Методика анестезии и стресспротекции клофелином и адреноганглиолитиками

Предыдущая глава / Глава 2 / Следующая глава

Содержание монографии

2.1. Общая характеристика больных

Проведено изучение функции симпатоадреналовой системы, коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной желез, показателей гемо­динамики, клеточного и гуморального звена иммунитета и некоторых обменных процес­сов у 652 больных, оперированных на органах брюшной полости. Дан­ные показатели изучены у больных в динамике – до операции, на различных этапах операционного и послеоперационного периодов.

Исследуемую группу составили 395 больных: у 145 пациентов использовали клофелин до, во время операции и анестезии, и в послеоперационном периоде; у 200 больных для создания антистрессорной защиты использовали адреноганглиолитики, и у 50 – ганглиолитики. В контрольной группе было 257 больных, которым дополнительную антистрессорную защиту не проводили.

Среди оперированных больных женщины составили 59,0 %. В кон­трольной группе женщин было 159, мужчин – 98; в исследуемой – 226 и 169 соответственно. Средний возраст больных контрольной группы составил – 45,8 ± 1,8 года, исследуемой – 48, ± 2,2. Распределение по возрастным группам представлено в табл. 2.1.

Таблица 2.1.

Распределение больных по возрастным группам

Распределение больных по характеру заболевания представлено в табл. 2.2.

Таблица 2.2.

Распределение больных по характеру заболевания

Характер проводимых оперативных вмешательств, представлен в табл. 2.3. Наиболее часто (55,5 %) осуществлялись холецистэктомии в чистом виде или в сочетании с холедохотомией и дренированием желчных путей. Значительный процент оперативных вмешательств составили резекции желудка (23,9 %), осуществляемые по поводу язвенной болезни, кровотечений и опухолей желудка.

По экстренным и срочным показаниям оперировано 15,0 % больных, из них в контрольной группе 8,9 %, в группе с применением клофелина 21,4 %, с применением адреноганглиолитиков – 19 % и при использовании ганглиолитиков – 12 %.

Продолжительность операций в контрольной группе составила в среднем 125,3 ± 17,3 минуты, в исследуемой – 159,7 ± 19,4 минут. Более длительные оперативные вмешательства в исследуемой группе связаны с большим количеством операций на желудке.

Таблица 2.3.

Характер оперативных вмешательств

Подавляющее большинство больных оперировано в условиях атаралгезии (53,1 %) и НЛА (29,9 %), у 10,1 % больных применялась анестезия калипсолом и фентанилом и у 6,9 % больных другие виды анестезии (фентанил + оксибутират натрия + N₂О; фторотан + фентанил; калипсол + реланиум + фторотан и др.), см. табл. 2.4.

У большинства больных (67,2 %) наблюдались различные сопутству­ющие заболевания: гипертоническая болезнь, атеросклероз, коронарокардиосклероз, ишемическая болезнь сердца, эмфизема легких, сахарный диабет, постинфарктное состояние и др.

При сравнении контрольной и исследуемой групп отмечается, что больные, получающие антистрессорную терапию, были несколько тяжелее контрольных, что связано с большим количеством операций на желудке и более длитель­ными оперативными вмешательствами.

Таблица 2.4. 

Распределение больных в зависимости от вида анестезии

Однако следует отметить, что детализация влияний различных стрессовых факторов (основное заболевание, операционная травма, продолжительность операции) на организм больных не входит в основ­ную задачу исследования. Не отрицая важности влияния отдельных стрессорных факторов, необходимо отметить, что до операции, во вре­мя оперативного вмешательства и в послеоперационном периоде эти факторы действуют на больного не по отдельности, а все вместе, что в конечном итоге и определяет исход лечения. Поэтому целесообразно определить суммарные изменения в организме в ответ на ряд стрес­совых факторов, действующих на хирургических больных. Необходимо выяснить, как будут защищать больных от агрессивного действия этих факторов различные виды антистрессорной терапии.  

В начало 2 главы          К содержанию монографии

2.2. Методика анестезии и длительной антистрессорной терапии (ДАСТ) адреноганглиолитиками (АГЛ)

Принцип используемой нами методики заключается в длительном сочетанном применении адреноганглиолитиков, дезагрегантов и реоло­гически активных препаратов. Адреноганглиолитики обладают прямым антистрессорным действием, они способны блокировать излишние реак­ции симпатоадреналовой системы и надпочечников, возникающие у боль­ных до, во время и после операции.

Создание эффекта сбалансированного нейровегетативного торможения возможно и четко достигается препаратами, точка приложения ко­торых – вегетативные ганглии, а также альфа- и бета-адренорецепто­ры (О.М. Авакян, 1988). Следовательно, рациональное адреноганглиоторможение, а не блокада данных рецепторов с выключением всех компенсаторных механизмов способно обеспечить важнейшие условия нейровегетативной стабилизации функций организма.

Для создания ДАСТ у большинства больных использовали ганглиолитик – пентамин, альфа-адренолитик – пирроксан, бета-блокатор – обзидан, и дезагреганты – трентал или курантил. У части больных при­меняли бензогексоний, бутироксан. Принципиальной разницы в действии этих адреноганглиолитиков мы не заметили, однако действие пентамина и пирроксана было более мягким и постоянным.

Медикаментозную подготовку перед операцией определяли основное и сопутствующие заболевания, состояние больных и экстренность опе­ративных вмешательств. При плановых операциях в предоперационном периоде (за 2–3 дня до операции) больным назначалась следующая терапия:

1. Пентамин – 1,2 мг/кг/сут, в/м.
2. Пирроксан – 0,2–0,4 мг/кг/сут, в/м.
3. Обзидан – 40 мкг/кг/сут, в./м. 
4. Компламин – 6–12 мг/кг/сут, в/м.
5. Реополиглюкин 400 мл + курантил 0,1 мг/кг (трентал 1,3мг/кг) внутривенно капельно.

При необходимости количественный и качественный состав варьи­ровали в зависимости от конкретной клинической ситуации. У отдельных больных препараты применяли в таблетированном виде в эквивален­тных дозах.

Медикаментозная подготовка накануне операции на ночь включа­ла в себя назначение снотворных и транквилизаторов (ноксирон, реланиум) в общепринятых дозировках.

Если по каким-либо причинам не удавалось провести в предопера­ционном периоде вышеперечисленную терапию (23 % больных), то первую дозу адреноганглиолитиков вводили больным внутримышечно за 30–40 минут до начала наркоза. Доза пентамина для первого введения – 0,3-0,4 мг/кг, пирроксана – 0,15 мг/кг, обзидана – 0,015–0,02 мг/кг. Эти препараты вводили больным в палате в одном шприце с анальгетиками (промедол – 0,3 мг/кг), холинолитиками (атропин – 0,005–0,01 мг/кг), антигистаминными средствами (димедрол – 0,3 мг/кг) и транквилизаторами (седуксен – 0,07–0,13 мг/кг). Во избежание посту­ральных реакций в операционную больные доставлялись на каталке.

Следует подчеркнуть необходимость и важность введения адрено­ганглиолитиков перед наркозом. Это, во-первых, является разрешаю­щей дозой, создающей тахифилаксию к гипотензивному действию и выяс­няющей чувствительность больного к адреноганглиолитикам. Во-вторых, это позволяет нивелировать влияние эмоционального напряжения на нейроэндокринную систему и вагусного действуя барбитуратов во вре­мя вводного наркоза. В результате вводный наркоз и интубация тра­хеи протекают более гладко, с меньшими сдвигами со стороны микро- и макроциркуляции, других функций больных.

В операционной начинали капельное внутривенное введение реополиглюкина 400 мл + курантил 0,1 мг/кг (трентал 1,3 мг/кг) + пирроксан 0,15 мг/кг. 

При проведении вводного наркоза отдавали предпочтение комбинации седуксен 10–30 мг + оксибутират натрия 4–8 г, фентанил 0,005 % – 2,0–4,0 мл, ардуан 1–2 мг (тубарин 5 мг), дитилин – 100–120 мг.

После индукции в наркоз производили интубацию трахеи, больной переводился на автоматическую ИВЛ закисно-кислородной смесью (2:1 или 3:1). После чего в мышцу вводили 1–2 мл компламина. Основной наркоз поддерживали дробным введением фентанила (2,9–5 мкг/кг/ч).

Во время анестезии продолжали капельное введение реополиглюкина с дезагрегантами и адренолитиками. Пентамин вводился по 2,5–10 мг внутривенно через 5–20 минут, в общей дозе за операцию 1–1,2 мг/кг массы тела больного. При необходимости (гипертензия и та­хикардия свыше 100 уд/мин) вводили внутривенно дробно 1 мг обзидана. Достаточная адреноганглиоплегия определялась наличием следующих признаков: сухая и теплая кожа, отрицательный симптом «бледно­го пятна» (симптом Гведела), расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачок, стабилизация артериального давления и пульса на уровне, близком к исходному, независимо от этапов операции.

В послеоперационном периоде для пролонгирования ДАСТ адреноганглиолитики вводили внутримышечно или подкожно. Данная терапия начиналась через несколько часов после окончания операции, когда уменьшалось действие операционной дозы. В первые операционные сут­ки обычно делали 2–3 внутримышечные инъекции пентамина по 25 мг, 1–2 внутримышечные инъекции пирроксана по 10 мг и обзидана по 1 мг. При выборе дозы и частоты введения пентамина, пирроксана и обзида­на для создания ДАСТ учитывали тот факт, что пентамин в дозе 0,05–0,1 мг/кг уже обладает блокирующим эффектом (И.П. Назаров, 1990). Учитывали также, что действие ганглиоблокаторов продолжается до 4–6 часов и более (П.К. Дьяченко с соавт., 1987; А.М. Дядюрко с соавт., 1987). В такие же временные промежутки действуют альфа- и бе­та-адреноблокаторы (Ю.И. Зимин, 1981; Ю.Д. Виноградов с соавт., 1991). Наши наблюдения также показывают, что в послеоперационном периоде в сутки достаточно 4 введений пентамина по 25 мг, 3 введений пирроксана и обзидана соответственно по 10 мг и 1 мг. В послеоперационном периоде продолжают капельное внутривенное введение реополиглюкина (400 мл) с дезагрегантами (курантил, трентал) 1 раз в сутки. Применение адреноганглиолитиков не исключало использование наркотических и ненаркотических анальгетиков, эффективность которых усиливалась в результате потенциру­ющего действия препаратов ДАСТ. Предлагаемая терапия проводилась в течение 5–7 дней после операции.

В случае наличия у больных некомпенсированных гипотонии и ги­поволемии, выраженных нарушений периферического кровотока (6 % боль­ных) адреноганглиолитики вводили не внутримышечно, а малыми доза­ми внутривенно фракционно (пентамин – 2,5–5 мг; обзидан – 0,3–0,5 мг; пирроксан – 2–5 мг) или капельно на фоне энергичной инфузионно-трансфузионной и другой корригирующей терапии (бикарбонат нат­рия, ингибиторы протеолиза, антигистаминные и антикининовые препараты). Это позволяло избегать артериальной гипотонии и своевремен­но и эффективно устранять нарушения микроциркуляции.

ДАСТ применяли с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Особенно учитывали состояние некорригированных гиповолемии, гипотонии, гипогликемии, гипокоагуляции, сосудистой недостаточности, геморрагического гастрита, паренхи­матозные кровотечения. Методику ДАСТ использовали на фоне специфи­ческого лечения, назначаемого в зависимости от той или иной кон­кретной клинической ситуации.

Необходимость применения ДАСТ в послеоперационном периоде бы­ла обусловлена тем, что не только во время оперативного вмешатель­ства, но и после него в течение нескольких дней существует мощный поток патологической импульсации и ряд других стрессогенных факто­ров, вызывающих различные осложнения (П.Л. Горизонтов с соавт., 1966).

В начало 2 главы          К содержанию монографии

2.3. Методика антистрессорной защиты клофелином (АЗК)

Способ заключается во включении клофелина в премедикацию, использовании его в ходе операции и в течение 3–-5 дней в после­операционном периоде.

Медикаментозную подготовку перед операцией определяли ос­новное и сопутствующие заболевания, состояние больных и экстрен­ность оперативных вмешательств. Медикаментозная подготовка нака­нуне операции на ночь включала назначение снотворных и транкви­лизаторов в общепринятых дозировках.

Клофелин включали в премедикацию внутримышечно в дозе 1,5 мкг/кг за 30–40 минут до начала операции совместно с наркотичес­ким анальгетиком промедолом (0,3 мг/кг), холинолитиком атропином (0,01мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол – 0,3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум – 0,1 мг/кг). При продолжительных опера­тивных вмешательствах клофелин вводили дополнительно во время операции внутривенно в дозе 1–1,5 мкг/кг со скоростью не выше 0,05 мкг/кг/мин.

В послеоперационном периоде клофелин назначался в течение 3–5 дней внутримышечно в дозе 1–1,5 мкг/кг три раза в сутки.

У больных гипертонической болезнью, пользовавшихся ранее клофелином для снижения артериального давления, в предоперацион­ном периоде назначали его за несколько дней до операции в табле­тированной форме по 75–150 мкг три раза в день. Применение его в премедикации, во время и после операции не отличалось от таково­го у больных без гипертонической болезни.

В начало 2 главы          К содержанию монографии

2.4. Методика ганглиоплегии

В основу метода ганглионарной блокады положена присущая всем ганглиолитикам тахифилаксия к их гипотензивному действию. Для создания ганглиоплегии использовали пентамин у большинства больных.

Первую дозу пентамина вводили больным в палате внутримышечно за 30–40 минут до начала наркоза (после стандартной премедикации – наркотический анальгетик, холинолитик, антигистаминный препарат). Доза пентамина для первого введения была не большой – 0,35–0,55 мг/кг массы тела (обычно 25 мг). Необходимость введения пентамина перед наркозом объясняется тем, что во-первых, эта доза является разрешающей, создающей тахифилаксию и выясняющей чувствительность больного к ганглиолитикам, во-вторых, это позволяет нивелировать влияние психического напряжения на нейро-эндокринные системы и вагусного действия барбитуратов во время вводного наркоза.

Вводный наркоз проводили по описанной выше методике. После интубации трахеи и перевода больного на ИВЛ дополнительно, внутривенно вводили пентами по 5–10 мг через каждые 5–15 минут, до развития выраженного ганглионарного блока (сухая теплая кожа, расширенный с ослаблением или потерей реакции на свет зрачек, стабилизация АД и пульса на уровне, близком к исходному не зависимо от этапов операции). Доза пентамина, вводимого за операцию, варьировалась от 30 до 150 мг, в зависимости от чувствительности к нему больного и продолжительности анестезии. Обычно расход пентамина составлял от 0,8 до 1,4 мг/кг массы тела (в среднем 0,92 мг/кг).

В послеоперационном периоде для пролонгирования ганглиоплегии пентамин вводился внутримышечно. Эти введения начинали через несколько часов после окончания операции, когда прекращалось действие операционной дозы. В первые операционные сутки обычно делали 2–3 иньекции по 25 мг. В последующие 5 суток пентамин вводили 3–4 раза в день по 25 мг.

Сведения о даларгине и методах его применения будут приведены в главах 11, 12, 13 и 14. 

Предыдущая глава / Глава 2 / Следующая глава

Содержание монографии