Изменение некоторых физиологических и лабораторных показателей в послеоперационном периоде в условиях длительной стресспротекторной терапии

Предыдущая глава      Глава 7     Следующая глава

К содержанию монографии

 

ГЛАВА 7. Изменение некоторых физиологических и лабораторных показателей в послеоперационном периоде в условиях длительной стресспротекторной терапии

Содержание 7-й главы: 7.1. Изменение показателей гемостаза 7.2. Изменение показателей красной и белой крови 7.3. Изменение электролитного обмена 7.4. Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота 7.5. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и выделительной функции почек.

 

Вверх          К содержанию монографии

7.1. Изменение показателей гемостаза

 

Проблема предупреждения и лечения нарушений свертываемости крови является актуальной, что обусловлено распространенностью тромбоэмболических осложнений и их значительным ростом в последние годы во многих странах мира (А.С. Долецкий, 1986; Н.В. Лян, Е.С. Смольянинов, 1986). По сводным данным оте­чественных и зарубежных авторов частота послеоперационных тромбо­зов и эмболий колеблется от 0,25 % до 22,6 %. В настоящее время они занимают 2–3 место среди послеоперационных осложнений, а как при­чина летальных исходов уступают первое место только перитониту (Е.А. Евдокимов, 1983; М.Д. Джавад-Заде, С.Н. Лынев, 1987).

 

Оперативные вмешательства создают много предпосылок для сдвигов в свертывающей и антисвертывающей системах крови, которые но­сят рефлекторно-гуморальный характер (О.А. Долина, 1977). Любое повреждение тка­ни и попадание продуктов их распада в кровь может вызвать внутрисосудистую коагуляцию (В.Д. Малышев с соавт., 1989). Операционная травма нарушает сверты­ваемость крови в результате освобождения тромбопластина, активато­ров плазминогена, нарушения сосудистой стенки и реакций симпато-адреналовой системы. Это приводит к гиперкоагуляции, которая сохраняется, как правило, до 5–6-го дня после операции (В.Д. Малышев, А.П. Плесков,1992). Операци­онная стимуляция симпатической нервной системы снижает объем цирку­лирующей плазмы, увеличивает вязкость и свертывающую способность крови (А.Ш. Бышевский, В.Н. Кожевников, 1986). Гиперкатехоламинемия и кортизолемия способствуют выбро­су серотонина из тромбоцитов, что приводит к фиксации фибриногена на поверхности тромбоцитов и эритроцитов, изменяя их физико-хими­ческие свойства. Гипокинезия и гиподинамия облегчают формирование предтромботического состояния. Для них характерно эмоциональное и функциональное напряжение симпатической нервной системы и связан­ная с этим гиперкоагуляция. В патогенезе нарушений свертыва­емости крови у оперированных больных принимают участие и многие другие факторы – кровопотеря, гипоксия, ацидоз, накопление молочной кислоты (А.А. Циганий, А.И. Кваша, 1988).

 

Действие разнообразных факторов на систему свертывания крови приводит к гиперкоагуляции и в определенных условиях вызывает образование множественных тромбов в микрососудах жизненно влажных ор­ганов. Внутрисосудистое свертывание крови играет значительную роль в возникновении и развитии послеоперационных сердечно-легочных ос­ложнений. Возникновению рассеянного внутрисосудистого свертывания крови способствует замедление капиллярного кровотока (артериальная гипотензия, вазоконстрикция, открытие артерио-венозных шунтов) и попадание в кровь факторов свертывания (Г.В. Гуляев с соавт., 1977; Р.Н. Лебедева, 1982; Н.В. Лян, Е.С. Смольянинов, 1986). По мнению этих авторов, при лечении нарушений свертываемости крови необходи­мо воздействовать на главные причины – гемодинамическую, гематологическую и реологическую.

 

В связи с тем, что лечение возникших тромбоэмболий далеко не всегда бывает успешным, многие авторы отдают предпочтение проведе­нию профилактических неспецифических (активный режим, нормализация кровообращения, микроциркуляции, дыхания, водно-электролитного и кислотно-щелочного состояния и др.) и специфических (антикоагулян­ты, фибринолитические средства) мероприятий (З.С. Баркаган, 1988).

 

В настоящее время в многочисленных исследованиях доказана вы­сокая эффективность антикоагулянтной терапии. Она позволяет снизить число тромбоэмболий у оперированных больных до 0–1 % (С.А. Симбирцев, Н.А. Беляков, 1986; В.А. Райский, 1988). Однако специфическая терапия антикоагулянтами по многим причинам сложна, требует постоянного лабораторного контроля, дает значитель­ное количество геморрагических осложнений, нередко с летальным исходом (Е.А. Дамир с соавт., 1972; Д.Д. Зебило, Л.Л. Лукасевич, 1989).

 

Следует также учитывать, что тромбоэмболическое осложнение часто развивается внезапно и это не позволяет в достаточной мере использовать современные методы диагностики и лечения. Несмотря на попытки целенаправленной профилактики в последние два десятилетия число тромбоэмболических осложнений увеличивается. По мнению М.И. Кузина (1979), опасность тромбоза в послеоперационном периоде существует практически у каждого оперированного больного, особен­но в первую неделю после операции (М.Д. Джавад-Заде, С.Н. Лынев,1987).

 

При определенных условиях гиперкоагуляция крови может перехо­дить в гипокоагуляцию (тромбогеморрагический синдром, ДВС, коагулопатия потребления, геморрагический диатез и др.) и сопровождаться тяжелыми геморрагиями (С.Ф. Малахов с соавт., 1977; М.С. Мачабели, 1980; З.С. Баркаган, 1988; Д.Д. Зебило, Л.Л. Лукасевич, 1989). Некоторые операционные ослож­нения: шок, перитонит, сепсис – нередко сопровождаются повышенной кровоточивостью (М.И. Кузин, 1986; Б.Д. Брондз, 1987).

 

Из сказанного выше следует, что профилактика нарушений свер­тываемости крови у оперированных больных остается одной из важных проблем современной хирургии и анестезиологии-реаниматологии. В этой связи интересно было проследить влияние ДАСТ на состояние свертывания крови у больных, подвергнутых оперативным вмешатель­ствам на органах брюшной полости.

 

Исследование гемостаза проведено у 60 больных на фоне ДАСТ и у 54 больных контрольной группы. Анализировали показатели крови, наиболее часто используемые в практике (время кровотечения, свертываемость крови, протромбиновый индекс, количество фибриногена, продукты деградации фибриногена (ПДФ) и количество тромбоцитов).

 

Изучение вышеперечисленных параметров в дооперационном периоде не выявило значительного изменения гемостаза у больных как в контрольной, так и в исследуемой группах (табл. 7.1, рис. 7.1). За норму принимались: время кровотечения по Дуке – не более 4 минут; свертываемости крови по Сухареву – начало от 30 сек. до 2 минут, конец – от 3 до 5 минут; протромбиновый индекс – 80–100 %; концентра­ция фибриногена в крови – 2000-4000 мг/л; количество тромбоцитов – 250–300 * 10⁹/л.

 

В первый день после операции у больных контрольной группы отмечено достоверное ускорение времени кровотечения на 36,7 % по сравнению с дооперационным уровнем. Одновременно наблюдалось ускорение свертываемости крови: начало свертывания укоротилось на 50 %, а конец свертывания – на 37,2 %. Отмечено достоверное увеличение протромбинового индекса на 8,3 %, выявлена тенденция к увеличению концентрации фибриногена, ПДФ не обнаружены. Эти изменения свидетельствовали об усилении коагуляционных свойств крови у больных в первые сутки после операции. Количество тромбоцитов не отличалось от исходного (Р > 0,5).

 

На третьи сутки после операции гиперкоагуляционные свойства крови больных контрольной группы ещё более усиливались и достига­ли максимума. При этом время кровотечения сократилось на 38,8 %, начало и конец свертывания крови наступали на 58,3 % и 49,8 % рань­ше, чем в дооперационном периоде (Р < 0,001). Одновременно отмечено резкое возрастание фибриногена на 108,7 %, что превышало дооперационную концентрацию в два раза. Достоверно увеличивался протром­биновый индекс – на 14,6 % (Р < 0,001). Количество тромбоцитов сни­жалось – на 20,3 % (Р < 0,01). В этот же период у трех больных отмечено появление ПДФ, что может свидетельствовать о развитии ДВС-син­дрома. 

 

На 5–7-й день после операции гиперкоагуляционные свойства крови больных постепенно уменьшались, но оставались более выраженными, чем до операции. Так время кровотечения в данный период оставалось меньше исходной величины на 32,7–22,5 %, начало свертывания крови на 5-й день – на 44,7 % было короче исходной величины, а конец свертывания – на 30,1 %. На 7-й день послеоперационного периода свертываемость крови приближалась к исходным показателям (Р > 0,25).

 

Таблица 7.1.

Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (n, M ± m, Р).

 

Показатели		Период исследования
гемостаза		Исходное	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
Время кровотечения (сек.)	К	49±3,8 Р1	31±3,2 <0,001	30±4,0 <0,001	33 ±3,5 <0,002	38 ±4,l <0,05	40±4,4  >0,l
	И	70±2,1 Р1 Р2 <0,001	73±2,0 >0,25 < 0,001	78 ±2,3 <0,02 <0,001	72±3,9 >0,5 <0,001	72±3,3 >0,5 <0,001	63±4,5 >0,l <0,001
Протромбиновый индекс (%)	К	96±1,8 Р1	104±l,9 <0,01	110±2,l <0,001	109±1,9 <0,001	107±2,4 <0,001	99±1,7 >0,l
	И	96±1,9 Р1 Р2–	84±2,2 <0,001 <0,001	83±2,2 <0,001 <0,001	88 ±3,1 <0,05 <0,001	81±3,2 <0,001 <0,001	86±3,5 <0,02 <0,001
Фибриноген (мг/л)	К	4040±140 Р1	4370 ±100 >0,05	8430 ±290 <0,001	8250 ±340 <0,001	8000±210 <0,001	5520±180 <0,001
	И	3345±233 Р1 Р2 <0,02	3022 ±54  >0,l  < 0,001	4028±249 <0,05 <0,001	4897±367 <0,001 <0,001	4238±332 <0,05 <0,001	4650±384 <0,01 <0,05
Свертываемость крови – начало (сек.)	К	168 ±8,5 Р1	84±8,8 <0,001	70±9,5 <0,001	93±5,1 <0,001	160±7,4 >0,25	170±6,1 >0,5
	И	167 ±4,4 P1 Р2 >0,5	151±3,3 <0,01 <0,001	134 ±4,5 <0,001 <0,001	137±4,0 <0001  < 0,001	160±7,1 >0,25 -	128±8,9 <0,001 <0,001
– конец (сек.)	К	239 ±9,3  Р1	150±8,8 <0,001	120±9, 2 <0,001	167±7,l <0,001	243±8,5 >0,25	230±9,4 >0,5
	И	295±5,5 Р1 Р2 <0,001	350±6,6 <0,001 <0,001	321±7,7 <0,01 <0,001	328±5,0 <0,001 <0,001	330±7,l <0,001 <0,001	312±0,7 >0,1 <0,001
Тромбоциты (109/л)	К	251±11 Р1	239±15 >0,5	200 ±i3 <0,01	194±12 <0,001	190±19 <0,01	190±11 <0,001
	И	248±14 Р1 Р2 >0,25	263±19 >0,5  >0,25	362±24 <0,001 <0,001	373±26 <0,001 <0,001	269±11 >0,l <0,001	252±19 >0,5  <0,01
ПДФ к-во больных	К	-	-	3	-	-	-
	И	-	-	-	-	-	-

Р₁ – по сравнению с исходным

P₂ – по сравнению с контрольной группой

 

Концентрация фибриногена в 5–7 день оставалась высокой и превышала исходную степень на 104,2–98 %. Протромбиновый индекс также был достоверно выше на 13,5–11,4 %. К 5-м суткам количество тромбоцитов продолжало снижаться (на 22,7 %), достигая максимума на 7–10-е сутки, снижение составило 24,3 %. На 10 день после операции большинство изучаемых показателей гемостаза, за исключением фибриногена и тром­боцитов, приближались к исходным.

 

Рисунок 7.1. Изменение показателей гемостаза у больных в послеоперационном периоде (* -Р < 0,005 по сравнению с первым этапом).

 

Приведенные данные свидетельствуют, что операционная травма и другие стрессогенные воздействия приводят к повышению коагуляционных свойств крови в послеоперационном периоде. Наиболее выраженная гиперкоагуляция отмечается на 3–5-й день после операции, однако и к 10-му дню послеоперационного периода не все изучаемые показатели ге­мостаза достигают исходных величин. Не случайно гиперкоагуляция крови у 3 больных в послеоперационном периоде сопровождалась тром­боэмболическими осложнениями.

Полученные нами результаты, свидетельствующие о развитии ги­перкоагуляции у больных в послеоперационном периоде, совпадают с данными других авторов.

 

В отличие от контрольной группы у больных, получавших адреноганглиолитики и дезагреганты, в послеоперационном периоде не отмечено достоверного укорочения времени кровотечения (табл. 7.1, рис. 7.1). Напротив, с первого дня у них наблюдалась тенденция к удлинению времени кровотечения и к 3-му дню этот показатель был выше исходного на 11,4 % (Р < 0,02), причем данное изменение было в пределах физи­ологической нормы. В последующие дни достоверных изменений времени кровотечения не отмечалось (Р > 0,1–0,5).

 

Несмотря на некоторое укорочение начала свертываемости крови в 1–5-й день (на 9,6–18 %) послеоперационного периода, это изменение было значительно менее выражено, чем у больных в контрольной груп­пе (Р < 0,001). Конец свертываемости крови достоверно удлинялся с 1-го по 7-й день послеоперационного периода, соответственно на 18,6–11,9 % (Р < 0,001). В остальные сроки наблюдения время начала и окончания свертываемости крови колебалось как в сторону увеличения, так и уменьшения, достоверно не отличаясь от исходных величин.

 

На фоне ДАСТ протромбиновый индекс с 1-го дня послеоперационного периода был достоверно ниже исходного на 8,5–15 %. Данные колеба­ния не выходили за пределы физиологической нормы.

 

Количество тромбоцитов на исследуемых этапах не снижалось, а в 3–5-е сутки отмечалось их увеличение на 46–50,4 % (Р < 0,001). Вероятно, это связано с выходом тромбоцитов из депо в условиях ДАСТ.

 

В 1-й день послеоперационного периода концентрация фибриногена в крови больных исследуемой группы существенно не отличалась от исходной ступени (Р > 0,1). В последующие дни (3–10 сутки) наблюдалось достоверное увеличение концентрации фибриногена на 20,4–39 %, однако это повышение было в несколько раз меньше (3–7 сутки в 5,3–3,7 раза), чем в контрольной группе. ПДФ в данной группе не были обна­ружены ни у одного больного.

 

Проведенные нами исследования говорят о благоприятном влиянии ДАСТ на коагуляционные свойства крови оперированных больных. Адреноганглиолитики и дезагреганты, применяемые по предлагаемой методике, позволяют предупредить гиперкоагуляцию крови. Нужно подчер­кнуть, что некоторое снижение коагуляционных свойств крови у боль­ных исследуемой группы не вызывало повышенной кровоточивости.

 

Нами не обнаружено работ, изучающих влияние сочетанного применения адреноганглиолитиков и дезагрегантов на гемостаз. Но полученные нами данные совпадают с результатами исследований авторов, применявших только ганглиолитики. Так, исследования, проведенные Г.Д. Монченко с соавт., (1971), И.П. Назаровым (1983, 1989) показывают, что ганглиолитики усиливают действие эндогенного гепарина, повыша­ют фибринолитическую, фибриногенолитическую и антитромбиновую активность крови. Это уменьшает опасность тромбоза и тромбоэмболии у хирургических больных.

 

Благоприятное воздействие ДАСТ на процессы свертывания крови мы связываем с предупреждением данными препаратами гиперергической реакции САС и коры надпочечников в ответ на различные стрессовые воздействия, возникающие как во время операции, так и в послеопе­рационном периоде.

 

Выше приведенные данные позволяют рекомендовать применение ДАСТ для предупреждения послеоперационной гиперкоагуляции крови и тромбоэмболических осложнений у больных.

 

Вверх          К содержанию монографии

 

7.2. Изменение показателей красной и белой крови

 

Операционная травма и другие стрессогенные воздействия вызывают значительные количественные и качественные изменения клеточных элементов крови (П.В. Сергеева с соавт., 1983; М.В. Марук с соавт., 1984; В.П. Гадалов, 1985). Даже при отсутствии инфекции в ра­не в первые 24–36 часов после операции у больных может отмечаться лейкоцитоз до 20 000 и более в 1 мл крови, который постепенно уме­ньшается в течение 2–4 дней и представляет собой нормальную ответ­ную реакцию при хирургической агрессии. Послеоперационный лейкоцитоз возникает вследствие рефлекторного воздействия очага травмы и воспаления на перераспределение крови в организме (увели­чение количества лейкоцитов в периферической крови за счет лейкоцитов крови внутренних органов), изменения ритма лейкопоэза и разру­шения лейкоцитов, миграции их в воспалительный очаг. На количество лейкоцитов в крови влияют продуктов нарушенного обмена и тканевого распада, а также особого фактора белковой приро­ды, образующегося в очаге воспаления (И. Теодореску Ексарку, 1972).

 

В организме оперированных больных отмечаются не только количественные, но и качественные изменения лейкоцитов. Наблюдается сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличивается фагоцитарная активность лейкоцитов. Эти изменения зависят от множества факторов и коорди­нируются гипоталамическими нервными центрами (И.А. Фрид, 1984; В.П. Гадалов, А.Ш.Григорян, 1989).

 

Со стороны красной крови больных в послеоперационном периоде чаще всего возникает уменьшение количества эритроцитов и HB, что связано не только с операционной кровопотерей, но и с угне­тением эритропоэтической функции костного мозга, патологи­ческим депонированием крови в результате операционного стресса (Н.Ф. Мистакопуло, E.Г. Жуковская, 1983; Л.Д. Чиркова, 1986). На возникновение гипохромной анемии, сопровождающей травму, по-видимому, имеет значение и ряд других факторов: повы­шенный катаболизм, уменьшение синтеза белка, в том числе и гемоглобина, гиповитаминоз и др. ( И.П. Назаров, 1982; А.П. Зильбер, 1984).

 

Исследования красной крови (количество эритроцитов, HB, Ht, СОЭ) и белой крови (количество лейкоцитов и лейкоцитарная формула) проведено у 40 больных на фоне ДАСТ и у 40 боль­ных контрольной группы.

 

До операции концентрация HB у больных контрольной и исследуемой групп составляла 125,0 и 125,8 г/л (табл. 7.2, рис. 7.2). В послеоперационном периоде концентрация НB у больных кон­трольной группы была достоверно ниже (за исключением первого дня) исходной величины. При этом отмечено постепенное снижение концентрации НB с 123 г/л в 1-й день до 114,4 г/л к 10-му дню. Не­обходимо отметить, что гемотрансфузии во время операции и в после­операционном периоде у больных контрольной и исследуемой групп не проводились, длительность инфузионной терапии у больных составила 3–5 суток, в объеме в 1-е двое суток – 2400–2800 мл, на 3-и сутки – 1600–2000 мл, в последующем при восстановлении функции ЖКТ по мере увеличения энтерального питания объем инфузионной терапии уменьшался. Соотношение коллоидов и кристаллоидов составляло 2 : 1.

 

У больных на фоне ДАСТ (исследуемая группа) в первые сутки после операции концентрация НB достоверно не отличалась от исход­ной величины (Р > 0,25), но была достоверно выше, чем в контрольной группе (Р < 0,05). В дальнейшем в течение 5 дней после операции до­стоверных изменений концентрации НB на отмечено (Р > 0,1).

 

Стабилизацию уровня НB можно связать с выходом крови из депо под влиянием адреноганглиолитиков. После отмены препаратов ДАСТ, на 7 день со­держание НB в крови больных достоверно снизилось и оставалось на этом уровне до 10 дня.

 

Аналогичные изменения наблюдаются и при измерении уровня веноз­ного Ht (табл. 7.2, рис. 7.2).

 

Таблица 7.2.

Показатели красной крови у больных контрольной и исследуемой групп в послеоперационном периоде (n, M ± m, P).

 

Показатели красной крови		Период исследования
		Исходн.	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
		40	40	40	40	40	40
Гемоглобин г/л	К	125,0 ±2,02 Р	123,0 ±1,54 >0,25	117,6 ±1,15 <0,01	118,6 ±l,82 <0,05	115,5 ±1,63 <0,001	114,4 ±1,54 <0,001
	И	125,8 ±2,05 Р >0,5 Р1	128,5 ±2,27 >025 <0,05	121,4 ±2,53 >0,1  >0,l	122,0 ±2,82 >0,1 >0,25	116,0 ±3,23 <0,02 >0,5	114,9 ±2,27 <0,001 >0,5
Гематокрит (%)	К	35,2 ±0,87  Р	34,5 ±0,92 >0,5	33,0 ±0,54 <0,05	33,1 ±0,50 <0,05	32,4 ±1,05 <0,05	32,0 ±0,89 <0,0l
	И	36,9 ±0,85 Р Р1 >0,1	38,8 ±0,79 >0,25 >0,l	35,0 ±1,14 >0,1  >0,l	34,0 ±0,89 <0,02 >0,25	35,6 ±1,11 >0,25 <0,05	34,4 ±1,17 >0,05 >0,l
К-во эритроцитов (1012/л)	К	3,60 ±0,11 Р	3,50 ±0,08 >0,25	3,35 ±0,06 <0,05	3,41 ±0,11 >0,1	3,30 ±0,10 <0,05	3,27 ±0,12 <0,05
	И	3,80 ±0,08 Р Р1 >0,1	3,98 ±0,12 >0,1 <0,001	3,56 ±0,09 <0,05 <0,05	3,58 ±0,06 <0,05 >0,1	3,58 ±0,08 <0,05 <0,05	3,56 ±0,08 <0,01 <0,05
СОЭ мм/ч	К	18,6 ±1,9 Р	25,3 ±2,0 <0,02	35,6 ±2,1  <0,001	32,0 ±1,7 <0,001	35,8 ±1,5 <0,001	34,4 ±1,9 <0,001
	И	23,3 ±3,9 Р Р1 >0,25	33,5 ±2,9 <0,05  <0,02	49,0  ±2,9 <0,001  <0,001	50,8 ±3,4 <0,001 <0,001	47,6 ±2,7 <0,001  <0,001	47,1 ±5,6 <0,001 <0,001

P – по сравнению с исходным.

Р₁ – по сравнению с контрольной группой.

 

Количество эритроцитов в контрольной группе изменялось следующим образом. До операции содержание эритроцитов составляло 3,6 ± 0,11 * 10¹²/л. В послеоперационном периоде в 1-й день количес­тво эритроцитов было несколько ниже дооперационной величины, но достоверных отличий не было (Р > 0,25). К 3-му дню отличие становилось существенным (Р < 0,05), затем к 5-му дню наблюдается повышение количества эритроцитов до 3,41 ± 0,11 * 10/л (Р > 0,1) и вновь происходит достоверное снижение к 7 – 10-му дню до 3,27 ± 0,12 (Р < 0,05).

 

В исследуемой группе уровень эритроцитов после операции не от­личался от исходного (Р > 0,1), а начиная с 3-х суток и до 10-х, отмечается достоверное снижение количества эритроцитов, но это снижение менее выражено, чем у больных в контрольной группе, достоверная раз­ница выявлена на всех этапах, кроме 5-х суток.

 

Приведенные данные свидетельствуют, что ДАСТ предупреждает не­благоприятное действие операционной травмы и других стрессовых факторов на показатели красной крови больных в послеоперационном пери­оде и значительно уменьшает их сдвиги.

 

Изучение СОЭ показало, что в обеих группах в послеоперацион­ном периоде СОЭ была достоверно ускорена. Причем, нарастание СОЭ в исследуемой группе было выражено сильнее (Р < 0,001). Однако этот факт не может свидетельствовать об усилении агрегации, так как ис­следования Г.М. Савельевой с соавт., (76) показали, что СОЭ при небольшом числе эритроцитов может быть значительно повышена, в то время как агрегация выражена слабо. Следует также принять во вни­мание мнение В.А. Левтова с соавт., (76), что СОЭ в клинической практике имеет значение как ориентировочный суммарный показатель суспензионной стабильности крови, обусловленный не только агрега­цией эритроцитов, но и другими факторами.

 

Количество лейкоцитов у больных обеих групп в послеоперационном периоде увеличивалось (табл. 7.3–7.4). Максимальный лейкоцитоз в обеих группах отмечен в 1-е сутки, затем количество лейкоцитов возвращалось к норме, а к 7 – 10-м суткам опять отмечался лейкоцитоз, связанный, по-видимому, с присоединением у некоторых больных гной­но-инфекционных осложнений.

 

В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдалась лим­фопения с максимальным снижением в 1-й день, однако,в исследуемой группе с 5-го дня процентное содержание лимфоцитов возвращалось в пределы нормы, в то время как в контрольной группе лимфопения наб­людалась вплоть до 10-го дня. Необходимо отметить увеличение в исследуемой группе абсолютного количества лимфоцитов к 10-му дню на 63 % по сравнению с исходным.

Количество моноцитов достоверно не изменялось в обеих группах.

 

Достоверное снижение количества эозинофилов у больных обеих групп отмечалось с 1-го по 3-й день после операции, но выраженной эозинопении не было. К 7-му дню количество эозинофилов в обеих группах повышалось до верхней границы нормы.

 

Нейтрофильный сдвиг наблюдался в обеих группах, но у больных контрольной группы увеличивались как сегментоядерные, так и палочкоядерные нейтрофилы (максимум в 1–3-й день). В исследуемой группе нейтрофильный лейкоцитоз был в основном за счет увеличения сегментоядерных, палочкоядерные за пределы нормы в послеоперационном пе­риоде не выходили.

 

Рисунок 7.2. Изменение показателей гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,005 по сравнению с первым этапом).

 

Таблица 7.3.

Лейкоцитарная формула у больных в послеоперационном периоде, в тысячах (n, M ± m, P).

 

Показатель		Исходн.	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
Лейко­циты	К	6,67 ±0,42	11,99 ±0,36 <0,001	9,46 ±0,41 <0,001	7,76  ±0,26 <0,05	9,27 ±0,31 <0,001	10,49 ±0,41 <0,001
	И	6,5 ±0,46	11,28 ±0,95 <0,001	9,10 ±0,55 <0,001	6,55  ±0,61 >0,5	7,01 ±0,70 >0,5	10,04 ±0,83  <0,001
Лимфо­циты	К	1,75 ±0,07	1,44 ±0,04  <0,001	1,39 ±0,08 <0,001	1,37 ±0,10 <0,001	1,60 ±0,15 >0,25	1,85 ±0,09 >0,25
	И	1,61 ±0,15	1,30 ±0,11 >0,1	1,39 ±0,12 >0,1	1,47 ±0,13 >0,25	1,60 ±0,14 >0,5	2,62 ±0,33 <0,001
Моно­циты	К	0,37 ±0,05	0,51 ±0,04 <0,01	0,52 ±0,02 <0,01	0,40  ±0,03 >0,5	0,46 ±0,06 >0,25	0,51 ±0,02 >0,01
	И	0,22 ±0,05	0,30 ±0,05 >0,25	0,46 ±0,11 <0,02	0,16  ±0,03 >0,25	0,27 ±0,03 >0,25	0,34 ±0,11 >0,1
Эозинофилы	К	0,24 ±0,05	0,06 ±0,01 <0,001	0,19 ±0,05 >0,25	0,19 ±0,03 >0,25	0,43 ±0,11 >0,05	0,40 ±0,10 >0,1
	И	0,15 ±0,03	0,04 ±0,02 <0,05	0,05 ±0,02 <0,05	0,13  ±0,03 >0,5	0,32 ±0,14 >0,l	0,53 ±0,16  >0,1
Палочкоядерные	К	0,17  ±0,04	0,85 ±0,28 <0,01	0,73 ±0,20 <0,01	0,35 ±0,03 <0,001	0,36 ±0,09 <0,05	0,41 ±0,13 <0,02
	И	0,05  ±0,02	0,5  ±0,09  <0,001	0,3 ±0,1 <0,02	0,17  ±0,04 <0,05	0,14 ±0,03 <0,05	0,15 ±0,02 <0,001
Сегментоядерные	К	4,14 ±0,14	9,09 ±0,25 <0,001	6,57 ±0,23 <0,001	5,30 ±0,13 <0,001	6,24 ±0,41 <0,001	6,50 ±038 <0,001
	И	4,06 ±0,17	9,29 ±0,15 <0,001	6,92 ±0,20 <0,001	4,60 ±0,12 <0,01	4,67 ±0,29 <0,05	6,95 ±0,31 <0,001

 

Таблица 7.4.

Изменение белой крови у больных в послеоперационном периоде, в процентах (n, M ± m, P)

 

Показатель		Исходи.	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
Лимфоциты	К	26,2  ±l,6l	12,01 ±0,99 <0,001	14,66  ±0,93  <0,001	17,65 ±1,13 <0,001	17,37 +1,48 <0,001	17,64 ±l,40  <0,001
	И	24,8 ±l,27	11,56  1,99 <0,001	15,25 ±1,20  <0,001	22,38 ±1,85 >0,25	22,83 ±l,80  >0,25	26,12  ±1,59  >0,25
Моно­циты	К	5,55  ±0,45	4,29 ±0,40 <0,05	5,52 ±0,39  >0,5	5,15  ±0,50 >0,5	4,92 ±0,47  >0,25	4,86 ±0,43  >0,1
	И	3,31 ±0,59	2,64 ±0,30 >0,25	5,01 ±0,97 >0,1	2,75 ±0,48 >0,25	3,72 ±0,45  >0,25	3,38 ±0,60  >0,5
Эозинофилы	К	3,64  ±0,51	0,47 ±0,07 <0,001	2,0  ±0,44 <0,02	2,40  ±0,76  >0,l	4,63  ±0,82  >0,25	3,81 ±1,0  >0,5
	И	2,33 ±0,65	0,33 ±0,20 <0,01	0,49  ±0,22 <0,01	1,93 ±0,45 >0,5	4,58 ±1,93  >0,25	5,33 ±1,83 >0,1
Палочкоядерные	К	2,48 ±0,83	7,09 ±1,80 <0,02	7,75 ±2,0 <0,02	4,50 ±1,08 >0,1	3,91 ±1,46  >0,25	3,91 ±1,40 >0,25
	И	0,76 ±0,20	4,40 ±0,66  < 0,001	3,17 ±0,91 <0,001	2,56  ±0,80 < 0,002	2,0  ±0,49  <0,02	1,49 +0,55 <0,02
Сегментоядерные	К	62,1  ±2,10	75,8 ±l,93  < 0,001	69,5 ±1,95 <0,02	68,3 ±2,30 <0,05	67,3 ±2,39 >0,1	62,0 ±2,0  >0,5
	И	62,5  ±l,78	82,4 ±1,53  < 0,001	76,1 ±1,77  < 0,001	70,3 ±l,88 <0,01	66,7  ±2,0  >0,1	69,3 ±2,01  <0,02
Юные	К И	-   -	0,24 ±0,07 -	0,13 ±0,07 -	-   -	0,14 ±0,05 -	-   -
Миелоциты	К И	-   -	0,06 ±0,03 -	0,19 ±0,07 -	-   -	-   -	-   -
Плазма­тические клетки	К И	-   -	0,29  ±0,07 -	0,25 ±0,07 -	-   -	0,57  ±0,19 -	-   -

 

В исследуемой группе плазматические клетки, миелоциты и юные формы не встречались, а в контрольной группе патологические клетки были обнаружены у 54,8 % больных в 1-й день и у 46 % и 25 % – в 3-й и 7-й день соответственно (табл. 7.4).

 

Проведенные нами исследования показывают, что в случае применения ДАСТ не происходит угнетения физиологической компенсаторной реакции системы белой крови больных в ответ на оперативное вмешательство и гнойно-инфекционные осложнения в послеоперационном периоде. Появление у больных контрольной группы плазматических клеток, миелоцитов и юных форм, длительная лимфопения, сдвиг влево лейко­цитарной формулы свидетельствуют о недостаточной антистрессорной защите. Менее выраженные и кратковременные изменения белой крови у больных, получающих ДАСТ, указывают на снижение влияния операцион­ной травмы и связанного с ней психо-эмоционального напряжения. К тому же быстрое возвращение к норме и даже увеличение к 10 дню (по сравнению с исходным) количества лимфоцитов у больных исследу­емой группы косвенно свидетельствуют о возможном стимулирующем влиянии ДАСТ на иммунную систему.

 

Вверх          К содержанию монографии

 

7.3. Изменение электролитного обмена

 

Изменение электролитного обмена существенно сказывается на течении послеоперационного периода. Обычно после операции расширяет­ся внеклеточное жидкостное пространство, задерживается натрий, кальций и хлор, усиленно теряется калий. Возникновение отмеченных сдвигов электролитного обмена связывают с метаболической реакцией на травму (Г.А. Левина с соавт., 1988; Т.П. Макаренко с соавт., 1989).

 

За нормальные показатели основных электролитов мы приняли (ммоль/л) в плазме калий – 3,6–5,4; натрий – 130–150; кальций – 2,0–2,75; хлориды – 96–108 (Ю.В. Хмелевский О.К. Усатенко, 1987).

 

Результаты исследования электролитного обмена представлены в таблице 7.5 и рисунке 7.3.

В послеоперационном периоде у больных контрольной группы кон­центрация калия в плазме, с 1-го по 3-й день, практически не изменялась. Затем отмечено достоверное снижение, максимально к 10-м суткам на 12,6 % (Р < 0,01). Необходимо отметить, что в послеоперационном периоде в 1-е трое суток больным контрольной и исследуемой групп проводилась коррекция гипокалиемии растворами хлористого калия. В дальнейшем после перевода из отделения реанимации хлористый калий не вводился.

 

Концентрация натрия плазмы в послеоперационном периоде с 1-х по 5-е сутки постепенно повышалась, приближаясь к верхней границе нормы (в 5-е сутки увеличение на 10 % от исходного). В дальнейшем уровень натрия не отличался от исходных величин.

 

Данные изменения в контрольной группе подтверждают наличие стресса в послеоперационном периоде. Различные стрессовые ситуации приводят к увеличению содержания в крови минерало- и глюкокортикоидов, последние вызывают увеличение содержания натрия в плазме в результате повышения его реабсорбции в канальцах почек и усиливают экскрецию калия, что приводит к снижению его содержания в плазме (Г.А. Рябов с соавт., 1983). Этот механизм оказывает доминирующее воздействие на сдвиги электролитного обмена, наблюдаемые при стрессовых ситуациях (И. Теодореску Ексарку , 1972).

 

Таблица 7.5.

Изменение содержания калия, натрия, кальция и хлоридов в плазме у больных в послеоперационном периоде (n, M ± m, P).

 

Показатель		Исходн.	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
Калий плазмы	К	3,99 ±0,07	3,97 ±0,09 >0,5	3,99 ±0,06 -	3,52 ±0,07 <0,001	3,56 ±0,05 <0,001	3,49 ±0,09 <0,001
	И	3,72 ±0,09	3,70 ±0,13 >0,5	3,76 ±0,12 >0,5	3,74 ±0,07 >0,5	3,70 ±0,06 >0,5	3,63 ±0,13 >0,5
Натрий плазмы	К	137,1 ±2,40	144,5 ±2,l0 <0,05	150,4 ±3,00 <0,05	150,9 ±2,90 <0,05	138,0 ±2,50 >0,05	137,3 ±3,10 >0,05
	И	140,0 ±1,58	144,8 ±2,05 >0,05	140,8 ±2,60 >0,5	137,6 ±1,51 >0,1	144,6 ±l,93 >0,05	141,4 ±1,73 >0,5
Кальций плазмы	К	2,74 ±0,08	2,73 ±0,07 >0,5	2,81 ±0,06 >0,l	2,72 ±0,05 >0,5	2,64 ±0,09 >0,1	2,73 ±0,05  >0,5
	И	2,73 ±0,09	2,35 ±0,05 <0,001	2,29 ±0,07 <0,001	2,33 ±0,08 <0,001	2,48 ±0,08 <0,05	2,39 ±0,07 <0,002
Хлориды плазмы	К	103,1 ±1,20	99,2 ±l,10 <0,05	99,5 ±l,00 >0,5	100,8 ±1,56 >0,1	103,0 ±1,00 >0,5	107,0 ±1,60 >0,05
	И	100,9 ±1,65	107,2 ±l,97 <0,02	105,1 ±1,85 >0,05	102,4 ±1,85 >0,5	99,9 ±1,40 >0,5	103,0 ±1,72 >0,5

 

Рисунок 7.3. Изменение содержания калия и натрия в плазме у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,05 по сравнению с исходным).

 

Изучение хлоридов в плазме больных контрольной группы показа­ло, что с 1-го по 5-й день включительно наблюдается снижение их концен­трации (достоверно только в 1-е сутки) на 2,7 – 3,8 %, по сравнению с исходной величиной. Далее показатели не отличались от исходных.

Величина кальция в плазме на всем протяжении послеоперационного периода достоверно не отличалась от исходного состояния (Р > 0,5; > 0,l).

 

У исследуемой группы в послеоперационном периоде достоверных изменений калия, натрия в плазме не отмечено (табл. 7.5, рис. 7.3), данные показатели оставались в пределах нормы и не отличались от исходной величины (Р > 0,5; > 0,05). Концентрация хлоридов имела достоверное увеличение в 1 сутки на 6,2 %, далее существенно не отличалась от исходного фона. Кальций плазмы у больных в послеоперационном периоде достоверно снижался (в пределах физиологических ко­лебаний), начиная с 1 по 10 сутки включительно, максимальное сниже­ние составило 9–16 % (Р < 0,05; < 0,001).

 

Таким образом, приведенные данные показывают, что ДАСТ преду­преждает значительные изменения электролитного обмена у больных в послеоперационном периоде. По видимому, это связано с тем, что ад­реноганглиолитики обладают способностью предотвращать развитие стрессовых реакций в организме оперированных больных.

 

Вверх          К содержанию монографии

 

7.4. Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота

 

За нормальные показатели принимали: общий белок – 65–85 г/л; мочевина – 3,33–8,32 ммоль/л; остаточный азот – 14,3–28,6 ммоль/л (Ю.В. Хмелевский, О.К. Усатенко, 1987).

 

Для определения вышеперечисленных показателей обследовано 25 больных в контрольной и 25 в исследуемой группах, оперированных по поводу язвенной болезни желудка.

 

В дооперационном периоде по основным учитываемым показателям группы не различались между собой (табл. 7.6, рис. 7.4), отмечалась небольшая гипопротеинемия.

 

В обеих группах в послеоперационном периоде наблюдалось досто­верное углубление гипопротеинемии. В контрольной группе снижение общего белка сохранялось до 10-х суток включительно, с максимальным снижением в 5 сутки на 9,1 % (Р < 0,001). В исследуемой группе снижение данного показателя было менее выраженным, причем на 10-е сутки уровень общего белка не отличался от исходного (Р < 0,1). При срав­нении между группами величина общего белка была выше в исследуемой группе в 1-е и 10-е сутки (Р < 0,05 и Р < 0,01 соответственно).

 

Показатели мочевины и остаточного азота в исследуемой группе достоверно не изменялись и находились в пределах нормы. В контроль­ной группе в послеоперационном периоде на 3–7-й день отмечалась тен­денция к гиперазотемии. В этот же период разница между показателями мочевины и остаточного азота в контрольной и исследуемой груп­пах была достоверной (Р < 0,05; Р < 0,001), уровень остаточного азо­та был выше и на 10 сутки (Р < 0,001).

 

Учитывая гиперазотемию как проявление стрессорных реакций (Ю. Шутеу. с соавт, 1981, А.П. Зильбер, 1984), можно прийти к заключению: лечебные мероприятия в контрольной группе, в отличие от исследуемой, были недостаточными, что могло привести к повышенному катаболизму белков.

 

Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и в дру­гих областях сопровождаются нарушением моторной функции ЖКТ больных. Причины развития послеоперационного пареза ещё до конца не выясне­ны. Среди них нейровегетативные, водно-электролитные и метаболичес­кие являются ведущими (Л.Д. Макарова с соавт., 1977; А.П. Зильбер, 1996).

 

Таблица 7.6.

Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота у больных в послеоперационном периоде (n, M ± m, Р).

 

Показатель		Исходн.	1 день	3 день	5 день	7 день	10 день
Общий белок, (г/л)	К	62,2 ±l,39 Р1	58,0 ±1,71  >0,05	56,1  ±1,89 <0,02	53,6  ±l,6l <0,001	54,9 ±l,93 <0,002	56.1 ±1,54 <0,01
	И	64,6 ±1,11 Р1 Р2 >0,l	62,3 ±0,57 >0,05  <0,05	58,7 ±0,80 <0,001  >0,l	56,9 ±0,65 <0,001 >0,05	59,1 ±1,16 <0,001 >0,05	62,4 ±l,52  >0,25 <0,01
Мочевина, (ммоль/л)	К	6,83 ±0,69 Р1	7,09  ±0,84  >0,5	8,72  ±0,83 >0,05	9,99 ±0,90  <0,02	8,04  ±0,95 >0,25	7,95 ±0,76  >0,5
	И	6,80 ±0,94 Р1 Р2 >0,5	6,94  ±0,35 >0,25 >0,5	6,42  ±0,58  >0,5  <0,05	5,85 ±0,41  >0,5 <0,001	5,62  ±0.48 >0,25  <0,05	5,23 ±0,35  >0,1 >0,25
Остаточный азот, (ммоль/л)	К	21,77 ±1,48 Р1	22,35 ±l,80  >0,5	25,84  ±1,77 >0,05	28,56  ±l,42 <0,002	27,03  ±1,45 <0,01	24,72 ±l,56  >0,l
	И	19,25 ±1,62 Р1 Р2 >0,25	20,63 ±0,93  >0,25 >0,25	20,63 ±1,13 >0,25  <0,05	18,68 ±0,86  >0,5 <0,001	19,16 ±1,01 >0,5  <0,001	17,30 ±0,33 >005 <0,001

Р₁ – по сравнению с исходным

Р₂ – по сравнению между группами

 

Рисунок 7.4. Изменение общего белка, мочевины и остаточного азота у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,05 по сравнению с исходным)

 

Вверх          К содержанию монографии

7.5. Функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и выделительной функции почек.

 

Проблема предупреждения и лечения послеоперационных парезов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) является актуальной в современной теоретической и клинической медицине.

В последнее время ряд авторов рассматривают послеоперационный парез кишечника как результат стрессовой реакции с преобладанием тонуса симпатической нервной системы, возникающей в ответ на хирур­гическую агрессию. При этом активация моторной деятельности ЖКТ может быть достигнута путем блокады тормозных симпатических рефлексов. Поэтому на ряду с традиционными методами восстановления моторики кишечника при помощи средств, усиливающих парасимпатическую инервацию (прозерин, калимин и др.), начато применение ганглиоблокаторов, симпатолитиков, которые эффективны как в плане предупреждения парезов кишечника, так и при лечении функциональных расстрой­ств кишечной моторики ( И.П. Назаров, 1982; Г.А. Рябов с соавт., 1983; В.А. Попов, 1985; Г.А. Шифрин, А.Н. Заяц, 1989).

 

Моторная функция была исследована у 100 больных контрольной группы, получавших обычную терапию (прозерин, клизмы с гипертони­ческим раствором и т.д.) и у 100 больных, получавших ДАСТ (табл. 7.7). Перистальтика в первый день после операции наблюдалась у 58 % больных исследуемой группы и только у 32 % больных контрольной группы. На 3-й день в исследуемой группе перистальтика восстановилась у 100 % больных, в то время как в контрольной группе — у 84 %. У 100 % больных контрольной группы перистальтика восстановилась только на 6-е сутки. Отхождение газов в первый день отмечалось у 11 % больных исследуемой группы и у 9 % больных контрольной. На 4-е сутки в исследуемой группе отхождение газов отмечалось у 100 % больных, в то же время в контрольной группе — у 86 % больных. У 100 % больных контрольной, группы отхождение газов отмечалось лишь на 6-е сутки пос­ле операции.

 

У большинства больных (64 %) исследуемой группы самостоятель­ный стул отмечен к 4-м суткам, в контрольной группе — у 38 %. К исходу первой послеоперационной недели у всех больных, получавших адреноганглиолитики, восстановился самостоятельный стул, а в контрольной группе у 5 % больных он отмечен позднее 7-го дня.

 

Таким образом, применение ДАСТ является эффективным способом для предупреждения и лечения послеоперационного пареза кишечника.

 

После операции, если не осуществляется всесторонняя блокада патологической импульсации, возникает чрезмерная катехоламиновая реакция с последующей вазоконстрикцией в клубочковой микроциркуляции почек и уменьшением количества фильтрата.

 

Таблица 7.7.

Восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта у больных в послеоперационном периоде (в %-ном ко всем больным).

Показатель		1 день	2 день	3 день	4 день	5 день	6 день	7 день
Пери­стальтика	К	32	72	84	88	92	100	100
	И	58	86	100	100	100	100	100
Отхождение газов	К	9	35	57	86	98	100	100
	И	11	47	70	100	100	100	100
Стул	К	-	1	22	38	58	77	95
	И	-	3	24	64	72	89	100

 

Немаловажное значе­ние для функции почек в послеоперационном периоде приобретают гид­роионные, кислотно-щелочные расстройства, изменения центральной и периферической гемодинамики (И.И. Дементьева, с соавт., 1990; Ю.И. Михайловичев, 1990).

 

Нами проведено изучение изменения диуреза у больных контрольной и исследуемой групп в послеоперационном периоде. Качественный и количественный состав инфузионно-трансфузионной терапии после операции в обеих группах был одинаков. У больных контрольной группы количество выделенной мочи в послеоперационном периоде достовер­но не изменялось. В исследуемой группе количество отделяемой мо­чи достоверно увеличивалось (по сравнению с исходным), начиная с первых суток и до конца исследуемого периода на 51–87 % (табл. 7.8, рис. 7.5).

 

Увеличение диуреза у больных исследуемой группы свидетельству­ет о положительном влиянии ДАСТ на функцию мочевыделительной системы.

 

Таблица. 7.8.

Изменение диуреза у больных в послеоперационном периоде (n, M – м, Р).

Группа больных	Исходное	1 день	2 день	3 день	4 день	5 день
К n = 23	0,58 ±0,08	0,66 +0,06 >0,25	0,56 ±0,09 >0,5	0,59±0,11 >0,5	0,63 ±0,02 >0,5	0,51 ±0,07 >0,25
И n = 22	0,70 ±0,09	1,10 ±010 <0,001	1,31 ±0,11 <0,001	1,30 ±0,12 <0,001	1,10 ±0,09 <0,01	1,06 ±0,09 <0,01

 

Рисунок 7.5. Изменение диуреза у больных в послеоперационном периоде

 

Предыдущая глава     Вверх      Следующая глава

К содержанию монографии