается, вершина приобретает куполообразную форму, дикротический зубец смещается к вершине, иногда его трудно регистрировать. Несмотря на выраженные сосудистые реакции выше уровня спинального блока, ПКК снижается значительно меньше. Регионарный кровоток поддерживается за счет компенсаторной тахикардии. ПКК ниже уровня медикаментозной тахикардии тоже не сильно    возрастает. Выраженная вазодилятация не улучшает регионарное кровообращение.

 

Такое же направление изменений показателей периферического кровообращения мы наблюдаем в 3-й группе больных. Но в отличие от контрольной группы, регистрируются менее значимые изменения относительно исходных показателей и их значений на одних и тех же этапах 1-й группы ниже уровня спинального блока. А выше уровня – более сильное ухудшение органного кровотока: РИ снижается на 53,2% (P<0,001), РК повышается на 53,18% (P<0,001). При сравнении показателей в конце операции с начальным этапом отмечается достоверное снижение РИ на 24,6% и возрастание РК на 19,2%. Показатель кровотока предплечья после развития СА уменьшался на 49,09%, так и не восстанавливаясь к концу операции, ниже исходных значений на 19,58% (P<0,001).

 

Проводя детальный анализ в этой группе можно отметить, что ухудшение центральной гемодинамики и ее коррекция введением дополнительных доз адреномиметика отчетливо ухудшала периферическое кровообращение.

 

Во 2-й группе больных направление изменений показателей периферического кровообращения такое же, как и в двух предыдущих группах. Проведенная премедикация существенно меняет органный кровоток: РИ достоверно возрастает на 16%, а у показателей: РК(п), РК(г), ДАИ(п) и ДАИ(г) появляется тенденция к уменьшению (на 4,0%, 2,62%, 2,3% и 4,6% соответственно) (P<0,01). Учитывая эти изменения, можно говорить об улучшении органного кровотока на этом этапе исследований в связи с некоторым снижением повышенного тонуса артериальных и венозных сосудов. После наступления регионарного блока: РИ(п) снижается на 30,17%, РК(п) и  ДАИ(п) повышаются на 24,48% и 6,45%, что значительно меньше, чем в других группах (P<0,001). В связи с развитием выше уровня спинального блока компенсаторной вазоконстрикции, резко повышается как артериальный, так и венозный сосудистый тонус. После окончания операции РИ(п) и ДАИ(п) практически достигают исходных значений (P>0,5), РК(п) достоверно выше исходных показателей на 7,8%. ПКК(п), динамично меняясь на каждом этапе ис-следования, на 5-м отличается от 1-го на  -3,95% (P>0,25). К концу операции, несмотря на нормализацию органного кровотока, сохраняется повышенный тонус артериальных сосудов.

 

Ниже уровня медикаментозной симпатэктомии, при развитии СА, РИ уменьшается на 6,38%, РК – на 7,48%, ДАИ – на 20,23% (P<0,001). ПКК после премедикации, достоверно возрастает на 24,01% за счет РИ и незначительного увеличения ЧСС из-за использования холинолитика, в конце операции выше исходного только на 4,08% (P>0,25). Применение адреноганглиоплегии в предоперационном периоде не в состоянии полностью предотвратить нарушение сосудистого тонуса ниже уровня медикаментозной симпатэктомии, но делают эти нарушения менее выраженными. Органное кровообращение ниже уровня спинального блока во 2-й группе практически не меняется, но на 3-м этапе исследований мы видим резкое (на 23,9% по сравнению с исходными показателями) снижение венозного тонуса, артериальный же меняется незначительно (7,8%). 

 

Адреноганглиоплегия кроме неполной, предоперационной медикаментозной симпатэктомии, усиливающей гуморальный компонент регуляции сосудистого тонуса, нивелирует отрицательное воздействие предоперационного стресса, благоприятно влияя на периферическое кровообращение.

 

К содержанию 11-й главы       К содержанию монографии

 

11.3.4. Изменение мозгового кровообращения у больных при проведении   традиционной спинальной анестезии и с применением адреноганглиоплегии

 

Учитывая нарушения регионарной гемодинамики, о чем было сказано выше, мы сочли необходимым провести исследования мозгового кровообращения с целью установления зависимости его от СА и наличия корреляции с изменениями периферического кровообращения. Мозговой кровоток в значительной степени контролируется механизмами авторегуляции, из которых можно отметить вазоконстрикторный и вазодилятационный. На авторегуляцию мозгового кровообращения влияют гиперкапния, гипоксия и ишемия, ставя его только в критических ситуациях в полную зависимость от величины артериального давления (Шулудько Б.И., Перов Ю.Л., 1992).

 

Исследование мозгового кровообращения проводили методом реэнцефалографии по стандартной методике с билатеральным расположением электродов. Результаты исследований приведены в таблицах 11.15-11.17 и рисунках 11.22-11.23, 11.40-11.41 в приложении. 

 

Таблица 11.15 

 

Изменение реэнцефаллограммы у больных контрольной группы, n=30


Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

Спинальн. Блок

травмат.этап

конец опер.

РИ

1,33±0,04

1,37±0,04

1,09±0,04

1,13±0,04

1,18±0,04

Р

 

>0,5

<0,001

>0,5

>0,5

Р1

 

>0,5

<0,001

<0,001

<0,02

РК

0,14±0,0014

0,13±0,0013

0,14±0,0013

0,14±0,0014

0,14±0,0014

Р

 

<0,001

<0,01

<0,01

>0,5

Р1

 

<0,001

>0,25

>0,25

>0,5

ДКИ

0,71±0,0039

0,67±0,0037

0,72±0,0039

0,71±0,0039

0,70±0,0039

Р

 

<0,001

<0,001

>0,5

>0,5

Р1

 

<0,001

>0,25

>0,5

>0,5

ДАИ

0,72±0,00396

0,69±0,00380

0,74±0,00404

0,73±0,00401

0,73±0,00397

Р

 

<0,001

<0,001

>0,5

>0,5

Р1

 

<0,001

<0,02

>0,25

>0,5

 

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

 

Диапозон значений РИ, представляющий нормальные физио-логические колебания, находится в пределах 1,3-1,5, при калибровке 0,1 Ом (Панченко Д.И., 1978). Исходные показатели реэнцефалографии и периферического кровообращения во всех группах сопоставимы. Значения РИ указывают на нормальный мозговой кровоток. По данным ДАИ и ДКИ можно видеть несколько повышенный артериальный и венозный тонус, что мы объясняем психо-эмоциональным напряжением у больных перед операцией.

 

При анализе реэнцефаллограмм в 1-й группе, по сравнению с исходными показателями, видно, что на фоне проведения гиперволемической гемодилюции и премедикации отмечается тенденция к повышению РИ на 3,1% (P>0,5) и к уменьшению РК, ДАИ и ДКИ на 6%, 4% и 4,98% соответственно (P<0,05; P<0,001). После развития медикаментозной симпатэктомии, регистрируются явные, хотя, и менее выраженные, чем на реограммах предплечья, изменения: РИ достоверно уменьшается на 20,37%, при возрастании РК на 4,26%, ДАИ на 6,25% (P>0,25).

 

На наиболее травматичном этапе операции РИ увеличивается на 2,92%, к концу анестезии еще на 5,21%, оставаясь, по сравнению с исходными показателями, на 11,1% меньше (P<0,02). Противоположные изменения происходят с ДАИ: к 4-му этапу он снижается на 0,69%, к 5-му – на 0,89%. ДАИ в конце операции на 0,4% выше первоначальных значений (P>0,5). РК на 4-м этапе исследований продолжает увеличиваться (4,18%), в конце операции незначительно снижается (0,64%), оставаясь на 1,45% выше показателей 1-го этапа, тоесть практически не меняется. Анализируя изменение мозгового кровообращения на фоне проведения СА и развитии тотальной медикаментозной симпатэктомии, мы видим, что реакция мозгового кровотока, по сравнению с периферическим кровообращением, менее выражена и отмечается тенденция к нормализации на 4-м и 5-м этапах операции.

 

В группе больных с применением СА с адреноганглиоплегией, мозговой кровоток меняется однонаправленно с контрольной группой. РИ к 2-му этапу возрастает на 3,5%, на 15,75% (P<0,001) снижается на третьем этапе исследований, возрастая на 4-м и 5-м на 2,18% и 5,52% и остается на 5,98% ниже исходных показателей (P<0,001). РК после проведения премедикации достоверно снижается на 11%, незначительно возрастая при развитии спинального блока на наиболее травматичном этапе операции на 3,37% и 3,26%. РК к концу операции уменьшается на 0,85%, оставаясь на 5,81% ниже исходных значений (P>0,5). ДАИ, достоверно возрастая на 3-м этапе на 10,11%, уменьшается на всех остальных: значительно – на 11% (P>0,1)на 2-м, 2,04% и 2,08% на 4-м и 5-м. По сравнению с первоначальными данными ДАИ снижается на 6% (P<0,01).

 

Исходные показатели больных всех групп свидетельствовали о повы-шенном сосудистом тонусе. Стандартная премедикация практически не из-меняет его. Гиперволемическая гемодилюция в сочетании с традиционной премедикацией несколько снижают артериальный и венозный гипертонус. Премедикация, включающая в себя адреноганглиоплегию, значительно уменьшает повышенный сосудистый тонус, приводя его в рамки физиологической нормы. Изменения РИ, РК, ДАИ и ДКИ во второй группе хоть и имеют одно направление с первой группой, но менее значительно отличаются от исходных показателей и, что самое главное на наш взгляд,  - это тенденция к более быстрой нормализации по сравнению с двумя другими группами пациентов.

 

В 3-й группе больных отмечаются более значительные изменения мозгового кровообращения. При развитии регионарного блока РИ достоверно снижается на 23,08% и к концу операции ниже исходных показателей на 13,26% (P<0,001). РК на 3-м этапе исследований возрастает на 14,2%, оставаясь в конце операции на 6,17% выше исходных значений (P<0,01). ДАИ достоверно возрастает при развитии тотальной медикаментозной симпатэктомии на 8,71% и остается к концу операции выше исходных показателей на 3,5% (P<0,01).

 

При детальном анализе больных всех групп не отмечается каких-либо значительных колебаний показателей при развитии умеренной гипотонии и её коррекции инфузионной терапией или введением адреномиметика.

 

Таблица 11.16. 

Изменение реэнцефаллограммы у больных исследуемой группы, n=50

 

Данные

Этапы исследований

Исходный

премедикация

спинальн. блок

травмат.этап

конец опер.

РИ

1,39±0,0141

1,44±0,0145

1,21±0,0123

1,24±0,0125

1,31±0,0132

Р

 

<0,05

<0,001

>0,25

<0,001

Р1

 

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

>0,25

>0,25

<0,01

<0,01

<0,01

РK

0,15±0,00130

0,13±0,00115

0,13±0,00119

0,14±0,00123

0,14±0,00125

Р

 

<0,001

<0,02

<0,02

>0,5

Р1

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

<0,01

>0,25

>0,1

<0,02

<0,01

ДКИ

0,72±0,00346

0,64±0,00308

0,70±0,00339

0,69±0,00332

0,67±0,00325

Р

 

<0,001

<0,001

<0,01

<0,01

Р1

 

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

Р2

>0,1

<0,001

<0,05

<0,001

<0,001

ДАИ

0,73±0,00353

0,65±0,00314

0,72±0,00346

0,70±0,00339

0,69±0,00332

Р

 

<0,001

<0,001

<0,01

<0,01

Р1

 

<0,001

<0,01

<0,001

<0,001

Р2

>0,1

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

 

Р – по сравнению с предыдущим этапом,

Р1 – по сравнению с первым этапом,

Р2 – по сравнению с контрольной группой

 

Таблица 11.17.

Изменение реэнцефаллограммы у больных, с включением в премедикацию эфедрина, n=20

 

Данные

Этапы исследований

исходный

премедикация

Спиналь. блок

травмат.этап

Конец опер.

РИ

1,32±0,0144

1,36±0,0148

1,04±0,0114

1,07±0,0117

1,15±0,0125

Р

 

>0,1

<0,001

>0,25

<0,001

Р1

 

>0,1

<0,001

<0,001

<0,001

Р2

>0,5

>0,5

>0,25

>0,25

>0,5

РK

0,16±0,0017

0,16±0,0022

0,18±0,0023

0,18±0,0031

0,17±0,0021

Р

 

>0,25

<0,001

>0,5

<0,05

Р1

 

>0,25

<0,001

<0,001

<0,01

Р2

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ДКИ

0,69±0,0054

0,67±0,0069

0,73±0,0058

0,72±0,0045

0,71±0,0048

Р

 

<0,05

<0,001

>0,5

>0,25

Р1

 

<0,05

<0,001

<0,001

<0,01

Р2

<0,01

>0,5

>0,25

>0,25

>0,5

ДАИ

0,69±0,0059

0,67±0,0068

0,73±0,0062

0,73±0,0049

0,72±0,0044

Р

 

>0,1

<0,001

>0,5

>0,25

Р1

 

>0,1

<0,001

<0,001

<0,01

Р2

<0,001

<0,02

>0,5

>0,5

>0,25

 

Р – по сравнению с предыдущим этапом

Р1 – по сравнению с первым этапом

Р2 – по сравнению с контрольной группой

 

Рисунок 11.22.  Изменение реографического индекса у больных в операционном периоде (реэнцефаллография) (* - P < 0,05)

 

Рисунок 11.23.  Изменение реографического коэффициента у больных в операционном периоде (реэнцефаллография) (* - P < 0,05)

 

Резюме:


Результаты проведенных исследований центральной гемодинамики свидетельствуют, что гемодинамические нарушения являются неотъемлемой частью  спинальной анестезии. Вазоплегия ниже уровня спинного блока, уменьшение венозного возврата при развитии тотальной медикаментозной симпатэктомии требуют от организма пациентов достаточных компенсаторных возможностей. Реакция сердечно-сосудистой системы больных группы риска при проведении СА напрямую зависит от метода профилактики артериальной гипотензии.

 

Проведение гиперволемической гемодилюции при подготовке больных к СА предотвращает резкое снижение венозного возврата после развития медикаментозной симпатэктомии и является достаточно хорошим методом профилактики развития артериальной гипотензии. Но данный метод у больных группы риска, кроме положительных эффектов, создает ряд негативных моментов: массивная инфузионная терапия при незначительных изменениях АДс приводит к увеличению ЦВД, МРЛЖ, ПМО2, что свидетельствует об увеличении нагрузки на сердце. При развитии медикаментозной симпатэктомии  показатели УО и УИ уменьшаются на 22,7% и 18,8% соответственно, при увеличении ЦВД на 13,18%. Снижение сердечного выброса компенсируется тахикардией. При декомпенсации этой защитной реакции организма проведение массивной инфузионной терапии нецелесообразно, необходимо применение адреномиметиков (Семенихин А.А. с соавт., 1991; Keats A., 1988). В данной группе для стабилизации показателей центральной гемодинамики применение эфедрина потребовалось в 3,3%, увеличение инфузионной терапии в 20%, в том числе с применением декстранов. 

 

При включении в премедикацию эфедрина мы получаем почти ста-бильные по сравнению с контрольной группой показатели артериального давления, где АДд на 3-5 этапах достоверно выше, чем в контрольной группе. Достоверное по сравнению с исходными показателями и с контрольной группой увеличение ЧСС, мы можем объяснить как центральным эффектом эфедрина, так и компенсаторной реакцией на стабильное уменьшение показателей сердечного выброса. За счет тахикардии отмечено возрастание МОС и СИ при снижении УО и УИ.  


Увеличение МРЛЖ,  ПМО2, ШИ свидетельствует о крайне неблагоприятных условиях для работы миокарда. В данной группе отмечалось наибольшее количество гемодинамических нарушений, потребовавших дополнительной внутривенной инфузии или применения адреномиметиков (15%). В клинической практике при ведении больных с применением адреномиметиков нецелесообразно ориентироваться только на показатели артериального давления, ибо их стабильность создает видимость мнимого благополучия. Наиболее оптимальным, по нашему мнению, является динамическое определение УИ в операционном периоде, особенно у больных с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы.

 

При применении СА с адреноганглиоплегией, по сравнению с двумя другими группами, создаются наиболее благоприятные условия для работы миокарда в условиях тотальной медикаментозной симпатэктомии. Изменения показателей артериального давления в исследуемой группе, по сравнению с контрольной, менее выраженные. Увеличение в динамике УИ, при почти стабильных показателях СИ, уменьшение МРЛЖ и ПМО2 свидетельствует о том, что миокард работает в наиболее экономичном режиме.

 

Проведение предоперационной инфузионной терапии в объеме 0,18-0,29 мл/кг/мин и общий объем внутривенной инфузии, составляющий 6,67-9,33 мл/кг/час, достаточно для поддержания нормальных показателей ОЦК. Проводимая при СА интраоперационная гемодилюция, не является единственной причиной уменьшения ГО, при возрастании ОЦП. Это связано, по-видимому, еще и с депонированием крови под влиянием хирургической травмы и тотальной медикаментозной симпатэктомии. А отсутствие уменьшения ГО во 2-й группе, на фоне проводимой инфузионной терапии в операционном периоде, можно связать с эффектом редепонирования крови под влиянием адреноганглиолитиков.  

 

Отсутствие гемодинамических расстройств во время проведения СА с адреноганглиоплегией свидетельствует о создании хороших условий для адаптации организма и эффективности применения на этапе предоперационной подготовки неполной медикаментозной симпатэктомии (адреноганглиолитиками) в изменении регуляции сосудистого тонуса.

 

При исследовании изменений периферической гемодинамики видно, что при проведении спинальной анестезии на фоне медикаментозной симпатэктомии ниже уровня спинального блока развивается вазоплегия, а выше блока – компенсаторная вазоконстрикция.  


Разнонаправленность сосудистых реакций позволяет организму больных адаптироваться к резко возникающим изменениям гомеостаза, но при этом нарушается органная перфузия. Наибольшие изменения гомеостаза происходят сразу после развития медикаментозной симпатэктомии. Показатели сосудистого тонуса, изменившиеся при развитии СА, во всех группах и после ликвидации регионарного блока не приходят к исходным значениям. 

 

Сравнивая нарушения периферической гемодинамики в трех исследуемых группах больных, мы видим наиболее выраженные изменения показателей регионарного кровотока при проведении СА с гиперволемической гемодилюцией. Повышение сосудистого тонуса профилактическим введением до развития регионарного блока эфедрина не предотвращают изменений тонуса сосудов, но по сравнению с контрольной группой они менее выражены. Снижение регионарного кровообращения не доходит до критических цифр, так как уменьшение РИ компенсируется увеличением ЧСС. 

 

При проведении СА с адреноганглиоплегией отмечаются наименьшие отклонения от исходных показателей как внутри группы, так и в сравнении с 1-й и 3-й группами больных.

 

Показатели мозгового кровотока во всех трех исследуемых группах пациентов меняются однонаправленно и достоверно. При развитии спинального блока значимо, на 15,75 – 23,08%, снижается мозговой кровоток, достоверно, на 3,37 – 14,20%, повышается тонус артериальных сосудов и на 6,25 – 10,11% - венозных. Во второй группе больных мы отчетливо видим положительное влияние адреноганглиоплегии – изменения мозгового кровотока, по сравнению с двумя другими группами, при проведении СА наименьшие. Такое же, хоть и менее значимое, влияние на регионарный кровоток в исследуемой зоне, на артериальный и венозный тонус отмечается при проведении гиперволемической гемодилюции.

 

Продолжение 11-й главы

К содержанию 11-й главы       К содержанию монографии

 






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх