18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Методика анестезии и стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками

    Комментариев: 0     версия для печати
Методика анестезии и стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками

Предыдущая глава / Глава 2 / Следующая глава

Содержание монографии

 

ГЛАВА 2. Методика анестезии и стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками

 

Содержание главы:

2.1. Общая характеристика больных

2.2. Методика анестезии и длительной антистрессорной терапии (ДАСТ) адреноганглиолитиками (АГЛ)

2.3. Методика антистрессорной защиты клофелином (АЗК)

2.4. Методика ганглиоплегии

 

2.1. Общая характеристика больных

 

Проведено изучение функции симпатоадреналовой системы, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, показателей гемо­динамики, клеточного и гуморального звена иммунитета и некоторых обменных процес­сов у 652 больных, оперированных на органах брюшной полости. Дан­ные показатели изучены у больных в динамике – до операции, на различных этапах операционного и послеоперационного периодов.

 

Исследуемую группу составили 395 больных: у 145 пациентов использовали клофелин до, во время операции и анестезии, и в послеоперационном периоде; у 200 больных для создания антистрессорной защиты использовали адреноганглиолитики, и у 50 – ганглиолитики. В контрольной группе было 257 больных, которым дополнительную антистрессорную защиту не проводили.

 

Среди оперированных больных женщины составили 59,0 %. В кон­трольной группе женщин было 159, мужчин – 98; в исследуемой – 226 и 169 соответственно. Средний возраст больных контрольной группы составил – 45,8 ± 1,8 года, исследуемой – 48, ± 2,2. Распределение по возрастным группам представлено в табл. 2.1.

 

Таблица 2.1.

Распределение больных по возрастным группам

 

Возраст в годах

Контрольная

группа

 Исследуемая

группа

Всего

14 – 20

1

2

3

21 – 30

21

28

49

31 – 40

62

79

141

41 – 50

58

104

162

51 – 60

62

90

 152 

61 – 70

35

 61

 96

71 – 80

16

28

44

Старше 80 лет

2

3

 5

ВСЕГО:

257

395

652

 

Распределение больных по характеру заболевания представлено в табл. 2.2.

 

Таблица 2.2.

Распределение больных по характеру заболевания

 

Диагноз

Контрольная группа

Исследуемаягруппа

Всего

Желчнокаменная болезнь

119

182

301

Острый холецистит и холецистопанкреатит 

30

 

29 

 

59 

 

Хронический бескаменный

Холецистит

10

7

17

Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки

50

98

148

Перфоративная язва желудка

5

6

11

Опухоль желудка

4

12

16

Кишечная непроходимость

5

6

11

Опухоль толстого кишечника

4

7

11

Вентральная грыжа

16

25

41

Прочие заболевания

14

23

37

ИТОГО:

257

395

652

 

Характер проводимых оперативных вмешательств, представлен в табл. 2.3. Наиболее часто (55,5 %) осуществлялись холецистэктомии в чистом виде или в сочетании с холедохотомией и дренированием желчных путей. Значительный процент оперативных вмешательств составили резекции желудка (23,9 %), осуществляемые по поводу язвенной болезни, кровотечений и опухолей желудка.

 

По экстренным и срочным показаниям оперировано 15,0 % больных, из них в контрольной группе 8,9 %, в группе с применением клофелина 21,4 %, с применением адреноганглиолитиков – 19 % и при использовании ганглиолитиков – 12 %.

 

Продолжительность операций в контрольной группе составила в среднем 125,3 ± 17,3 минуты, в исследуемой – 159,7 ± 19,4 минут. Более длительные оперативные вмешательства в исследуемой группе связаны с большим количеством операций на желудке.

 

Таблица 2.3.

Характер оперативных вмешательств

 

Операции

Контрольная группа

Исследуемаягруппа

Всего

Холецистэктомия, холецистэктомия с холедохотомией

90

160

250

Лапароскопическая холецистэктомия

57

55

112

Резекция желудка

50

104

154

Пластика вентральной грыжи

25

31

56

Гастроэнтероанастомоз

13

13

26

Панкреатодуоденальная резекция

3

7

10

Ушивание перфоративной язвы желудка

1

1

2

Вскрытие абсцессов брюш­ной полости

5

8

13

Эзофагопластика

4

6

10

Гемиколонэктомия

4

7

11

Гастротомия

2

1

3

Прочие операции

3

2 

5

ИТОГО:

257

395

652

 

Подавляющее большинство больных оперировано в условиях атаралгезии (53,1 %) и НЛА (29,9 %), у 10,1 % больных применялась анестезия калипсолом и фентанилом и у 6,9 % больных другие виды анестезии (фентанил + оксибутират натрия + N2О; фторотан + фентанил; калипсол + реланиум + фторотан и др.), см. табл. 2.4.

 

У большинства больных (67,2 %) наблюдались различные сопутству­ющие заболевания: гипертоническая болезнь, атеросклероз, коронарокардиосклероз, ишемическая болезнь сердца, эмфизема легких, сахарный диабет, постинфарктное состояние и др.

 

При сравнении контрольной и исследуемой групп отмечается, что больные, получающие антистрессорную терапию, были несколько тяжелее контрольных, что связано с большим количеством операций на желудке и более длитель­ными оперативными вмешательствами.

 

Таблица 2.4. 

Распределение больных в зависимости от вида анестезии

 

Анестезия

Контроль

АЗК

АГП

ГЛ

Всего

Атаралгезия

121

78

109

38

346

НЛА

79

42

65

9

195

Калипсол, фентанил

26

16

21

3

66

Прочие

31

9

5

-

45

Итого:

257

145

200

50

652

 

Однако следует отметить, что детализация влияний различных стрессовых факторов (основное заболевание, операционная травма, продолжительность операции) на организм больных не входит в основ­ную задачу исследования. Не отрицая важности влияния отдельных стрессорных факторов, необходимо отметить, что до операции, во вре­мя оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде эти факторы действуют на больного не по отдельности, а все вместе, что в конечном итоге и определяет исход лечения. Поэтому целесообразно определить суммарные изменения в организме в ответ на ряд стрес­совых факторов, действующих на хирургических больных. Необходимо выяснить, как будут защищать больных от агрессивного действия этих факторов различные виды антистрессорной терапии.  

 

В начало 2 главы          К содержанию монографии

 

2.2. Методика анестезии и длительной антистрессорной терапии (ДАСТ) адреноганглиолитиками (АГЛ)

 

Принцип используемой нами методики заключается в длительном сочетанном применении адреноганглиолитиков, дезагрегантов и реоло­гически активных препаратов. Адреноганглиолитики обладают прямым антистрессорным действием, они способны блокировать излишние реак­ции симпатоадреналовой системы и надпочечников, возникающие у боль­ных до, во время и после операции.

 

Создание эффекта сбалансированного нейровегетативного торможения возможно и четко достигается препаратами, точка приложения ко­торых – вегетативные ганглии, а также альфа- и бета-адренорецепто­ры (О.М. Авакян, 1988). Следовательно, рациональное адреноганглиоторможение, а не блокада данных рецепторов с выключением всех компенсаторных механизмов способно обеспечить важнейшие условия нейровегетативной стабилизации функций организма.

 

Для создания ДАСТ у большинства больных использовали ганглиолитик – пентамин, альфа-адренолитик – пирроксан, бета-блокатор – обзидан, и дезагреганты – трентал или курантил. У части больных при­меняли бензогексоний, бутироксан. Принципиальной разницы в действии этих адреноганглиолитиков мы не заметили, однако действие пентамина и пирроксана было более мягким и постоянным.

 

Медикаментозную подготовку перед операцией определяли основное и сопутствующие заболевания, состояние больных и экстренность опе­ративных вмешательств. При плановых операциях в предоперационном периоде (за 2–3 дня до операции) больным назначалась следующая терапия:

  1. Пентамин – 1,2 мг/кг/сут, в/м.
  2. Пирроксан – 0,2–0,4 мг/кг/сут, в/м.
  3. Обзидан – 40 мкг/кг/сут, в./м. 
  4. Компламин – 6–12 мг/кг/сут, в/м.
  5. Реополиглюкин 400 мл + курантил 0,1 мг/кг (трентал 1,3мг/кг) внутривенно капельно.

 

При необходимости количественный и качественный состав варьи­ровали в зависимости от конкретной клинической ситуации. У отдельных больных препараты применяли в таблетированном виде в эквивален­тных дозах.

 

Медикаментозная подготовка накануне операции на ночь включа­ла в себя назначение снотворных и транквилизаторов (ноксирон, реланиум) в общепринятых дозировках.

 

Если по каким-либо причинам не удавалось провести в предопера­ционном периоде вышеперечисленную терапию (23 % больных), то первую дозу адреноганглиолитиков вводили больным внутримышечно за 30–40 минут до начала наркоза. Доза пентамина для первого введения – 0,3-0,4 мг/кг, пирроксана – 0,15 мг/кг, обзидана – 0,015–0,02 мг/кг. Эти препараты вводили больным в палате в одном шприце с анальгетиками (промедол – 0,3 мг/кг), холинолитиками (атропин – 0,005–0,01 мг/кг), антигистаминными средствами (димедрол – 0,3 мг/кг) и транквилизаторами (седуксен – 0,07–0,13 мг/кг). Во избежание посту­ральных реакций в операционную больные доставлялись на каталке.

 

Следует подчеркнуть необходимость и важность введения адрено­ганглиолитиков перед наркозом. Это, во-первых, является разрешаю­щей дозой, создающей тахифилаксию к гипотензивному действию и выяс­няющей чувствительность больного к адреноганглиолитикам. Во-вторых, это позволяет нивелировать влияние эмоционального напряжения на нейроэндокринную систему и вагусного действуя барбитуратов во вре­мя вводного наркоза. В результате вводный наркоз и интубация тра­хеи протекают более гладко, с меньшими сдвигами со стороны микро- и макроциркуляции, других функций больных.

 

В операционной начинали капельное внутривенное введение реополиглюкина 400 мл + курантил 0,1 мг/кг (трентал 1,3 мг/кг) + пирроксан 0,15 мг/кг. 

 

При проведении вводного наркоза отдавали предпочтение комбинации седуксен 10–30 мг + оксибутират натрия 4–8 г, фентанил 0,005 % – 2,0–4,0 мл, ардуан 1–2 мг (тубарин 5 мг), дитилин – 100–120 мг.

 

После индукции в наркоз производили интубацию трахеи, больной переводился на автоматическую ИВЛ закисно-кислородной смесью (2:1 или 3:1). После чего в мышцу вводили 1–2 мл компламина. Основной наркоз поддерживали дробным введением фентанила (2,9–5 мкг/кг/ч).

 

Во время анестезии продолжали капельное введение реополиглюкина с дезагрегантами и адренолитиками. Пентамин вводился по 2,5–10 мг внутривенно через 5–20 минут, в общей дозе за операцию 1–1,2 мг/кг массы тела больного. При необходимости (гипертензия и та­хикардия свыше 100 уд/мин) вводили внутривенно дробно 1 мг обзидана. Достаточная адреноганглиоплегия определялась наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, отрицательный симптом «бледно­го пятна» (симптом Гведела), расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация артериального давления и пульса на уровне, близком к исходному, независимо от этапов операции.

 

В послеоперационном периоде для пролонгирования ДАСТ адреноганглиолитики вводили внутримышечно или подкожно. Данная терапия начиналась через несколько часов после окончания операции, когда уменьшалось действие операционной дозы. В первые операционные сут­ки обычно делали 2–3 внутримышечные инъекции пентамина по 25 мг, 1–2 внутримышечные инъекции пирроксана по 10 мг и обзидана по 1 мг. При выборе дозы и частоты введения пентамина, пирроксана и обзида­на для создания ДАСТ учитывали тот факт, что пентамин в дозе 0,05–0,1 мг/кг уже обладает блокирующим эффектом (И.П. Назаров, 1990). Учитывали также, что действие ганглиоблокаторов продолжается до 4–6 часов и более (П.К. Дьяченко с соавт., 1987; А.М. Дядюрко с соавт., 1987). В такие же временные промежутки действуют альфа- и бе­та-адреноблокаторы (Ю.И. Зимин, 1981; Ю.Д. Виноградов с соавт., 1991). Наши наблюдения также показывают, что в послеоперационном периоде в сутки достаточно 4 введений пентамина по 25 мг, 3 введений пирроксана и обзидана соответственно по 10 мг и 1 мг. В послеоперационном периоде продолжают капельное внутривенное введение реополиглюкина (400 мл) с дезагрегантами (курантил, трентал) 1 раз в сутки. Применение адреноганглиолитиков не исключало использование наркотических и ненаркотических анальгетиков, эффективность которых усиливалась в результате потенциру­ющего действия препаратов ДАСТ. Предлагаемая терапия проводилась в течение 5–7 дней после операции.

 

В случае наличия у больных некомпенсированных гипотонии и ги­поволемии, выраженных нарушений периферического кровотока (6 % боль­ных) адреноганглиолитики вводили не внутримышечно, а малыми доза­ми внутривенно фракционно (пентамин – 2,5–5 мг; обзидан – 0,3–0,5 мг; пирроксан – 2–5 мг) или капельно на фоне энергичной инфузионно-трансфузионной и другой корригирующей терапии (бикарбонат нат­рия, ингибиторы протеолиза, антигистаминные и антикининовые препараты). Это позволяло избегать артериальной гипотонии и своевремен­но и эффективно устранять нарушения микроциркуляции.

 

ДАСТ применяли с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Особенно учитывали состояние некорригированных гиповолемии, гипотонии, гипогликемии, гипокоагуляции, сосудистой недостаточности, геморрагического гастрита, паренхи­матозные кровотечения. Методику ДАСТ использовали на фоне специфи­ческого лечения, назначаемого в зависимости от той или иной кон­кретной клинической ситуации.

 

Необходимость применения ДАСТ в послеоперационном периоде бы­ла обусловлена тем, что не только во время оперативного вмешатель­ства, но и после него в течение нескольких дней существует мощный поток патологической импульсации и ряд других стрессогенных факто­ров, вызывающих различные осложнения (П.Л. Горизонтов с соавт., 1966).

 

В начало 2 главы          К содержанию монографии

 

2.3. Методика антистрессорной защиты клофелином (АЗК)

 

Способ заключается во включении клофелина в премедикацию, использовании его в ходе операции и в течение 3–-5 дней в после­операционном периоде.

 

Медикаментозную подготовку перед операцией определяли ос­новное и сопутствующие заболевания, состояние больных и экстрен­ность оперативных вмешательств. Медикаментозная подготовка нака­нуне операции на ночь включала назначение снотворных и транкви­лизаторов в общепринятых дозировках.

 

Клофелин включали в премедикацию внутримышечно в дозе 1,5 мкг/кг за 30–40 минут до начала операции совместно с наркотичес­ким анальгетиком промедолом (0,3 мг/кг), холинолитиком атропином (0,01мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол – 0,3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум – 0,1 мг/кг). При продолжительных опера­тивных вмешательствах клофелин вводили дополнительно во время операции внутривенно в дозе 1–1,5 мкг/кг со скоростью не выше 0,05 мкг/кг/мин.

 

В послеоперационном периоде клофелин назначался в течение 3–5 дней внутримышечно в дозе 1–1,5 мкг/кг три раза в сутки.

 

У больных гипертонической болезнью, пользовавшихся ранее клофелином для снижения артериального давления, в предоперацион­ном периоде назначали его за несколько дней до операции в табле­тированной форме по 75–150 мкг три раза в день. Применение его в премедикации, во время и после операции не отличалось от таково­го у больных без гипертонической болезни.

 

В начало 2 главы          К содержанию монографии

 

2.4. Методика ганглиоплегии

 

В основу метода ганглионарной блокады положена присущая всем ганглиолитикам тахифилаксия к их гипотензивному действию. Для создания ганглиоплегии использовали пентамин у большинства больных.

 

Первую дозу пентамина вводили больным в палате внутримышечно за 30–40 минут до начала наркоза (после стандартной премедикации – наркотический анальгетик, холинолитик, антигистаминный препарат). Доза пентамина для первого введения была не большой – 0,35–0,55 мг/кг массы тела (обычно 25 мг). Необходимость введения пентамина перед наркозом объясняется тем, что во-первых, эта доза является разрешающей, создающей тахифилаксию и выясняющей чувствительность больного к ганглиолитикам, во-вторых, это позволяет нивелировать влияние психического напряжения на нейро-эндокринные системы и вагусного действия барбитуратов во время вводного наркоза.

 

Вводный наркоз проводили по описанной выше методике. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ дополнительно, внутривенно вводили пентами по 5–10 мг через каждые 5–15 минут, до развития выраженного ганглионарного блока (сухая теплая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачек, стабилизация АД и пульса на уровне, близком к исходному не зависимо от этапов операции). Доза пентамина, вводимого за операцию, варьировалась от 30 до 150 мг, в зависимости от чувствительности к нему больного и продолжительности анестезии. Обычно расход пентамина составлял от 0,8 до 1,4 мг/кг массы тела (в среднем 0,92 мг/кг).

 

В послеоперационном периоде для пролонгирования ганглиоплегии пентамин вводился внутримышечно. Эти введения начинали через несколько часов после окончания операции, когда прекращалось действие операционной дозы. В первые операционные сутки обычно делали 2–3 иньекции по 25 мг. В последующие 5 суток пентамин вводили 3–4 раза в день по 25 мг.

 

Сведения о даларгине и методах его применения будут приведены в главах 11, 12, 13 и 14. 

 

Предыдущая глава / Глава 2 / Следующая глава

Содержание монографии




Ключевые слова: антистрессорная защита клофелином, методика ганглиоплегии, адреноганглиолитики, длительная антистрессорная терапия,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх