18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких


Состояние эндокринного гомеостаза в операционном и послеоперационном периодах у больных в условиях стресспротекторной терапии

    Комментариев: 0     версия для печати
Состояние эндокринного гомеостаза в операционном и послеоперационном периодах у больных в условиях стресспротекторной терапии

Предыдущая глава      Глава 4      Следующая глава

К содержанию монографии

 

ГЛАВА 4. Состояние эндокринного гомеостаза в операционном и послеоперационном периодах у больных в условиях стресспротекторной терапии

 

Содержание 4-й главы:

4. Состояние эндокринного гомеостаза в операционном и послеоперационном периодах у больных в условиях стресспротекторной терапии

4.1. Изменение эндокринного гомеостаза в дооперационном периоде у хирургических больных при проведении лапароскопической холецистэктомиии на фоне АЗК

4.2. Изменение функционального состояния эндокринной системы у хирургических больных в операционном и ближайшем послеоперационном периодах в условиях АЗК и АГП

4.3. Состояние эндокринного гомеостаза у хирургических больных в послеоперационном периоде на фоне ДАСТ АГЛ 

4.3.1. Состояние симпатоадреналовой системы

4.3.2. Состояние функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена

4.3.3. Изменение показателей активности щитовидной железы

4.4. Состояние эндокринного гомеостаза у больных в операционном и послеоперационном периодах в условиях продленной ганглиоплегии 

4.4.1. Состояние симпатикоадреналовой системы у больных в операционном и послеоперационном периодах

4.4.2. Изменение функции коры надпочечников и содержания серотонина у больных в операционном и послеоперационном периодах


Наиболее характерной чертой операционного стресса у хирургических больных является повышение деятельности симпатоадреналовой системы, надпочечников с последующим развертыванием всей картины единого, общего по клинической симптоматике и направленности постагрессивного син­дрома.

 

Большинство современных вариантов общей анестезии не всегда способны предотвратить возникновение чрезмерных реакций нейроэндокринной системы (В.И. Азаров, 1987).

 

Из антистрессорных препаратов наибольшее распространение в хи­рургической и анестезиологической практике получили ганглиоблокаторы. Препараты данной группы снижают секрецию катехоламинов надпочечниками (В.Г. Шаляпина с соавт., 1988). Приме­нение ганглио-литиков вызывает снижение концентрации глюкозы в кро­ви, т. к. они повышают активность эндогенного инсулина.

 

В последнее время внимание анестезиологов все чаще привлекает использование адренолитиков с целью нейроэндокринной защиты.

 

Альфа-адренолитики, по данным А.В. Вальдмана с соавт., (1978), обладают выраженным и весьма избирательным адреноблокирующим периферическим и центральным действием. Включение в анестезию препаратов данной группы позволяет снизить концентрацию катехоламинов, АКТГ и кортизола (А.П. Зильбер, 1977).

 

Бета-блокаторы способствуют снижению концентрации глюкозы, помимо влияния на адренорецепторы препараты этой группы ингибируют инверсию тироксина в трийодтиронин, способствуя переходу T3 в обратный Т4, т.е. в менее активное состояние (В.И. Богданов, Г.А. Котова, 1981; Н.Т. Старкова, 1985; М.И. Балаболкин, 1986).

 

В работах С.Н. Лынева с соавт., (1989), А.Г. Шифрина (1989) по­казана целесообразность использования адреноганглиолитиков во время операции; авторы пришли к выводу, что нейровегетативное торможение адреноганглиолитиками предупреждает чрезмерную активность гипофизарно-надпочечниковой системы (подтверждаемое стабильностью содержания АКТГ, кортизола в плазме крови), стабилизирует показатели центральной гемодинамики.

 

Нейровегетативное торможение данны­ми препаратами ограничивает ответную реакцию организма на хирургическую агрессию пределами адаптационной стресс-нормы.

 

Продолжая поиск препаратов, обладающих стресспротекторными свойствами, исследователи стали обра­щаться к антигипертензивному препарату – клофелину (клонидину). Клофелин, кроме анальгетического действия, оказывает и выра­женный психоседативный эффект (А.А. Зайцев, 1984; И.П. Назаров с соавт., 1988; 1991; 1999; 2007; Д.В. Островский, 1994). Дейс­твуя на пресинаптические альфа-2-адренорецепторы, он тормозит высво­бождение катехоламинов из депо (И.В. Макркова, В.И. Калиничева, 1987; R. Martin et all., 1984). Отмечается также снижение концентрации кортизола и гормонов щитовидной же­лезы, что приводит к стабилизации пульса, увеличению ударного и сердечного индекса, уменьшению ПСС и улучшению микроциркуляции (И.П. Назаров с соавт., 1984, 1988, 1991; Р.Н. Лебедева, О.В. Русина, 1990; Д.В. Островский, 1994). В литературе есть сообщения о включении клофелина в премедика­цию (А.А. Попов, 1991), в анестезию у больных пожилого и старческо­го возраста (О.А. Долина с соавт., 1991), при операциях на органах брюшной полости (С.А. Пасько, 1990; В.В. Рафинов, 1992), у ЛОР-онко­логических больных (С.Г. Леушин, 1991).

 

Таким образом, имеющиеся в литературе данные говорят о перс­пективности использования клофелина у хирургических больных.

 

Од­нако некоторые аспекты применения АЗК и ДАСТ АГЛ остаются пока недостаточно изученными, в частности, не исследовано вли­яние различных видов антистрессорной защиты на объем циркулирующей крови у хирургический больных, не достаточно изучены возможности применения этих методов у больных с различным исходным состоянием кровообращения. Поэтому представля­ется целесообразным дальнейшая клиническая апробация методов антистрессорной защиты на различных этапах анестезиологической защиты у хирургических боль­ных с целью комплексной оценки влияния данных методов на гемодинамику, воле­мию и степень стрессорной реакции, уточнения показаний и, возмож­но, противопоказаний к их применению.

 

В начало 4-й главы            К содержанию монографии

 

4.1. Изменение эндокринного гомеостаза в дооперационном периоде у хирургических больных при проведении лапароскопической холецистэктомиии на фоне АЗК

 

В контрольной группе (табл. 4.1, рис. 4.1) до премедикации отмечаются концентрации ТТГ, Т3, Т4, кортизола, не превышающие допустимых границ нормы. Однако обращают на себя внимание значения ТТГ и кортизола, близкие к верхней границе, что, возможно, свидетельствует об уже имеющемся напряжении эндокринных систем в дооперационном периоде и указывает на то, что организм больных до операции находится в состоянии активации компенсаторных механизмов.

 

После проведения стандартной премедикации в контрольной группе перед операцией отмечаются возрастание концентраций ТТГ на 27 %. Т3 — на 9 % при снижении содержания Т4на 24 %, что говорит о возникновении стрессовой реакции ЩЖ и является ответом организма на эмоциональное напряжение перед предстоящим вмешательством.

 

Повышение концентрации кортизола на 35 % в сравнении с исходным уровнем также свидетельствует об активации КН, причем содержание кортизола на этом этапе превышает границы нормы и показывает значимую активацию стрессорных механизмов в предоперационном периоде.

 

Таблица 4.1.

Изменение концентрации гормонов ЩЖ и КН в контрольной и исследуемой группах в дооперационном периоде (M ± m, * – p<0.05 – по сравнению с первым этапом


Показатель

Исходное

Премедикация

Интубация

ТТГ К

2,833±0,133

3,500±0,165*

3,583±0,158*

(нмоль/л) И

2,633±0,087

3,333±0,133*

3,467±0,133*

Т3 К

1,923±0,009

2,093±0,016*

2,336±0,016*

(нмоль/л) И

1,929±0,009

2,060±0,017*

2,247±0,035*

Т4 К

126,714±0,421

95,714±0,714*

77,571±0,528*

(нмоль/л) И

127,714±0,778

97,143±0,800*

78,714±0,944*

Кортизол К

586,143±2,931

793,714±2,514*

853,429±7,400*

(нмоль/л) И

579,143±2,807

773,000±8,062*

833,429±10,158*

 

На 3 этапе – после интубации – отмечается дальнейшее увеличение содержания ТТГ и Т3 – на 32 % и 21 % соответственно, в сравнении с исходным уровнем. Содержание Т4 снижается до 39 % от исходного при одновременном возрастании концентрации кортизола (выше на 46 % исходного уровня).

 

В исследуемой группе (табл. 4.1, рис. 4.1) до премедикации содержание ТТГ, Т3, Т4 и кортизола также не превышает допустимых границ нормы, однако концентрации ТТГ и кортизола, как и в контрольной группе, достаточно высоки. В целом же достоверного различия исходных показателей ЭГ на первом этапе исследований в дооперационном периоде не отмечается.

 

После премедикации, на операционном столе в исследуемой группе наблюдается возрастание концентраций ТТГ, Т3 на 24 % и 7 %. Снижение Т4 на 24 %. Увеличение концентрации кортизола отмечается на 33%. Как и в контрольной группе, содержание кортизола выше границ нормы, однако возрастание несколько меньше в процентном отношении.

 

После интубации отмечено возрастание ТТГ на 26%. Т3 на 17 %, снижение Т4 на 38%. Концентрация кортизола увеличивается на 44 %.

 

Анализируя изменения в группах. следует отметить стрессовую направленность и существенную активацию эндокринных стрессорных механизмов как после премедикации, так и в ответ на ларингоскопию и интубацию трахеи.

 

Обращает на себя внимание снижение уровня Т4 при одновременном возрастании уровней Т3, ТТГ в обеих групах после премедикации и после интубации, что следует понимать как изменения, характеризующие гиперергическую стрессорную реакцию ЩЖ. Также отмечаются высокие уровни содержания ТТГ и кортизола в группах, причем имеется возрастание концентраций указанных параметров ЭГ выше границ норм метода, что характеризует значительную активацию КН в ответ на действующие стресс факторы после доставки в операционную несмотря на проведенную премедикацию.

 

Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи вызывали дальнейшее развитие стрессорной реакции, что выражалось в увеличении содержания ТТГ, Т3, кортизола, снижении Т4.

 

Приведенные выше данные свидетельствуют о наличии значимых изменений эндокринного гомеостаза в обеих группах. Выбранные параметры ЭГ – указанные уровни гормонов ЩЖ и КН – отражают состояние стресса и в первую очередь реагируют изменением концентрации в периферической крови при воздействии на организм стрессорных воздействий. Отмечается, что характер изменения в группах одинаков на этапах исследования и имеет одинаковую направленность – наблюдается активация стрессорных механизмов в ответ на действующие стресс-факторы.

 

Включение в премедикацию клофелина способствовало некоторому уменьшению гиперреакции КН и ЩЖ, что выражалось меньшим содержанием ТТГ, Т3 и кортизола после премедикации и интубации трахеи, меньшим относительным (процентным) изменением параметров по сравнению с дооперационнм уровнем – первым этапом исследования. Тем не менее, сравнивая значения показателей ЭГ в группах, основным фактом следует считать, что клофелин не угнетает стресс-ответ, реакцию ЭГ на действующие факторы, но в достаточной мере позволяет активировать адаптационно-компенсаторные механизмы.

 

Рисунок 4.1. Изменение гормонов ЩЖ и КН у больных в предоперационном периоде (* – Р < 0,005 по сравнению с исходным).

 

Несомненно, что стрессорные и иные неблагоприятные факторы, действующие на организм до и во время вмешательства, вызывают изменения в эндокринном гомеостазе. Неадекватная преднаркозная подготовка, высокий дооперационный уровень нейроэндокринного напряжения, неадекватная анестезиологическая защита совместно с изменениями системного и регионального кровотока могут приводить не только к перенапряжению адаптационно-компенсаторных механизмов, но и полностью их дискредитировать и поставить под вопрос дальнейшее проведение вмешательства. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая до и во время вмешательства, приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности. Следует также учитывать, что излишнее блокирование может вести к угнетению нейрогуморальной реакции, не обеспечивать в полной мере активацию защитных механизмов, что также нежелательно.

 

Изучение эндокринных реакций является необходимым не только для понимания процессов, происходящих в организме в ответ на стрессорные воздействия, но и для оценки выраженности этих изменений, оценки адекватности проводимой защиты.

 

Таким образом, уровень содержания гормонов свидетельствует о том, что организм до операции находится в состоянии активации эндокринных стрессовых систем. В ответ на действующие стрессорные, эмоциональные и иные неблагоприятные факторы отмечается дальнейшая активация эндокринных механизмов, что свидетельствует о наличии стрессорного воздействия. Использование дополнительной нейровегетативной защиты клофелином в достаточной мере позволяет активировать защитные механизмы, не сопровождается чрезмерной реакцией КН, ЩЖ, что способствует предупреждению существенных неблагоприятных изменений. 

 

В начало 4-й главы                  К содержанию монографии

 

4.2. Изменение функционального состояния эндокринной системы

у хирургических больных в операционном и ближайшем послеоперационном периодах в условиях АЗК и АГП

 

Проблема защиты больных от агрессивного воздействия опера­ции и анестезии – один из главных вопросов, привлекающих внима­ние анестезиологов и хирургов. Чрезмерная стрессорная реакция, возникающая в дооперационном периоде, во время и после операции приводит к высокому уровню нейроэндокринной напряженности, что, в свою очередь, ведет к выраженным сдвигам центральной, перифе­рической и органной гемодинамики, интенсификации метаболизма и другим неблагоприятным сдвигам (П.Л. Горизонтов, Т.Н. Протасова, 1966; И. Теодореску Ексарку, 1972; И.П. Назаров, 1981; Р.С. Сатоскар, С.Д. Бандаркар, 1986). В связи с этим важным было изучить влияние нейровегетативного торможения клофелином и адреноганглиолитиками на функциональную активность нейроэндокринной системы.

 

Мы иследовали состояние симпато-адреналовой системы, ак­тивность щитовидной железы, надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена. Для этого определяли концентрацию в сыво­ротке крови тироксина (Т4), трийодтиронина (Т3), и тироксинсвя­зывающего глобулина (ТСГ), уровень кортизола, сахара, инсулина и С-пептида, а также содержание адреналина (А) и норадреналина (НА) в моче. Изучение этих показателей активности эндокринной системы в контрольной и исследуемых группах с применением АЗК и АГП, представлены в таблицах 4.2–4.4 и на рисунке 4.2.

 

У больных всех трех групп до премедикации (исходная) ко­центрация кортизола превышала норму на 57 %, 56,8 %, 58,3 % соответственно. Увеличение содержания гормона коры надпочечников сопровождалось повышением концентрации сахара крови на 34 %, 31,9 %, 31 % по сравнению с нормой, что в свою очередь, способс­твовало более напряженной работе поджелудочной железы, выра­зившееся в увеличении уровня С-пептида на 58,9 %, 65,1 %, 59,4 % и тенденции возрастания уровня инсулина на 30,1 %, 27,9 % и 28 % со­ответственно. Утром в день операции у больных отмечена гипер­функция щитовидной железы, что выразилось в повышении концент­рации Т3 на 15,7 %, 16,3 %, 15,7 %, T4 на 10,7 %, 15 %, 13 %, ТСГ на 7,7 %, 7,7 % и 10,3 % соответственно. Выделение А и НА с мочой в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемых групп было у верхней границы нормы.

 

Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хи­рургических больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием психоэмоционального стресса и ос­новного заболевания. Активацию нейро-эндокринной системы в доо­перационном периоде наблюдали также и другие авторы (В.А. Гологорский с соавт., 1988; Г.Н. Гиммельфарб, Н.В. Белецкая, 1992; И.П. Назаров с соавт., 1992), что, по их мнению, является типичной неспецифической реакцией на предстоящее оперативное вмешательство.

 

Таблица 4.2.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных контрольной группы ( М ± m; Р ), n = 20


Показа-тель

Норма

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

т/э

к/о

ч/ч

Кортизол,

нмоль/л 

Р1

375

±20.0

588.7

±15.5

<0.001

862.1

±42.1

<0.001

795.2

±20.2

<0.001

795.5

±22.1

<0.001

790.1

±26.6

<0.001

798.0

±30.3

<0.001

С-пептид,

пмоль/л

Р1

1.75

±0.12

2.78

±0.25

<0.002

3.85

±0.33

<0.001

4.05

±0.33

<0.001

4.10

±0.29

<0.001

4.11

±0.31

<0.001

4.12

±0.34

<0.001

Инсулин, 
пмоль/л

Р1

126.8

±7.2

165.0

±18.1

>0.05

230.1

±14.1

<0.001

245.2

±17.7

<0.001

253.4

±16.6

<0.001

253.8

±15.0

<0.001

255.1

±14.2

<0.001

Сахар,
ммоль/л

Р1

4.67

±0.25

6.26

±0.71

<0.05

11.16

±0.52

<0.001

14.22

±0.85

<0.001

14.01

±0.52

<0.001

13.91

±0.73

<0.001

12.79

±0.69

<0.001

Т3,
нмоль/л

Р1

1.72

±0.05

1.99

±0.11

<0.05

2.10

±0.13

<0.01

2.30

±0.14

<0.001

2.44

±0.19

<0.001

2.48

±0.15

<0.001

2.31

±0.16

<0.001

Т4,
нмоль/л

Р1

112.0

±3.00

124.0

±4.65

<0.05

96.3

±2.35

<0.001

79.5

±2.25

<0.001

79.3

±3.02

<0.001

61.0

±2.01

<0.001

60.8

±2.20

<0.001

ТСГ,
мкмоль/л

Р1

0.39

±0.002

0.42

±0.015

<0.05

0.36

±0.010

<0.01

0.34

±0.016

<0.002

0.34

±0.017

<0.01

0.34

±0.012

<0.001

0.33

±0.016

<0.001

 

Р1 – достоверность с нормой.

 

Таблица 4.3.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы, кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови больных с применением АЗК ( М ± m; Р ), n = 20.

 

Показа-тель

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

т/э

к/о

Ч/ч

Кортизол,

 нмоль/л 

Р1

Р2

587.9

±30.6

<0.001

>0.5

390.9

±18.1

>0.5

<0.001

400.1

±14.5

>0.25

<0.001

404.3

±20.6

>0.25

<0.001

445.5

±18.8

<0.02

<0.001

446.2

±19.2

<0.02

<0.001

С-пептид,

пмоль/л

Р1

Р2

2.89

±0.25

<0.001

>0.5

2.02

±0.16

>0.1

<0.001

2.05

±0.15

>0.1

<0.001

2.02

±0.19

>0.1

<0.001

2.05

±0.12

>0.1

<0.001

2.12

±0.14

<0.05

<0.001

Инсулин, 
пмоль/л

Р1

Р2

162.2

±19.2

>0.05

>0.5

140.3

±10.1

>0.25

<0.001

140.1

±9.8

>0.25

<0.001

138.8

±10.2

>0.25

<0.001

138.8

±9.1

>0.25

<0.001

141.4

±10.0

>0.25

<0.001

Сахар,
ммоль/л

Р1

Р2

6.16

±0.55

<0.02

>0.5

5.19

±0.42

<0.25

<0.001

5.71

±0.36

<0.05

<0.001

5.69

±0.41

<0.05

<0.001

5.97

±0.59

<0.05

<0.001

5.99

±0.44

<0.01

<0.001

Т3,
нмоль/л

Р1

Р2

2.00

±0.12

<0.05

>0.5

2.00

±0.11

<0.05

>0.5

1.83

±0.11

>0.25

<0.01

1.89

±0.14

>0.5

<0.01

1.88

±0.06

<0.05

<0.001

1.86

±0.10

>0.1

<0.02

Т4,
нмоль/л

Р1

Р2

128.8

±6.02

<0.02

>0.5

120.2

±2.90

<0.05

<0.001

112.1

±2.66

>0.5

<0.001

110.7

±2.52

>0.5

<0.001

100.1

±2.55

<0.01

<0.001

102.1

±3.03

<0.05

<0.001

ТСГ,
мкмоль/л

Р1

Р2

0.42

±0.014

<0.05

-

0.40

±0.015

>0.5

<0.05

0.41

±0.017

>0.1

<0.01

0.38

±0.012

>0.25

<0.05

0.36

±0.011

<0.01

>0.1

0.37

±0.014

>0.25

<0.05

 

Р1 – достоверность с нормой.

Р2 – достоверность с контролем.

 

Таблица 4.4.

Изменение концентрации гормонов щитовидной железы: кортизола, С-пептида, инсулина и сахара в сыворотке крови у больных с применением АГП ( М ± m; Р ), n = 20.

 

Показа-тель

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

т/э

к/о

ч/ч

Кортизол,

 нмоль/л 

Р1

Р2

Р3

593.7

±35.5

<0.001

>0.5

>0.5

390.0

±33.3

>0.5

<0.001

>0.5

397.5

±30.1

>0.25

<0.001

>0.5

401.9

±31.6

>0.25

<0.001

>0.5

450.5

±25.6

<0.05

<0.001

>0.5

450.4

±31.1

<0.05

<0.001

>0.5

С-пептид,

пмоль/л

Р1

Р2

Р3

2.79

±0.22

<0.001

>0.5

>0.5

1.83

±0.12

>0.5

<0.001

>0.25

1.95

±0.15

>0.25

<0.001

>0.5

1.93

±0.16

>0.25

<0.001

>0.5

2.10

±0.10

<0.05

<0.001

>0.5

2.12

±0.13

<0.05

<0.001

-

Инсулин, 
пмоль/л

Р1

Р2

Р3

162.3

±16.8

>0.05

>0.5

>0.5

140.1

±9.5

>0.25

<0.001

>0.5

145.9

±9.1

>0.05

<0.001

>0.5

147.9

±9.2

>0.05

<0.001

>0.5

160.0

±10.5

<0.01

<0.001

>0.1

163.1

±11.1

<0.01

<0.001

>0.1

Сахар,
ммоль/л

Р1

Р2

Р3

6.12

±0.65

<0.05

>0.5

>0.5

5.15

±0.45

>0.25

<0.001

>0.5

5.50

±0.31

<0.05

<0.001

>0.5

5.50

±0.30

<0.05

<0.001

>0.5

6.01

±0.54

<0.05

<0.001

>0.5

5.96

±0.49

<0.02

<0.001

>0.5

Т3,
нмоль/л

Р1

Р2

Р3

1.99

±0.12

<0.05

>0.5

>0.5

1.93

±0.13

>0.1

>0.25

>0.5

1.78

±0.11

>0.25

<0.01

>0.5

1.80

±0.08

>0.25

<0.01

>0.5

1.90

±0.09

>0.05

<0.001

>0.5

1.85

±0.08

>0.1

<0.02

>0.5

Т4,
нмоль/л

Р1

Р2

Р3

126.6

±5.65

<0.05

>0.5

>0.5

118.5

±3.51

>0.1

<0.001

>0.5

115.5

±3.12

>0.25

<0.001

>0.25

114.1

±3.66

>0.5

<0.001

>0.25

120.2

±2.40

<0.05

<0.001

<0.001

120.9

±2.88

<0.05

<0.001

<0.001

ТСГ,
мкмоль/л

Р1

Р2

Р3

0.43

±0.020

<0.05

>0.5

>0.5

0.37

±0.016

>0.1

>0.5

>0.1

0.38

±0.012

>0.25

<0.05

>0.1

0.38

±0.010

>0.25

<0.05

-

0.41

±0.009

<0.05

<0.001

<0.001

0.40

±0.012

>0.25

<0.001

>0.05

Р1 – достоверность с нормой.

Р2 – достоверность с контролем.

Р3 – достоверность с АЗК.

 

Рисунок 4.2. Изменение концентрации кортизола, инсулина и сахара у больных в операционном периоде (* – Р < 0,05 по сравнению с нормой).

 

В дальнейшем у больных контрольной группы, несмотря на проведенную премедикацию промедолом, атропином и димедролом, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 130 % от нормы, сахара на 139 %, С-пептида на 120 %, инсулина на 81 %. Отмечены неблагоприятные изменения уровня гормонов щитовидной железы. При значительном повышении концентрации Т3 (на 22,1 %) наблюдается снижение содержания Т4 (на 16,3 %) и ТСГ (на 8,3 %). В литературе имеются подобные све­дения об активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой и симпато-адреналовой систем в этот период, о выбросе в кровь так называемых "стрессовых" гормонов, несмотря на клинически эффек­тивную премедикацию (Л.Е. Панин, 1983; Г.Н. Гиммельфарб, Н.В. Белецкая, 1992; J. Walsh et all., 1987). Общепринятая премедикация не предотвращает напряжения гуморальных систем организма, одна­ко несмотря на это гемодинамические сдвиги могут не разви­ваться за счет усиленного синтеза простагландинов группы Е и цАМФ, что имеет компенсаторное значение.

 

Анестезия с использованием атарактиков, фентанила и закиси азота, у больных контрольной группы не предотвращала чрезмерную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы в ответ на опе­рационную травму. Концентрация кортизола, максимально повышаясь в травматичный этап операции (на 112,1 %), к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде значительно (Р < 0,001) пре­вышала норму (на 110,7–112,8 %). Максимальное повышение концен­трации Т3 (на 44,2 %) отмечено к концу операции, при снижении Т4 и ТСГ на 45,5 % и 12,8 %, а через 1 час после операции – на 45,7 % и 15,4 % соответственно. Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентра­ции сахара крови, максимально на 204,5 % от нормы после ларинго­скопии и интубации трахеи, уровня С-пептида и инсулина, кон­центрация которых, постепенно повышаясь, превысила норму в бли­жайшем послеоперационном периоде на 135,4 % и 101,2 %.

 

В день операции ( после проведенного оперативного вмеша­тельства) у больных контрольной группы отмечено достоверное увеличение экскреции А и НА с мочой на 218,3 % и 182,9 % соот­ветственно, что указывало на выраженную активацию симпатоадре­наловой системы.

 

У больных с применением АЗК премедикация позволила к моменту поступления в операционную снять излишнюю гормональную реакцию. Так концентрация кортизола, С-пептида и сахара крови уменьшалась по сравнению с исходными величинами на 33,5 %, 30,1 %, 15,7 % соответственно и достоверно не отличалась от нор­мы. Отмечалось возвращение к нормальным величинам и концентра­ции ТСГ при некотором (на 6,7 %) снижении уровня Т4 и неизмен­ном Т3.

 

Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи, а также травматичный этап операции на фоне АЗК не оказывали существен­ного влияния на состояние эндокринного гомеостаза – все изучае­мые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не от­личались от нормальных величин (Р> 0,05). К концу операции наб­людалось повышение по сравнению с нормой уровня кортизола на 21,5 %, Т3 – на 9,3 %, при снижении Т4 на 10,6 % и ТСГ – на 7,7 %. Через 1 час отмечено возвращение показателей Т3 и ТСГ к нор­ме, при сохранении сниженным Т4. На протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде уровень сахара крови был вы­ше нормы на 21,8-28,3 %. Указанные показатели были ниже исход­ных величин и достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.

 

Применение адрено- и ганглиолитиков оказывало сходное с клофелином действие, способствовало нормализации гормональной реакции после премедикации и в течение всей операции. Лишь к концу операции отмечено статистически значимое увеличение кон­центрации кортизола на 20,1 %, С-пептида на – 20 %, инсулина – на 27 %, Т3 – на 7,3 % и ТСГ – на 5,1 %. Указанные изменения сохранялись и в раннем послеоперационном периоде. На всех этапах исследова­ния, за исключением момента поступления в операционную, у больных отмечалось повышение на 17,8–28,7 % содержания сахара в крови. Следует отметить, что все указанные показатели были ниже исходных, сохранялись в пределах нормальных величин до конца операции и в высокой степени достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых у больных контрольной группы.

 

У больных оперированных с применением АЗК и АГП (табл. 4.2–4.4, рис. 4.2) в день операции не отмечено достоверного повышения экскреции катехола­минов с мочей, по сравнению с нормой и исходными показателями , уровень А и НА был на 44,8–45,6 % и 48,1–47,4 % соответствен­но ниже, чем у больных контрольной группы. По соотношению НА/А у всех больных преобладало адреналовое звено САС.

 

Таким образом, проведенные исследования показыва­ют, что в дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, са­хара, Т3, Т4, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови, А и НА в моче достигает верхней границы физиологической нормы. На­пряжение нейроэндокринной системы, вероятно, связано со стрес­сорным влиянием основного заболевания и психоэмоциональным напряжением перед операцией. Значительно возросшая активность нейроэндокринной системы не купировалась у больных контроль­ной группы премедикацией и анестезией, сохранялась на протяже­нии всей операции и в раннем послеоперационном периоде. Чрез­мерная эндокринная реакция сопровождалась выраженными наруше­ниями центральной и периферической гемодинамики, ухудшала функ­ционирование важнейших органов и систем (см. гл. 3).

 

Применение АЗК и АГП в премедикации и использование в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную реакцию симпа­то-адреналовой системы, коры надпочечников и щитовидной железы, значительно улучшило углеводный обмен в ближайшем дооперацион­ном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном пе­риоде. Предотвращение гиперреакции эндокринной системы стало одним из важнейших факторов защиты организма больных от хирур­гической агрессии, что позволило избежать многих неблагоприят­ных сдвигов у оперированных больных.

 

В начало 4-й главы              К содержанию монографии

 

4.3. Состояние эндокринного гомеостаза у хирургических больных в послеоперационном периоде на фоне ДАСТ АГЛ

4.3.1. Состояние симпатоадреналовой системы

 

О состоянии функции симпатоадреналовой системы (САС) у больных мы судили по экскреции адреналина (А) и норадреналина (НА) с мочой. В дооперационном периоде выделение А и НА у больных контрольной и исследуемой групп было у верхней границы нормы (табл. 4.5, рис 4.3).

 

В день операции у больных контрольной группа отмечено достоверное (Р < 0,01 и Р < 0,001) увеличение уровня А и НА в моче на 306,8 % и 224,6 % соответственно, что указывало на выраженную активацию САС.

 

В послеоперационном периоде у больных контрольной группы количество А оставалось достоверно повышенным до конца исследуемого пе­риода на 294,5–241,1 %. Выделение НА на вторые сутки превышало ис­ходное значение на 297,4 % (Р < 0,001). В дальнейшем отмечалось некоторое снижение экскреции, но и на 6–8 сутки уровень НА превышал ис­ходную величину на 91,3–96,1 % (Р < 0,01).

 

Приведенные данные свиде­тельствуют, что под влиянием хирургической агрессии, анестезии, эмоционального напряжения и других стрессовых факторов у больных контрольной группы развивается гиперергическая реакция САС как во время операции, так и в ближайшие дни послеоперационного периода. При этом коэффициент НА/А снижался с 2,12 до 1,69 (Р < 0,01) в день операции, что указывало на усиление активности адреналового звена САС, к 4 суткам это соотношение достоверно увеличивалось до 2,59 (Р<0,01), 6–8-е сутки характеризовались преобладанием гормонального звена САС (снижение коэффициента НА/А до 1,22-1,28).

 

Таблица 4.5.

Изменение экскреции адреналина и норадреналина с мочой у больных в послеоперационном периоде (n ,M ± m, Р) 

Показа­тель

Норма

 Э т а п ы и с с л е д о в а н и я

Исходн.

День опер.

2 сут.

4 сут.

6 сут.

8 сут.

 

 

Адрена-лин,

мкг/сут

n = 10

 

 

 

12,86

 

К

 

 

Р1

Р2

14,6 ±2,3l >0,5

59,4

±13,1

<0,0l

<0,01 

57,6 ±9,83 <0,002 <0,001

38,1 ±6,52 <0,01 <0,001

46,1 ±8,50 <0,01 <0,001

49,8 ±10,13 <0,01 <0,01

±1,73

 

И

 

 

Р1

Р2

Р3

15,5 ±2,53 >0,25

-

>0,5

22,9

±4,18 >0,05

 >01

<0,02

34,5 ±4,05 <0,001 <0,01 <0,05

25,4 ±3,48 <0,01 >0,05

>0,l

28,2

±3,l2 <0,002 <0,02 >0,05

15,6 ±5,63 >0,5

>0,5 <0,01

 

 

Норадре­налин,

(мкг/сут)

n = 10

 

 

 

27,9

 

К

 

 

Р1

Р2

30,9 ±5,58 >0,5

100,3 ±16,0 <0,002

< 0,001

122,8 ±l3,5 <0,001 <0,001

98,6 ±18,6 <0,01 <0,002

59,1 ±7,03 <0,01 <0,01

60,6 ±6,75 <0,01 <0,01

±6,65

 

И

 

 

Р1

Р2

Р3

29,7 ±6,04 >0,5

-

>0,5

41,4

±11,4 >0,25 >0,25 <0,01

55,8 ±10,7 <0,05 >0,05 <0,001

51,3 ±13,0

>0,l

>01

<0,05

44,4 ±7,97 >0,1

>0,1

>0,l

27,8 ±8,01 >0,5

>0,5 <0,01

 

 

 

НА/А,

n = 10

 

 

 

2,17

 

К

 

 

Р1

Р2

2,12 ±0,06>0,5 

1,69

±0,09 <0,01 <0,01 

2,13 ±0,06

 >0,5

>0,5

2,59 ±0,11 <0,02 <0,01

1,28 ±0,06 <0,001 <0,001

1,22 ±0,14 <0,001 <0,001

±0,11

 

И

 

 

Р1

Р2

Р3

1,92 ±0,08 >0,05

-

>0,05

1,81

±0,03

<0,01

>0,1

>0,1 

1,62

±0,08

<0,001

<0,02

<0,001

2,02 ±0,04

>0,l

>0,25 <0,001

1,57 ±0,08 <0,001 <0,01 <0,02

1,78

±0,04

<0,01

>0,1

<0,01

P1 – по сравнению с нормой. Р2 – по сравнению с исходным.

Р3 – по сравнению с контрольной группой

 

Рисунок 4.3. Изменение экскреции адреналина и норадреналина с мочой и соотношение НА/А у больных в послеоперационном периоде

(* – Р < 0,05 – по сравнению с нормой).

 

У больных исследуемой группы (табл. 4.5, рис. 4.3), оперированных под прикрытием адреноганглиолитиков, в день операции не отмечено достоверного повышения А и НА по сравнению с нормой и исходными показателями, уровень катехоламинов был в 2,6–2,4 раза ниже, чем в контрольной груп­пе. По соотношению НА/А преобладало адреналовое звено.

 

В послеоперационном периоде на фоне ДАСТ у больных данной группы отмечено повышение А (по сравнению с нормой) со 2-х по 6-е сутки на 168,3–119 %, причем это повышение было достоверно меньше, чем в контроле (Р < 0,05). По сравнению с исходным достоверное увеличение А отмечено во 2 и 6 сутки на 122,6–81,9 %, что опять же значительно меньше, чем в контрольной группе. На 8 сутки показатели А не отличались от нормы (Р > 0,5).

 

Уровень НA достоверно повышался только во 2-е сутки на 100 % (Р < 0,05). От исходной величины показатели не отличались. При срав­нении с контрольной группой на основных исследуемых этапах (кроме 6-х суток) экскреция НА была значительно меньше. Коэффициент НА/А, начиная со дня операции и в послеоперационном периоде (кроме 4 су­ток), достоверно снижался, что говорило о преобладании адреналового звена.

 

Изучение экскреции катехоламинов с мочой у больных исследуемой группы свидетельствует о предупреждении чрезмерной реакции САС в послеоперационном периоде применением адреноганглиолитиков по предлагаемой методике. В то же время ДАСТ полностью не угнетала компенсаторные реакции САС на стрессовые воздействия. Достоверное увеличение концентрации А наблюдалось только на 2–6-е сутки после операции — на 109,1–79,9 %, НА на 2-е сутки — на 100 %, при этом оно было существенно меньше, чем в контрольной группе на этих же этапах (348–196,3 % — А и 340,1 % — НА). К концу недели экскреция кате­холаминов у больных, получавших адреноганглиолитики, не отличалась от нормальных величин, в то время как в контроле уровень катехол­аминов был достоверно выше исходных и нормальных цифр.

 

Изучение коэффициента НА/А показало, что в контрольной группе на 2–4-е сутки преобладало медиаторное звено САС, в то время как в исследуемой чаще активировалось адреналовое звено САС.

 

Таким образом, использование адреноганглиолитиков позволяет в значительной мере уменьшить гиперергическую реакцию САС у хирургических больных в послеоперационном периоде, что свидетельствует о надежной защите от операционной травмы и других агрессивных воздей­ствий.

 

В начало 4-й главы            К содержанию монографии


4.3.2. Состояние функции коры надпочечников, поджелудочной железы и углеводного обмена

 

Данные об изменении уровня кортизола, сахара, инсулина и С-пептида у больных контрольной и исследуемой групп представлены в таб­лице 4.6 и на рисунке 4.4.

 

В дооперационном периоде у больных в обеих группах концентрация кортизола в сыворотке крови превышала среднюю нормальную величину на 56,4–59 % (Р < 0,001), что свидетельствовало о напряжении функции коры надпочечников перед предстоящей операцией. Повышенная реакция коры надпочечников привела к увеличению концентрации сахара в крови по сравнению с нормой на 30,8–33,8 % (Р < 0,05), что, в свою очередь, способствовало бо­лее напряженной работе поджелудочной железы, выразившейся в увеличении уровня С-пептида на 53,8–61,1 % (P < 0,002) и тенденции возрас­тания содержания инсулина на 25,2–27,9 % (Р > 0,05).

 

Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хирурги­ческих больных находился в состоянии нейроэндокринной напряженности.

 

К концу операции в контрольной группе наблюдался дальнейший подъем кортизола на 112,8 % (Р < 0,001). Данный сдвиг способствовал ухудшению углеводного обмена, происходило нарастание гликемии — на 197,6 %, повышение уровня С-пептида – на 137,1 % и инсулина – на 98,7 % (относительно нормы). По сравнению с исходным повышение исследуемых показателей составило; кортизола — на 36,1 % (Р < 0,001); сахара — на 122,4 % (Р < 0,001); С-пептида — на 49,8 % (Р < 0,01) и инсулина — на 55,3 % (Р < 0,001).

 

В послеоперационном периоде концентрация кортизола оставалась повышенной в течение 5 суток (по сравнению с нормой) на 128,8–71 % (Р < 0,001), с последующим возвращением к норме на 7 сутки (Р > 0,05).

 

При сравнении с исходным показателем гиперкортизолемия сохранялась в течение первых суток (Р < 0,001), на 3–5-е сутки показатели не отличались от исходных и на 7–10-е сутки отмечено достоверное снижение на 26,6–31,8 % (Р < 0,001) от исходных величин.

 

Таблица 4.6.

Изменение концентрации инсулина, С-пептида, кортизола и сахара в сыворотке крови у больных в послеоперационном периоде (nM + m, Р)


Показа­тель

Hop-

мa

 Э т а п ы и с с л е д о в а н и я

 

ма

Исходн.

к.опер.

1 сут.

3 сут.

5 сут.

7 сут.

10сут.

 

 

Инсулин, (пмоль/л)

 

 

 

128,4

 

К

 

 

Р1

Р2

164,2 ±18,4 >05

255,1 ±14,4 <0,001 <0,001

258,7 ±13,2 <0,001 <0,001

245,7

±10,1 <0,001

<0,001

195,1 ±11,3<0,001 >0,l

169,3 ±10,7 <0,002 >0,5

200,4 ±11,6 <0,001 >0,l

20

±7,1

 

И

 

 

Р1

Р2

Р3

160,7 ±158 >0,05

-

>0,5

158,2

±11,2 <0,05 >0,5

< 0,001

163,9 ±12,7 <0,02 >0,5 <0,001

139,4 ±9,9 >0,25 >0,25 <0,001

135,7 ±8,7 >0,5 >0,1 <0,001

136,1 ±9,2 >0,5 >01 <0,02

140,9 ±10,0>0,25 >0,25 <0,001

 

 

 

С-пептид,

 

 

 

1,75

 

К

 

 

Р1

Р2

2,77 ±0,26 <0,002

-

4,15 ±0,30 <0,001 <0,01

3,98 ±0,24

<0,001 <0,01

3,68 ±0,33 <0,001 >0,05

2,34 ±0,19 <0,02 >0,l

2,01 ±0,15 >0,l <0,05

3,09 ±0,29 <0,001 >0,25

(пмоль/л)

n = 10 

±0,11

 

И

 

 

Р1

Р2

Р3

2,82

±0,21

<0,002

-

>0,5

2,12

±0,11

<0,05

<0,02

<0,001

2,26

±0,25

>0,05

>0,1

<0,001

2,05

±0,18

>0,1

<0,02

<0,001

2,03

±0,21

>0,25

<0,05

>0,25

2,07

±0,23

>0,1

<0,05

>0,5

2,12

±0,23

>0,1

<0,05

<0,02

 

 

 

Кортизол,

 

 

 

375,0

 

К

 

 

Р1

Р2

586,5 ±16,0

<0,001

-

789 ±28,9 <0,001 <0,001

858 ±45,5 <0,001 <0,001

637,5 ±4l,8 <0,001 >0,25

641,5 ±24,6 <0,001 >0,05

430,6 ±24,6 >0,05 <0,001

400,6 ±32,6 >0,5 <0,001

(нмоль/л)

n = 20

±20,5

 

И

 

 

Р1

Р2

Р3

596,3 ±37,8 <0,001

-

>0,5

450,1 ±31,5 <0,05 <0,01

< 0,001

454,1 ±31,3 <0,05 <0,01

<0,001

399,1 ±28,8 >0,25 <0,001 < 0,001

395,2 ±21,5 >0,25 <0,001 <0001

372,5 ±26,1>0,5 

<0,001 >0,l

351 ±l9,4>0,25 <0,001 >0,l

 

 

 Сахар, (моль/л)

 

 

 

4,67

 

К

 

 

Р1

Р2

6,25 ±0,7 <0,05

-

13,9 ±0,62 <0,001 <0,001

9,31 ±0,29 <0,001 <0,001

6,95 ±0,25 <0,001 >0,25

6,46 ±0,09 <0,001 >0,5

5,55 ±0,23 <0,001 >0,25

5,42 ±0,13 <0,001 >0,25

n = 20

±0,25

 

И

 

 

Р1

Р2

Р3

6,11 ±066 <0,05

-

>0,5

6,03

±0,38

<0,01

>0,5

<0,001

5,98 ±0,29 <0,001 >0,5 <0,001

5,50 ±0,22 <0,001 >0,25 <0,001

5,07

±0,32

>0,05

>0,1

<0,001

4,88

±0,25

>0,25

>0,1

<0,05

5,04 ±0,25 >0,1 >0,1 >0,1

Р1 – по сравнению с нормой; Р2 – по сравнению с исходным; Р3 – по сравнению с контрольной группой

 

Уровень сахара оставался повышенным (от средних нормальных величин) до конца исследуемого периода на 99,7–16 % (Р < 0,001). Если учитывать разброс физиологической нормы, то 7–10-е сутки характеризуются нормальным содержанием последнего. По сравнению с исход­ным гипергликемия отмечена только в 1-е сутки (Р < 0,001). Изменение концентрации сахара отразилось и на функции поджелудочной железы: в 1–5-е сутки пептид-С превышал норму на 127,4–33 %, с последующим возвращением к нормальным величинам на 7-е сутки (Р > 0,1). К 10-м сут­кам вновь отмечено повышение С-пептида на 76,6 % (Р < 0,001). Исходные показатели С-пептида были достоверно превышены лишь в 1 сутки (Р < 0,01), на 7-е сутки концентрация С-пептида снижалась на 27,4 % (Р < 0,05), на остальных этапах исследования показатели не различались. Концентрация инсулина оставалась повышенной с первых до 10-х суток на 101,5–31,8 %. Исходные значения сохранялись увеличенными в 1–3-и сутки на 57,5–49,6 % (Р < 0,001).

 

Использовании адреноганглиолитиков в исследуемой группе позво­лило снять излишнюю гормональную реакцию (табл. 4.6, рис. 4.4). Так концентрация кортизола оставалась повышенной (по сравнению с нор­мой) лишь к концу операции и в первые сутки на 20–21,1 % (Р < 0,05).

 

Исходная величина кортизола достоверно снижалась на всех этапах послеоперационного периода на 23,8–41,1 %. При сравнении с контроль­ной группой уровень кортизола в 1–5-е сутки был значительно меньше (Р < 0,001). Менее выраженная кортизолемия способствовала тому, что концентрация сахара в крови вообще не выходила за рамки физиологи­ческой нормы и не превышала исходного значения на всех исследуемых этапах. При сравнении между группами гликемия в 1–7-е сутки была достоверно ниже (Р < 0,001 и Р < 0,05).

 

Концентрация С-пептида также существенно не изменялась, в пос­леоперационном периоде она не отличалась от нормы и не превышала исходного показателя.

 

Уровень инсулина у больных исследуемой группы (Р1) был выше к концу операции и в первые сутки послеоперационного периода на 23,2–27,6 % (P < 0,05 и Р < 0,02), на других этапах показатели не от­личались от нормы. Исходная величина достоверно не изменялась.

 

Сравнение концентраций кортизола, сахара, С-пептида и инсулина еще раз подтверждает, что в исследуемой группе увеличение показателей было значительно меньше (иногда в несколько раз), чем в контроле, быстрее наступала нормализация, исследуемые параметры были ниже исходных и в высокой степени достоверно (Р < 0,001) отличались от таковых в контрольной группе. 

 

Рисунок 4.4. Изменение концентрации кортизола, инсулина и С-пептида в сыворотке крови у хирургических больных (*- Р< 0,05 по сравнению с нормой.).

Таким образом, длительное использование стресс-протекторных препаратов (адреноганглиолитиков) у больных исследуемой группы по­зволило предупредить гиперергическую реакцию коры надпочечников, оптимизировать углеводный обмен и функцию поджелудочной железы, что свидетельствует о надежной защите от операционной травмы и дру­гих стрессогенных воздействий.

В начало 4-й главы             К содержанию монографии

 

4.3.3. Изменение показателей активности щитовидной железы

 

Функция щитовидной железы (ЩЖ) в послеоперационном периоде не достаточно изучена вообще, а в условиях продленной адреноганглио­плегии не исследовалась.

 

Активность ЩЖ оценивали по содержанию в сыворотке крови тирок­сина (Т4), трийодтиронина (T3) и тироксинсвязывающего глобулина (ТСГ).

 

Изменения данных гормонов представлены в таблице 4.7 и рисунке 4.5.


В дооперационном периоде во всех группах отмечено достоверное (Р < 0,05) повышение T3 на 15,1–16,9 %, Т— на 10,6–11,5 % и ТСГ — на 7,7–12,8 % по сравнению с нормой. Выявленная гиперфункция ЩЖ в предоперационном периоде способна осложнить течение анестезии и ближайшего послеоперационного периода.

 

В контрольной группе к концу операции отмечалось дальнейшее повышение Т3 — на 45,3 %, при снижении Т4 — на 45,7 % и ТСГ — на 12,8 %. Данные исследования подтверждают углубление стрессовой реак­ции.

 

Послеоперационный период характеризовался снижением Т3, но в 1-е сутки уровень гормона превышал норму на 22,6 %, в дальнейшем наблюдалось достоверное снижение T3 — на 13,4–29,1 % (3–5 сутки). На 7-е сутки данный показатель не выходил за рамки нормальной величины (Р > 0,25). К концу операции и в 1-е сутки показатели Т3 были выше исходных на 26,3–6,6 %. Концентрация Т4 и ТСГ оставались сниженными до конца исследуемого периода на 50,2–32, % (Р < 0,001) и на 23,1–7,7 % (Р < 0,05) соответственно.

 

Таблица 4.7.

Изменение показателей функционального состояния щитовидной железы у хирургических больных (n M ± mР)


Показатель

 

Норма

 

 Э т а п ы и с с л е д о в а н и я

Иcходн.

К. опер.

1 сут.

3 сут

5 сут.

7 сут.

 

 

 

 

1,98

2,50

2,11

1,49

1,22

1,51

 

 

 

 

±0,10

±0,18

±0,16

±0,09

±0,19

±0,17

Т3,

 

К

Р1

<0,05

< 0,001

<0,05

<0,05

<0,05

>0,25

нмоль/л

1,72

 

Р2

-

<0,02

>0,5 

<0,002

<0,01

<0,05

n = 15

±0,06

 

 

2,01

1,89

1,79

1,66

1,62

1,84

 

 

И

 

Р1

Р2

Р3

±0,11

<0,05

-

>0,5

 

±0,08

>0,1

>0,25

<0,01

±0,08

>0,25

>0,1

>0,05 

±0,09

>0,5

<0,05

>0,1

±0,10

>0,25

<0,02

>0.05

±0,12

>0,25

>0,1

>0,1

 

 

 

К

 

123,9 ±4,75

60,8

±2,0

59,3 ±2,31

55,8

±l,98

73,1 ±6,06

75,4

±7,2

Т4,

 

 

Р1

<0,05

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

нмоль/л

112,0

 

Р2

 

< 0,001

<0,001

<0,001

< 0,001

<0,001

n =15

±3,0

 

И

 

128,8 ±5,78

120,8 ±2,93

118,7 ±1,26

115,1 ±l,7l

114,3 ±2,09

116,9 ±2,59

 

 

 

Р1

<0,01

<0,05

<0,05

>0,25

>05

>01

 

 

 

Р2

-

>0,1

>0,1

<0,05

<0,05

>0,05

 

 

 

Р3

>0,5

< 0,001

<0,001

<0,001

<0,001

< 0,001

 

 

 

 

0,42

0,34

0,33

0,30

0,31

0,36

 

 

К

 

±0,014

±0,012

±0,016

±0,010

±0,011

±0,014

ТСГ,

 

 

Р1

<0,05 

<0,001

< 0,001

<0,001

<0,001

<0,05

Мкмоль/л

0,39

 

Р2 

 

-

 

<0,002

<0,001

<0,001

<0,001

>0,25

n = 15

±0,002

 

 

0,44

0,41

 

0,42

0,40

0,38

0,40

 

 

И

 

Р1

Р2

Р3

±0,021

<0,05

-

>0,25

±0,009

<0,05

>0,1

<0,001

±0,010

<0,01

>0,25

<0,001

±0,013

>0,25

>0,05

<0,001

±0,025

>0,5

>0,05

<0,02

±0,027

>0,5

>0,1

>0,1

 

Р1 – по сравнению с нормой, Р2 – по сравнению с исходным, Р3 – по сравнению с контрольной группой.

 


Рисунок 4.5. Изменение показателей функционального состояния щитовидной железы у больных в послеоперационном периоде (* – Р < 0,005 по сравнению с нормой).

 

Дисбаланс Т3 на фоне низкого уровня Т4 и ТСГ не будет способствовать ранней активации метаболических процессов у хирургических больных в послеоперационном периоде.

 

Включение в терапию адреноганглиолитиков стабилизировало функцию ЩЖ. Так, показатель Т3на дальнейших этапах исследования дос­товерно не отличался от нормы и не превышал исходного уровня. Т4 и ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы на 7,8–6 % и 5,1–7,7 % соответственно, в дальнейшем не отличались от последней.

 

Данная терапия уменьшала инверсию Т4 в Т3. Повышение ТСГ свидетельствовало о том, что гормоны ЩЖ находились в связанном с бел­ками состоянии — депо гормонов, которое реализовалось по мере необходимости. Свободные гормоны больше, чем связанные, ответственны за метаболизм.

 

Выше представленные данные показывают, что дополнительная за­щита больных от хирургической агрессии стресс-протекторным методом с пролонгированным использованием адреноганглиолитиков позволяет уменьшить или предупредить отрицательные функциональные сдвиги ЩЖ у больных как в операционном, так и в послеоперационном периодах. Необходимо отметить, что ДАСТ не угнетала активность ЩЖ, а адапти­ровала ее на уровне стресс-нормы.

 

Проведенные исследования некоторых показателей основных звеньев нейроэндокринных систем свидетельствуют, что в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп отме­чается достоверное увеличение концентрации кортизола, сахара, С-пептида, Т4, Т3, ТСГ. Содержание катехоламинов в моче, инсулина в сыворотке крови достигает верхней границы физиологической нормы. Напряженное функционирование нейро-эндокринных систем, вероятно, связано со стрессовым влиянием основного заболевания и эмоционального напряжения перед предстоящей операцией.

 

В день операции (после оперативного вмешательства) у больных контрольной группы происходит резкая активация САС и коры надпо­чечников с увеличением экскреции А и НА с мочой на 306,8 % и 224,6 % соответственно, кортизола в крови — на 112,8 %. Отмечено и существенное возрастание функции щитовидной и поджелудочной желез, о чем говорит повышение Т3 – на 45,3 %, снижение Т4 – на 45,7 % и ТСГ – на 12,8 %, увеличение сахара – на 197,6 %, С-пептида – на 137,1 % и инсулина – на 98,7 %.

 

Значительно возросшая активность нейроэндокринных систем у больных данной группы продолжала сохраняться и в ближайшие дни пос­леоперационного периода. Показатели катехоламинов (как А, так и НА) оставались достоверно повышенными до 8-х суток на 241 % и 96 %. Пре­обладало повышение активности симпатического звена САС с увеличением коэффициента НА/А в первые дни после операции до 2,59 (4 сутки). До 5-х суток включительно оставался повышенным уровень кортизо­ла в крови (на 71 %). Изменялась и продукция гормонов ЩЖ. Так показатели Т4 и ТСГ прогрессивно снижались до 3–5-х суток и на 7-е сутки были ниже нормальных величин на 32,7 % и 7,7 %. Концентрация T3, уве­личившаяся к 1-м суткам, на 3-и сутки была достоверно ниже нормы и возвращалась к нормальным показателям только на 7-е сутки.

 

Вышеперечисленные изменения сказались на функциональном состоянии поджелудочной железы и углеводном обмене. Уровень сахара ос­тавался повышенным в 1–5-е сутки на 99,3-38,3 %.

 

Длительная гиперкортизолемия и гипергликемия способствовали увеличению С-пептида и инсулина, показатели которых остававшись увеличенными до 10-х суток на 127,4–76,6 % и 101,5–56,1 % соответственно (кроме 7-х суток для С-пептида, Р>0,1).

 

Вышеизложенные наблюдения показывают, что возникновение гиперреакции нейроэндокринных систем в дооперационном периоде продолжа­ет сохраняться и в течение ближайших 5–7-ми дней послеоперационного периода, а по отдельным показателям и до 10-х суток. Чрезмерная реакция вышеупомянутых систем сопровождается выраженными нарушениями центральной и периферической гемодинамики, страдают функции важней­ших органов и систем.

 

У больных, длительно получавших адреноганглиолитики, в день операции не наблюдалось достоверных изменений (по сравнению с нормой) А и НА. Концентрация НА повышалась в послеоперационном перио­де только на 2 сутки (100 %). Уровень А превышал норму на 2–6 сутки (168,3–119 %), что было значительно меньше, чем в контроле. По коэффициенту НА/А преобладало адреналовое звено САС (кроме 4 суток).

 

Концентрация кортизола возвращалась к норме на 3 сутки, максимальное увеличение глюкокортикоида отмечено к концу операции и в первые сутки на 20–21,1 %.

 

Значительно раньше, по сравнению с контролем, нормализовались показатели активности щитовидной и поджелудочной желез. Величина Т3 на дальнейших этапах не изменялась. Т4, ТСГ к концу операции и в первые сутки были выше нормы на 7,8–6 % и 5,1–7,7 % соответственно, в дальнейшем не отличались от нормы. Показатели С-пептида отлича­лись от нормы лишь к концу операции (увеличение на 21,1 %), инсулина к концу операции и в первые сутки (увеличение на 23,2–27,6 %). Концентрация сахара у больных данной группы вообще не выходила за рамки физиологической нормы.

 

Приведенные данные показывают, что пролонгированная адреноганглиоплегия оказывает выраженное защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных больных, они нормализуются на 3-и сутки послеоперационного периода (за исключением А, концентрация которого к 6 суткам была на 38,8 % меньше, чем в контроле). При сравнении между группами, в исследуемой — показатели достоверно были ниже, порой в несколько раз. Адреноганглиоплегия не угнетала полностью ответ­ные реакции нейроэндокринных систем, а только предотвращала излишние, чрезмерные, патологические изменения.


ДАСТ по предложенной методике позволяет значительно уменьшить гиперреакцию САС, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез у больных во время операции и смягчить развитие этой реакции в послеоперационном периоде.

 

В начало 4-й главы             К содержанию монографии

 

4.4. Состояние эндокринного гомеостаза у больных в операционном и послеоперационном периодах в условиях продленной ганглиоплегии 

 

Известно, что одним из проявлений «вегетативной бури», возникающей у больных под влиянием операци­онной трамы, является гиперергическая реакция со сто­роны симпатико-адреналовой системы (САС) и коры над­почечников (КН) — (Ю.Н. Шанин с соавт., 1963, 1978; Г.М. Соловьев с соавт., 1965; Т. М. Дарбинян, Ф. Р. Чер­няховский, 1965; А.А. Шалимов с соавт., 1975, 1977; Г.В. Гуляев с соавт., 1978; В.В. Баум, 1982; F.D. Moore, 1959; Я. Ошацкий, 1967). Состояние нейроэндокринных сис­тем играет важную роль в условиях хирургической агрес­сии. Даже успешно выполненная операция при неадек­ватной реакции этих систем может явиться причиной ряда осложнений (П.К. Дьяченко, В.М. Виноградов, 1962; В.А. Кованев, 1966; С.М. Полюхов, 1969; А.Г. Земляной с соавт., 1974; Н.Т. Терехов, 1976; Ю.Н. Шанин с соавт., 1978). Гиперреакция нейроэндокринных систем вызыва­ет патологические эффекты и является пусковым момен­том многих сдвигов и осложнений у оперированных боль­ных. Еще более тяжелые последствия вызывает недоста­точность функции САС и КН, следующая за гиперергической реакцией.

 

В этой связи, актуальным является поиск лекарствен­ных средств, которые могли бы уменьшить гиперкортицизм, вызываемый хирургической травмой и другими стрессорными факторами, и те нежелательные измене­ния в организме, которые связаны с этим синдромом (И.А. Фрид, К.В. Яременко, 1975). Поэтому следует при­знать перспективным применение у хирургических боль­ных ГЛ, уменьшающих патологическую эфферентную импульсацию, проходящую через вегетативные ганглии, и оказывающих тормозящее влияние на хромаффинную ткань надпочечников (П.П. Денисенко, 1959; И.М. Шарапов, 1960; Л.П. Бакулева с соавт., 1973; К. Nador, 1960).

 

На факт торможения САС и КН у больных в условиях ГБ, которая применялась во время операции, указывали некоторые авторы (В.П. Осипов, 1963; В.А. Кованев» 1966; Б.Е. Стрельников с соавт., 1975; С.М. Полюхов, В.М. Карпенко, 1975; D. Paradis, 1955; R.W. Steenburg et al., 1961). Однако в доступной литературе отсутствуют дан­ные об изменении функции САС и КН у хирургических больных на фоне длительного непрерывного (до опера­ции, во время ее проведения и в течении 5 дней после операции) применения ГЛ. В этом плане было интересно и важно проследить, как ПГБН будет сказываться на фун­кциональном состоянии САС и КН оперированных боль­ных.

 

Нами изучалось функциональное состояние некоторых нейроэндокринных систем у 66 больных контрольной группы и у 72 — исследуемой (с ПГБН), оперированных по поводу различных заболеваний (табл. 4.8). По харак­теру заболевания, операции, анестезии, возрасту и полу контрольная и исследуемая (с ПГБН) группы были со­поставимы. Возраст больных составлял в среднем в кон­трольной группе 48,9 года, а в исследуемой — 49,3. Опе­ративные вмешательства производились под эндотрахеальным эфирно- или эфирно-закисно-кислородным на­ркозом с искусственной вентиляцией легких в III 1 ста­дии. Холецистэктомия, холецистэкгомия с холедохотомией была проведена у 41 больного контрольной группы и у 46 исследуемой, резекция желудка — у 19 больных каждой группы, билиодигестивные анастомозы — у 5 и 6 боль­ных соответственно, панкреатодуоденальная резекция — у одного больного в каждой группе. Длительность опера­ций составляла в среднем в контрольной группе 115 ми­нут, в исследуемой — 121.

 

С целью получения нормальных величин было прове­дено также обследование 30 взрослых, практически здо­ровых людей. Полученные при этом данные (табл. 4.9 и 4.10) значительно не отличались от приводимых в литера­туре (Н.А. Юдаев, Ю.А. Панков, 1958; М.А. Крехова, 1960, 1965; Н.А. Юдаев, 1961, 1968; А.М. Бару, 1962; Э.Ш. Матлина, В.В. Меньшиков, 1967; В.В. Меньшиков, 1973).

 

Освещение вопроса о функциональном состоянии САС и КН у больных с различной патологией не являлось целью данной работы. Как показывают данные литературы и наши наблюдения, характер заболевания и острота пато­логического процесса отражаются на функциональном состоянии САС и КН. Так, мы могли отметить, что у больных с острым холециститом уровень катехоламинов и кортикостероидов превышал их концентрацию у боль­ных с желчно-каменной болезнью вне стадии обострения или у больных с язвенной болезнью желудка. Однако у больных с различной исходной патологией под влиянием операционной травмы, кровопотери и других стрессорных факторов возникают однонаправленные сдвиги в функциональном состоянии САС и КН (А.Г. Земляной с соавт., 1974; В.Д. Михалев, 1977; Ю.Н. Шанин с соавт., 1978; В.В. Спас, В.В. Баум, 1979). При этом наиболее характерной чертой катаболической фазы является по­вышение деятельности САС и КН с последующим раз­вертывание всей картины единого, общего по клиничес­кой симптоматике и направленности постагрессивного синдрома (И.Я. Усватова, 1968; А.А. Бунятян с соавт., 1972; Т.М. Дарбинян, 1973; Г.В. Гуляев с соавт., 1977; Г.А. Рябов, И.И. Юрасов, 1978; Ю.Н. Шанин с соавт., 1978; Т. Оуата et al., 1972; И. Теодореску Ексарку, 1972; А.У. Уилкинсон, 1974).

 

Однонаправленность изменений функционального со­стояния САС и КН у больных с различной исходной па­тологией под влиянием операционной травмы и других стрессорных факторов, а также то, что состав контроль­ной и исследуемой групп был практически одинаков с качественной и количественной сторон по основному заболеванию, характеру и длительности операции, анес­тезии, полу и возрасту больных, позволили нам объеди­нить больных с различной патологией и проследить у них сдвиги в состоянии САС и КН под влиянием суммы агрессорных факторов, действующих во время операции и в послеоперационном периоде.

 

Таблица 4.8

Характер заболеваний у оперированных больных


Диагноз

Количество больных

Контрольная группа

Исследуемая группа

Всего

Желчно-каменная болезнь

26

30

56

Острый холецистит

15

16

31

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

12

11

23

Рак желудка

7

8

15

Опухоль панкреатодуоденальной зоны

6

7

13

Всего:

66

72

138

 

Исследование гормонов в моче проводили за день до операции, в крови до начала анестезии, операции и по окончании их, а также на 1, 3, 5, 7 и 10 день после опера­ции. Мы стремились провести эти исследования таким образом, чтобы определить в какой степени операция, анестезия, кровопотеря и другие факторы, действующие во время и после операции, оказывают непосредственное суммарное влияние на функциональное состояние САС и КН оперированных больных. Детализация влияний раз­личных стрессорных факторов (основное заболевание, операционная травма, кровопотеря, эфир и др.) на САС и КН больных не входила в план данной работы. Это отдельная проблема, которая уже нашла определенное отражение в литературе. Не отрицая важности знаний влияния отдельных стрессорных факторов на состояние САС и КН, все же хотелось бы отметить, что эти факто­ры действуют на больного не по отдельности, а все вмес­те, что в конечном итоге и определяет исход лечения боль­ного. Поэтому мы стремились определить суммарные из­менения функции САС и КН в ответ на ряд стрессорных факторов, действующих на больных до, во время и после операции. Важно было проследить также, как будет за­щищать больных от стрессорного воздействия этих фак­торов ПГБН.

 

В начало 4-й главы               К содержанию монографии


4.4.1. Состояние симпатикоадреналовой системы у больных в операционном и послеоперационном периодах

 

О состоянии функции САС у больных мы судили по концентрации адреналина (А) и норадреналина (НА) в крови, а также по экскреции их с мочой.

 

В дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемой групп отмечено достоверное (Р1 < 0,05)* уве­личение уровня НА в крови по сравнению с контрольны­ми цифрами, полученными у здоровых людей (табл. 4.9, рис. 4.6). Это было связано, по-видимому, со стрессорным влиянием основного заболевания и эмоционального напряжения перед операцией, которое не устранялось премедикацией. Остальные показатели активности САС не отличались от нормальных (Р1 > 0,05).

 

К концу операции у больных контрольной группы от­мечено достоверное (Р < 0,001) увеличение уровня А и НА в крови на 105,4 и 81,8 % соответственно. При этом, ко­эффициент НА/А снижался с 2,38 до 2,10 (Р < 0,01), что указывало на усиление активности адреналового звена САС.

 

В послеоперационном периоде в 1–3 день у больных отмечено увеличение концентрации А в крови на 86,5–40,5 % (Р < 0,05). На 5–7 день после операции концентра­ция А в крови хотя и не имела существенного различия с исходной величиной (Р > 0,1), но оставалась выше нормальной (Р < 0,002). Достоверное увеличение концентра­ции НА в крови больных отмечено с 1 по 5 день после операции (на 59,1 – 39,7 %, Р < 0,05). Нормализация со­держания А и НА в крови больных происходила к 10-му послеоперационному дню. Уменьшение коэффициента НА/А с 2,38 до 2,03–2,21 у больных в первые дни после операции указывало на преобладание тонуса адреналово­го звена САС. К 10-му дню отмечено уравновешивание и нормализация (Р > 0,5) медиаторного и адреналового зве­на.

 

Таблица 4.9.

Изменение концентрации катехоламинов в крови и суточной экскреции их с мочой у больных, оперированных на органах брюшной полости (nM±m, Р)


Показа-тели

Контроль

Группа больных

До опера-ции

Конец опера-ции

1 день

З день

5 день

7 день

10 день

Адрена-лин плазмы, мкг/л

0,25±0,04

К

18

18

18

17

17

17

16

0,37

0,76

0,69

0,52

0,47

0,43

0,25

±0,06

±0,05

±0,07

±0,04

±0,04

±0,05

±0,05

 

<0,001

<0,001

<0,05

>0,1

>0,25

>0,1

ПГБН

20

19

20

19

18

18

18

0,34

0,41

0,37

0,36

0,36

0,26

0,24

±0,05

±0,08

±0,03

±0,04

±0,07

±0,08

±0,09

 

>0,25

>0,5

>0,5

>0,25

>0,5

>0,25

Норадре-налин плазмы, мкг/л

0,59±0,07

К

17

18

16

16

15

17

15

0,88

1,60

1,40

1,15

1,17

0,80

0,60

±0,08

±0,11

±0,15

±0,10

±0,08

±0,07

±0,09

 

<0,001

<0,01

<0,05

<0,02

>0,25

<0,02

ПГБН

20

20

18

19

17

17

16

0,84

1,13

0,72

0,69

0,56

0,61

0,55

±0,09

±0,10

±0,07

±0,05

±0,07

±0,06

±0,08

 

<0,05

>0,25

>0,1

<0,02

<0,05

<0,02

Коэффи-циент НА/А крови

2,36±0,092

К

2,38

2,10

2,03

2,21

2,49

1,86

2,40

±0,071

±0,073

±0,089

±0,051

±0,060

±0,140

±0,092

 

<0,01

<0,01

<0,05

>0,1

<0,001

>0,5

ПГБН

2,47

2,75

1,95

1,91

2,15

2,10

2,29

±0,084

±0,114

±0,094

±0,099

±0,082

±0,122

±0,087

 

<0,05

<0,001

<0,001

<0,01

<0,02

>0,l

Адрена-лин мочи, мкг/сутки

10,0±0,48

К

16

-

15

15

15

16

15

11,1

13,0

14,3

12,3

10,8

12,0

±0,58

±0,44

±0,52

±0,39

±0,45

±0,67

 

<0,01

<0,001

>0,05

>0,5

>0,25

ПГБН

18

-

16

17

16

15

15

11,2

11,9

11,4

9,2

9,9

10,5

±0,62

±0,38

±0,55

±0,60

±0,48

±0,56

 

>0,25

>0,5

<0,05

>0,05

>0,25

Норадре-налин мочи, мкг/сутки

14,8 ±0,8

К

16

-

16

16

15

16

15

15,3

19,5

18,3

15,9

14,0

15,8

±0,74

±0,60

±0,54

±0,42

±0,50

±0,42

 

<0,001

<0,002

>0,25

>0,1

>0,5

ПГБН

18

-

17

17

16

16

15

15,5

16,8

14,9

14,7

16,1

15,3

±0,68

±0,29

±0,36

±0,44

±0,36

±0,50

 

>0,05

>0,25

>0,25

>0,25

>0,5

* Р — в сравнении с этапом «до операци Р1 — в сравнении с нормой («контроль»), Р2 — в сравнении между контрольной и исследуемой группами.

 

Рисунок 4.6. Изменение концентрации катехоламинов в крови у больных, оперированных на органах брюшной полости 


Рисунок 4.7. Изменение суточной экскреции с мочой катехоламинов у больных,оперированных на органах брюшной полости 

 

Подтверждением гиперреакции САС у больных кон­трольной группы явилось усиление экскреции катехоламинов с мочой (табл. 4.9, рис. 4.7). Достоверное увеличе­ние (Р < 0,01) экскреции А (на 17,1–28,8 %) и НА (на 19,6–27,4 %) отмечено у больных в первые 3 дня. В последую­щие дня выделение А и НА с мочой существенно не от­личалось от исходной и нормальной величины (Р и Р1 > 0,05).

 

Приведенные данные показывают, что под влиянием хирургической травмы, анестезии, эмоционального на­пряжения и других стрессорных факторов возникает гиперергическая реакция САС как во время операции, так и в течение первых дней после нее.

 

У больных исследуемой группы, оперированных под прикрытием ГБ, к концу операции концентрация А в крови не отличалась от исходной (Р > 0,25) и нормальной (Р1 > 0,05) величин (табл. 4.9, рис. 4.6). Уровень НА в крови больных на этом этапе превышал исходную величину на 34,5 % (Р < 0,05). Об усилении симпатического звена САС говорило также увеличение коэффициента НА/А с 2,47 до 2,75 (Р < 0,05).

 

По сравнению с контрольной группой, у больных, опе­рированных на фоне ПГБН, увеличение концентрации А и НА к концу операции было значительно меньше. Так, если в контрольной группе концентрация А и НА увели­чивалась в 2,1 и 1,8 раза, то в исследуемой это увеличе­ние было меньше — в 1,2 и 1,3 раза соответственно. Раз­личие в показателях А и НА между группами было досто­верным (Р2 < 0,001).

 

В послеоперационном периоде на фоне ПГБН концентрация А в крови больных не претерпевала существенных изменений (Р > 0,25). Уровень НА в крови прояв­лял тенденцию к уменьшению по сравнению с исходной величиной с 1 дня, которая становилась достоверной с 5-­го дня (Р < 0,02). Однако это уменьшение было в пределах физиологических колебаний, т. е. происходила нормали­зация концентрации НА в крови (Р > 0,25). Уменьшение коэффициента НА/А с 2,47 до 1,91–2,15 в первые 7 дней говорило об относительном преобладании адреналового звена САС.

 

Изучение экскреции катехоламинов с мочой у боль­ных также говорило об отсутствии стимуляции САС в послеоперационном периоде на фоне ПГБН (табл. 4.9, рис 4.7). Увеличение уровня А в моче у больных в первые 3 дня (на 1,8—6,2 %) было несущественным (Р > 0,25). На 5 день выделение А с мочой уменьшалось на 17,8 % по срав­нению с исходной величиной, но существенно не отли­чалось от нормальной величины (Р1 > 0,25). В последую­щие дни выделение А с мочой было в пределах нормы. Существенных отклонений в экскреции НА с мочой у больных в послеоперационном периоде не выявлено (Р > 0,05).

 

Приведенные данные показывают, что ПГБН позво­ляет значительно уменьшить гиперергическую реакцию САС у больных во время операции (достоверно усилива­ется только симпатическое звено) и предотвратить раз­витие этой раекции в послеоперационном периоде. 

 

В начало 4-й главы            К содержанию монографии


4.4.2. Изменение функции коры надпочечников и содержания серотонина у больных в операционном и послеоперационном периодах

 

Данные об изменении уровня 17-ОКС, серотина в крови и суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой у боль­ных контрольной и исследуемой групп представлены в таблице 4.10 и на рисунках 4.8 и 4.9. Как видно из этой таблицы и рисунков, в дооперационном периоде изучаемые показатели существенно не отличались от нор­мы (Р2 > 0,1) и были примерно одинаковыми в контроль­ной и исследуемой группах (Р2 > 0,25).

 

Адекватным показателем интенсивности реакции КН на операционную травму является концентрация свобод­ной фракции 17-ОКС в крови больных (И.Я. Усватова, 1964; Л.А. Тимофеев, Н.Б. Мыльцева, 1976; Т. Oyama et а1., 1970). Изучение этого показателя у больных контроль­ной группы выявило значительное усиление функции КН к концу операции. Увеличение свободных 17-ОКС в кро­ви к этому периоду составило 89,5 % от исходной величи­ны (Р < 0,001), что свидетельствовало о резком усилении глюкокортикоидной функции КН в ответ на операцион­ную травму и другие стресорные факторы. В послеопера­ционном периоде у больных в течение первых пяти дней также отмечалось усиление функции КН. При этом, кон­центрация свободных 17-ОКС в крови была выше исход­ной на 53,8–43,4 %. Об усилении функции КН у больных контрольной группы говорило также увеличение экскре­ции с мочой 17-ОКС и 17-КС. Так, количество свобод­ных 17-ОКС, выводимых с мочой, достоверно увеличи­валось с первого по 10 день включительно на 145,8–358,3 % по сравнению с исходной величиной. Максимальное уве­личение экскреции свободных 17-ОКС отмечено на 5 день, когда она превышала исходную величину в 3,6 раза.

 

Известно, что суммарные 17-КС мочи не являются стро­го специфичными для оценки функции КН (Н.А. Юдаев, 1968). Удельный вес фракции 17-КС, происходящих из 17-ОКС, составляет не более 10 %, остальные 90–95 % 17-КС образуются из продуктов метаболизма тестостерона, т. е. имеют андрогенное происхождение (В. А. Кованев, 1966). Однако в сочетании с другими тестами, 17-КС также помогают оценить функцию КН у больных (В.В. Меньшиков, 1973).

 

Изучение суммарных 17-КС у больных контрольной группы показало, что их экскреция с мочой увеличивает­ся в первые три дня после операции на 28,8–25,4 % по сравнению с исходной величиной. В последующие дни выделение 17-КС приближается к дооперационной вели­чине и не выходит за пределы физиологических колеба­ний.

 

Учитывая данные литературы (Н.Д. Татаркина, 1969; Е.Н. Маломан, Р.А. Ставинский, 1975; А.А. Ашрафов, 1977, 1978), указывающие на снижение андрогенной фун­кции в послеоперационном периоде, увеличение экскре­ции 17-КС больных контрольной группы можно расце­нивать как показатель глюкокортикоидной функции КН.

 

Приведенные данные свидетельствуют, что под влия­нием оперативного вмешательства и других стрессорных факторов у больных контрольной группы возникает вы­раженная гиперреакция КН как в операционном, так и в послеоперационном периодах.

 

Резкая стимуляция нейроэндокринных систем стрессорными факторами вызвала истощение функции САС и КН у 5 больных контрольной группы, что потребовало проведения энергичной заместительной гормонотерапии для устранения тяжелой гипотонии.

 

У больных исследуемой группы к концу операции так­же происходило достоверное (Р < 0,01) увеличение содер­жания свободных 17-ОКС в крови (на 54,6 %), но оно было значительно меньше, чем в контрольной группе (на 89,5 %, при Р2 < 0,01).

 

В послеоперационном периоде у больных исследуемой группы достоверное увеличение уровня 17-ОКС в крови (на 53,8 %) и экскреции их с мочой (на 113,6 %) отмечено только в первый день. После отмены ГЛ, на 7-й день после операции вновь наблюдалось достоверное увеличе­ние количества 17-ОКС в суточной моче (на 122,7 %) с нормализацией этого показателя к 10-му дню (Р > 0,5). Достоверных изменений экскреции суммарных 17-КС с мочой не отмечено.

 

Факт усиления экскреции свободных 17-ОКС у боль­ных после прекращения ПГБН мы связываем с устране­нием защитного действия ГЛ. Подтверждением этому служат 3 наших наблюдения, когда по тем или иным при­чинам введение ГЛ больным прекращали ранее 5 дней после операции. В этих случаях уже на следующий день после отмены ГЛ отмечалось значительное увеличение содержания свободных 17-ОКС в крови и экскреции их с мочой. Данный факт показывает прямое защитное дей­ствие ГЛ на функцию КН и в тоже время ставит вопрос о необходимости более длительного, чем в течение 5 дней, применения ГЛ у больных в послеоперационном перио­де.

 

Недостаточность функции КН у больных на фоне ПГБН встречалась реже, чем в контрольной группе — у двух из 72 больных.

 

Приведенные данные показывают, что ПГБН оказы­вает выраженное защитное действие на функцию КН оперированных больных. Она значительно уменьшает реакцию КН в ответ на операционную травму и другие стрессорные факторы. Нормализация функции КН у боль­ных на фоне ПГБН происходит быстрее, чем в контроль­ной группе — на 3 день после операции. Применение ПГБН позволяет уменьшить количество случаев недоста­точности функции КН у оперированных больных. 

 

Таблица 4.10.

Изменения концентрации 17-ОКС, серотонина в крови и суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой у больных, оперированных на органах брюшной полости (nM±m, Р)


Показа-тели

Контроль

Группа больных

До опера-ции

Конец опера-ции

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

17-ОКС

плазмы,

мкг %

12,8±1,60

К

27

28

26

25

26

24

24

14,3

27,1

22,0

20,5

20,7

14,8

13,6

±1,90

±1,85

±1,05

±0,98

±1,02

±1,30

±1,1

 

<0,001

<0,001

<0,01

<0,01

>0,5

>0,5

ПГБН

30

30

29

28

29

27

27

13,0

20,1

20,0

1б,7

15,2

16,3

12,б

±1,81

±1,9б

±1,57

±1,90

±1,32

±1,40

±1,18

 

<0,01

<0,01

>0,1

>0,25

>0,1

>0,5

Серото-нин

плазмы,

мкг/мл

0,32±0,02

К

15

-

15

15

14

13

13

0,29

0,21

0,23

0,20

0,27

0,29

±0,02

±0,03

±0,02

±0,03

±0,01

±0,03

 

<0,02

<0,05

<0,01

>0,25

-

ПГБН

14

-

13

13

12

12

12

0,26

0,24

0,27

0,23

0,20

0,2б

±0,03

±0,01

±0,02

±0,02

±0,03

±0,01

 

>0,5

>0,5

>0,25

>0,1

-

17-ОКС

моча,

мг/сутки

0,2110,05

К

20

-

21

19

20

18

18

0,24

0,59

0,63

0,86

0,74

0,80

±0,04

±0,08

±0,11

±0,12

±0,09

±0,13

 

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

ПГБН

20

-

21

21

20

19

18

0,22

0,47

0,20

0,24

0,49

0,24

±0,05

±0,09

±0,03

±0,07

±0,09

±0,04

 

<0,02

>0,5

>0,5

<0,01

>0,5

17-КС

мочи,

мг/сутки

7,32±0,80

К

21

-

20

19

20

18

18

8,l0

10,43

10,16

9,62

8,72

8,35

±0,80

±0,84

±0,61

±0,72

±0,56

±0,48

 

<0,05

<0,05

>0,1

>0,5

>0,5

ПГБН

22

-

21

20

21

19

19

8,0

8,41

8,82

7,43

8,65

8,08

±0,81

±0,б

±0,44

±0,75

±0,40

±0,69

 

>0,5

>0,25

>0,5

>0,25

>0,5

 

Рисунок 4.8. Изменения концентрации 17-ОКС, серотонина в крови у больных, оперированных на органах брюшной полости

 

Рисунок 4.9. Изменения суточной экскреции 17-ОКС и 17-КС с мочой у больных, оперированных на органах брюшной полости

 

В поддержании вегетативного равновесия немаловаж­ное значение имеет содержание в крови серотонина. Он повышает проницаемость сосудистой стенки и клеточ­ных мембран, стимулирует рост фибробластов, воздей­ствует на многие обменные процессы, сложные акты воз­буждения и торможения. Серотонин обнаруживается в значительных количествах в симпатических ганглиях гипоталамуса, среднего мозга, в ядрах продолговатого моз­га. Он оказывает непосредственное влияние на нервные центры, на тонус сосудов, стимулирует моторную дея­тельность желудочно-кишечного тракта, участвует в раз­витии различных видов отека и многих других патологи­ческих процессов (Е.А, Громова, 1966; Р.Н. Шастин, 1966).

 

Содержание серотонина в крови больных контрольной и исследуемой групп в дооперационном периоде существенно не отличалось от нормальных величин (табл. 4.10, рис. 4.8).

 

В послеоперационном периоде у больных контрольной группы в течение первых пяти дней отмечалось до­стоверное снижение уровня серотонина в крови на 20,7–31,0 % по сравнению с дооперационной величиной. К 7 дню после операции происходила нормализация содер­жания серотонина в крови больных.

 

Возможно, что обнаруженное нами снижение уровня се­ротонина в крови больных контрольной группы в первые дни после операции было следствием увеличения содер­жания в крови глюкокортикоидов. Известно, что глюкокортикоиды обладают тормозящим влиянием на актив­ность декарбоксилазы 5-окситриптофана, что приводит к уменьшению синтеза серотонина (Р.Н. Шастин, 1966). Вероятно также, что снижение содержания серотонина в крови является результатом нарушения кислородного ба­ланса в тканях. В условиях кислородного голодания ме­таболизм переключается на анаэробный тип, уменьшает­ся количество АТФ, с которым связан серотонин. Опре­деленное значение, по-видимому, может иметь и дефи­цит витамина В6, что приводит к снижению активности фермента 5-гидрокситриптофандекарбоксилазы, участву­ющего в синтезе серотонина.

 

В отличие от больных контрольной группы, у больных на фоне ПГБН существенных изменений концентрации серотонина в крови в послеоперационном периоде не обнаружено (Р > 0,1). Это свидетельствует о том, что ГЛ предотвращают изменения под воздействием операцион­ной травмы такого важного биогенного амина, участвую­щего в физиологических и патологических реакциях, ка­ким является серотонин.

 

Проведенные исследования показывают, что в доопе­рационном периоде у больных контрольной и исследуе­мой групп отмечается достоверное увеличение концентрации НА в крови, что связано со стрессорным влияни­ем основного заболевания и эмоционального напряже­ния перед операцией.

 

К концу операции у больных контрольной группы про­исходит резкая активация САС с увеличением концен­трации А в крови на 105,4 %, а НА — на 81,8 %. Коэффи­циент НА/А снижается с 2,38 до 2,10, что указывает на повышение активности адреналового звена САС.

 

В послеоперационном периоде у больных контроль­ной группы в первые 5 дней отмечается гиперреакция САС, о чем говорит увеличение концентрации А (на 86,5–40,5 %) и НА (59,1–30,7 %) в крови больных и усиление экскреции их с мочой (А — на 17,1–28,8 %; НА — на 19,6–27,4 %). Преобладает повышение активности адре­налового звена САС с уменьшением коэффициента НА/ А в первые дни после операции.

 

У больных контрольной группы во время операции и в течение первых дней после операции отмечается резкое усиление функции КН, о чем говорит увеличение кон­центрации свободных 17-ОКС в крови больных к концу операции на 89,5 % и на 53,8–43,4 — в послеоперацион­ном периоде. Об усилении функции КН у больных в пос­леоперационном периоде говорит также усиление экскре­ции с мочой 17-ОКС и 17-КС.

 

Эти данные показывают, что под влиянием хирургичес­кой агрессии, эмоционального напряжения и других стрессорных факторов у больных возникает гиперергическая реакция САС и КН как в операционном периоде, так и в течение первых 3–5 дней после операции.


Гиперреакция САС и КН у хирургических больных сопровождается выраженными нарушениями перифери­ческой, органной и центральной гемодинамики, ОЦК, электролитного, кислотно-щелочного и кислородного баланса организма, функционального состояния печени. В отдельных случаях резкая стимуляция нейроэндокринных систем приводит к истощению САС, КН и к тяжелым, трудно устраняемым осложнениям.


У больных, оперированных на фоне ПГБН, увеличе­ние концентрации А и НА к концу операции значитель­но меньше, чем в контрольной группе. Так, к концу опе­рации у больных, получивших ГЛ, увеличение концен­трации А на НА было на 20,5 % (Р > 0,25) и 34,5 % (Р < 0,05), тогда как в контрольной группе это увеличение состави­ло, соответственно, 105,4 и 81,8 % (Р < 0,001). В послеопе­рационном периоде у больных на фоне ПГБН стимуля­ции САС не наблюдается, на что указывает отсутствие достоверных сдвигов концентрации А и НА в крови боль­ных и эскреции их с мочой.


У больных исследуемой группы к концу операции про­исходит достоверное увеличение содержания свободных 17-ОКС в крови (на 54,6 %), но оно значительно меньше, чем в контрольной группе (на 89,5 %).


В послеоперационном периоде у больных на фоне ПГБН увеличение концентрации свободных 17-ОКС в крови отмечается только в первый день (на 53,8 %). Су­щественное увеличение экскреции свободных 17-ОКС с мочой отмечается также только в первый день. Достовер­ных изменений суммарных 17-КС в суточном количестве мочи у больных в послеоперационном периоде не наблю­дается. ПГБН предотвращает также изменения уровня серотонина в крови оперированных больных.

Приведенные данные показывают, что ПГБН оказы­вает защитное действие на нейроэндокринные системы оперированных больных. Она позволяет значительно уменьшить гиперергическую реакцию САС у больных во время операции и предотвратить ее развитие в послеопе­рационном периоде. ПГБН значительно уменьшает ги­перреакцию КН в ответ на операционную травму и дру­гие стрессорные факторы. В послеоперационном перио­де она позволяет быстрее (на 3 день), чем у больных кон­трольной группы, достичь нормализация функции КН. Применение ПГБН предотвращает истощение функции САС и КН у оперированных больных, а также снижение уровня серотонина.

 

Предыдущая глава           Вверх           Следующая глава

К содержанию монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2021

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх