18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких


Изменение некоторых физиологических и лабораторных показателей в послеоперационном периоде в условиях длительной стресспротекторной терапии

    Комментариев: 0     версия для печати
Изменение некоторых физиологических и лабораторных показателей в послеоперационном периоде в условиях длительной стресспротекторной терапии

Предыдущая глава      Глава 7     Следующая глава

К содержанию монографии

 

ГЛАВА 7. Изменение некоторых физиологических и лабораторных показателей в послеоперационном периоде в условиях длительной стресспротекторной терапии


Содержание 7-й главы:

7.1. Изменение показателей гемостаза

7.2. Изменение показателей красной и белой крови

7.3. Изменение электролитного обмена

7.4. Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота

7.5. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и выделительной функции почек.

 

Вверх          К содержанию монографии


7.1. Изменение показателей гемостаза

 

Проблема предупреждения и лечения нарушений свертываемости крови является актуальной, что обусловлено распространенностью тромбоэмболических осложнений и их значительным ростом в последние годы во многих странах мира (А.С. Долецкий, 1986; Н.В. Лян, Е.С. Смольянинов, 1986). По сводным данным оте­чественных и зарубежных авторов частота послеоперационных тромбо­зов и эмболий колеблется от 0,25 % до 22,6 %. В настоящее время они занимают 2–3 место среди послеоперационных осложнений, а как при­чина летальных исходов уступают первое место только перитониту (Е.А. Евдокимов, 1983; М.Д. Джавад-Заде, С.Н. Лынев, 1987).

 

Оперативные вмешательства создают много предпосылок для сдвигов в свертывающей и антисвертывающей системах крови, которые но­сят рефлекторно-гуморальный характер (О.А. Долина, 1977). Любое повреждение тка­ни и попадание продуктов их распада в кровь может вызвать внутрисосудистую коагуляцию (В.Д. Малышев с соавт., 1989). Операционная травма нарушает сверты­ваемость крови в результате освобождения тромбопластина, активато­ров плазминогена, нарушения сосудистой стенки и реакций симпато-адреналовой системы. Это приводит к гиперкоагуляции, которая сохраняется, как правило, до 5–6-го дня после операции (В.Д. Малышев, А.П. Плесков,1992). Операци­онная стимуляция симпатической нервной системы снижает объем цирку­лирующей плазмы, увеличивает вязкость и свертывающую способность крови (А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986). Гиперкатехоламинемия и кортизолемия способствуют выбро­су серотонина из тромбоцитов, что приводит к фиксации фибриногена на поверхности тромбоцитов и эритроцитов, изменяя их физико-хими­ческие свойства. Гипокинезия и гиподинамия облегчают формирование предтромботического состояния. Для них характерно эмоциональное и функциональное напряжение симпатической нервной системы и связан­ная с этим гиперкоагуляция. В патогенезе нарушений свертыва­емости крови у оперированных больных принимают участие и многие другие факторы – кровопотеря, гипоксия, ацидоз, накопление молочной кислоты (А.А. Циганий, А.И. Кваша, 1988).

 

Действие разнообразных факторов на систему свертывания крови приводит к гиперкоагуляции и в определенных условиях вызывает образование множественных тромбов в микрососудах жизненно влажных ор­ганов. Внутрисосудистое свертывание крови играет значительную роль в возникновении и развитии послеоперационных сердечно-легочных ос­ложнений. Возникновению рассеянного внутрисосудистого свертывания крови способствует замедление капиллярного кровотока (артериальная гипотензия, вазоконстрикция, открытие артерио-венозных шунтов) и попадание в кровь факторов свертывания (Г.В. Гуляев с соавт., 1977; Р.Н. Лебедева, 1982; Н.В. Лян, Е.С. Смольянинов, 1986). По мнению этих авторов, при лечении нарушений свертываемости крови необходи­мо воздействовать на главные причины – гемодинамическую, гематологическую и реологическую.

 

В связи с тем, что лечение возникших тромбоэмболий далеко не всегда бывает успешным, многие авторы отдают предпочтение проведе­нию профилактических неспецифических (активный режим, нормализация кровообращения, микроциркуляции, дыхания, водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния и др.) и специфических (антикоагулян­ты, фибринолитические средства) мероприятий (З.С. Баркаган, 1988).

 

В настоящее время в многочисленных исследованиях доказана вы­сокая эффективность антикоагулянтной терапии. Она позволяет снизить число тромбоэмболий у оперированных больных до 0–1 % (С.А. Симбирцев, Н.А. Беляков, 1986; В.А. Райский, 1988). Однако специфическая терапия антикоагулянтами по многим причинам сложна, требует постоянного лабораторного контроля, дает значитель­ное количество геморрагических осложнений, нередко с летальным исходом (Е.А. Дамир с соавт., 1972; Д.Д. Зебило, Л.Л. Лукасевич, 1989).

 

Следует также учитывать, что тромбоэмболическое осложнение часто развивается внезапно и это не позволяет в достаточной мере использовать современные методы диагностики и лечения. Несмотря на попытки целенаправленной профилактики в последние два десятилетия число тромбоэмболических осложнений увеличивается. По мнению М.И. Кузина (1979), опасность тромбоза в послеоперационном периоде существует практически у каждого оперированного больного, особен­но в первую неделю после операции (М.Д. Джавад-Заде, С.Н. Лынев,1987).

 

При определенных условиях гиперкоагуляция крови может перехо­дить в гипокоагуляцию (тромбогеморрагический синдром, ДВС, коагулопатия потребления, геморрагический диатез и др.) и сопровождаться тяжелыми геморрагиями (С.Ф. Малахов с соавт., 1977; М.С. Мачабели, 1980; З.С. Баркаган, 1988; Д.Д. Зебило, Л.Л. Лукасевич, 1989). Некоторые операционные ослож­нения: шок, перитонит, сепсис – нередко сопровождаются повышенной кровоточивостью (М.И. Кузин, 1986; Б.Д. Брондз, 1987).

 

Из сказанного выше следует, что профилактика нарушений свер­тываемости крови у оперированных больных остается одной из важных проблем современной хирургии и анестезиологии-реаниматологии. В этой связи интересно было проследить влияние ДАСТ на состояние свертывания крови у больных, подвергнутых оперативным вмешатель­ствам на органах брюшной полости.

 

Исследование гемостаза проведено у 60 больных на фоне ДАСТ и у 54 больных контрольной группы. Анализировали показатели крови, наиболее часто используемые в практике (время кровотечения, свертываемость крови, протромбиновый индекс, количество фибриногена, продукты деградации фибриногена (ПДФ) и количество тромбоцитов).

 

Изучение вышеперечисленных параметров в дооперационном периоде не выявило значительного изменения гемостаза у больных как в контрольной, так и в исследуемой группах (табл. 7.1, рис. 7.1). За норму принимались: время кровотечения по Дуке – не более 4 минут; свертываемости крови по Сухареву – начало от 30 сек. до 2 минут, конец – от 3 до 5 минут; протромбиновый индекс – 80–100 %; концентра­ция фибриногена в крови – 2000-4000 мг/л; количество тромбоцитов – 250–300 * 109/л.

 

В первый день после операции у больных контрольной группы отмечено достоверное ускорение времени кровотечения на 36,7 % по сравнению с дооперационным уровнем. Одновременно наблюдалось ускорение свертываемости крови: начало свертывания укоротилось на 50 %, а конец свертывания – на 37,2 %. Отмечено достоверное увеличение протромбинового индекса на 8,3 %, выявлена тенденция к увеличению концентрации фибриногена, ПДФ не обнаружены. Эти изменения свидетельствовали об усилении коагуляционных свойств крови у больных в первые сутки после операции. Количество тромбоцитов не отличалось от исходного (Р > 0,5).

 

На третьи сутки после операции гиперкоагуляционные свойства крови больных контрольной группы ещё более усиливались и достига­ли максимума. При этом время кровотечения сократилось на 38,8 %, начало и конец свертывания крови наступали на 58,3 % и 49,8 % рань­ше, чем в дооперационном периоде (Р < 0,001). Одновременно отмечено резкое возрастание фибриногена на 108,7 %, что превышало дооперационную концентрацию в два раза. Достоверно увеличивался протром­биновый индекс – на 14,6 % (Р < 0,001). Количество тромбоцитов сни­жалось – на 20,3 % (Р < 0,01). В этот же период у трех больных отмечено появление ПДФ, что может свидетельствовать о развитии ДВС-син­дрома. 

 

На 5–7-й день после операции гиперкоагуляционные свойства крови больных постепенно уменьшались, но оставались более выраженными, чем до операции. Так время кровотечения в данный период оставалось меньше исходной величины на 32,7–22,5 %, начало свертывания крови на 5-й день – на 44,7 % было короче исходной величины, а конец свертывания – на 30,1 %. На 7-й день послеоперационного периода свертываемость крови приближалась к исходным показателям (Р > 0,25).

 

Таблица 7.1.

Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (n, M ± m, Р).

 

Показатели

Период исследования

гемостаза

Исходное

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

 

Время

кровотечения

(сек.)

К

49±3,8

Р1

31±3,2 <0,001

30±4,0 <0,001

33 ±3,5 <0,002

38 ±4,l <0,05

40±4,4

 >0,l

 

И

 

70±2,1

Р1

Р2 <0,001

73±2,0 >0,25

< 0,001

78 ±2,3 <0,02 <0,001

72±3,9 >0,5 <0,001

72±3,3 >0,5 <0,001

63±4,5 >0,l <0,001

 

Протромбиновый

индекс (%)

К

96±1,8

Р1

104±l,9 <0,01

110±2,l <0,001

109±1,9 <0,001

107±2,4 <0,001

99±1,7 >0,l

 

И

96±1,9

Р1

Р2

 

84±2,2 <0,001 <0,001

83±2,2 <0,001

<0,001

88 ±3,1 <0,05 <0,001

81±3,2 <0,001 <0,001

86±3,5 <0,02 <0,001

 

Фибриноген

(мг/л)

К

4040±140

Р1

4370 ±100 >0,05

8430 ±290

<0,001

8250 ±340 <0,001

8000±210 <0,001

5520±180 <0,001

И

3345±233

Р1

Р2 <0,02

3022 ±54

 >0,l

 < 0,001

4028±249 <0,05 <0,001

4897±367 <0,001 <0,001

4238±332 <0,05 <0,001

4650±384 <0,01 <0,05

Свертываемость

крови – начало

(сек.)

К

168 ±8,5

Р1

84±8,8 <0,001

70±9,5 <0,001

93±5,1 <0,001

160±7,4 >0,25

170±6,1 >0,5

 

И

167 ±4,4 P1

Р2 >0,5

151±3,3 <0,01 <0,001

134 ±4,5 <0,001 <0,001

137±4,0 <0001

 < 0,001

160±7,1 >0,25

-

128±8,9 <0,001 <0,001

 

– конец

(сек.)

К

239 ±9,3

 Р1

150±8,8 <0,001

120±9, 2 <0,001

167±7,l <0,001

243±8,5 >0,25

230±9,4 >0,5

 

И

295±5,5

Р1

Р2 <0,001

350±6,6 <0,001

<0,001

321±7,7 <0,01

<0,001

328±5,0 <0,001 <0,001

330±7,l

<0,001 <0,001

312±0,7 >0,1 <0,001

Тромбоциты

(109/л)

К

251±11

Р1

239±15 >0,5

200 ±i3 <0,01

194±12 <0,001

190±19 <0,01

190±11 <0,001

И

248±14

Р1

Р2 >0,25

263±19 >0,5

 >0,25

362±24

<0,001

<0,001

373±26

<0,001 <0,001

269±11 >0,l <0,001

252±19 >0,5

 <0,01

ПДФ к-во больных

К

-

-

3

-

-

-

И

 -

-

-

-

-

- 

Р1 – по сравнению с исходным

P2 – по сравнению с контрольной группой

 

Концентрация фибриногена в 5–7 день оставалась высокой и превышала исходную степень на 104,2–98 %. Протромбиновый индекс также был достоверно выше на 13,5–11,4 %. К 5-м суткам количество тромбоцитов продолжало снижаться (на 22,7 %), достигая максимума на 7–10-е сутки, снижение составило 24,3 %. На 10 день после операции большинство изучаемых показателей гемостаза, за исключением фибриногена и тром­боцитов, приближались к исходным.

 

Время кровотечения

Рисунок 7.1. Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (* -Р < 0,005 по сравнению с первым этапом).

 

Приведенные данные свидетельствуют, что операционная травма и другие стрессогенные воздействия приводят к повышению коагуляционных свойств крови в послеоперационном периоде. Наиболее выраженная гиперкоагуляция отмечается на 3–5-й день после операции, однако и к 10-му дню послеоперационного периода не все изучаемые показатели ге­мостаза достигают исходных величин. Не случайно гиперкоагуляция крови у 3 больных в послеоперационном периоде сопровождалась тром­боэмболическими осложнениями.

Полученные нами результаты, свидетельствующие о развитии ги­перкоагуляции у больных в послеоперационном периоде, совпадают с данными других авторов.

 

В отличие от контрольной группы у больных, получавших адреноганглиолитики и дезагреганты, в послеоперационном периоде не отмечено достоверного укорочения времени кровотечения (табл. 7.1, рис. 7.1). Напротив, с первого дня у них наблюдалась тенденция к удлинению времени кровотечения и к 3-му дню этот показатель был выше исходного на 11,4 % (Р < 0,02), причем данное изменение было в пределах физи­ологической нормы. В последующие дни достоверных изменений времени кровотечения не отмечалось (Р > 0,1–0,5).

 

Несмотря на некоторое укорочение начала свертываемости крови в 1–5-й день (на 9,6–18 %) послеоперационного периода, это изменение было значительно менее выражено, чем у больных в контрольной груп­пе (Р < 0,001). Конец свертываемости крови достоверно удлинялся с 1-го по 7-й день послеоперационного периода, соответственно на 18,6–11,9 % (Р < 0,001). В остальные сроки наблюдения время начала и окончания свертываемости крови колебалось как в сторону увеличения, так и уменьшения, достоверно не отличаясь от исходных величин.

 

На фоне ДАСТ протромбиновый индекс с 1-го дня послеоперационного периода был достоверно ниже исходного на 8,5–15 %. Данные колеба­ния не выходили за пределы физиологической нормы.

 

Количество тромбоцитов на исследуемых этапах не снижалось, а в 3–5-е сутки отмечалось их увеличение на 46–50,4 % (Р < 0,001). Вероятно, это связано с выходом тромбоцитов из депо в условиях ДАСТ.

 

В 1-й день послеоперационного периода концентрация фибриногена в крови больных исследуемой группы существенно не отличалась от исходной ступени (Р > 0,1). В последующие дни (3–10 сутки) наблюдалось достоверное увеличение концентрации фибриногена на 20,4–39 %, однако это повышение было в несколько раз меньше (3–7 сутки в 5,3–3,7 раза), чем в контрольной группе. ПДФ в данной группе не были обна­ружены ни у одного больного.

 

Проведенные нами исследования говорят о благоприятном влиянии ДАСТ на коагуляционные свойства крови оперированных больных. Адреноганглиолитики и дезагреганты, применяемые по предлагаемой методике, позволяют предупредить гиперкоагуляцию крови. Нужно подчер­кнуть, что некоторое снижение коагуляционных свойств крови у боль­ных исследуемой группы не вызывало повышенной кровоточивости.

 

Нами не обнаружено работ, изучающих влияние сочетанного применения адреноганглиолитиков и дезагрегантов на гемостаз. Но полученные нами данные совпадают с результатами исследований авторов, применявших только ганглиолитики. Так, исследования, проведенные Г.Д. Монченко с соавт., (1971), И.П. Назаровым (1983, 1989) показывают, что ганглиолитики усиливают действие эндогенного гепарина, повыша­ют фибринолитическую, фибриногенолитическую и антитромбиновую активность крови. Это уменьшает опасность тромбоза и тромбоэмболии у хирургических больных.

 

Благоприятное воздействие ДАСТ на процессы свертывания крови мы связываем с предупреждением данными препаратами гиперергической реакции САС и коры надпочечников в ответ на различные стрессовые воздействия, возникающие как во время операции, так и в послеопе­рационном периоде.

 

Выше приведенные данные позволяют рекомендовать применение ДАСТ для предупреждения послеоперационной гиперкоагуляции крови и тромбоэмболических осложнений у больных.

 

Вверх          К содержанию монографии

 

7.2. Изменение показателей красной и белой крови

 

Операционная травма и другие стрессогенные воздействия вызывают значительные количественные и качественные изменения клеточных элементов крови (П.В. Сергеева с соавт., 1983; М.В. Марук с соавт., 1984; В.П. Гадалов, 1985). Даже при отсутствии инфекции в ра­не в первые 24–36 часов после операции у больных может отмечаться лейкоцитоз до 20 000 и более в 1 мл крови, который постепенно уме­ньшается в течение 2–4 дней и представляет собой нормальную ответ­ную реакцию при хирургической агрессии. Послеоперационный лейкоцитоз возникает вследствие рефлекторного воздействия очага травмы и воспаления на перераспределение крови в организме (увели­чение количества лейкоцитов в периферической крови за счет лейкоцитов крови внутренних органов), изменения ритма лейкопоэза и разру­шения лейкоцитов, миграции их в воспалительный очаг. На количество лейкоцитов в крови влияют продуктов нарушенного обмена и тканевого распада, а также особого фактора белковой приро­ды, образующегося в очаге воспаления (И. Теодореску Ексарку, 1972).

 

В организме оперированных больных отмечаются не только количественные, но и качественные изменения лейкоцитов. Наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов. Эти изменения зависят от множества факторов и коорди­нируются гипоталамическими нервными центрами (И.А. Фрид, 1984; В.П. Гадалов, А.Ш.Григорян, 1989).

 

Со стороны красной крови больных в послеоперационном периоде чаще всего возникает уменьшение количества эритроцитов и HB, что связано не только с операционной кровопотерей, но и с угне­тением эритропоэтической функции костного мозга, патологи­ческим депонированием крови в результате операционного стресса (Н.Ф. Мистакопуло, E.Г. Жуковская, 1983; Л.Д. Чиркова, 1986). На возникновение гипохромной анемии, сопровождающей травму, по-видимому, имеет значение и ряд других факторов: повы­шенный катаболизм, уменьшение синтеза белка, в том числе и гемоглобина, гиповитаминоз и др. ( И.П. Назаров, 1982; А.П. Зильбер, 1984).

 

Исследования красной крови (количество эритроцитов, HB, Ht, СОЭ) и белой крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) проведено у 40 больных на фоне ДАСТ и у 40 боль­ных контрольной группы.

 

До операции концентрация HB у больных контрольной и исследуемой групп составляла 125,0 и 125,8 г/л (табл. 7.2, рис. 7.2). В послеоперационном периоде концентрация НB у больных кон­трольной группы была достоверно ниже (за исключением первого дня) исходной величины. При этом отмечено постепенное снижение концентрации НB с 123 г/л в 1-й день до 114,4 г/л к 10-му дню. Не­обходимо отметить, что гемотрансфузии во время операции и в после­операционном периоде у больных контрольной и исследуемой групп не проводились, длительность инфузионной терапии у больных составила 3–5 суток, в объеме в 1-е двое суток – 2400–2800 мл, на 3-и сутки – 1600–2000 мл, в последующем при восстановлении функции ЖКТ по мере увеличения энтерального питания объем инфузионной терапии уменьшался. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составляло 2 : 1.

 

У больных на фоне ДАСТ (исследуемая группа) в первые сутки после операции концентрация НB достоверно не отличалась от исход­ной величины (Р > 0,25), но была достоверно выше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). В дальнейшем в течение 5 дней после операции до­стоверных изменений концентрации НB на отмечено (Р > 0,1).

 

Стабилизацию уровня НB можно связать с выходом крови из депо под влиянием адреноганглиолитиков. После отмены препаратов ДАСТ, на 7 день со­держание НB в крови больных достоверно снизилось и оставалось на этом уровне до 10 дня.

 

Аналогичные изменения наблюдаются и при измерении уровня веноз­ного Ht (табл. 7.2, рис. 7.2).

 

Таблица 7.2.

Показатели красной крови у больных контрольной и исследуемой групп в послеоперационном периоде (n, M ± m, P).

 

Показатели

красной крови

 

 

 

 

Период исследования

 

 

 Исходн.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

40

40

40

40

40

40

 

Гемоглобин г/л

 

 

К

125,0

±2,02

Р

123,0 ±1,54 >0,25

117,6

±1,15 <0,01

118,6

±l,82 <0,05

115,5 ±1,63 <0,001

114,4 ±1,54 <0,001

 

И

125,8

±2,05

Р >0,5

Р1

128,5 ±2,27 >025 <0,05

121,4 ±2,53 >0,1

 >0,l

122,0 ±2,82 >0,1 >0,25

116,0 ±3,23 <0,02 >0,5

114,9 ±2,27 <0,001 >0,5

 

Гематокрит (%)

 

 

К 

35,2

±0,87

 Р

34,5 ±0,92 >0,5

33,0 ±0,54 <0,05

33,1 ±0,50 <0,05

32,4 ±1,05 <0,05

32,0 ±0,89

<0,0l

 

И

36,9

±0,85

Р

Р1 >0,1

38,8 ±0,79 >0,25

>0,l

35,0 ±1,14 >0,1

 >0,l

34,0 ±0,89 <0,02 >0,25

35,6 ±1,11 >0,25 <0,05

 34,4

±1,17 >0,05

>0,l

 

К-во эритроцитов (1012/л)

 

 

К

3,60

±0,11

Р

3,50

±0,08 >0,25

3,35 ±0,06 <0,05

3,41 ±0,11 >0,1

3,30 ±0,10 <0,05

3,27

±0,12 <0,05

И

3,80

±0,08

Р

Р1 >0,1

3,98 ±0,12 >0,1 <0,001

3,56 ±0,09 <0,05 <0,05

3,58 ±0,06 <0,05 >0,1 

3,58

±0,08 <0,05 <0,05

3,56

±0,08 <0,01 <0,05

 

 

СОЭ

мм/ч

 

 

К

18,6

±1,9

Р

25,3

±2,0 <0,02

35,6

±2,1

 <0,001

32,0

±1,7 <0,001

35,8

±1,5 <0,001

34,4

±1,9 <0,001

 

И

23,3

±3,9

Р

Р1 >0,25

33,5

±2,9 <0,05

 <0,02

49,0

 ±2,9 <0,001

 <0,001

50,8

±3,4 <0,001

<0,001

47,6

±2,7 <0,001

 <0,001

47,1

±5,6 <0,001 <0,001

P – по сравнению с исходным.

Р1 – по сравнению с контрольной группой.

 

Количество эритроцитов в контрольной группе изменялось следующим образом. До операции содержание эритроцитов составляло 3,6 ± 0,11 * 1012/л. В послеоперационном периоде в 1-й день количес­тво эритроцитов было несколько ниже дооперационной величины, но достоверных отличий не было (Р > 0,25). К 3-му дню отличие становилось существенным (Р < 0,05), затем к 5-му дню наблюдается повышение количества эритроцитов до 3,41 ± 0,11 * 10/л (Р > 0,1) и вновь происходит достоверное снижение к 7 – 10-му дню до 3,27 ± 0,12 (Р < 0,05).

 

В исследуемой группе уровень эритроцитов после операции не от­личался от исходного (Р > 0,1), а начиная с 3-х суток и до 10-х, отмечается достоверное снижение количества эритроцитов, но это снижение менее выражено, чем у больных в контрольной группе, достоверная раз­ница выявлена на всех этапах, кроме 5-х суток.

 

Приведенные данные свидетельствуют, что ДАСТ предупреждает не­благоприятное действие операционной травмы и других стрессовых факторов на показатели красной крови больных в послеоперационном пери­оде и значительно уменьшает их сдвиги.

 

Изучение СОЭ показало, что в обеих группах в послеоперацион­ном периоде СОЭ была достоверно ускорена. Причем, нарастание СОЭ в исследуемой группе было выражено сильнее (Р < 0,001). Однако этот факт не может свидетельствовать об усилении агрегации, так как ис­следования Г.М. Савельевой с соавт., (76) показали, что СОЭ при небольшом числе эритроцитов может быть значительно повышена, в то время как агрегация выражена слабо. Следует также принять во вни­мание мнение В.А. Левтова с соавт., (76), что СОЭ в клинической практике имеет значение как ориентировочный суммарный показатель суспензионной стабильности крови, обусловленный не только агрега­цией эритроцитов, но и другими факторами.

 

Количество лейкоцитов у больных обеих групп в послеоперационном периоде увеличивалось (табл. 7.3–7.4). Максимальный лейкоцитоз в обеих группах отмечен в 1-е сутки, затем количество лейкоцитов возвращалось к норме, а к 7 – 10-м суткам опять отмечался лейкоцитоз, связанный, по-видимому, с присоединением у некоторых больных гной­но-инфекционных осложнений.

 

В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдалась лим­фопения с максимальным снижением в 1-й день, однако,в исследуемой группе с 5-го дня процентное содержание лимфоцитов возвращалось в пределы нормы, в то время как в контрольной группе лимфопения наб­людалась вплоть до 10-го дня. Необходимо отметить увеличение в исследуемой группе абсолютного количества лимфоцитов к 10-му дню на 63 % по сравнению с исходным.

Количество моноцитов достоверно не изменялось в обеих группах.

 

Достоверное снижение количества эозинофилов у больных обеих групп отмечалось с 1-го по 3-й день после операции, но выраженной эозинопении не было. К 7-му дню количество эозинофилов в обеих группах повышалось до верхней границы нормы.

 

Нейтрофильный сдвиг наблюдался в обеих группах, но у больных контрольной группы увеличивались как сегментоядерные, так и палочкоядерные нейтрофилы (максимум в 1–3-й день). В исследуемой группе нейтрофильный лейкоцитоз был в основном за счет увеличения сегментоядерных, палочкоядерные за пределы нормы в послеоперационном пе­риоде не выходили.

 

Гемоглобин

Рисунок 7.2. Изменение показателей гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,005 по сравнению с первым этапом).

 

Таблица 7.3.

Лейкоцитарная формула у больных в послеоперационном периоде, в тысячах (n, M ± m, P).

 

Показатель

Исходн.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

 

Лейко­циты

 

 

К

6,67

±0,42

11,99 ±0,36 <0,001

9,46

±0,41 <0,001

7,76

 ±0,26 <0,05

9,27

±0,31 <0,001

10,49 ±0,41 <0,001

 

И

6,5

±0,46

11,28 ±0,95 <0,001

9,10

±0,55 <0,001

6,55

 ±0,61 >0,5

7,01

±0,70

>0,5

10,04 ±0,83

 <0,001

 

 

Лимфо­циты

 

 

К

1,75

±0,07

1,44

±0,04

 <0,001

1,39

±0,08 <0,001

1,37

±0,10 <0,001

1,60

±0,15 >0,25

1,85

±0,09 >0,25

 

И

1,61

±0,15

1,30

±0,11

>0,1

1,39

±0,12

>0,1 

1,47

±0,13 >0,25

1,60

±0,14

>0,5

2,62

±0,33 <0,001 

 

 

Моно­циты

 

 

К

0,37

±0,05 

0,51

±0,04 <0,01

0,52

±0,02 <0,01

0,40

 ±0,03 >0,5

0,46

±0,06 >0,25

0,51

±0,02 >0,01

 

И

0,22

±0,05

0,30

±0,05 >0,25

0,46

±0,11 <0,02

0,16

 ±0,03 >0,25

0,27

±0,03 >0,25

0,34

±0,11

>0,1

 

 

Эозинофилы

 

 

К

0,24

±0,05

0,06

±0,01 <0,001

0,19

±0,05 >0,25

0,19

±0,03 >0,25

0,43

±0,11 >0,05

0,40

±0,10

>0,1

 

И

0,15

±0,03

0,04

±0,02 <0,05

0,05

±0,02 <0,05

0,13

 ±0,03 >0,5

0,32

±0,14

>0,l

0,53

±0,16

 >0,1

 

 

Палочкоядерные

 

 

К

0,17

 ±0,04

0,85

±0,28 <0,01

0,73

±0,20 <0,01

0,35

±0,03 <0,001

0,36

±0,09 <0,05

0,41

±0,13 <0,02

 

И

0,05

 ±0,02

0,5

 ±0,09

 <0,001

0,3

±0,1

<0,02

0,17

 ±0,04 <0,05

0,14

±0,03 <0,05

0,15

±0,02 <0,001

 

 

Сегментоядерные

 

 

К

4,14

±0,14

9,09

±0,25 <0,001

6,57

±0,23 <0,001

5,30

±0,13 <0,001

6,24

±0,41 <0,001

6,50

±038 <0,001

 

И

4,06

±0,17

9,29

±0,15 <0,001

6,92

±0,20 <0,001

4,60

±0,12 <0,01

4,67

±0,29 <0,05

6,95

±0,31 <0,001

 

Таблица 7.4.

Изменение белой крови у больных в послеоперационном периоде, в процентах (n, M ± m, P)

 

Показатель

Исходи.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

 

 

Лимфоциты

 

 

К

26,2

 ±l,6l

12,01 ±0,99 <0,001

14,66

 ±0,93

 <0,001

17,65 ±1,13 <0,001

17,37

+1,48 <0,001

17,64

±l,40

 <0,001

 

И

24,8

±l,27

11,56

 1,99 <0,001

15,25

±1,20

 <0,001

22,38 ±1,85 >0,25

22,83

±l,80

 >0,25

26,12

 ±1,59

 >0,25

 

 

Моно­циты

 

 

К

5,55

 ±0,45

4,29

±0,40 <0,05

5,52

±0,39

 >0,5

5,15

 ±0,50 >0,5

4,92

±0,47

 >0,25

4,86

±0,43

 >0,1

 

И

3,31

±0,59

2,64

±0,30 >0,25 

5,01

±0,97

>0,1

2,75

±0,48 >0,25

3,72

±0,45

 >0,25

3,38

±0,60

 >0,5

 

 

Эозинофилы

 

 

К

3,64

 ±0,51

0,47

±0,07

<0,001

2,0

 ±0,44

<0,02

2,40

 ±0,76

 >0,l

4,63

 ±0,82

 >0,25

3,81

±1,0

 >0,5

 

И

2,33

±0,65

0,33

±0,20 <0,01

0,49

 ±0,22

<0,01

1,93

±0,45

>0,5

4,58

±1,93

 >0,25

5,33

±1,83

>0,1

 

Палочкоядерные

 

 

К

2,48

±0,83 

7,09

±1,80 <0,02

7,75

±2,0

<0,02

4,50

±1,08

>0,1

3,91

±1,46

 >0,25

3,91

±1,40

>0,25

 

И

0,76

±0,20

4,40

±0,66

 < 0,001

3,17

±0,91 <0,001

2,56

 ±0,80

< 0,002

2,0

 ±0,49

 <0,02

1,49

+0,55

<0,02

 

 

Сегментоядерные

 

 

К

62,1

 ±2,10

75,8

±l,93

 < 0,001

69,5

±1,95

<0,02

68,3

±2,30 <0,05

67,3

±2,39

>0,1

62,0

±2,0

 >0,5 

 

И

62,5

 ±l,78

82,4

±1,53

 < 0,001

76,1

±1,77

 < 0,001

70,3

±l,88 <0,01

66,7

 ±2,0

 >0,1

69,3

±2,01

 <0,02

 

Юные

К И

-

 

-

0,24

±0,07

-

0,13

±0,07

-

-

 

-

0,14

±0,05

-

-

 

-

Миелоциты

К И

-

 

-

0,06

±0,03

-

0,19

±0,07

-

-

 

-

-

 

-

-

 

-

Плазма­тические клетки

К И

-

 

-

0,29

 ±0,07

-

0,25

±0,07

-

-

 

-

0,57

 ±0,19

-

-

 

-

 

В исследуемой группе плазматические клетки, миелоциты и юные формы не встречались, а в контрольной группе патологические клетки были обнаружены у 54,8 % больных в 1-й день и у 46 % и 25 % – в 3-й и 7-й день соответственно (табл. 7.4).

 

Проведенные нами исследования показывают, что в случае применения ДАСТ не происходит угнетения физиологической компенсаторной реакции системы белой крови больных в ответ на оперативное вмешательство и гнойно-инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. Появление у больных контрольной группы плазматических клеток, миелоцитов и юных форм, длительная лимфопения, сдвиг влево лейко­цитарной формулы свидетельствуют о недостаточной антистрессорной защите. Менее выраженные и кратковременные изменения белой крови у больных, получающих ДАСТ, указывают на снижение влияния операцион­ной травмы и связанного с ней психо-эмоционального напряжения. К тому же быстрое возвращение к норме и даже увеличение к 10 дню (по сравнению с исходным) количества лимфоцитов у больных исследу­емой группы косвенно свидетельствуют о возможном стимулирующем влиянии ДАСТ на иммунную систему.

 

Вверх          К содержанию монографии

 

7.3. Изменение электролитного обмена

 

Изменение электролитного обмена существенно сказывается на течении послеоперационного периода. Обычно после операции расширяет­ся внеклеточное жидкостное пространство, задерживается натрий, кальций и хлор, усиленно теряется калий. Возникновение отмеченных сдвигов электролитного обмена связывают с метаболической реакцией на травму (Г.А. Левина с соавт., 1988; Т.П. Макаренко с соавт., 1989).

 

За нормальные показатели основных электролитов мы приняли (ммоль/л) в плазме калий – 3,6–5,4; натрий – 130–150; кальций – 2,0–2,75; хлориды – 96–108 (Ю.В. Хмелевский О.К. Усатенко, 1987).

 

Результаты исследования электролитного обмена представлены в таблице 7.5 и рисунке 7.3.

В послеоперационном периоде у больных контрольной группы кон­центрация калия в плазме, с 1-го по 3-й день, практически не изменялась. Затем отмечено достоверное снижение, максимально к 10-м суткам на 12,6 % (Р < 0,01). Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде в 1-е трое суток больным контрольной и исследуемой групп проводилась коррекция гипокалиемии растворами хлористого калия. В дальнейшем после перевода из отделения реанимации хлористый калий не вводился.

 

Концентрация натрия плазмы в послеоперационном периоде с 1-х по 5-е сутки постепенно повышалась, приближаясь к верхней границе нормы (в 5-е сутки увеличение на 10 % от исходного). В дальнейшем уровень натрия не отличался от исходных величин.

 

Данные изменения в контрольной группе подтверждают наличие стресса в послеоперационном периоде. Различные стрессовые ситуации приводят к увеличению содержания в крови минерало- и глюкокортикоидов, последние вызывают увеличение содержания натрия в плазме в результате повышения его реабсорбции в канальцах почек и усиливают экскрецию калия, что приводит к снижению его содержания в плазме (Г.А. Рябов с соавт., 1983). Этот механизм оказывает доминирующее воздействие на сдвиги электролитного обмена, наблюдаемые при стрессовых ситуациях (И. Теодореску Ексарку , 1972).

 

Таблица 7.5.

Изменение содержания калия, натрия, кальция и хлоридов в плазме у больных в послеоперационном периоде (n, M ± m, P).

 

Показатель

Исходн. 

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

 

Калий плазмы

 

К

3,99

±0,07 

3,97

±0,09

>0,5

3,99

±0,06

- 

3,52

±0,07 <0,001

3,56

±0,05 <0,001

3,49

±0,09 <0,001

 

И

3,72

±0,09

3,70

±0,13

>0,5

3,76

±0,12

>0,5

3,74

±0,07

>0,5

3,70

±0,06

>0,5

3,63

±0,13

>0,5

 

Натрий плазмы

 

К

137,1

±2,40

144,5

±2,l0

<0,05

150,4 ±3,00 <0,05

150,9

±2,90 <0,05

138,0 ±2,50 >0,05

137,3 ±3,10 >0,05

 

И

140,0

±1,58

144,8

±2,05 >0,05

140,8 ±2,60

>0,5

137,6

±1,51

>0,1

144,6

±l,93

>0,05

141,4 ±1,73

>0,5

 

Кальций плазмы

 

К

2,74

±0,08 

2,73

±0,07

>0,5

2,81

±0,06

>0,l

2,72

±0,05

>0,5

2,64

±0,09

>0,1

2,73

±0,05

 >0,5

 

И

2,73

±0,09

2,35

±0,05 <0,001

2,29

±0,07 <0,001

2,33

±0,08 <0,001

2,48

±0,08 <0,05

2,39

±0,07 <0,002

 

Хлориды плазмы

 

К

103,1

±1,20

99,2

±l,10

<0,05

99,5

±l,00

>0,5

100,8

±1,56

>0,1

103,0 ±1,00

>0,5

107,0 ±1,60 >0,05 

 

И

100,9

±1,65

107,2

±l,97

<0,02

105,1 ±1,85 >0,05

102,4

±1,85

>0,5

99,9

±1,40

>0,5

103,0 ±1,72

>0,5

 

Калий. натрий

Рисунок 7.3. Изменение содержания калия и натрия в плазме у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,05 по сравнению с исходным).

 

Изучение хлоридов в плазме больных контрольной группы показа­ло, что с 1-го по 5-й день включительно наблюдается снижение их концен­трации (достоверно только в 1-е сутки) на 2,7 – 3,8 %, по сравнению с исходной величиной. Далее показатели не отличались от исходных.

Величина кальция в плазме на всем протяжении послеоперационного периода достоверно не отличалась от исходного состояния (Р > 0,5; > 0,l).

 

У исследуемой группы в послеоперационном периоде достоверных изменений калия, натрия в плазме не отмечено (табл. 7.5, рис. 7.3), данные показатели оставались в пределах нормы и не отличались от исходной величины (Р > 0,5; > 0,05). Концентрация хлоридов имела достоверное увеличение в 1 сутки на 6,2 %, далее существенно не отличалась от исходного фона. Кальций плазмы у больных в послеоперационном периоде достоверно снижался (в пределах физиологических ко­лебаний), начиная с 1 по 10 сутки включительно, максимальное сниже­ние составило 9–16 % (Р < 0,05; < 0,001).

 

Таким образом, приведенные данные показывают, что ДАСТ преду­преждает значительные изменения электролитного обмена у больных в послеоперационном периоде. По видимому, это связано с тем, что ад­реноганглиолитики обладают способностью предотвращать развитие стрессовых реакций в организме оперированных больных.

 

Вверх          К содержанию монографии

 

7.4. Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота

 

За нормальные показатели принимали: общий белок – 65–85 г/л; мочевина – 3,33–8,32 ммоль/л; остаточный азот – 14,3–28,6 ммоль/л (Ю.В. Хмелевский, О.К. Усатенко, 1987).

 

Для определения вышеперечисленных показателей обследовано 25 больных в контрольной и 25 в исследуемой группах, оперированных по поводу язвенной болезни желудка.

 

В дооперационном периоде по основным учитываемым показателям группы не различались между собой (табл. 7.6, рис. 7.4), отмечалась небольшая гипопротеинемия.

 

В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдалось досто­верное углубление гипопротеинемии. В контрольной группе снижение общего белка сохранялось до 10-х суток включительно, с максимальным снижением в 5 сутки на 9,1 % (Р < 0,001). В исследуемой группе снижение данного показателя было менее выраженным, причем на 10-е сутки уровень общего белка не отличался от исходного (Р < 0,1). При срав­нении между группами величина общего белка была выше в исследуемой группе в 1-е и 10-е сутки (Р < 0,05 и Р < 0,01 соответственно).

 

Показатели мочевины и остаточного азота в исследуемой группе достоверно не изменялись и находились в пределах нормы. В контроль­ной группе в послеоперационном периоде на 3–7-й день отмечалась тен­денция к гиперазотемии. В этот же период разница между показателями мочевины и остаточного азота в контрольной и исследуемой груп­пах была достоверной (Р < 0,05; Р < 0,001), уровень остаточного азо­та был выше и на 10 сутки (Р < 0,001).

 

Учитывая гиперазотемию как проявление стрессорных реакций (Ю. Шутеу. с соавт, 1981, А.П. Зильбер, 1984), можно прийти к заключению: лечебные мероприятия в контрольной группе, в отличие от исследуемой, были недостаточными, что могло привести к повышенному катаболизму белков.

 

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и в дру­гих областях сопровождаются нарушением моторной функции ЖКТ больных. Причины развития послеоперационного пареза ещё до конца не выясне­ны. Среди них нейровегетативные, водно-электролитные и метаболичес­кие являются ведущими (Л.Д. Макарова с соавт., 1977; А.П. Зильбер, 1996).

 

Таблица 7.6.

Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота у больных в послеоперационном периоде (n, M ± m, Р).

 

Показатель

Исходн.

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

 

Общий

белок, (г/л)

 

 

К

62,2

±l,39

Р1

58,0

±1,71

 >0,05

56,1

 ±1,89 <0,02

53,6

 ±l,6l <0,001

54,9

±l,93 <0,002

56.1

±1,54 <0,01

 

И

64,6

±1,11

Р1

Р2 >0,l

62,3

±0,57

>0,05

 <0,05

58,7

±0,80 <0,001

 >0,l

56,9

±0,65 <0,001 >0,05

59,1

±1,16 <0,001 >0,05

62,4

±l,52

 >0,25 <0,01

 

 

Мочевина, (ммоль/л)

 

 

К

6,83

±0,69

Р1

7,09

 ±0,84

 >0,5

8,72

 ±0,83 >0,05

9,99

±0,90

 <0,02

8,04

 ±0,95 >0,25

7,95

±0,76

 >0,5

 

И

6,80

±0,94

Р1

Р2 >0,5

6,94

 ±0,35 >0,25

>0,5

6,42

 ±0,58

 >0,5

 <0,05

5,85

±0,41

 >0,5 <0,001

5,62

 ±0.48 >0,25

 <0,05

5,23

±0,35

 >0,1

>0,25

 

Остаточный азот, (ммоль/л)

 

К

21,77

±1,48

Р1

22,35

±l,80

 >0,5

25,84

 ±1,77 >0,05

28,56

 ±l,42 <0,002

27,03

 ±1,45 <0,01

24,72

±l,56

 >0,l

 

И

19,25

±1,62

Р1

Р2 >0,25

20,63

±0,93

 >0,25

>0,25

20,63

±1,13

>0,25

 <0,05

18,68

±0,86

 >0,5 <0,001

19,16

±1,01

>0,5

 <0,001

17,30

±0,33

>005 <0,001

Р1 – по сравнению с исходным

Р2 – по сравнению между группами

 

Общий белок

Рисунок 7.4. Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,05 по сравнению с исходным)

 

Вверх          К содержанию монографии


7.5. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и выделительной функции почек.

 

Проблема предупреждения и лечения послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является актуальной в современной теоретической и клинической медицине.

В последнее время ряд авторов рассматривают послеоперационный парез кишечника как результат стрессовой реакции с преобладанием тонуса симпатической нервной системы, возникающей в ответ на хирур­гическую агрессию. При этом активация моторной деятельности ЖКТ может быть достигнута путем блокады тормозных симпатических рефлексов. Поэтому на ряду с традиционными методами восстановления моторики кишечника при помощи средств, усиливающих парасимпатическую инервацию (прозерин, калимин и др.), начато применение ганглиоблокаторов, симпатолитиков, которые эффективны как в плане предупреждения парезов кишечника, так и при лечении функциональных расстрой­ств кишечной моторики ( И.П. Назаров, 1982; Г.А. Рябов с соавт., 1983; В.А. Попов, 1985; Г.А. Шифрин, А.Н. Заяц, 1989).

 

Моторная функция была исследована у 100 больных контрольной группы, получавших обычную терапию (прозерин, клизмы с гипертони­ческим раствором и т.д.) и у 100 больных, получавших ДАСТ (табл. 7.7). Перистальтика в первый день после операции наблюдалась у 58 % больных исследуемой группы и только у 32 % больных контрольной группы. На 3-й день в исследуемой группе перистальтика восстановилась у 100 % больных, в то время как в контрольной группе — у 84 %. У 100 % больных контрольной группы перистальтика восстановилась только на 6-е сутки. Отхождение газов в первый день отмечалось у 11 % больных исследуемой группы и у 9 % больных контрольной. На 4-е сутки в исследуемой группе отхождение газов отмечалось у 100 % больных, в то же время в контрольной группе — у 86 % больных. У 100 % больных контрольной, группы отхождение газов отмечалось лишь на 6-е сутки пос­ле операции.

 

У большинства больных (64 %) исследуемой группы самостоятель­ный стул отмечен к 4-м суткам, в контрольной группе — у 38 %. К исходу первой послеоперационной недели у всех больных, получавших адреноганглиолитики, восстановился самостоятельный стул, а в контрольной группе у 5 % больных он отмечен позднее 7-го дня.

 

Таким образом, применение ДАСТ является эффективным способом для предупреждения и лечения послеоперационного пареза кишечника.

 

После операции, если не осуществляется всесторонняя блокада патологической импульсации, возникает чрезмерная катехоламиновая реакция с последующей вазоконстрикцией в клубочковой микроциркуляции почек и уменьшением количества фильтрата.

 

Таблица 7.7.

Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта у больных в послеоперационном периоде  %-ном ко всем больным).


Показатель

1 день

2 день

3 день

4 день

5 день

6 день

7 день

Пери­стальтика

 

К

32

72

84

88

92

100

100

И

58

86

100

100

100

100

100

Отхождение газов

 

К

9

35

57

86

98

100

100

И

11

47

70

100

100

100

100

Стул

 

К

-

1

22

38

58

77

95

И

-

3

24

64

72

89

100

 

Немаловажное значе­ние для функции почек в послеоперационном периоде приобретают гид­роионные, кислотно-щелочные расстройства, изменения центральной и периферической гемодинамики (И.И. Дементьева, с соавт., 1990; Ю.И. Михайловичев, 1990).

 

Нами проведено изучение изменения диуреза у больных контрольной и исследуемой групп в послеоперационном периоде. Качественный и количественный состав инфузионно-трансфузионной терапии после операции в обеих группах был одинаков. У больных контрольной группы количество выделенной мочи в послеоперационном периоде достовер­но не изменялось. В исследуемой группе количество отделяемой мо­чи достоверно увеличивалось (по сравнению с исходным), начиная с первых суток и до конца исследуемого периода на 51–87 % (табл. 7.8, рис. 7.5).

 

Увеличение диуреза у больных исследуемой группы свидетельству­ет о положительном влиянии ДАСТ на функцию мочевыделительной системы.

 

Таблица. 7.8.

Изменение диуреза у больных в послеоперационном периоде (n, M – м, Р).


Группа больных

Исходное

1 день

2 день

3 день

4 день

5 день

К

n = 23

0,58 ±0,08

0,66 +0,06 >0,25

0,56 ±0,09 >0,5

0,59±0,11

>0,5 

0,63 ±0,02 >0,5

0,51 ±0,07 >0,25

 И

n = 22

 0,70 ±0,09

1,10 ±010 <0,001

1,31 ±0,11 <0,001

1,30 ±0,12 <0,001

1,10 ±0,09 <0,01

1,06 ±0,09 <0,01

 

Диурез

Рисунок 7.5. Изменение диуреза у больных в послеоперационном периоде

 


Предыдущая глава     Вверх      Следующая глава

К содержанию монографии







Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2021

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх