Операционные, послеоперационные осложнения и летальность у больных в условиях длительной стресспротекторной терапии

Предыдущая глава       Глава 10       Список литературы

К содержанию монографии

ГЛАВА 10. Операционные, послеоперационные осложнения и летальность у больных в условиях длительной стресспротекторной терапии

Количество осложнений и летальных исходов во время и после операции в конечном итоге определяет качество лечения хирургических больных, а также свидетельствует об эффективности применяемых мето­дов терапии.

Нами проведен анализ осложнений и летальных исходов у 652 боль­ных, оперированных на органах брюшной полости. Исследуемую группу составили 395 больных: у 145 пациентов использовали клофелин до, во время операции и анестезии, в послеоперационном периоде; у 200 больных для создания ДАСТ использовали адреноганглиолитики, и у 50 – ганглиолитики. В контрольной группе было 257 больных, которым дополнительную антистрессорную защиту не проводили.

В контрольной группе те или иные осложнения в операционном и послеоперационном периоде наблюдались у 19,1 % больных (табл. 10.1). На фоне адреноганглиоплегии количество больных, имевших осложнения, было меньше – 11 %, при АЗК – 11,7 % и при ГП – 14 %. При этом, в операционном периоде у больных контрольной группы осложнения отмечались у 8,2 %, а в послеоперационном – у 10,9 %. У больных в группах с использованием различных видов антистрессорной защиты осложнения встречались реже, как в операционном, так и в послеоперационном периодах: АЗК – 4,8 % и 6,7 %; АГП – 4 % и 7 %; ГП – 6 % и 8 % соответственно. Общая летальность в исследуемых группах также была меньше: АЗК – 2,1 %; АГП – 2 %; ГП – 2 %, в контрольной – 5,1 %. При этом все больные погибли в послеоперационном периоде от различных осложнений.

В скобках указан процент больных, имевших осложнения, по отношению ко всем больным группы.

Характер осложнений, наблюдавшихся у больных во время операции, представлен в таблице 10.2.

Из осложнений во время операции наиболее часто встречалась сердечно-сосудистая недостаточность. В контрольной группе она отмечалась чаще – у 7 больных, в исследуемых группах: АЗК – 3; АГП – 3; ГП – 1. При этом у больных наблюдались выраженные нарушения центральной и периферической гемо­динамики (артериальная гипотония, уменьшение ударного и минутного сердечного выброса, плохой периферический кровоток и др.), требо­вавшие осуществления ряда мероприятий интенсивной терапии. Проведе­ние последней позволило улучшить сердечно-сосудистую деятельность и избежать летальных исходов. После стабилизации центральной гемо­динамики оперативные вмешательства были продолжены.

Таблица 10.1.

Количество больных контрольной и исследуемых групп, имевших осложнения и умерших в операционном и послеоперационном периодах

Таблица 10.2.

Характер осложнений у больных контрольной и исследуемых групп в операционном периоде

Значительное уменьшение (в 2 раза) числа случаев сердечно-со­судистой недостаточности у больных на фоне адреноганглиоплегии и АЗК мы связываем с антистрессорным действием ганглио-, адренолитиков, клофелина и их положительным влиянием на гемодинамику оперированных больных.

Блокада патологической импульсации на сердце при помощи адреноганглиолитиков и клофелина позволила также значительно снизить число сердеч­ных аритмий у больных во время операции. Так, в контрольной группе нарушения ритма сердца встречались у 5 больных, тогда как на фоне АГП преходящая экстрасистолия наблюдалась у 3 больных, АЗК – у 2 и ГП – у 1. Не исключе­но, что предупреждение аритмий сердца адреноганглиолитиками и клофелином связа­но не только с блокадой патологической импульсации на сердце, но и с меньшими сдвигами со стороны САС, коры надпочечников, щитовидной железы, гемодинамики, электролитного баланса, КЩС больных (см. выше).

Как уже отмечалось выше, летальных исходов у больных контроль­ной и исследуемых групп во время операции не было.

Осложнения от применения релаксантов (остаточная кураризация) встречались у 4 больных контрольной группы. На фоне АГП, ГП данное осложнение наблюдалось по одному больному в каждой группе. Возможно, что уменьшение количества больных с остаточной кураризацией связано с улучшением выделительной функции почек и работы печени.

Ларингоспазм частичный и, особенно, полный является опасным для жизни больных осложнением, возникающим во время операции. В контрольной группе ларингоспазм наблюдался у 3 больных, в исследуемых – по одному больному (АЗК и АГП). При этом следует отметить, что на фоне адреноган­глиоплегии тяжесть ларингоспазма была менее выраженной и он устранялся легче. Своевременное принятие экстренных мер (введение ваголитиков, бронхолитиков, антигистаминных и гормональных средств) по­зволило устранить данное осложнение и ликвидировать гипоксию у всех больных.

В контрольной группе у 2 больных сразу после экстубации наблюдалась рвота. К каким-либо опасным последствиям это не привело. В исследуемых группах данное осложнение отмечалось у одного больного в группе с АЗК.

Анализируя осложнения у больных в операционном периоде, следу­ет отметить, что большинство из них носят рефлекторный характер. ДАСТ адреноганглиолитиками и клофелином снижает поток патологической импульсации по вегетативной нервной системе и это позволяет уменьшить общее число осложнений у больных в операционном периоде.

В послеоперационном периоде, общее число осложнений было больше, чем количество больных с осложнениями (табл. 10.3), т.к. некоторые больные имели одновременно 2–3 и более осложнений. Так, в контрольной группе в послеоперационном периоде наблюдалось 71 различное осложнение, в исследуемых группах общее количество осложнений было меньше: АЗК – 26; АГП – 30 и ГП – 15.

Наиболее часто в послеоперационном периоде (табл. 10.3) наблюдались осложнения со стороны органов брюшной полости, гнойно-инфекционные и легочные осложнения. В контрольной группе они встречались по 16, 15 и 13 раз соответственно, а в исследуемых данные осложнения встречались реже: осложнения со стороны органов брюшной полости — АЗК – 4, АГП – 7, ГП – 3; гнойно-инфекционные — АЗК – 6, АГП – 8, ГП – 4; и легочные осложнения — АЗК – 5, АГП – 4 и ГП – 2 раза. Последующие места (по частоте развития) в контрольной группе занимали осложнения со стороны сердца – 7 раз, тромбоэмболические – 4 и прочие осложнения (12 раз). В исследуемых группах оставшиеся осложнения (общее количество) располагались следующим образом: осложнения со стороны сердца — АЗК – 4, АГП –3, ГП – 1; тромбоэмболические осложнения встречались только в группе с АЗК – 1 раз, и прочие осложнения (АЗК – 5, АГП – 5, ГП – 3 раза).

Приведенные данные показывают, что пролонгированная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками и клофелином значительно сокращала число различных осложнений у больных в послеопера­ционном периоде. Особенно заметно снизилось число осложнений со стороны органов брюшной полости, сердечно-сосудистых, тромбоэмболических, гнойно-инфекционных и легочных.

Тяжелым осложнением со стороны брюшной полости является разлитой гнойный перитонит. Мы считали осложнением гнойный перитонит в тех случаях, когда он прогрессировал в послеоперационном периоде или развивался вследствие основного заболевания (перфоративная язва желудка), инфицирования брюшной полости во время операции (пос­ле оперативных вмешательств со вскрытием просвета желудка или ки­шечника). В контрольной группе он наблюдался у 5 больных, а в исследуемых: АЗК – 2, АГП – 3, ГП – 2. Наиболее частой причиной перитонита у больных контрольной и иссследуемых групп явилось: у 5 больных – инфицирование брюшной полости во время операции, у 4 – несостоятельность желудочно-кишечного анастомоза и у 3 больных – несостоятельность культи 12-ти перстной кишки.

Раз­литой гнойный перитонит явился основной причиной смерти в контрольной группе у 3 больных, в группе с АЗК – у 1, с АГП – у 2 и в группе с использованием ганглиолитиков – у одного больного.

Очевидно, что в возникновении данного осложнения основными причинами являются характер заболевания, сроки от начала заболе­вания до оперативного вмешательства, техника оперативных вмешательств, технические трудности во время операции и ряд других обстоя­тельств, на которые применение адреноганглиолитиков и клофелина не могло ока­зать заметного влияния.

Абсцессы брюшной полости сформировались в послеоперационном периоде у трех больных контрольной группы, а в исследуемых: АЗК – у 1, АГП – у 3, ГП – у 1 больного.

Таблица 10.3.

Количество осложнений и летальных исходов у больных контрольной и исследуемых групп в послеоперационном периоде

* – в скобках указано количество умерших больных, основной причиной смерти которых явилось данное осложнение.

Нередким осложнением в послеоперационном периоде в контрольной группе явился парез кишечника (3 больных). При этом мы учитывали только случаи длительного (более 4 суток), трудно поддающегося те­рапии пареза кишечника. В исследуемых группах количество больных с послеоперационным парезом кишечника сократилось, он наблюдался толь­ко у двух больных с использование АГП и у одного больного в группе с ГП. Это свидетельствовало об эффективности антистрессорной терапии в предупреждении данного осложнения. Подробно вопрос о предупреждении данного осложнения адреноганглиолитиками рассмотрен нами ранее.

Острая печеночная недостаточность (ОПН) встречалась у двух больных контрольной группы. При этом мы учитывали только случаи вы­раженной печеночной недостаточности, когда больные находились в прекоматозном или коматозном состоянии и диагноз печеночной недостаточ­ности подтверждался у них специфическими биохимическими анализами. В исследуемых группах ОПН встречалась у двух больных с АЗК и по одному больному в группах с АГП и ГП. У одного больного в контрольной группе и по одному в группах АЗК и АГП острая печеночная недостаточность, развившаяся после операции на печени и желчных путях, привела к летальному исходу. Второй случай осложнения в контрольной группе – это боль­ной, оперированный на желудочно-кишечном тракте.

Следует отметить, что ряд факторов способствует развитию ОПН у больных в послеоперационном периоде, к ним относятся: травматичность операции, пожилой возраст, парез кишечника, нарушения элек­тролитного и кислотно-щелочного равновесия, послеоперационный пери­тонит, нарушения гемодинамики, кислородная недостаточность и другие. Некоторые вопросы исследованы нами в предыдущих главах.

Летальный исход у больного ОПН в группе с АГП связан с травматичностью операции, присоединением в послеоперационном периоде желчного перитонита и пожилым возрастом.

Механическая кишечная непроходимость встречалась в контрольной и группе с АГП по одному разу и не зависела от применения антистрессорной терапии.

Послеоперационные панкреатиты и панкреонекрозы встречались у 5 больных в контроле и по одному случаю в группах с АЗК и АГП. Летальность в первой составила – 3 больных, в исследуемых летальный исход отмечен только в группе с АЗК.

Снижение числа случаев послеоперационного панкреатита у больных, получавших пролонгированную антистрессорную терапию адреноганглиолитиками и клофелином, очевидно связано с тем, что в условиях чрезвычайных воздействий данные препараты снижают гиперреакцию нейроэндокринных систем, улучшают микроциркуляцию крови, функцию печени, почек, моторику ЖКТ, предупреждают гиперкоагуляцию крови, нарушения электролитного обмена (см. выше). Все это положительно сказывается на функции поджелудочной железы.

Острая язва желудочно-кишечного тракта, кровотечение наблюда­лось у 5 больных в контроле, в исследуемых группах данное осложнение встречалось значительно реже: АЗК – 1; АГП – 2; ГП – 1. Причем в группе с АГЛ, как выяснилось при повторной операции, кровотечения развивались не из стрессовой язвы (у двух больных), а из язв, не обнаруженных при первой операции (существовавших до проведения оператив­ного вмешательства). Количество данных осложнений не дает возможности кардинально высказаться в пользу антистрессорной терапии, но проведенные исследования уровня гормонов агрессии (катехоламинов, кортизола), которые играют ведущую роль в патогенезе данного осложнения, могут свидетельствовать в пользу уменьшения числа стрессовых язв в послеоперационном периоде. Об уменьшении количества стрессовых язв в послеоперационном периоде у больных на фоне пролонгированной стресс-протекции говорят также исследования, проведенные на нашей кафедре у других категорий больных (И.П. Назаров с соавт., 1999).

Острое внутреннее кровотечение встречалось у 2 больных контрольной группы и по одному разу в исследуемых группах. В контрольной группе данное осложнение наблюдалось у больных, оперированных по поводу язвы 12-ти перстной кишки (несостоятельность гастроэнтероанастомоза). Оперативным путем кровотечение было остановлено. В исследуемых группах кровотечение возникало на 8–10-е сутки после резекции желудка (нагноение операционной раны с эрозией сосудов), когда антистрессорная терапия уже была отмене­на. Таким образом, острые внутренние кровотечения, возникающие в послеоперационном периоде у исследуемых больных, не имели непосред­ственной связи с применением адреноганглиолитиков и клофелина.

Операционная травма и другие стрессогенные воздействия приво­дят к повышению коагуляционных свойств крови у больных в послеопе­рационном периоде. Неслучайно гиперкоагуляция крови у 4 больных контрольной группы сопровождалась тромбоэмболическими ослож­нениями. При этом мы учитывали случаи тромбоэмболий, доказанные не только клинически, но и подтвержденные рентгенологически, электрокардиографически, ангиографически или на аутопсии. К тромбоэмболи­ческим осложнениям мы отнесли и случаи послеоперационных инфарктов миокарда, причиной которых наиболее часто (до 90 % и более) является тромбоз коронарных артерий (Я.Р. Мамедов, 1989). В контрольной группе инфаркт миокарда наблюдался у 2 больных (один летальный исход), тромбоз мезентериальных сосудов, тромбоэмболия легочной артерии наблюдались по одному случаю, причем тромбоэмболия легочной артерии закончилась летальным исходом. В исследуемой группе данных осложнений не наблюдалось, кроме тромбоза мезентериальных сосудов у одного больного в группе с АЗК.

Острая сердечно-сосудистая недостаточность встречалась у 4 больных контрольной группы. Данная патология чаще развивалась в первые часы и дни после операции. В подавляющем большинстве случаев она наблюдалась у больных преклонного возраста, уже имевших в до­операционном периоде те или иные патологические сдвиги со стороны сердечно-сосудистой системы. Несмотря на проведение интенсивной те­рапии у 2 больных острая сердечно-сосудистая недостаточность явилась причиной смерти.

В исследуемых группах острая сердечно-сосудистая недостаточность встречалась у одного больного в группе с ГП и по два случая в группах с АЗК и АГП (один летальный исход). Положительный эффект мы связываем с позитивным влиянием адреноганглиолитиков и клофелина на работу сердца и тонус сосудов. Подробный анализ дан выше.

В послеоперационном периоде, так же как и во время операции, применение антистрессорных препаратов позволило снизить число нарушений сердечного ритма. Так, у больных контрольной группы в послеоперационном периоде нарушения ритма сердца (экстрасистолия, мерцательная аритмия) проявились у 2 больных, а в исследуемых – по одному случаю в группах с АЗК и АГП, причем у данных больных наблюдалась постоянная форма мерцательной аритмии (нормосистолический вариант), которая отмечалась ещё в доопера­ционном периоде.

Ортостатический коллапс после перекладывания больного отмечал­ся у одного больного контрольной группы и одного больного в группе с АЗК.

Одно из первых мест среди осложнений в контрольной группе за­нимала пневмония, она наблюдалась у 11 больных. В исследуемых группах пневмония наблюдалась по 3 случая у больных в группах с АЗК и АГП, и 2 случая в группе с использованием ганглиолитиков. Другие легочные осложнения (плеврит, ателектаз легкого) встречались реже как в контрольной, так и в исследуемой группах.

По мнению В.Д. Малышева (1989), одним из основных методов профилактики послеоперационных легочных осложнений является нормализа­ция гемодинамики, кислотно-щелочного состояния, электролитного обме­на, предупреждение тромбоэмболий, что было показано нами в предыдущих главах. Нельзя не учитывать тот факт, что длительная антистрессорная терапия адреноганглиолитиками и клофелином в сочетании с дезагрегантами уменьшает выброс из надпочечников глюкокортикоидов, которые вызыва­ют снижение иммунитета у больных, ослабляют барьерную роль воспалительной реакции и способствуют распространению инфекции в организ­ме (Л. Йегер,1990).

Очевидно, по тем же самым причинам у больных на фоне ДАСТ реже наблюдалось нагноение послеоперационных ран. В контроль­ной группе оно наблюдалось у 7 больных, а в исследуемых: 3 случая в группе с АЗК; 2 в группе с АГП и один в группе с ГП. Эвентерация кишечника встречалась у 2 больных в контроле, у 2 в группе с АГП и 1 больного в группе с ГП, последняя не была связана с использованием антистрессорной терапии.

Прочие осложения (почечная недостаточность, отек мозга, ране­вое истощение) наблюдались примерно в два раза реже у больных с использованием антистрессорной терапии. Своевременная интенсивная терапия способствовала устранению данных осложнений, что исключило летальные исходы. Данные осложнения не были связаны с применением адреноганглиолитиков и клофелина.

От различных осложнений в контрольной группе умерло 13 человек, в исследуемых: АЗК – 3; АГП – 4; ГП – 1. Основные причины смерти представлены в таблице 9.3. В контрольной группе таковыми стали: разлитой гнойный перитонит, острая печеночная недостаточность, панкреонекроз, острая язва ЖКТ, тромбоэмбо­лия легочной артерии, острая сердечно-сосудистая недостаточность и инфаркт миокарда. В исследуемых группах причинами летальных исходов явились: разлитой гнойный перитонит, острая печеночная недостаточность, панкреонекроз и острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Приведенные данные говорят о том, что ДАСТ позволяет снизить удельный вес таких причин смерти больных, как панкреатит, острая язва ЖКТ, тромбоэмболические осложнения, острая сердечно-сосудистая недостаточность.

Таким образом, проведенный нами анализ показал, что применение адреноганглиолитиков и клофелина по предлагаемым методикам позволяет уменьшить число больных, имевших осложнения во время операции (К группа – 21, АЗК – 7, АГП – 8 , ГП – 3 больных соответственно) и в послеоперационном периоде (К группа – 28, АЗК – 10, АГП – 14, ГП – 4 больных), а также сократить летальность (К группа – 13, АЗК – 3, АГП – 4, ГП – 1 больной). Уменьшение числа операционных и послеоперационных осложнений, улучшение многих функций больных на фоне ДАСТ позво­лило сократить время пребывания больных в палатах интенсивной терапии.

Уменьшение количества осложнений и летальности у больных, по­лучавших адреноганглиолитики, клофелин позволяет считать ДАСТ – эффективным методом защиты больных от хирургической, ане­стезиологической агрессии и рекомендовать его к применению в широкой практике.

Предыдущая глава       Вверх      Список литературы

К содержанию монографии