18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Изменение центральной и периферической гемодинам у больных в послеоперационном периоде на фоне пролонгированной адреноганглиоплегии

    Комментариев: 0     версия для печати
Изменение центральной и периферической гемодинам у больных в послеоперационном периоде на фоне пролонгированной адреноганглиоплегии

 

В начало 3-й главы          К содержанию монографии

 

3.3.2. Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных с исходной артериальной гипотонией

 

Имеется целый ряд общих факторов, определяющих в качестве объективных критериев такое собирательное понятие, как "риск анестезии и операции " (Г.А. Рябов с соавт., 1983). Одним из главных среди них явля­ется гипотония. Гипотензия на фоне блокированных наркозом ком­пенсаторных механизмов сосудистой системы, ухудшает кровоснаб­жение самого сердца и еще больше снижает его сократительную способность. В дальнейшем гипотония приводит к нарушению крово­снабжения жизненно важных органов и их гипоксии, глубоким нару­шениям метаболизма и развитию необратимых состояний.

 

Анестезиолог ограничен в выборе средств для наркоза у больных с исходной гипотонией, т. к. большинство анестетиков, транквилизаторов и наркотических анальгетиков способствует уменьшению периферического сосудистого сопротивления и ударного объма сердца с углублением артериальной гипотонии. Применение адреномиметиков также нежелательно, т. к. они усиливают тахикар­дию, повышают возбудимость миокарда и способствуют появлению сердечных аритмий, увеличивают интесивность обмена веществ, пот­ребность в энергетических веществах и кислороде, могут резко суживать сосуды органов брюшной полости, почек, печени и других тканей.

 

Казалось бы данное состояние больных исключает применение АЗК и АГП. Однако, учитывая ряд работ, показывающих целесообраз­ность применения в данной ситуации ганглиолитиков, симпатолитиков и клофелина (В.В. Закусов, О.В. Ульянова, 1958; И.П. Назаров с соавт., 1994) мы предположили, что применение АЗК и АГП не ухудшит, а улучшит состояние больных.

 

Исследования были проведены у 50 больных с исходной арте­риальной гипотонией от 50/0 до 100/70 мм.рт.ст. Декомпенсация кровообращения была вызвана тяжестью основного и сопутствующих заболеваний, интоксикацией и гиповолемией.

 

Контрольная группа состояла из 18 больных, у 16 больных анестезия была дополнена АЗК и у 16 АГП. Подавляющее большинс­тво больных было оперированно под атаралгезией. Группы больных были идентичны по возрасту, заболеванию, операции, виду анесте­зии, объему и качеству инфузионной терапии и лечебным мероприя­тиям. Оперативные вмешательства проводились на желудочно-кишеч­ном тракте и желчных путях, и были в большинстве случаев неотложными .

 

В контрольной группе больных (табл. 3.10, рис. 3.7) ис­ходное (в палате) артериальное давление составляло 92,6/57,6 мм. рт.ст. Отмечалась тахикардия до 106,8 уд/мин при сниженных показателях УИ (40,8 мл/м2 ) и низком ПСС. После премедикации и доставки больных в операционную отмечалось усиление тахикардии на 8,9 % и повышение диастолического АД на 7,1 %. Изменения УИ, СИ, МРЛЖ, САД, ПСС и потребности миокарда в кислороде были статистически не существенны. Состояние микроциркуляции было пло­хим, о чем говорило значительное снижение МКП на 38,2 %, ам­плитуды пульсовой волны на 54,3 %, суммы внутренних радиусов сосудов на 55,7 % и объемного кровотока на 57,5 %, при увеличе­нии модуля упругости на 73,7 % и кожно-фарингиального темпера­турного градиента на 148 % по сравнению с нормальными величина­ми.

 

После индукции в наркоз и интубации трахеи отмечено увели­чение систолического АД на 22,4 % , диастолического АД на 24,1 % и САД на 23,2 %. Несмотря на достоверное уменьшение УИ на 9,6 %, СИ поддерживался на исходном уровне за счет выраженной тахи­кардии. Учащение пульса до 120 уд/мин привело к усилению МРЛЖ на 26,1 %, что, в свою очередь, вызвало повышение ПМО2 на 37,9 %. В дальнейшем на протяжении всей операции и в раннем послеопера­ционном периоде отмечалась выраженная тахикардия, УИ в травма­тичный этап и к концу операции существенно не отличался от исходного, вновь снижаясь после экстубации и раннем послеопе­рационном периоде. СИ и ПСС существенно не изменялись, а МРЛЖ и ПМОбыли достоверно выше исходных величин. В течение всей опе­рации и в раннем послеоперационном периоде не отмечено улучше­ния показателей объемного пульса и снижения температурного кож­но-фарингиального градиента (табл. 3.13, рис. 3.8).

 

У трех больных контрольной группы после индукции в наркоз и интубации трахеи отмечалась нестабильность показателей гемо­динамики, потребовавшая применения симпатомиметиков.

 

Из выше сказанного видно, что у больных контрольной группы компенсация кровообращения достигается напряженим адаптационных механизмов и идет по неэкономному пути (выраженная тахикардия, увеличение МРЛЖ и ПМО2). На этом фоне микроциркуляция остава­лась неудовлетворительной и с трудом поддавалась коррекции ин­фузионно-трансфузионной терапией. Все же, несмотря на операционную травму, исходные показатели гемодинамики имели тенденцию к улучшению. Значит, правильный выбор инфузионно-трансфузионной терапии и анестезии позволил избежать дальнейшего ухудшения и срыва гемодинамики, но эффективность этих мер была недостаточ­ной и достигалась напряжением компенсаторных сил.

 

Исходные показатели гемодинамики у больных с применением АЗК и АГП (табл. 3.11–3.12, рис. 3.7) достоверно не отлича­лись от таковых у больных контрольной группы. Учитывая наличие у больных некорригированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока, клофелин (в группе с приме­нением АЗК) и адрено- и ганглиолитики (в группе с применением АГП) вводили не внутримышечно, а малыми дозами внутривенно фракционно или капельно в операционной до вводного наркоза на фоне энергичной инфузионно-трансфузионной и другой корригирующей те­рапии.

 

Таблица 3.10.

Показатели центральной гемодинамики у больных контрольной группы с исходной артериальной гипотонией   ( М±m; n = 18 )


Показатели гемодинамики

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

т/э

к/о

п/э

ч/ч

Пульс,

уд/мин

   Р1

106.8

± 2.06

116.3

± 3.11

<0.05

120.4

± 2.97

<0.02

118.8

2.12

<0.001

119.6

± 2.21

<0.001

120.3

± 2.37

<0.001

116.5

± 1.98

<0.01

АДс,

мм рт. ст.

Р1

92.6

± 0.98

93.3

± 1.21

>0.5

113.3

± 1.34

<0.001

100.9

1.86

<0.001

110.8

± 1.94

<0.001

115.9

± 1.82

<0.001

116.1

2.27

<0.001

АДд,

мм рт. ст.

Р1

57.6

± 1.20

61.7

± 1.47

<0.05

71.5

± 1.84

<0.001

62.1

2.16

>0.05

68.6

± 1.34

<0.001

73.2

± 1.08

<0.001

73.6

± 2.54

<0.001

САД,

мм рт. ст.

Р1

69.3

± 1.16

72.2

± 1.39

>0.1

85.4

± 1.74

<0.001

75.0

± 2.02

<0.05

82.7

± 1.56

<0.001

87.4

± 1.32

<0.001

87.8

± 2.48

<0.001

УИ,

мл/м2

Р1

40.8

± 1.27

37.4

± 1.32

>0.05

36.9

± 1.31

<0.05

38.5

± 1.29

>0.1

38.4

± 1.17

>0.25

36.4

± 1.35

<0.05

36.2

± 1.42

<0.05

СИ,

 мл/мин/м2

Р1

4.34

± 0.19

4.35

± 0.27

>0.5

4.44

± 0.31

>0.5

4.75

± 0.21

>0.25

4.59

± 0.18

>0.25

4.38

± 0.31

>0.5

4.22

± 0.37

>0.5

МРЛЖ,

кГм/мин

 Р1

7.00

± 0.23

7.32

± 0.27

>0.25

8.83

± 0.29

<0.001

7.99

± 0.31

<0.02

8.84

± 0.39

<0.001

8.90

± 0.30

<0.001

8.62

± 0.43

<0.01

ППС,

дин. с. см-5

Р1

745

± 72

775

± 81

>0.5

898

± 58

>0.1

766

± 67

>0.5

841

± 48

>0.25

933

± 82

>0.1

972

± 87

>0.05

ПМО2,

усл. ед.

Р1

9890

± 326

10851

± 354

>0.05

13641

± 385

<0.001

11987

± 259

<0.001

13252

± 411

<0.001

13943

± 461

<0.001

13526

± 459

<0.001

Р1 – достоверность с исходным

 

Изменение пульса

Рисунок 3.7. Изменение пульса и УИ у больных с исходной артериальной гипотонией

 

Изменение амплитуды пульсовой волны

 

Рисунок 3.8. Изменение амплитуды пульсовой волны, Ео и Vo у больных с исходной артериальной гипотонией.


У больных с применением АЗК после начала введения клофели­на отмечено достоверное снижение частоты пульса с одновременным увеличением систолического АД на 8,7 % за счет некоторого повы­шения общего ПСС. В дальнейшем после интубации и в течение все­го периода наблюдения частота пульса была достоверно меньше исходной величины и соответствующих показателей в контрольной группе. Систолическое, диастолическое и среднее АД постепенно увеличивались и к травматичному этапу операции стабилизировались на нормальных цифрах. УИ сердца, несмотря на операционную травму, в течении всего периода наблюдения существенно не изменялся, ПСС повышалось, а СИ в течении всей операции был достоверно ниже ис­ходного, возвращаясь к исходным значениям лишь в ближашем пос­леоперационном периоде.

 

Факт повышения АД с одновременным увеличением ПСС у этой группы больных, вероятно, был связан с периферическим адреноми­метическим действием клофелина.

 

МРЛЖ на протяжении всей операции была ниже, чем в контроль­ной группе, повышаясь и сравниваясь с контролем лишь через 1 час после операции. На протяжении всей операции ПМО2 не была выше исходной, только к концу операции и ближайшем послеопера­ционном периоде она возрастала на 11,7–16,3 %, оставаясь однако ниже, чем в контрольной группе.

 

Характеризуя в целом выше указанные изменения гемодинамики под влиянием АЗК, можно отметить положительное действие прово­димой терапии на состояние центральной гемодинамики у опериро­ванных больных на всех этапах исследования проявляющееся в нормализации и стабилизации АД и пульса без увеличения МРЛЖ, сни­жении СИ за счет уменьшения тахикардии.

 

Применение АГП еще до вводного наркоза позволяло значи­тельно улучшить показатели центральной гемодинамики. Отмечалось достоверное повышение САД на 8 %, уменьшение тахикардии,тенден­ция к увеличению УИ без возрастания МРЛЖ и ПМО2.

 

ПМО2: в дальнейшем на протяжении всего периода наблюдения частота пульса и АД сохранялись в пределах нормальных величин, исходно низкие показатели УИ достоверно увеличивались и на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде были выше, чем у больных контрольной группы и с применением АЗК. На этом фоне СИ и ПСС существенно не изменялись, МРЛЖ возрастала к концу операции на 10,4 %, а ПМО2увеличивалась лишь после экстубации и через 1 час после операции на 11,5–13 %. Эти изменения свидетельствовали об улучшении сократительной способности сердца уже в дооперационном периоде, во время и после операции и работе его в более выгодном энергетическом режиме.

 

Таблица 3.11.

Показатели центральной гемодинамики у больных с применением АЗК в группе с исходной артериальной гипотонией (М±m; n = 16)

 

Показатели гемодинамики

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

Т/э

к/р

п/э

ч/ч

Пульс,
уд/мин
Р1

Р2

101.9

± 2.24

 

>0.1

88.9

± 1.76

<0.001

<0.001

86/2

± 1.91

<0.001

<0.001

82.6

± 2.20

<0.001

<0.001

80.4

± 2.05

<0.001

<0.001

86.4

± 1.24

<0.001

<0.001

86.8

± 1.16

<0.001

<0.001

АДс,
мм рт. ст.

Р1

Р2

92.0

± 0.73

 

>0.5

100.0

± 2.56

<0.01

<0.02

102.4

± 2.75

<0.01

<0.001

112.0

± 1.47

<0.001

<0.001

130.2

± 2.53

<0.001

<0.001

120.5

± 1.83

<0.001

>0.05

125.6

± 2.39

<0.001

<0.01

АДд,
мм рт. ст.
Р1

Р2

60.0

± 1.10

 

>0.1

  62.3

± 1.83

>0.05

>0.05

68.4

± 1.65

<0.001

>0.1

68.1

± 1.12

<0.001

<0.001

84.0

± 2.20

<0.001

<0.001

80.0

± 2.50

<0.001

<0.02

83.3

± 2.63

<0.001

<0.01

САД,
м рт. ст.
Р1

Р2

70.6

± 0.98

 

>0.25

74.9

± 2.08

>0.1

>0.25

79.7

± 1.98

<0.001

<0.05

82.7

± 1.16

<0.001

<0.001

99.4

± 2.32

<0.001

<0.001

93.5

± 1.94

<0.001

<0.01

97.4

± 2.47

<0.001

<0.01

УИ,
мл/м2

Р1

Р2

40.2

± 1.34

 

>0.5

40.7±1.28

>0.5

>0.05

39.5

± 0.98

>0.5

>0.1

41.0

± 1.15

>0.5

>0.1

40.1

± 1.61

>0.5

>0.25

39.8

± 1.84

>0.5

>0.1

41.0

± 2.03

>0.5

>0.05

СИ,
мл/мин/м2
Р1

Р2

4.10

± 0.20

 

>0.25                    

3.62

± 0.18

>0.05

<0.02

3.41

± 0.16

<0.02

<0.01

3.39

± 0.26

<0.05

<0.001

3.22

± 0.30

<0.05

<0.001

3.43

± 0.32

>0.05

<0.05

3.56

± 0.38

>0.1

>0.1

МРЛЖ,
кГм/мин
Р1

Р2

6.74

± 0.26

 

>0.25

6.32

± 0.31

>0.25

<0.02

6.32

± 0.29

>0.25

<0.001

6.52

± 0.24

>0.5

<0.001

7.46

± 0.34

>0.1

<0.01

7.48

± 0.30

>0.05

<0.001

8.07

± 0.36

<0.01

>0.25

ПСС,
дин.с.см-5
Р1

Р2

804

± 64

 

>0.5

965

± 61

>0.05

>0.05

1093

± 53

<0.01

<0.02

1140

± 73

<0.01

<0.001

1439

± 102

<0.001

<0.001

1271

± 97

<0.001

<0.01

1278

± 116

<0.01

<0.05

ПМО2,
усл. Ед.
Р1

Р2

9375

± 236

 

>0.1

8890

± 202

>0.1

<0.001

8827

± 314

>0.1

<0.001

9251

± 286

>0.5

<0.001

10468

± 348

<0.02

<0.001

10411

± 260

<0.01

<0.001

10902

± 312

<0.002

<0.001

Р1 – достоверность с исходным. Р2 – достоверность  контролем.

 

Таблица 3.12.

Показатели центральной гемодинамики у больных с применением АГП в группе с исходной артериальной гипотонией    ( М±m; n = 16 )


Показатели гемодинамики

Периоды исследования

исх.

д/о

П/и

т/э

к/р

п/э

ч/ч

Пульс,
уд/мин
Р1

Р

Р3

104.3

± 2.24

 

>0.25

>0.25

90.2

± 1.68

<0.001

<0.001

>0.5

84.1

± 1.96

<0.001

<0.001

>0.25

83.9

± 2.21

<0.001

<0.001

>0.5

84.0

± 2.10

<0.001

<0.001

>0.1

90.6

± 1.98

<0.001

<0.001

>0.05

88.9

± 2.01

<0.001

<0.001

>0.25

АДс,
мм рт. ст.

 Р1

Р2

Р3

93.8

± 0.74

 

>0.25

>0.05

102.9

± 1.88

<0.001 <0.001

>0.25

109.8

± 2.25

<0.001

>0.1

<0.05

110.9

± 1.40

<0.001

<0.001

>0.5

114.4

± 1.96

<0.001

>0.1

<0.001

120.4

± 1.82

<0.001

>0.05

>0.5

124.3

± 2.12

<0.001

<0.01

>0.5

АДд,
мм рт. ст.
Р1

Р2

Р3

58.7

± 1.12

 

>0.5

>0.25

62.6

± 1.63

>0.05

>0.5

>0.5

66.2

± 1.65

<0.002

<0.05

>0.25

67.0

± 1.10

<0.001

<0.05

>0.25

67.8

± 2.19

<0.002

>0.5

<0.001

69.9

± 2.31

<0.001

>0.1

<0.01

72.1

± 2.28

<0.001

>0.5

<0.002

САД,
м рт. ст.
Р1

Р2

Р3

70.4

± 0.97

 

>0.25

>0.5

76.0

± 1.80

<0.01

>0.05

>0.5

80.7

± 2.03

<0.001

>0.05

>0.5

81.6

± 1.22

<0.001

<0.01

>0.5

83.3

± 1.99

<0.001

>0.5

<0.001

86.7

± 2.15

<0.001

>0.5

<0.02

89.5

± 2.20

<0.001

>0.5

<0.02

УИ,
мл/м2

Р1

Р2

Р3

40.3

± 1.15

 

>0.5

>0.5

43.5±1.08

>0.05

<0.001

>0.05

43.3

± 1.23

>0.05

<0.001

<0.02

46.3

± 1.36

<0.01

<0.001

<0.01

46.7

± 1.31

<0.01

<0.001

<0.002

47.5

± 2.04

<0.01

<0.001

<0.01

46.9

± 1.46

<0.01

<0.001

<0.02

СИ,
мл/мин/м2
Р1

Р2

Р3

4.21

± 0.17

 

>0.5

>0.5                   

3.93

± 0.13

>0.1

>0.1

>0.1

3.64

± 0.21

>0.05

<0.05

>0.25

3.88

± 0.25

>0.25

<0.05

>0.1

3.93

± 0.27

>0.25

<0.05

>0.05

4.30

± 0.36

>0.5

<0.5

>0.05

4.17

± 0.30

>0.5

>0.5

>0.1

МРЛЖ,
кГм/мин
Р1

Р2

Р3

6.89

± 0.21

 

>0.5

>0.5

6.95

± 0.16

>0.5

>0.1

>0.05

6.85

± 0.26

>0.5

<0.001

>0.1

7.38

± 0.29

>0.1

>0.1

<0.05

7.61

± 0.22

<0.05

<0.01

>0.5

8.69

± 0.34

<0.001

>0.5

<0.01

8.69

± 0.31

<0.001

>0.5

>0.1

ПСС,
дин.с.см-5
Р1

Р2

Р3

781

± 84

 

>0.5

>0.5

904

± 61

>0.25

>0.1

>0.25

1034

± 86

>0.05

>0.1

>0.5

981

± 86

>0.1

<0.05

>0.1

991

± 84

>0.05

>0.1

<0.001

940

± 92

>0.1

>0.5

<0.001

1002

± 90

>0.05

>0.5

>0.05

ПМО2,
усл. Ед.
Р1

Р2

Р3

9783

± 220

 

>0.5

>0.1

9282

± 364

>0.25

<0.01

>0.25

9234

± 310

>0.1

<0.001

>0.25

9305

± 354

>0.25

<0.001

>0.5

9610

± 245

>0.5

<0.001

<0.05

10908

± 319

<0.02

<0.001

>0.1

11050

± 308

<0.01

<0.001

>0.5

Р1 – достоверность с исходным. Р2 – достоверность  контролем. Р3 – достоверность между исследуемыми группами.

 

На фоне применения АГП уже к травматичному этапу операции отмечалась нормализация показателей микроциркуляции, в то вре­мя, как при применении АЗК показатели МКП, объемного кровотока и температурного градиента приближались к норме к концу операции, а амплитуда пульсовой волны и сумма внутренних радиусов сосудов лишь в раннем послеоперационном периоде. Нормализации микроцир­куляции у больных контрольной группы в течение всего периода наблюдения вообще не происходило (табл. 3.13, рис. 3.8).

 

Таким образом, наши наблюдения показали, что правильным выбором метода анестезии, соответствующей коррегирующей и инфу­зионно-трансфузионной терапии можно не только избежать ухудше­ния показателей гемодинамики у больных с исходной артериальной гипотонией при операциях на органах брюшной полости, но и существенно улучшить показатели центральной гемодинамики еще до вводного наркоза.

 

Индукция в наркоз, операция и выход из нарко­за на фоне АЗК и АГП протекают с более стабильными показателями гемодинамики, удерживающимися на нормальном уровне, улучшается микроциркуляция.

 

Показательно, что на фоне применения АГП и клофелина по предлагаемым методикам не происходит дальнейшего углубления гипотонии, АД достоверно повышается еше до вводного наркоза. Это позволяет пересмотреть сложившееся мнение об опасности исполь­зования клофелина и адрено- и ганглиолитиков у больных с арте­риальной гипотонией и рекомендовать применение АЗК и АГП у дан­ной категории больных как эффективный метод защиты от операци­онной и анестезиологической агрессии. 

 

Таблица 3.13.

Изменение показателей объемного пульса и кожно-фарингиального температурного градиента у больных с исходной гипотонией (М±m; n = 16)

 

Показа-тель

Группы больных

 

норма

Периоды исследования

д/о

т/э

к/о

ч/ч

h, мм

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

 

7.0±0.30

3.2±0.48

<0.001

4.6±0.42

<0.001

<0.05

5.9±0.37

<0.05

<0.001

<0.05

4.0±0.50

<0.001

5.2±0.39

<0.002

>0.05

6.6±0.39

>0.25

<0.001

<0.05

4.1±0.51

<0.001

5.8±0.43

<0.05

<0.05

6.9±0.46

>0.5

<0.001

>0.05

4.0±0.62

<0.001

6.0±0.54

>0.1

<0.05

6.5±0.51

>0.25

<0.001

>0.5

Ео

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

 

5.7±0.50

9.9±0.70

<0.001

8.2±0.63

<0.01

>0.05

6.8±0.55

>0.1

<0.01

>0.1

9.7±0.74

<0.001

8.4±0.59

<0.01

>0.1

6.7±0.60

>0.1

<0.01

>0.05

10.3±0.76

<0.001

8.0±0.65

<0.02

<0.05

6.8±0.65

>0.1

<0.01

>0.1

10.6±0.83

<0.001

8.0±0.71

<0.02

<0.05

8.3±0.69

<0.01

<0.05

>0.5

Vо

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

 

14.0±1.10

6.2±1.12

<0.001

7.6±0.96

<0.001

>0.25

9.2±0.88

<0.01

>0.05

>0.1

6.4±1.26

<0.001

8.1±0.90

<0.001

>0.25

10.0±0.98

<0.02

<0.05

>0.1

6.7±1.20

<0.001

10.5±1.02

<0.05

<0.05

10.0±1.12

<0.05

>0.05

>0.5

6.9±1.33

<0.001

11.7±1.17

>0.1

<0.02

9.0±1.14

<0.01

>0.1

>0.1

S, мм2

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

 

64.0±3.25

27.2±8.21

<0.001

40.3±6.31

<0.01

>0.1

47.0±5.66

<0.02

>0.05

>0.25

29.5±7.54

<0.001

48.4±6.28

<0.05

>0.05

56.1±5.72

>0.1

<0.02

>0.25

29.8±7.63

<0.001

56.1±6.35

>0.25

<0.02

58.4±6.06

>0.25

<0.01

>0.5

31.4±6.91

<0.001

59.2±7.02

>0.5

<0.02

55.3±6.18

>0.1

<0.05

>0.5

МКП, мм2/мин

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

 

5120±265

 

3163±347

<0.001

3583±253

<0.001

>0.25

4239±212

<0.01

<0.01

<0.05

3505±324

<0.001

3998±270

<0.01

>0.1

4707±252

>0.25

<0.01

>0.05

3564±330

<0.001

4510±253

>0.05

<0.0

4906±284

>0.5

<0.01

>0.25

3658±269

<0.001

4618±275

>0.1

<0.02

4916±293

>0.5

<0.002

>0.25

D t

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

 

2.5±0.30

6.2±0.36

<0.001

5.0±0.41

<0.001

<0.05

3.8±0.35

<0.02

<0.001

<0.05

5.8±0.32

<0.001

4.5±0.40

<0.001

<0.02

3.0±0.34

>0.25

<0.001

<0.1

5.5±0.38

<0.001

3.4±0.37

>0.05

<0.001

2.8±0.29

>0.25

<0.001

>0.1

4.8±0.35

<0.001

3.2±0.40

>0.1

<0.01

2.9±0.37

>0.25

<0.001

>0.5

Р1 – достоверность с исходным. Р2 – достоверность  контролем. Р3 – достоверность между исследуемыми группами.

 

В начало 3-й главы          К содержанию монографии

 

3.3.3. Изменение центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных с исходной артериальной гипертензией

 

Среди сопутствующих заболеваний артериальная гипертензия наиболее часто встречается в анестезиологической практике. Од­нако известно,что больные с артериальной гипертензией весьма неустойчивы к влиянию операционной травмы и другим стрессорным воздействиям. В операционном периоде у них могут возникать ги­пертонические кризы с развитием кровоизлияний, нарушением кро­вообращения в отдельных областях организма и сердечной недоста­точности. У этих больных возможен и противоположный сдвиг гемо­динамики – развитие гипотонии со всеми вытекающими отсюда пос­ледствиями. У больных с артериальной гипертензией возможно и развитие, так называемой, относительной гипотонии. Возникающее при этом снижении перфузионного давления в коронарных, мозговых и почечных сосудах может быть причиной неблагоприятного исхода и развития осложнений. В то же время данные литературы указы­вают на повышенную чувствительность больных с артериальной ги­пертензией к гипотензивному действию адрено- и ганглиолитиков (А.А. Шалимов с соавт., 1977; А.В. Вальдман с соавт., 1978), что может стать следствием снижения чувствительно­сти альфа-адренорецепторной системы сосудов к эндогенным ка­техоламинам, а также истощения запасов катехоламинов, в частно­сти норадреналина, в периферических симпатичских ганглиях (Г.А. Рябов с соавт., 1983).

 

В этой связи представлялось важным изучить возможность применения АЗК и АГП у данной категории больных для предупреж­дения нарушений гемодинамики в операционном и ближайшем послеоперацинном периодах.

 

Изучение показателей гемодинамики и микроциркуляции прове­дено у 75 больных с исходным систоличесиким АД превышающим 160 мм.рт.ст. У подавляющего большинства больных в анамнезе отмечена гипертоническая болезнь. У всех больных имелись те или иные сопутствующие заболевания (коронарокардиосклероз, ИБС, эмфизема легких и др.), что указывает на тяжесть исходного состояния больных.

 

Оперативные вмешательнства в данной группе больных были плановыми. Контрольная и исследуемые группы сопоставимы по ме­тодам анестезии, тяжести состояния, характеру заболеваний и проведенных оперативных вмешательств.

 

В контрольной группе больных (табл. 3.14, рис. 3.9) исходные показатели гемодинамики указывали на значительную ар­териальную гипертензию ( АД 180,4/101,4 мм.рт.ст.) за счет повышенного тонуса сосудов (ПСС – 1836 дин.с.см-5) при одновре­менном уменьшении УИ до 39,8 мл/м2 и СИ до 3,3 мл/мин/м2, повы­шении МРЛЖ до 9,81 кГм/мин и ПМО2 до 14973.

 

В донаркозном периоде, после премедикации с использованием промедола, атропина, димедрола и реланиума у 40 % больных и про­медола, атропина, димедрола и дроперидола у 60 % больных в кон­трольной группе отмечено достоверное снижение ПСС на 17,6 % по сравнению с исходной величиной. Одновременно наблюдалось значи­тельное учащение пульса на 24,5 %, увеличение ПМО2 на 11,1 %, снижение систолического АД на 10,7 % и САД на 5,9 %.

 

После вводного наркоза и интубации трахеи отмечалось дос­товерное снижение УИ сердца на 18,8 % от исходной величины при сохранении тахикардии до 103,5 уд/мин, гипертензии до 170,3/100,5 мм.рт.ст., высоком ПСС и ПМО2. В дальнейшем УИ на протяжении всей операции, после экстубации и в ближайшем послеоперационном периоде остается достоверно ниже исходной величины, СИ поддерживается на уровне не ниже исходного за счет тахикар­дии. Средние величины систолического АД удерживались в допусти­мых пределах и были достоверно ниже исходной величины. Диасто­лическое АД, за исключением травматичного этапа, существенно не отличалось от исходного. Показатели ПСС, МРЛЖ и ПМО2, несколько снижаясь в травматичный этап, в течение всей операции и в бли­жайшем послеоперационном периоде имели высокие значения.

 

Изменение показателей объемного пульса и кожно-фаринги­ального температурного градиента приведены в табл. 3.17 и на рис. 3.10.

 

Изменение САД

Рисунок 3.9. Изменение САД и ПСС у больных с исходной артериальной гипертензией

 

У больных контрольной группы еще до операции отмечено зна­чительное, по сравнению с нормой, ухудшение показателей перифе­рического кровотока. В течение всей операции и в ближайшем пос­леоперационном периоде отмечается снижение амплитуды пульсовой волны на 31,4–42,1 %, объемного кровотока на 45,3–58,3 %, суммы внутренних радиусов сосудов на 37,9–57,1 % и МКП на 33,3–48,5 %, при увеличении модуля упругости на 82,5–182,5 % и темпера­турного градиента на 92–124 % по сравнению с нормальными вели­чинами.

 

Таблица 3.14.

Показатели центральной гемодинамики у больныхконтрольной группы с исходной артериальной гипертензией (М±m; n = 25)

 

Показатели гемодинамики

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

т/э

к/о

п/э

ч/ч

Пульс,

уд/мин

Р1

83

± 2.51

103.3

± 3.44

<0.001

103.5

± 3.02

<0.001

27

<0.002

99.4

± 3.03

<0.001

100.2

± 2.94

<0.001

98.8

± 3.30

<0.01

АДс,

мм рт. ст.

Р1

108.4

± 2.89

161.1

± 3.02

<0.001

170.3

± 2.86

<0.05

140.7

3.44

<0.001

157.6

± 3.72

<0.001

161.9

± 3.19

<0.001

159.0

3.88

<0.001

АДд,

мм рт. ст.

Р1

101.4

± 1.73

99.7

± 1.12

>0.5

100.5

± 2.20

>0.5

90.6

2.19

<0.001

98.2

± 1.56

>0.1

101.0

± 2.21

>0.5

96.3

± 2.17

>0.05

САД,

мм рт. ст.

Р1

127.7

± 2.07

120.2

± 2.34

<0.05

123.8

± 2.50

>0.1

107.3

± 2.96

<0.001

118.0

± 2.23

<0.01

121.3

± 2.71

>0.05

117.2

± 3.15

<0.02

УИ,

мл/м2

Р1

39.8

± 1.35

35.9

± 1.44

>0.05

32.3

± 1.79

<0.01

31.4

± 2.15

<0.01

32.2

± 1.71

<0.002

31.0

± 1.60

<0.001

32.4

± 2.34

<0.02

СИ,

 мл/мин/м2

Р1

3.30

± 0.22

3.71

± 0.23

>0.1

3.34

± 0.27

>0.5

3.07

± 0.15

>0.25

3.20

± 0.19

>0.5

3.10

± 0.26

>0.5

3.20

± 0.28

>0.5

МРЛЖ,

кГм/мин

 Р1

9.81

± 0.53

10.38

± 0.54

>0.25

9.63

± 0.57

>0.5

7.66

± 0.61

<0.02

8.79

± 0.44

>0.1

8.76

± 0.41

>0.1

8.72

± 0.58

>0.1

ПСС,

дин. с. см-5

Р1

1836

± 51

1513

± 7

<0.02

1730

± 64

>0.1

1633

± 68

<0.05

1721

± 51

>0.1

1827

± 49

>0.5

1712

± 63

>0.1

ПМО2,

усл. ед.

Р1

14973

± 420

16642

± 524

<0.05

17626

± 473

<0.001

13718

± 531

>0.05

15665

± 529

>0.25

16222

± 486

>0.05

15709

± 573

>0.25

Р1 – достоверность с исходным.

 

Изменение МКП

Рисунок 3.10. Изменение МКП у больных с исходной артериальной гипертензией

 

Исходя из выше сказанного, следует, что у больных с исход­ной гипертензией нельзя судить о состоянии гемодинамики лишь по АД и пульсу. Большую роль у данной категории больных играет из­менение УИ, СИ, ПСС и состояние микроциркуляции. Следует отме­тить, что общепринятая схема ведения больных во время операции не в силах предотвратить ухудшение сердечной деятельности и кровообращения под влиянием операционной травмы, о чем говорят низкие показатели УИ при высоких ПСС, МРЛЖ, ПМО2 и плохом пери­ферическом кровотоке.

 

У больных с применением АЗК и АГП (табл. 3.15–3.16, рис. 3.9) отмечены однонаправленные изменения гемодинамики за ис­ключением отдельных показателей, существенно не различающиеся между группами. После премедикации с включением стресс-протек­торных препаратов отмечено достоверное снижение и нормализация систолического, диастолического и среднего АД за счет уменьшения ПСС на 23,4–14,3 %, снижение по сравнению с контрольной группой МРЛЖ на 17,9–26,4 % и ПМО2 на 28,2–34,5 % соответственно по груп­пам.

 

Интубация трахеи не вызывала ухудшения показателей гемоди­намики. В дальнейшем на фоне АЗК и АГП артериальное давление удерживалось на нормальных цифрах, частота пульса оставалась стабильной. Показатели УИ и СИ на протяжении всей операции, после экстубации и в ближайшем послеоперационном периоде существенно не изменялись, а ПСС на отдельных и ПМО2 на всех этапах исследования были достоверно ниже, чем в контрольной группе.

Уже после премедикации отмечена нормализация состояния микроциркуляции. Все исследованные показатели объемного пульса и температурного градиента в течение операции и в ближайшем послеоперационном периоде достоверно не отличались от нормальных и были значительно лучше, чем у больных контрольной группы (табл. 3.17).

 

Таким образом, проведенные наблюдения показывают целесооб­разность применения АЗК и АГП у больных с исходной артериальной гипертензией, т.к. способствуют нормализации нарушенных показателей гемодинамики, микроциркуляции и улучшают защиту больных от хирургической агрессии.

 

Таблица 3.15.

Показатели центральной гемодинамики у больных с применением АЗК в группе с исходной артериальной гипертензией ±mn = 25) 

 

Показатели гемодимики

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

т/э

к/р

п/э

ч/ч

Пульс,
уд/мин
Р1

Р2

81.3

± 3.11

 

>0.5

81.1

± 2.34

>0.5

<0.001

80.9

± 3.16

>0.5

<0.001

71.8

± 3.31

<0.05

<0.001

73.0

± 4.02

>0.1

<0.001

74.6

± 3.64

>0.1

<0.001

73.4

± 3.86

>0.1

<0.001

АДс,
мм рт. ст.

Р1

Р2

179.1

± 3.03

 

>0.5

146.0

± 2.76

<0.001

<0.001

141.6

± 3.24

<0.001

<0.001

135.6

± 3.88

<0.001

>0.25

141.3

± 4.15

<0.001

<0.01

146.4

± 3.92

<0.001

<0.01

142.8

± 4.09

<0.001

<0.01

АДд,
мм рт. ст.
Р1

Р2

100.0

± 1.92

 

>0.5

86.0

± 1.64

<0.001

<0.001

87.8

± 2.23

<0.001

<0.001

84.0

± 2.31

<0.001

<0.05

86.7

± 2.67

<0.001

<0.001

90.0

± 2.19

<0.01

<0.001

87.1

± 2.54

<0.001

<0.01

САД,
м рт. ст.
Р1

Р2

126.4

± 2.24

 

>0.5

106.0

± 2.14

<0.001

<0.001

105.7

± 2.67

<0.001

<0.001

101.0

± 2.73

<0.001

>0.1

104.9

± 3.51

<0.001

<0.002

108.8

± 3.25

<0.001

<0.01

105.7

± 3.45

<0.001

<0.02

УИ,
мл/м2

Р1

Р2

39.0

± 1.43

 

>0.5

42.9±1.39

>0.05

<0.001

 41.2

± 1.59

>0.25

<0.001

   42.1

± 1.62

>0.1

<0.001

42.0

± 1.73

>0.1

<0.001

40.9

± 1.59

>0.25

<0.001

42.3

± 2.04

>0.1

<0.002

СИ,
мл/мин/м2
Р1

Р2

3.17

± 0.25

 

>0.5                    

3.48

± 0.21

>0.25

>0.25

3.33

± 0.33

>0.5

>0.5

3.03

± 0.36

>0.5

>0.5

3.07

± 0.37

>0.5

>0.5

3.05

± 0.28

>0.5

>0.5

3.10

± 0.39

>0.5

>0.5

МРЛЖ,
кГм/мин
Р1

Р2

9.33

± 0.57

 

>0.5

   8.58

± 0.52

>0.25

<0.02

8.19

± 0.61

>0.1

>0.05

7.12

± 0.67

<0.02

>0.5

7.49

± 0.66

<0.05

>0.05

7.74

± 0.51

<0.05

>0.1

7.63

± 0.68

>0.05

>0.1

ПСС,
дин.с.см-5
Р1

Р2

1860

± 68

 

>0.5

1424

± 61

<0.001

>0.25

1482

± 73

<0.001

<0.02

1558

± 85

<0.02

>0.25

1597

± 87

<0.05

>0.1

1663

± 73

>0.05

>0.05

1591

± 89

<0.05

>0.25

ПМО2,
усл. Ед.
Р1

Р2

14561

± 423

 

>0.25

11841

± 411

<0.001

<0.001

11455

± 520

<0.001

<0.001

9736

± 527

<0.001

<0.001

10315

± 549

<0.001

<0.001

10921

± 492

<0.001

<0.001

10482

± 558

<0.001

<0.001

Р1 – достоверность с исходным. Р2 – достоверность  контролем.

 

Таблица 3.16. Показатели центральной гемодинамики у больных с применением АГП в группе с исходной артериальной гипертензией    (М ± m; n = 25)

 

Показатели гемодинамики

Периоды исследования

исх.

д/о

п/и

т/э

к/р

п/э

ч/ч

Пульс,
уд/мин
Р1

Р2

Р3

86.2

± 4.54

 

>0.5

>0.25

80.2

± 2.93

>0.25

<0.001

>0.5

83.4

± 3.07

>0.5

<0.001

>0.5

84.3

± 3.17

>0.5

<0.01

<0.01

84.6

± 2.94

>0.5

<0.001

<0.05

89.3

± 4.48

>0.5

<0.05

<0.02

80.4

± 3.64

>0.25

<0.001

>0.1

АДс,
мм рт. ст.

Р1

Р2

Р3

178.0

± 3.28

 

>0.5

>0.5

136.0

± 2.46

<0.001 <0.001

>0.1

123.8

± 3.12

<0.001

<0.001

<0.001

126.6

± 2.44

<0.001

<0.001

>0.05

128.7

± 2.79

<0.001

<0.001

<0.02

140.7

± 2.65

<0.001

<0.001

>0.1

140.4

± 2.71

<0.001

<0.01

>0.5

АДд,
мм рт. ст.
Р1

Р2

Р3

99.8

± 1.94

 

>0.5

>0.5

88.9

± 1.46

<0.001

<0.001

>0.1

80.8

± 2.04

<0.001

<0.001

<0.05

79.7

± 1.73

<0.001

<0.001

>0.1

82.6

± 2.25

<0.001

<0.001

<0.02

95.3

± 2.43

>0.1

>0.05

>0.1

94.6

± 1.86

>0.05

>0.5

<0.02

САД,
м рт. ст.
Р1

Р2

Р3

125.9

± 2.88

 

>0.5

>0.5

104.6

± 2.11

<0.001

<0.001

>0.5

95.1

± 2.54

<0.001

<0.001

<0.01

95.3

± 2.26

<0.001

<0.002

>0.1

98.0

± 2.60

<0.001

<0.001

>0.1

110.4

± 2.58

<0.001

<0.01

>0.5

109.9

± 1.99

<0.001

>0.05

>0.25

УИ,
мл/м2

Р1

Р2

Р3

37.6

± 1.46

 

>0.25

>0.5

39.1±1.72

>0.5

>0.1

>0.05

38.2

± 2.03

>0.5

<0.05

>0.1

42.0

± 2.11

>0.05

<0.001

>0.5

40.7

1.84

>0.1

<0.001

>0.5

40.9

± 1.87

>0.1

<0.001

-

40.5

± 2.21

>0.25

<0.02

>0.5

СИ,
мл/мин/м2

Р1

Р2

Р3

3.24

± 0.26

 

>0.5

>0.5                   

3.14

± 0.2 >0.5

>0.1

>0.25

3.18

± 0.31

>0.5

>0.5

>0.5

3.54

± 0.29

>0.25

>0.1

>0.25

3.44

± 0.22

>0.5

>0.25

>0.25

3.66

± 0.25

>0.1

>0.1

>0.1

3.25

± 0.33

>0.5

>0.5

>0.5

МРЛЖ,
кГм/мин
Р1

Р2

Р3

9.49

± 0.56

 

>0.5

>0.5

7.64

± 0.60

<0.05

<0.001

>0.5

7.05

± 0.68

<0.02

<0.01

>0.1

7.85

± 0.64

>0.05

>0.5

>0.25

7.85

± 0.53

<0.05

>0.1

>0.5

9.40

± 0.55

>0.5

>0.25

<0.05

8.33

± 0.65

>0.1

>0.5

>0.5

ПСС,
дин.с.см-5
Р1

Р2

Р3

1816

± 65

 

>0.5

>0.5

1557

± 71

<0.02

>0.5

>0.1

1395

± 82

<0.001

<0.002

>0.25

1257

± 78

<0.001

<0.001

<0.01

1330

± 74

<0.001

<0.001

<0.02

1409

± 75

<0.001

<0.001

<0.02

1577

± 83

<0.05

>0.1

>0.5

ПМО2,
усл. Ед.
Р1

Р2

Р

15344

± 468

 

>0.5

>0.1

10907

± 378

<0.001

<0.001

>0.05

10325

± 365

<0.001

<0.001

>0.05

10672

± 413

<0.001

<0.001

>0.1

10888

± 381

<0.001

<0.001

<0.25

12565

± 463

<0.001

<0.001

<0.02

11288

± 434

<0.001

<0.001

>0.25

Р1 – достоверность с исходным. Р2 – достоверность  контролем. Р3 – достоверность между исследуемыми группами.

 

Таблица 3.17.

Изменение показателей объемного пульса и кожно-фарингиального температурного градиента у больных с исходной гипертензией (М ± m; n = 16).

 

Показа-тель

Группы больных

 

норма

Периоды исследования

д/о

т/э

к/о

ч/ч

h, мм

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

 

7.0±0.30

4.3±0.42

<0.01

6.4±0.33

>0.5

<0.001

6.9±0.41

>0.5

<0.001

>0.25

4.8±0.36

<0.001

7.1±0.35

>0.5

<0.001

7.6±0.29

>0.5

<0.001

>0.25

4.5±0.38

<0.05

7.1±0.39

>0.5

<0.001

7.8±0.45

>0.25

<0.001

>0.25

4.1±0.47

<0.02

6.5±0.51

>0.5

<0.01

6.8±0.53

>0.5

<0.002

>0.5

Ео

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

 

5.7±0.50

14.3±0.71

<0.001

9.4±0.67

<0.001

<0.001

6.8±0.48

>0.1

<0.001

<0.01

10.4±0.66

<0.001

7.3±0.63

>0.05

<0.001

6.2±0.37

>0.25

<0.001

>0.1

13.2±0.73

<0.001

7.7±0.70

<0.05

<0.001

5.9±0.52

>0.5

<0.001

>0.05

16.1±0.87

<0.001

8.6±0.2

<0.01

<0.001

6.7±0.58

>0.1

<0.001

>0.05

Vо

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

 

14.0±1.10

7.0±1.09

<0.001

9.1±0.92

<0.01

>0.1

13.1±0.86

>0.5

<0.001

<0.01

8.7±0.93

<0.001

11.5±0.90

>0.05

<0.05

12.9±0.74

>0.25

<0.001

>0.1

7.4±1.12

<0.001

11.3±1.05

>0.05

<0.05

14.1±1.13

>0.5

<0.001

>0.05

6.0±1.36

<0.001

10.1±1.28

<0.05

<0.05

14.1±1.20

>0.5

<0.001

<0.05

S, мм2

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

 

64.0±3.25

30.2±6.27

<0.001

61.4±5.14

>0.5

<0.001

65.2±5.35

>0.5

<0.001

>0.5

35.0±6.01

<0.001

79.0±5.72

<0.05

<0.001

76.5±4.96

>0.05

<0.001

>0.5

34.1±5.94

<0.001

76.8±6.14

>0.05

<0.001

77.1±5.51

>0.05

<0.001

>0.5

26.7±7.18

<0.001

66.5±6.63

>0.5

<0.001

67.2±5.98

>0.5

<0.001

>0.5

МКП, мм2/мин

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

 

5120±265

 

3120±371

<0.001

4980±257

>0.5

<0.001

5229±284

>0.5

<0.001

>0.5

3413±354

<0.001

5672±258

>0.1

<0.001

6449±290

<0.01

<0.001

>0.05

3390±340

<0.001

5606±320

>0.25

<0.001

6523±310

<0.1

<0.001

>0.05

2638±481

<0.001

4881±335

>0.5

<0.002

5403±334

>0.5

<0.001

>0.1

D t

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

 

2.5±0.30

5.3±0.28

<0.001

3.1±0.25

>0.1

<0.001

2.6±0.27

>0.5

<0.001

>0.1

4.8±0.20

<0.001

2.4±0.28

>0.5

<0.001

1.8±0.29

>0.05

<0.001

>0.1

5.2±0.29

<0.001

2.4±0.26

>0.5

<0.001

1.6±0.32

<0.05

<0.001

>0.05

5.6±0.36

<0.001

3.0±0.33

>0.25

<0.001

2.4±0.31

>0.5

<0.001

>0.1

Р1 – достоверность с исходным; Р2 – достоверность  контролем; Р3 – достоверность между исследуемыми группами.

 

Особенно следует отметить отсутствие снижения УИ у больных под влиянием операционной травмы, а также улучшение тонуса сосудов и периферического кровообращения, уве­личение эффективности работы сердца и снижение ПМО2 на фоне АЗК и АГП.

 

Проведенные исследования показывают, что в опера­ционном периоде на организм больных, оперированных на органах брюшной полости, действует ряд стрессорных факторов (эмоциональное напряжение, анестезия, интубация и экстубация трахеи, операционная травма, кровопотеря и др.), которые вызывают неб­лагоприятные изменения центральной и периферической гемодинами­ки. Наибольшие сдвиги гемодинамики наблюдаются у больных с ис­ходно скомпрометированным состоянием кровообращения (артериаль­ной гипо- и гипертензией).

 

Применение АЗК и АГП позволяет предупредить стрессорные сдвиги гемодинамики у больных под влиянием эмоционального нап­ряжения, анестезии и операции. У пациентов с "повышенным рис­ком" применение АЗК и АГП уже в донаркозном периоде позволяет значительно улучшить показатели центральной гемодинамики и мик­роциркуляции. Вводный наркоз, интубация трахеи и операционная травма не вызывают неблагоприятных изменений гемодинамики, нор­мализуется периферический кровоток. Особенно следует отметить безопасность применяемых методик в плане возникновения гипотонии.

 

Это позволяет рекомендовать широкое применение АЗК и АГП в анестезиологической практике у больных с различным исходным состоянием кровообращения для предупреждения отрицательных из­менений гемодинамики и микроциркуляции в ответ на хирургическую травму и другие стрессорные воздействия.

 

В начало 3-й главы          К содержанию монографии

 

3.4. Изменение центральной и периферической гемодинам у больных в послеоперационном периоде на фоне пролонгированной адреноганглиоплегии

 

3.4.1. Изменение центральной гeмодинамики

 

Различные стрессовые ситуации, влияющие на организм больных в послеоперационном периоде, могут вызывать значительные сдвиги со стороны гемодинамики, важность наблюдения за последней не вызывает сомнения (А.П. Катушкин, 1987; И.П. Назаров, Н.И. Терехов, 1990).

 

В литературе имеются сообщения об использований ганглиолити­ков в операционном и послеоперационном периоде (В.М. Виноградов с соавт,1962; И.П. Назаров, 1980, 1982; В.И. Азаров, 1987), единичные сведения о применении адренолитиков в операционном периоде с целью антистрессорной защиты хирургических больных (В.А. Аркатов, А.А. Короткоручко, 1986; Т.М. Дарбинян с соавт., 1990). Однако зачастую данные препараты назначали в короткий промежуток времени. Информации о совместном длительном использовании (в течение нескольких суток) ганглио- и адренолити­ков в литературе не обнаружено. В этой связи мы исследовали состо­яние гемодинамики у больных в послеоперационном периоде на фоне ДАСТ.

 

Анализу подвергнуты показатели гемодинамики 23 человек кон­трольной группы и 22 – исследуемой, которым в послеоперационном периоде проводилась ДАСТ по предложенной методике. Изменение показателей гемодинамики у больных контрольной группы представлено в таблице 3.18 и на рисунке 3.11. 


Из таблицы и рисунка видно, что в послеоперационном пе­риоде у больных отмечалось достоверное учащение пульса на 6,5–16,8 % по сравнению с исходной величиной. Только на 10-й день пульс приближался к дооперационному. С первого послеоперационного дня у больных данной группы начинает проявляться тенденция к снижению систолического артериального давления, а с 5-го по 10-й день оно становит­ся достоверно ниже исходной величины на 5,9–8,4 %. Одновременно с этим диастолическое артериальное давление оставалось практически на исходном уровне (Р > 0,5). САД на исследуемых этапах не отлича­лось от исходного.

 

Для оценки состояния гемодинамики у больных важным является измерение ЦВД в динамике. Оно отражает связь между работой сердца, периферическим сопротивлением и ОЦК. Следует отметить, что многие авторы считают ЦВД более чувствительным тестом, чем артериальное давление для выявления опасных сдвигов гемодинамики (В.Д. Малышев, 1985; В.А. Битунов, А.П. Плюгин, 1988).

 

Определение ЦВД у больных контрольной группы показало, что в послеоперационном периоде оно до 10 дня включительно было выше ис­ходной величины на 48,6–101,4 % (Р < 0,01).

 

Такие изменения артериального и венозного давления свидетель­ствовали о снижении функциональных возможностей миокарда.

 

На протяжении всего периода у больных данной группы УИ был ниже исходной величины на 14,5–19,4 %, что указывало на существенное ухудшение сердечной деятельности больных, однако СИ за счет тахикардии достоверно не изменялся (Р > 0,25). Выраженная тахикар­дия явилась одной из причин увеличения ПMO2, в первые сутки на 13,4 %. ПСС и МРЛЖ максимально увеличивались в 1–3 сутки на 24,4–17,4 % и 24,8–18,1 % соответственно, в дальнейшем показатели не от­личались от исходных, за исключением МРЛЖ, которая на 10-е сутки бы­ла ниже исходного на 18,1 %.

 

ОЦК у больных контрольной группы достоверно снижался, начиная с 3-х суток (на 3,9 %), и оставался на этом уровне до 10-го дня (Р < 0,05). Снижение ОЦК происходило в основном за счет уменьшения глобулярно­го объема, который оставался сниженным (на 6,2–9,1 %) в эти же сроки. Объем циркулирующей плазмы достоверно не изменялся (Р > 0,5).

 

Детальный анализ показателей гемодинамики каждого больного контрольной группы показал, что в первые 5 дней после операции 5 % больных имели артериальную гипотонию ниже 96 мм рт. ст., а 12 % больных – артериальную гипертензию выше 160 мм рт. ст. Тахикардия свыше 100 уд/мин в первый послеоперационный день наблюдалась у 37 % больных, к концу недели их количество уменьшилось до 12 %, а к 10 дню до 4 %. 


Таблица 3.18.

Показатели гемодинамики у больных контрольной группы в послеоперационном периоде (M±m, Р, n = 23)

 

Показатели

Период исследования

гемодинамики

Исходное

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

Пульс, уд. в мин.

 82,5  

 ±1,76

96,4

± 2,84

<0,001

92,0

± 3,11

 < 0,002

 88,5

± 1,86

<0,02 

 87,9

± 2,14

<0,05 

82,7

± 3,03

 >0,5

АД сист.,

 мм рт. Ст.

128,1

 ±l,90

124,3

± 1,90

>0,1

125,1

 ±2,21

 >0,25

120,6

 ±2,76

 <0,05

121,9

± 1,90

<0,05

117,4

± 3,42

<0,01 

АД диаст., мм рт. ст.

80, 5

 ± 2,76.

81,5

± 1,10

 >0,5 

81,6

± 1,65

 >0,5

79,0

± 1,90

 >0,5

79,9

 ±2,28

>0,5

78,0

± 1,71

 >0,5

С А Д,

мм рт. ст.

96,5

± 2,68

97,6

± 2,43

 >0,5

96,1

± 2,76

 >0,5

92,9

± l,90

>0,l 

 93,9

± 2,28

 >0,25

91,1

± 1,71

 >0,05

У  И,

мл/м2 

47,5

± 1,93

38,3

± l,86

 <0,00l

39,7

 ±2,l4

<0,01 

40,6

± 1,81

 <0,01

40,1

± 2,5l

<0,02

39,9

± 2,68

<0,05

С И,

 л/мин/м2

3,92

 ±0,194

3,69

± 0,251

 >0,25

3,65

± 0,304

 >0,25

3,59

± 0,285

 >0,25

3,52

 ±0,316 >0,25

3,30

± 0,308 >0,05

П С С,

дин. с. cм-5

1124

± 70

1398

± 69

<0,02

1320

± 58

<0,05

1144

± 53

>0,5

1178

± 45

 >0,5

1219

± 63

 >0,25

М Р Л Ж,

 кГм / мин

9,03

± 0,14

11,27

± 0,85

<0,02

 10,66

± 0,68

<0,05

8,20

± 0,60

>0,5

8,13

± 0,70

 >0,1

7,40

± 0,61

<0,01

П М О2,

 усл. Eд.

10568

± 284

11983

± 593

<0,05

11509

± 502

 >0,5

10673

± 553

 >0,5

10715

± 400

>0,5

9708

± 589

 >0,l 

Ц В Д,

мм Н2О

72,0

± 5,5

107,0

± 10,4

<0,01

118,0

± 7,7

<0,001

145,0

± 10,8

<0,01

141,0

± 8,6

<0,001

137,0

± 5,2

<0,001

О Ц К,

 мл/кг

77,3

 ±0,93 

76,4

 ±0,98

 >0,25

74,3

 ±1,06

< 0,05

74,6

± 0,91

 <0,05 

74,8

± 0,86

 <0,05

74,7

 ±0,93

 <0,05

Г О,

мл/кг

35,2

 ±0,87

34,5

± 0,92

 >0,5

33,0

± 0,54

<0,05

 33,1

± 0,5

<0,05

32,4

± 1,05

<0,05

32,0

± 0,9

<0,01 

О Ц П,

 мл/кг

42,1

± 0,91

41,9

± 0,86

 >0,5

41,3

± 1,09

 >0,5

41,5

 ±0,97

>0,5

42,4

 ±0,98

 >0,5

42,7

 ±0,89

 >0,5

 

Пульс

ПСС
Рисунок 3.11. Изменение показателей пульса, САД, УИ и ПСС у больных в послеоперационном периоде

 

Приведенные выше данные говорят о том, что у больных контрольной группы в послеоперационном периоде наблюдаются выраженные, не­благоприятные изменения гемодинамики. Наличие у больных снижения АДс при неизмененном АДд, увеличение ЦВД на фоне снижения ОЦК и уменьшение УИ сердца указывают на ухудшении сократительной способнос­ти миокарда. Недостаточность кровообращения у больных в определен­ной степени компенсировалась учщением сокращений сердца, т. е. самым неэкономичных путем.

 

В исследуемой группе (табл. 3.19, рис. 3.11), по сравнению с контрольной, применение адреноганглиолитиков после операции значитель­но улучшило состояние кровообращения у больных. Пульс и ПМO2 ста­билизировались на исходном уровне в течение всего периода наблюде­ния. В 1-е и 10-е сутки МРЛЖ была ниже исходного соответственно на 8 % и 10,1 % (Р < 0,05 и Р < 0,001). На остальных этапах МРЛЖ не отличалась от исходной. Использование ДАСТ позволило увеличить УИ к 5-му дню на 12,6 %, за счет чего СИ увеличивался в 5–7-е сутки на 17,2–14,4 % (Р < 0,02 и D < 0,05), на остальных этапах УИ и СИ не отлича­лись от исходных показателей. Важно отметить, что вышеуказанные препараты не вызывали выраженной гипотензии, а лишь незначительно снижали АДс на 6,1–9,2 % (1–7 сутки), АДд – на 6,9–11,8 % (с1 по 10 день) и САД – на 6,5–10,2 % (1-е – 10-е сутки), причем данные измене­ния находились в пределах физиологических колебаний. В 1–3,7 день ЦВД было ниже исходного уровня на 47–28,1 % (Р < 0,001; Р < 0,002). Умеренное снижение артериального и венозного давления позволило миокарду находиться в более выгодном функциональном состоянии. ОЦК, ОЦП у больных в исследуемой группе не имели тенденций к сни­жению на всем протяжении исследования. Глобулярный объём снижался только в 5-е сутки на 8,5 % (Р < 0,02), в дальнейшем ГО не отличался от исходного.

 

На всем протяжении применения адреноганглиолитиков в послеоперационном периоде у больных отмечено улучшение периферического кровообращения с достоверным уменьшением ПСС на 23,5–5,2 %.

 

Детальный анализ показателей, гемодинамики каждого больного исследуемой группы показал, что в первые 5 послеоперационных дней у больных не наблюдалось гипо- и гипертензий, артериальное давле­ние стабильно оставалось в пределах нормы. Тахикардия свыше 100 уд/мин на фоне ДАСТ не наблюдалась. Каких-либо постуральных реак­ций при обычном ведении послеоперационного периода у больных не было.

 

Таблица 3.19.

Показатели гемодинамики у больных исследуемой группы в послеоперационном периоде (М±m, Р, n = 22)

 

Показатели

П е р и о д   и с с л е д о в а н и я

гемодинамикии

Исходное

1 день

3 день

5 день

7 день

10 день

Пульс,

уд. в мин.

86,4

± 1,84

67,4

± 2,42

 >0,5

88,2

± 1,43

 >0,25

84,0

± 1,46

 >0,25

83,4

± 1,03

>0,1

81,9.

± 1,68

>0,05

АД сист.,

мм. Hg

131,3

± 2,57

123,3

± 2,57

 <0,05

120,2

± 3,12

<0,01

119,3

± 3,14

 <0,01

121,3

± 2,57

 <0,01 

 125,4

 ±2,58

 >0,l

АД  диаст.,

мм. Hg

83,8

± 1,71

78,0

± 1,70

<0,02

75,4

± 1,78

 <0,002

74,3

± 2,00

 <0,002

74,1

± 1,99

<0,002

73,9

± 1,72

 < 0,001

С А Д,

мм. Hg

99,5

± 1,8

 93,0

± 1,71

<0,02

90,5

± 2,28

< 0,001

89,3

± 2,25

 <0,001

89,8

 ±2,26

 < 0,001

90,1

± 2,00

 < 0,001

У  И,

 мл / м2

45,3

1,67

 39,6

± 2,57

 >0,05

45,5

± 2,06

 >0,5

 51,0

± 1,82

<0,05

44,5

± 1,75

>0,5

43,5

± 2,90

 >0,5

 С И,

л/мин/м2 

3,54

± 0,115

3,46

± 0,164

 >0,5

3,91

± 0,251

 >0,1 

4,15

± 0,l82

<0,02

4,05

± 0,198

<0,05

 3,51

± 0,244

 >0,25

П С С,

 дин. с. см-5

1256

± 51

1191

± 64

>0,5

1034

± 53

 <0,01

961

 ±50

 < 0,001

991

± 99

 <0,02

1146

± 62

>0,l

М Р Л Ж,

кГм / мин

8,57

± 0,14

 7,89

± 0,31

<0,05

8,60

± 0,28

 >0,5

9,11

± 0,34

>0,l 

 8,84

± 0,42

 >0,5

7,70

± 0,21

< 0,001

П М O2,

 усл. Ед.

11344

± 475

10776

 ±385

 >0,25

10602

± 385

 >0,5

10021

± 492

>0,05

10116

± 518

>0,1

10270

± 434

>0,1

Ц В Д,

мм H2O

64,0

± 4,76

34,0

± 3,66

 < 0,002

 46,0

 ±3,29

<0,001

56,0

± 4,02

 >0,l

46,0

± 3,29

 < 0,001

 61,0

± 4,66

>0,5

 О Ц К,

 мл/кг

77,9

± 0,91

79,4

 ±0,95

 >0,25

77,1

± 1,04

>0,5

75,9

 ±1,08

>0,1

77,7

± 1,07

>0,5

76,7

± 1,02

 >0,25

Г О,

мл/кг

36,9

± 0,85

38,8

± 0,79

>0,25

35,0

± l,14

 >0,l

34,0

± 0,89

<0,02

35,6

± 1,11

 >0,25

34,4

± 1,17

 >0,05

О Ц П,

мл/кг

41,0

± 0,93

40,6

± 0,87

>0,5

42,1

 ±1,09

>0,25

41,9

± l,02

>0,5

42,1

± 1,07

>0,25

42,3

± 1,01

>0,25

Р – по сравнению с исходным

 

Таким образом, проведенные исследования показывают, что длительное применение адреноганглиолитиков до, во время и после оперативного вмешательства благоприятным образом сказываются на сос­тоянии кровообращения в послеоперационном периоде у больных, опе­рированных на органах брюшной полости. ДАСТ предупреждает отрица­тельные влияния стрессовых факторов, существующих в послеоперацион­ном периоде, на производительность сердца и улучшает периферическое кровообращение. Это позволяет считать применение адреноганглиолити­ков по предложенной методике безопасным (в плане возникновения гипотензии и постуральных реакций кровообращения) и, безусловно, целе­сообразным у больных в послеоперационном периоде.

 

В начало 3-й главы          К содержанию монографии

 

3.4.2. Изменение показателей объемного пульса

 

Наиболее ранней реакцией организма на стрессовые воздействия, в том числе на операционную травму и кровопотерю, являются измене­ния периферической циркуляции крови (Е.А. Евдокимов, 1983; В.Г. Васильков с соавт., 1988).

 

Существующие современные методы анестезии не всегда позволяют предотвратить нарушения микроциркуляции у оперированных больных, что может привести к гипоксии тканей и нарушению обменных процес­сов (Е.А. Дамир с соавт., 1981).

 

Существует несколько методик коррекции микроциркуляции во вре­мя и после оперативного вмешательства, в том числе при сочетании эпидуральной анестезии с различными видами общего обезболивания (В.Г. Васильков с соавт., 1988; С.К. Сухотин, 1989). Доказана целесообразность использования методики продленного ганглионарного блока с нормотонией (И.П. Назаров, 1982). Состояние микроциркуляции на фоне использования ДАСТ сочетанием адреноганг­лиолитиков и дезагрегантов у хирургических больных в послеопераци­онном периоде практически не исследовано. 


Нами проведено изучение микроциркуляции методом пальцевой пле­тизмографии у 20 больных контрольной группы и у 22 – исследуемой (с применением ДАСТ), оперированных на органах брюшной полости.

 

Контрольная и исследуемая группы были сопоставимы по возрасту, полу, характеру заболевания и операции, проводимой терапии.

 

Таблица 3.20.

Плетизмографические показатели объемного пульса у больных контрольной группы в послеоперационном периоде (nM±m, P)


Показатели  объемного  пульса

Норма

П е р и о д    и с с л е д о в а н и я

                             

 

Исходное

1 день

3 день

5 день

7 день

Число больных

 20

18

19

 17

16

 

h ( мм) 

7,20±0,98

3,3

± 0,22

 <0,001

3,4

± 0,35 <0,001

4,3

± 0,58

<0,02

4,9

± 0,44 <0,05

6,9

± 0,52

 >0,5

 

Угол альфа 

70,5

± 1,66

53,8

± 2,28

<0,001

54,1

± 2,30 <0,001

57,9

± 2,18 <0,001

58,1

± 3,02

<0,001

66,7

± 1,98

 >0,l

 

Угол бета 

21,4±2,21

24,9

 ±3,04

 >0,25

32,7

± 2,25

>0,25

27,8

± 2,10

<0,05

25,2

± 2,51

>0,25

33,5

± 2,57 <0,001

П у л ь с,

уд/мин

78,0

 ±3,3

82,5 

± l,76

<0,001

96,4

± 2,84 <0,002

92,0

± 3,11

<0,02

88,5

± 1,86 <0,05

87,9

± 2,14

>0,5

 

Ео

5,6

± 0,60

15,1

± 0,92

< 0,001

12,6

± 0,86 <0,001

10,2

± 0,98 <0,001

8,5

± 0,70

<0,002

6,1

± 0,60 >0,5

 

Vo 

12,5

± 1,2

5,3

± 1,3

<0,001

6,5

± 1,1

<0,001

8,0

± 1,0

<0,01

9,3

± 1,0

<0,05

13,1

± 1,5

>0,5

 

S  (мм2)

70,4

± 3,29

34,3

± 4,17

<0,001

22,8

± 1,86 <0,001

30,1

± 2,32 <0,001

34,3

± 3,4 <0,001

52,1

± 4,72 <0,002

 М К П

мм2/мин

5491

± 278

3830

± 270

<0,001

2190

± 315

<0,001

2769

± 354

<0,001

3036

± 294

 < 0,001

4580

± 256 <0,02

Р – по сравнению с нормой.

 

Объемный кровоток

Рисунок 3.12. Изменение объемного кровотока (S), внутреннего радиуса сосудов (Vo), минутного кровотока пальца (МКП) у больных в послеоперационном периоде (* – P < 0,05 по сравнению с нормой).

 

Динамика изменений показателей объемного пульса, у больных кон­трольной группы представлены в таблице 23 и на рис 3.12. Из таблицы видно, что до проведения операции у больных отмечено достоверное снижение амплитуды пульсовой волны h (на 54,2 %), объемного кровотока S (на 51,3 %), уменьшение угла альфа (на 23,7 %), увеличение модуля упругости Ео (на 169,6 %), уменьшение суммы внутренних просветов исследуемых сосудов Vо (на 57,6 %) и минутного кровотока пальца (на 30,2 %) по сравнению с нормальными величинами. Эти изменения указывают на то, что под влиянием психоэмоционального напря­жения перед предстоящей операцией у больных возникали резкое повы­шение тонуса сосудов и снижение периферического кровотока. 

 

В послеоперационном периоде в течение первых пяти суток периферический кровоток оставался нарушенным  Еo был выше нормы на 51,7–125 %, при этом h была ниже нормальных величин на 32–52,8 %, S – на 26–67,6 %, Vo – на 25,6–48 %, угол альфа – на 17,7–23,3 % и МКП – на 44,7–60,1 %. Таким образом, на протяжении исследуемого периода, как и до операции, тонус периферических сосудов был повышен, а кровоток оставался сниженным.

 

Только к концу недели некоторые показатели плетизмограммы возвращались в пределы нормы. Так, показатели, характеризующие тонус сосудов, (угол альфа, Ео и Vо), а также амплитуда объемного пульса h достоверно не отличались от нормальных величин. Однако объемный кровоток S и МКП оставались ещё достоверно ниже нормальных цифр на 26 % и 16,6 %.

 

Таблица 3.21.

Плетизмографические показатели объемного пульса у больных исследуемой группы в послеоперационном периоде (nM±m, Р)

 

Показатели объемного пульса

Норма

Период исследования

 

 

Исходное

1 день

3 день

5 день

7 день

Число больных

22

22

22

22

22

 

h, мм

7,0

± 0,95

3,60

± 0,64

<0,01

 7,60

± 1,33

 >0,5

8,70

 ±0,99

>0,25

8,20

± 0,46 >0,25

8,70

± 0,34

 >0,l

 

Угол альфа

70,5

 ±1,66

53,3

± 2,30

<0,05 

55,6

± 0,95 <0,001

50,2

 ±0,85 <0,001

60,3

 ±1,58 <0,001

67,5

± 1,28

 >0,1

 

Угол бета 

21,4

± 2,21

30,8

 ±4,30

 >0,l

 51,8

± 5,0б <0,001

44,3

± 3,68 <0,001

40,3

± 3,30 <0,001

46.1

 ±3,72 <0,001

П у л ь с,

 уд/мин

78,0

± 3,30

86,4

± 1,87

 <0,05

87,4

± 2,42

 <0,05

88,2

± 1,43

 <0,01

84,0

± 1,46 >0,05

83,4

± 1,03

 >0,l

 

Ео

5,60

± 0,60

13.2

± 0,30

< 0,001

5,96

 ±018

 >0,25

5,15

± 0,19

>0,5

5,49

 ±0,21 >0,25

5,43

± 0,18 >0,25

 

Vo

12,5

± 1.20 

6,35

± 0,19

<0,001

13,09

± 0,27

 >0,5

14,64

± 0,32

 >0,05

13,53

± 0,30 >0,25

13,65±0,22  >0,25

 

S ,

 мм2 

70,4

± 3,29

40,4

± 3,84

 < 0, 001

76,7

± 6,04

 >0,25

70,3

± 3,65

>0,5

81,3

± 2 ,30 <0,02

76,1

± 3,90

>0,25

МКП,

 мм2/мин

5491

 +278

3491

 ±250

 <0,001

 6704

± 293

<0,001

6201

 ±319

 >0,05

6829

± 252 <0,001

6347

± 200

 <0,02

Р – по сравнению с нормой.

 

У больных исследуемой группы до операции показатели плетизмограммы были примерно такими же, как и у больных контрольной группы (табл. 3.21, рис. 3.12). Увеличение модуля упругости на 135,7 % и умень­шение внутреннего радиуса сосудов на 49,2 % говорило о повышении то­нуса периферических сосудов. Уменьшение амплитуды плетизмографической кривой h на 50 %, объемного кровотока S – на 42,6 % и МКП – на 36,4 % указывали на снижение интенсивности периферического кровотока. Эти изменения микроциркуляции мы связываем, так же, как и у больных контрольной группы, с влиянием эмоционального напряжения перед операцией.

 

В послеоперационном периоде применение ДАСТ надежно предупреж­дало неблагоприятные изменения периферическогокровообращения.

 

На протяжении всего срока применения адреноганглиолитиков и дезагре­гантов, в течение 7 дней, максимальная амплитуда объемного пульса h была выше нормальной величины на 5,5–20,8 %. МКП в 1,5–7 день превышал норму на 22,1–24,4 %, на 3 сутки не отличался от нормы. Показатели Vо, Ео и S на исследуемых этапах не изменялись (за исключением S на 5 сутки, который был выше нормы на 15,5 %). Угол альфа в 1–5 день был ниже нормы на 28,8–14,5 %, на 7 сутки – соответство­вал норме. 

 

Эти данные доказывают, что ДАСТ в послеоперационном пе­риоде предупреждала отрицательное влияние стрессовых факторов на периферическое кровообращение и способствовала его интенсификации за счет снижения тонуса сосудов.

 

Таким образом, изучение периферического кровообращения мето­дом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряже­ние, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроцир­куляции крови в результате повышения тонуса периферических сосу­дов, уменьшения объема и интенсивности кровотока. В послеоперацион­ном периоде эти показатели не нормализуются полностью даже к концу первой недели. ДАСТ является эффективным средством в предупрежде­нии нарушений микроциркуляции крови под влиянием стрессовых факто­ров у больных в послеоперационном периоде.

 

В начало 3-й главы          К содержанию монографии


3.5. Изменение ОЦК, его составных частей и показателей красной крови в операционном и ближайшем послеоперационном периодах на фоне стресспротекторной терапии

 

Проблема профилактики и лечения волемических нарушений у больных во время операции и в послеоперационном периоде не теряет своей актуальности. Операционная кровопотеря – патологическое состояние организма, развивающееся в результате экстравазально­го кровотечения и внутрисосудистой секвестрации, сопровождающе­еся возникновением ряда компенсаторных и патологических реак­ций. Объем операционной кровопотери зависит от вида, травматич­ности операции и осложнений, а также от степени депонирования и секвестрации крови, связанных с недостаточным обезболиванием, невосполнением операционной кровопотери, снижением ОЦК.

 

Профилактика и лечение операционной кровопотери в значи­тельной мере зависят от своевременной диагностики ее степени и выявления многочисленных патофизиологических сдвигов, происхо­дящих в организме в результате операционной травмы и дефицита ОЦК и ее компонентов. Сохранение достаточного ОЦК является весьма важным для предупреждения гемодинамических нарушений и благоприятного исхода оперативного вмешательства.

 

Для поддержания его на должном уровне, помимо адекватной инфузионно-трансфузионной терапии, необходимо предотвращение рефлекторных нарушений кровообращения и обмена веществ.

 

Достижения современной трансфузиологии, хирургии и анесте­зиологии-реаниматологии позволяют получить положительные результаты у многих больных с острой кровопотерей. Однако в неко­торых случаях, особенно при массивных кровотечениях, сопровож­дающихся явлением геморрагического шока, даже самая энергичная гемотрансфузионная терапия не в состоянии предупредить тяжелые и необратимые изменения в организме больных (И.А. Горбашко, 1982; Е.А. Вагнер с соавт., 1986). Неудов­летворительные результаты вынуждают искать нетрадиционные ме­тоды лечения. Известно, что в ответ на операционную травму и кровопотерю в организме вводится в действие неспецифический стрессорный механизм с гиперергической реакцией САС и надпочечников, что приводит к нарушению кровообращения, патологическому депонированию крови и, как следствие, к уменьшению ОЦК (А.И. Горбашко, 1982; Г.А. Рябов с соавт., 1983; и др.). Мы предположили, что улучшению результатов лечения может способствовать дополнительная антистрессорная терапия.

 

Для проверки этого предположения нами проведено исследова­ние ОЦК, ее составных частей, показателей красной крови, сос­тава и объема инфузионно-трансфузионной терапии (ИТТ) во время операции и в раннем послеоперационном периоде у больных с применением АЗК и АГП.

 

В зависимости от исходных показателей волемии все больные были разделены на две группы: с исходной нормоволемией и гипо­волемией. Исследуемые показатели волемии и красной крови в группах с применением АЗК и АГП сравнивались с аналогичными в контрольной группе. В контрольную группу были включены пациенты, оперированные без применения указанных методик.

 

В начало 3-й главы          К содержанию монографии

 

3.5.1. Изменение ОЦК и показателей красной крови у больных с ис­ходной нормоволемией

 

В группу с применением АЗК было включено 35 больных. Про­должительность оперативных вмешательств составила в среднем 126,4±6,3 мин. Средняя интраоперационная кровопотеря 7,9±0,27 мл/кг. Общее количество жидкости, введенной за операцию, составило 27,8±0,57 мл/кг при темпе инфузии 0,22 мл/кг/мин. Учитывая, что максимальная интраоперационная кровопотеря не превышала 1000 мл, кровь во время операции не переливали. Инфузионная терапия сос­тояла на 33,5 % из коллоидов и 66,5 % из кристаллоидов.

 

В группе с применением АГП было 40 человек. Средняя продол­жительность оперативных вмешательств 158,4±5,9 мин, интраопера­ционная кровопотеря 13,3±0,35 мл/кг. Общее количество жидкости, введенной за время операции, в среднем 32,3±0,73 мл/кг при темпе инфузии 0,20 мл/кг/мин, из них консервированной крови 3,0 мл/кг и кровезаменителей 29,3 мл/кг. Интраоперационная ИТТ состояла на 9,4 % из консервированной крови, на 33,3 % из коллоидов и 57,3 % из кристаллоидов. Операционная кровопотеря восполнялась донорской кровью только на 22,6 %.

 

В контрольную группу было включено 40 человек. Средняя продолжительность оперативных вмешательств 140,6±5,1 мин, интраоперационная кровопотеря 10,5±0,29 мл/кг. Общее количество жидкости введенной за операцию 28,8±0,70 мл/кг, из них консервированной крови 6,7 мл/кг и кровезаменителей 22,1 мл/кг. Интраоперационная ИТТ состояла на 23,3 % из консервированной крови, на 25,6 % из коллоидов и на 51,1 % из кристаллоидов. Операционная кровопотеря восполнялась донорской кровью на 63,6 %.

 

Результаты исследования красной крови у больных с исходной нормоволемией представлены в таблице 3.22.

 

Концентрация гемоглобина у больных контрольной группы до операции составляла 125,0±2,02 г/л. В травматичный этап операции отмечается тенденция к снижению его до 120,7 г/л, которая ста­новится достоверной к концу операции – 115,5 г/л и сохраняется в раннем послеоперационном периоде – 117,1 г/л. Снижение гемоглобина было связано не только с неполным возмещением кровопотери (на 63,6 %), но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии.

 

У больных с применением АЗК концентрация гемоглобина до операции составляла 128,1±2,16 г/л и достоверно не отличалась от величины в контрольной группе (Р > 0,25). К концу операции отмечается снижение концентрации гемоглобина на 5,6 %, а уже в бли­жайшем послеоперационном периоде этот показатель достоверно не отличается от исходного. Некоторое снижение концентрации гемо­глобина к концу операции отмечено у больных на фоне кро­вопотери 7,9 мл/кг не восполненной донорской кровью, а только введением жидкости и, вероятно, было связано с гемодилюцией.

 

В группе с применением АГП в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде концентрация гемоглобина не отличалась от исходной величины несмотря на значительную кро­вопотерю (13,3 мл/кг), восполненную донорской кровью только на 22,6 %.

 

Аналогичные изменения получены при измерении уровня веноз­ного гематокрита (табл. 3.22).

Количество эритроцитов в контрольной группе изменялось следующим образом (табл. 3.22). До операции количество эритроцитов составляло 3,6±0,11 * 1012/л, в травматичный этап операции отмечена тенденция к снижению их количества, которая становится достоверной к концу опе­рации (Р < 0,05). У больных с применением АЗК количество эритро­цитов к концу операции также снижается (на 11,1 %). При приме­нении АГП отмечается стабильность количества эритроцитов в те­чение всего периода наблюдения. Следует отметить достоверное улучшение к концу операции и в ближайшем послеоперационном пе­риоде всех исследованных показателей красной крови по срав­нению с аналогичными в контрольной группе при недостоверном различии с группой с АЗК.

 

Наиболее точно оценить изменения волемии позволяет опреде­ление ОЦК. Определение ОЦК и его составных частей (ОЦП и ГО) име­ет особенно важное значение, т.к. ганглиолитики, альфа- и бета­- адренолитики и клофелин, расширяя периферические сосуды, могут вызвать несоответствие между емкостью сосудистого русла и имею­щимся ОЦК.

 

Результаты исследования ОЦК и его составных частей предс­тавлены в таблице 3.23 и на рисунке 3.13.

 

У больных контрольной группы уже до операции, еще до нане­сения хирургической травмы, отмечается тенденция к уменьшению ОЦК. В травматичный этап, к концу операции и в ближайшем после­операционном периоде отмечается достоверное снижение ОЦК на 3 – 4,8 %. К концу операции снижается и ГО (на 12,3 %), несмотря на адекватное кровевосполнение и инфузионную терапию. Вероятно, это связано не только с неполным возмещением кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием операционной травмы. Подобные изменения ОЦК под влиянием оперативных вмешательств, отмечали и другие авторы (А.И. Горбашко, 1982; В.А. Климанский, Я.А. Рудаев, 1984; Е.А. Вагнер с соавт., 1986).

 

У больных с применением АЗК к концу операции и в раннем послеоперационном периоде отмечается некоторое увеличение ОЦП (на 3,5–4,9 %), ОЦК и ГО существенно не меняются. Следует отме­тить отсутствие снижения ГО на фоне кровопотери, не восполненной переливанием донорской крови.

 

В группе с применением АГП показатели ОЦК, ОЦП и ГО в течение всего операционного и раннего послеоперационного периода существенно не отличаются от исходных величин, несмотря на восполнение опе­рационной кровопотери консервированной кровью всего на 22,6 %. Уже с момента поступления в операционную показатели ОЦК и ГО были достоверно выше аналогичных в контрольной группе при не­достоверном изменении ОЦП.

 

Приведенные данные свидетельствуют, что применение АЗК и АГП предупреждает отрицательное влияние операционной травмы на показатели красной крови и волемии у больных во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Их применение позволяет включить в активную циркуляцию значительную часть депонированной крови, уменьшить объем операционной гемотрансфузии и увеличить эффективность инфузионно-трансфузионной терапии.

 

Таблица 3.22.

Изменение показателей красной крови в операционном периоде у больных с исходной нормоволемией ( М±mn = 30 )

 

Исследуемый показатель

Группы больных

Периоды исследования

исх.

т/э

к/о

ч/ч

 

 

Гемоглобин,

 Hb  г/л

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

125.0±2.02

 

  128.1±2.16

>0.25

 

  127.0±0.87

 

>0.5

>0.5

120.7±2.11

>0.1

124.0±2.44

>0.1

>0.25

125.3±2.98

>0.5

>0.1

>0.5

115.5±2.23

<0.002

120.9±2.29

<0.05

>0.05

125.1±2.82

>0.5

<0.01

>0.1

117.1±1.58

<0.002

121.3±2.73

>0.05

>0.1

126.2±2.64

>0.5

<0.01

>0.1

 

 

Гематокрит,

 

Ht   %

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

35.2±0.87

 

37.3±0.80

 

>0.05

37.0±0.91

 

>0.1

>0.5

33.9±0.96

>0.25

35.6±0.92

>0.1

>0.1

36.4±1.14

>0.5

>0.05

>0.5

32.4±0.81

<0.02

34.5±0.83

<0.02

>0.05

36.2±0.85

>0.5

<0.001

>0.1

32.7±0.92

<0.05

34.9±0.94

>0.05

>0.05

36.7±0.79

>0.5

<0.005

>0.1

 

 

Количество
эритроцитов,

 

1012

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

3.60±0.11

 

3.89±0.12

 

>0.05

3.87±0.09

 

>0.05

>0.5

3.45±0.09

>0.25

3.59±0.15

>0.1

>0.25

3.62±0.18

>0.1

>0.25

>0.5

3.30±0.10

<0.05

3.46±0.12

<0.02

>0.25

3.60±0.13

>0.05

>0.05

>0.25

3.32±0.09

<0.05

3.49±0.17

<0.05

>0.25

3.69±0.08

>0.1

<0.01

>0.25

Р1 – по сравнению с исходным. Р2 – по сравнению с контролем, Р3 – по сравнению с АЗК.

 

Таблица 3.23.

Изменение ОЦК, ОЦП и ГО в операционном периоде у больных с исходной нормоволемией ( М ± m; n = 30 )

 

Пока-затель

Группы больных

Периоды исследования

исх.

д/о

т/э

к/о

ч/ч

 

 

 

ОЦК,

мл/кг

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

68.9±0.52

 

68.9±0.64

 

 

69.0±0.55

 

>0.5

>0.5

68.1±0.60

>0.25

69.2±0.68

>0.5

>0.1

69.9±0.59

>0.25

<0.05

>0.25

   66.8±0.58

<0.01

68.0±0.72

>0.25

>0.1

68.1±0.53

>0.1

>0.05

>0.5

65.6±0.64

<0.001

69.1±0.62

>0.5

<0.001

68.2±0.56

>0.25

<0.002

>0.25

65.7±0.71

<0.001

68.7±0.81

>0.5

<0.01

68.9±0.61

>0.5

<0.001

>0.5

 

 

 

ОЦП,

мл/кг

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

44.6±0.52

 

43.2±0.53

 

>0.05

43.5±0.51

 

>0.1

>0.5

44.2±0.45

>0.5

43.3±0.49

>0.5

>0.1

43.8±0.48

>0.5

>0.5

>0.25

44.2±0.47

>0.5

43.8±0.48

>0.25

>0.5

43.3±0.52

>0.5

>0.1

>0.25

44.3±0.50

>0.5

45.3±0.47

<0.01

>0.1

43.6±0.41

>0.5

>0.25

<0.01

44.1±0.51

>0.25

44.7±0.50

<0.05

>0.25

43.6±0.42

>0.5

>0.25

>0.05

 

 

 

ГО,

мл/кг

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

24.3±0.68

 

25.7±0.70

 

>0.1

25.5±0.86

 

>0.25

>0.5

23.9±0.75

>0.5

25.9±0.71

>0.5

>0.05

26.1±0.81

>0.5

<0.05

>0.5

22.6±0.64

>0.05

24.2±0.75

>0.1

>0.05

24.8±0.79

>0.5

<0.05

>0.5

21.3±0.71

<0.01

23.8±0.68

>0.05

<0.02

24.7±0.78

>0.25

<0.002

>0.25

21.6±0.72

<0.01

24.0±0.74

>0.05

<0.02

25.3±0.82

>0.5

<0.001

>0.1

Р1 – по сравнению с исходным. Р2 – по сравнению с контролем. Р3 – по сравнению с АЗК.

 

Изменение ОЦК

Рисунок 3.13. Изменение ОЦК и ГО у больных с исходной нормоволемией.

 

В начало 3-й главы          К содержанию монографии


3.5.2. Изменение ОЦК, и показателей красной крови у больных с исходной гиповолемией

 

Кровотечение из органов пищеварительного тракта до сих пор остается одним из наиболее частых и тяжелых осложнений как заболеваний ЖКТ, так и других органов и систем (М.А. Чистова, 1987). Неотъемлемой частью хирургического лечения больных с дооперационной гиповолемией, развившейся в результате желудочно-кишечных кровотечений, является коррекция ОЦК переливанием крови и кровезаменителей. Одна­ко, несмотря на ИТТ, риск оперативных вмешательств у этих боль­ных остается высоким, общая летальность достигает 10,7–15,3 %, послеоперационная 20,6 %, а при операциях на высоте кровотечения до 43 % (В.А. Климанский, Я.А. Рудаев, 1984).

 

Неудовлетворительные результаты вынуждают, наряду с совер­шенствованием хирургических приемов и программ ИТТ, искать до­полнительные методы лечения. Учитывая тот факт, что кровопотеря и обусловленная ею гиповолемия сопровождаются гиперреакцией САС и надпочечников, усиливающейся под влиянием оперативных вмеша­тельств, патогенетически обоснованным в данной ситуации может стать применение препаратов, блокирующих чрезмерную нейровеге­тативную реакцию.

 

В литературе имеются положительные отзывы о применении у больных с кровопотерей ганглиолотиков. R.C. Lillechei et al., (1964) для устранения вазоконстрикции при тяжелом геморрагическом шоке рекомендует применять aльфа-адреноблокатор феноксибенза­мин (дибензилин). Некоторые авторы (Н.А. Осипова с соавт., 1990) предупреждают об опас­ности применения клофелина при гиповолемии, однако учитывая по­ложительный опыт применения клофелина при лечении ожогового шока (И.П. Назаров с соавт.,1994), мы предположили возможность улучшения результатов лечения под влиянием АЗК и АГП.

 

Для проверки данного предположения проведено исследование у 70 больных, оперированных по поводу желудочно-кишечных крово­течений. Из них у 20 больных была применена АЗК и 20 человек были оперированы с применением АГП. Контрольную группу состави­ли 30 человек, оперированных без применения вышеуказанных мето­дик.

 

Контрольная и исследуемые группы были сопоставимы по воз­расту, характеру оперативных вмешательств и степени исходной гиповолемии (дефицит ГО 32–33,6 %).

 

У больных с применением АЗК средняя интраоперационная кро­вопотеря составила 8,4±0,37 мл/кг. Общее количество жидкости, введенной за время операции, 31,7±0,71 мл/кг, при темпе инфузии 0,24 мл/кг/мин. ИТТ состояла на 14,7 % из консервированной крови и 85,3 % из кровезаменителей, из которых коллоиды составляли 32 %, кристаллоиды 53,3 %. Операционная кровопотеря возмещалась до­норской кровью на 56 %.

 

В группе с применением АГП интраоперационная кровопотеря составила 8,6±0,35 мл/кг. Общее количество жидкости, перелитой за операцию, составило 30,2±0,68 мл/кг при темпе инфузии 0,22 мл/кг/мин. ИТТ состояла на 17,1 % из донорской крови и на 82,9 % из кровезаменителей, из которых коллоиды составляли 30,6 % и кристаллоиды 52,3 %. Операционная кровопотеря возмещалась донорской кровью только на 60 %.

 

В контрольной группе операционная кровопотеря составила 8,3±0,23 мл/кг. Дефицит ОЦК восполнялся на 42 % консервированной кровью и на 58 % кровезаменителями, из которых коллоиды составили 13,1 %, а кристаллоиды — 44,9 %, при общем количестве перелитой жидкости 29,6±0,66 мл/кг и темпе инфузии 0,23 мл/кг/мин. Коли­чество донорской крови, перелитой за время операции, превышало операционную кровопотерю на 50 % (в среднем 820±46мл).

 

Результаты изучения показателей красной крови у больных с исходной гиповолемией представлены в таблице 3.24.


У больных контрольной группы несмотря на переливание кро­ви, превышающее операционную кровопотерю на 50 %, в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде не отмечено улуч­шения показателей красной крови. Показатели гемоглобина, уро­вень венозного гематокрита и количество эритроцитов существенно не отличались от исходных величин.

 

У больных с применеием АЗК к концу операции и в раннем послеоперационном периоде отмечается увеличение гемоглобина на 4,6–6,3 % и количества эритроцитов на 5,4–7,3 %. Уровень венозно­го гематокрита имел тенденцию к повышению, однако при данном количестве наблюдений его отличие от исходной величины остава­лось статистически не существенным.

 

Следует отметить положительную динамику показателей крас­ной крови к концу операции и в ближайшем послеоперационном пе­риоде у больных с применением АЗК по отношению к контрольной группе на фоне меньшего количества перелитой донорской крови.

 

В группе с применением АГП исходные показатели гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов составляли 90,2 г/л, 27,6 % и 2,58 * 1012/л соответственно и достоверно не отличались от та­ковых в контрольной группе и группе с применением АЗК (Р > 0,5).

 

Таблица 3.24.

Изменение показателей красной крови в операционном периоде у больных с исходной гиповолемией (М±mn = 20)

 

Исследуе-мый показатель

Группы больных

Периоды исследования

исх.

т/э

к/о

ч/ч

 

 

Гемоглобин,

 Hb  г/л

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

90.6±1.18

 

   91.0±1.34

 

>0.5

   90.2±1.43

 

>0.5

>0.5

88.0±1.28

>0.1

89.6±1.40

>0.25

>0.25

95.1±1.64

<0.02

<0.001

<0.02

86.8±1.56

>0.05

95.2±1.50

<0.05

<0.001

98.1±1.96

<0.01

<0.001

>0.1

94.0±1.81

>0.1

96.7±1.29

<0.01

>0.1

104.0±1.78

<0.001

<0.001

<0.001

 

 

Гематокрит,

 

Ht   %

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

27.7±0.33

 

27.9±0.35

 

>0.5

27.6±0.40

 

>0.5

>0.5

26.8±0.44

>0.05

27.2±0.41

>0.1

>0.5

28.9±0.42

<0.05

<0.001

<0.01

26.4±0.69

>0.05

28.5±0.29

>0.1

<0.01

29.8±0.59

<0.01

<0.001

<0.05

28.3±0.52

>0.25

28.9±0.43

>0.05

>0.25

31.2±0.58

<0.001

<0.001

<0.002

 

 

Количество
эритроцитов,

 

1012

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

2.60±0.05

 

2.61±0.04

 

>0.5

2.58±0.05

 

>0.5

>0.5

2.52±0.07

>0.25

2.59±0.06

>0.5

>0.25

2.76±0.07

<0.05

<0.02

>0.05

2.50±0.08

>0.25

2.75±0.04

<0.05

<0.01

2.85±0.09

<0.02

<0.01

>0.15

2.17±0.10

>0.25

2.80±0.08

<0.05

>0.25

3.01±0.09

<0.001

<0.05

>0.05

Р1 – по сравнению с исходным. Р2 – по сравнению с контролем. Р3 – по сравнению с АЗК.

 

В ходе операции у больных с применением АГП отмечено пос­тепенное улучшение всех исследованных показателей красной кро­ви. Уже начиная с травматичного этапа показатели гемоглобина, уровень венозного гематокрита и количество эритроцитов досто­верно увеличиваются (на 5,4 %, 4,7 % и 7 % соответственно) и в течение всей операции и в раннем послеоперационном периоде остаются выше исходных и соответствующих показателей контроль­ной группы. Положительная динамика показателей красной крови у больных с применением АГП отмечена на фоне возмещения операционной кровопотери донорской кровью только на 60 % и исходно имевшемся снижении данных показателей.

 

Веские данные в пользу применения АЗК и АГП у больных с кровопотерей были получены при изучении ОЦК и ее составных час­тей (таблица 3.25, рисунок 3.14). Определение ОЦК показало, что в дооперационном периоде у больных всех групп имелся дефицит ОЦК 7,6–8,8 % и ГО 32,0–33,6 % с одновременным избытком ОЦП на 6,3–7,6 % по сравнению с должными величинами при недостоверном различии между группами (Р > 0,1).

 

К концу операции у больных контрольной группы, несмотря на трансфузию крови в объеме, превышающем операционную кровопотерю на 50 %, происходило дальнейшее увеличение дефицита ГО на 6 % за счет депонирования крови, ОЦК поддерживался на уровне не ниже исходного за счет ОЦП.

 

Таким образом, дооперационный дефицит не только не устра­нялся, но и нарастал. В ближайшем послеоперационном периоде все показатели волемии возвращались к исходно низким величинам.

 

У больных с применением АЗК к концу операции и в раннем послеоперационном периоде отмечено увеличение ОЦК на 3 % в основном за счет плазмы, объем которой увеличивался на 9,5 % от долж­ного. ГО имел тенденцию к повышению и к концу операции был дос­товерно выше соответствующего в контрольной группе (Р < 0,001).

 

В группе с применением АГП уже до операции отмечается уве­личение ОЦК на 2,7 % и тенденция к увеличению ГО. В дальнейшем на протяжении всей операции и в ближайшем послеоперационном пе­риоде ОЦК и ГО достоверно выше (на 3,5–4,5 % и 8,4–17,5 % ) исходных величин и соответствующих показателей контрольной группы при недостоверном изменении ОЦП.

 

Следует отметить, что увеличение ОЦК и ГО у больных с применением АГП отмечено на фоне дооперационного дефицита этих по­казателей и операционной кровопотери, восполненной донорской кровью только на 60 %. Благоприятные изменения волемии под влия­нием проводимой антистрессорной терапии возникали в результате мобилизации аутокрови из депо в активную циркуляцию.

 

Таким образом, у больных с исходной нормоволемией операционная травма приводит к депонированию крови и, несмотря на адекватное кровезамещение, вызывает снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов, уменьшение ОЦК и ГО.

 

Таблица 3.25.

Изменение ОЦК, ОЦП и ГО в операционном периоде у больных с исходной гиповолемией ( М±mn = 20 )

 

Пока-затель

Группы больных

Периоды исследования

исх.

д/о

т/э

К/о

ч/ч

 

 

 

ОЦК,

мл/кг

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

60.9±0.52

 

61.0±0.47

 

>0.5

60.2±0.44

 

>0.25

>0.1

60.6±0.44

>0.5

61.4±0.43

>0.5

>0.1

61.8±0.52

<0.02

>0.05

>0.5

60.5±0.60

>0.5

61.8±0.51

>0.25

>0.05

62.3±0.56

<0.01

<0.05

>0.5

60.1±0.74

>0.25

62.8±0.71

<0.05

<0.01

62.9±0.89

<0.01

<0.02

>0.5

61.0±0.78

>0.5

62.6±0.60

<0.05

>0.1

62.5±0.73

<0.01

>0.1

>0.5

 

 

 

ОЦП,

мл/кг

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

44.1±0.32

 

44.0±0.22

 

>0.05

43.6±0.27

 

>0.1

>0.25

44.0±0.29

>0.5

44.2±0.30

>0.5

>0.5

44.1±0.35

>0.25

>0.5

>0.5

44.3±0.36

>0.5

45.0±0.33

<0.05

>0.1

44.3±0.41

>0.1

-

>0.1

44.3±0.43

>0.5

44.9±0.32

<0.05

>0.25

44.1±0.36

>0.25

>0.5

>0.05

43.2±0.48

>0.5

44.5±0.34

>0.1

<0.05

43.0±0.54

>0.25

>0.5

<0.02

 

 

 

ГО,

мл/кг

К

Р1

АЗК

Р1

Р2

АГП

Р1

Р2

Р3

16.8±0.35

 

17.0±0.41

 

>0.5

16.6±0.38

 

>0.5

>0.25

16.6±0.30

>0.5

17.2±0.55

>0.5

>0.25

17.7±0.42

>0.05

<0.05

>0.25

16.2±0.41

>0.25

16.8±0.52

>0.5

>0.25

18.0±0.56

<0.05

<0.02

>0.1

15.8±0.35

<0.05

17.9±0.38

>0.1

<0.001

18.8±0.60

<0.01

<0.001

>0.1

17.4±0.49

>0.25

18.1±0.61

>0.1

>0.25

19.5±0.68

<0.001

<0.002

>0.1

Р1 – по сравнению с исходным. Р2 – по сравнению с контролем.  Р3 – по сравнению с АЗК.

 

ГО

Рисунок 3.14. Изменение ГО и ОЦК у больных с исходной гиповолемией

 

Хирургическая операция и кровопотеря, восполненная донорской кровью только на 22,6 % у больных с применением АГП и не восполненная кровью у больных с применением АЗК, не приводит к ухудшению показателей волемии в операционном и ближайшем после­операционном периодах.


У больных контрольной группы с исходной гиповолемией даже энергичная гемот­рансфузионная терапия не позво­ляет улучшить показатели красной крови и волемии и устранить дооперационный дефицит.


Применение антистрессорной терапии, нес­мотря на только частичное восполнение интраоперационной крово­потери донорской кровью и имевшийся дооперационный дефицит, поз­воляет повысить эффективность проводимых мероприятий и быстрее устранить волемические нарушения в организме больных.


Проведенные исследования подтверждают имеющиеся в литера­туре сведения о наличии патологического депонирования крови под влиянием суммы стрессорных факторов, действующих на организм хирургических больных. Они также показывают принципиальную воз­можность предупреждения депонирования стресс-протекторами и более того – возможность выхода аутокрови из депо и включения ее в активную циркуляцию.


Применение АЗК и АГП позволяет добиться более положитель­ной динамики показателей волемии и красной крови, снизить объем и увеличить эффективность гемотрансфузий, а во многих случаях и отказаться от переливания донорской крови без ущерба для боль­ного. Это позволяет рекомендовать их применение в широкой хирургической и анестезиологической практике.

 

В начало 3-й главы          Следующая глава

К содержанию монографии







Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх