18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...


Изменение показателей эндокринного гомеостаза у больных, оперированных по поводу опухолей и артериальных аневризм головного мозга

    Комментариев: 0     версия для печати
Изменение показателей эндокринного гомеостаза у больных, оперированных по поводу опухолей и артериальных аневризм головного мозга

ГЛАВА V. Изменение показателей эндокринного гомеостаза у больных, оперированных по поводу опухолей и артериальных аневризм головного мозга


К содержанию монографии

 

Содержание главы

Изменение показателей эндокринного гомеостаза у больных, оперированных по поводу опухолей и артериальных аневризм головного мозга

Заключение

Выводы

Практические рекомендации


Защита больных от хирургической агрессии является одной из главных проблем, которая давно интересует анестезиологов и хирургов. Чрезмерная стрессорная реакция вызывает гиперактивность нейроэндокринных систем, которая является пусковым механизмов многих осложнений у оперированных больных (Ю. Н. Шанин с соавт, 1978, И. П. Назаров,1999).

 

Именно поэтому мы решили исследовать состояние коры надпочечников (кортизол), гипофиза (ТТГ), поджелудочной железы (инсулин), щитовидной железы (Т3, Т4) в условиях двух методик тотальной внутривенной анестезии при операциях по поводу опухолей и артериальных аневризм головного мозга.

 

Исследования кортизола, инсулина, Т3, Т4, ТТГ проводили у 20 больных (по 10 в каждой группе) на трех этапах, результаты представлены в таблицах 27, 28, рисунках 23, 24.

 

Таблица 27

Изменения концентрации кортизола и инсулина у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами


Этапы исследования

Кортизол, наномоль/л

Инсулин, мкЕд/мл

Контрольная группа

Основная группа

Контрольная группа

Основная группа

Исходно

380,47±38,9

p1>0,5

374,05±36,7

6,17±0,58

p1>0,5

6,01±0,57

 

Травматичные этапы

1133,46±73,9

p<0,001 p1<0,001

401,91±20,7

p>0,1

13,86±3,2

p<0,05

p1<0,05

5,44±0,49

p>0,25

Через 30 минут после

операции

872,65±32,1

p>0,5

p1<0,05

389,63±20,3

p>0,25

14,18±3,4

p<0,05 p1<0,001

4,93±0,4

p>0,1

p – по сравнению с исходным этапом, р1 – по сравнению между группами.

 

При изучении концентрации кортизола в сыворотке крови, найдено, что исходные его показатели в обеих группах больных не имели достоверных не отличалий и находились в пределах физиологических колебаний.

 

Во время травматичных этапов операции (поднятие костного лоскута, вскрытие ТМО) в контрольной группе больных происходит значительное повышение уровня кортизола на 197,9% по сравнению с исходным. У больных основной группы отмечается только статистически недостоверная тенденция к повышени концентрации кортизола в плазме на 7,4% по сравнению с исходными данными. При сопоставлении между группами определяется достоверная разница.

 

Через 30 минут после операции, у больных контрольной группы, концентрация кортизола остается существенно выше нормы и исходной величины на 129,4%. В основной группе больных, на данном этапе, наблюдается несущественное повышение уровня кортизола только на 4,2% от исходного, при наличии достоверной разницы между группами.

 

Изменение концентрации кортизола у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на этапах исследования

Рис. 23. Изменение концентрации кортизола у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на этапах исследования (n=260 – 720 нмоль/л, *- р<0,001)

 

Изучение концентрации инсулина показало отсутствие статистически достоверных различий в исходных значениях исследуемых групп. Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы определяется достоверное, по сравнению с исходными показателями, повышение концентрации инсулина на 124,6%. В основной группе больных происходит несущественное снижение концентрации инсулина на 9,5%.

 

Через 30 минут после операции в контрольной группе происходит еще большее увеличение уровня инсулина по сравнению с исходным на 129,8%. При сопоставлении между группами определяется более высокий уровень инсулина у больных контрольной группы.

 

Изменение концентрации инсулина у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на этапах исследования

Рис. 24. Изменение концентрации инсулина у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на этапах исследования (n=2,1 – 22,0 мкЕд/мл, *- р<0,001)

 

Эти данные коррелируют с повышением уровня глюкозы во время травматичных этапов и после операции, что свидетельствует о напряжененной работе поджелудочной железы в ответ на гипергликемию.

 

При исследовании концентрации Т3 выявлено, что исходные показатели у больных обеих групп достоверно не отличаются. Во время травматичных этапов операции в контрольной группе происходит существенное увеличение концентрации Т3 в сыворотке крови на 45,7%. У больных основной группы на данном этапе статистически значимых изменений Т3 не выявлено.

 

Таблица 28

Изменения концентрации Т3, Т4, ТТГ у больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования


Этапы

Исследования

Т3

Т4

ТТГ

Контрольная группа

Основная группа

Контрольная группа

Основная группа

Контрольная группа

Основная группа

Исх.

1,99±0,11

p1>0,5

1,87±0,1

96,23±5,8

p1>0,5

94,84±6,5

 

1,55±0,19

p1>0,5

1,51±0,16

Травм.

этап

2,9±0,21

p<0,05

p1<0,05

1,89±0,11

p>0,5

114,05±9,2

p<0,05

p1>0,5

104,35±6,68

p>0,05

0,86±0,2

p<0,001

p1<0,002

1,55±0,19

p>0,5

Ч/з 30 мин. п/оп.

2,79±0,18

p<0,05

p1<0,001

1,65±0,17

p>0,1

116,41±8,6

p<0,05 p1>0,25

105,84±6,27

p>0,05

1,41±0,16

 p>0,5

 p1>0,1

1,25±0,11

p>0,25

р – по сравнению с исходным этапом, р1 – по сравнению между группами.

Исх. – исходно за 3 дня до операции, травм. этап – травматичный этап, ч/з 30 мин п/оп. – через 30 минут после операции.

 

Через 30 минут после операции концентрация Т3 в контрольной группе достоверно превышает исходный уровень на 40,2%. В основной группе уровень Т3 существенно не меняется при наличии достоверных различий между группами.

 

При изучении концентрации Т4 в сыворотке крови на исходном уровне показатели достоверно не отличаются по группам. Во время травматичных этапов операции у больных обеих групп определяется повышение уровня Т4: в контрольной на 18,5% – статистически достоверное, в основной на 10,1% – недостоверное. При сопоставлении между группами существенной разницы не выявлено.

 

Через 30 минут после операции концентрация Т4 в контрольной группе достоверно превышает исходный уровень на 22,7%. Повышение на 11,6% в основной группе при статистической обработке достоверным не является.

 

Изучение концентрации ТТГ не показало статистически значимых изменений данного показателя у больных основной группы. В контрольной группе во время травматичного этапа операции уровень ТТГ снижается по сравнению с исходным на 44,6%. Данное снижение, вероятно, происходит в ответ на повышение Т3 и Т4.

 

Анализируя полученные результаты, можно утверждать, что у больных контрольной группы при проведении стандартной внутривенной анестезии при операциях по поводу опухолей головного мозга и артериальных аневризм регистрируется напряжение коры надпочечников в виде повышения концентрации кортизола; поджелудочной железы, что сопровождается гиперсекрецией инсулина и щитовидной железы (увеличение содержания Т3 и Т4) – во время травматичных этапов и после операции. При дополнительном использовании клофелина и даларгина по предлагаемой методике отмечаются стабильные, в пределах нормы, показатели кортизола, инсулина, Т3, Т4, ТТГ у больных основной группы.

 

Таким образом, применение стресспротекторных препаратов у больных основной группы не угнетает ответ нейроэндокринных систем, а только позволяет предотвратить их гиперэргическую реакцию. Это говорит о надежной защите от хирургической агрессии.

 

К началу 5 главы     Перейти к содержанию монографии

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

 

За последние два десятилетия в области нейрохирургии, нейроанестезиологии, нейрофизиологии достигнуты значительные успехи в изучении жизнедеятельности головного мозга, его рецепторного аппарата. Данные литературы и клинические наблюдения показывают, что у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами присутствуют такие периоперативные факторы риска, как внутричерепная гипертензия, неврологический дефицит, нарушения мозгового кровотока и метаболизма. Это определяет исходную тяжесть состояния данной категории больных.

 

Существенное значение в повышенном периоперативном риске, у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами, играет характер операционной травмы, сопровождающейся прямым многофакторным влиянием на мозг, отеком, вторичными ишемическими нарушениями мозгового кровообращения, возможной массивной кровопотерей.

 

В послеоперационном периоде у данной категории больных присоединяются болевой синдром, эмоциональный стресс, возможны респираторные, гемодинамические и другие нарушения и осложнения.

 

Основным методом лечения опухолей головного мозга и артериальных аневризм являются хирургические операции (удаление опухолей, клипирование аневризм). Современные достижения нейрохирургии очень тесно связаны с развитием анестезиологии и интенсивной терапии. Современные методы диагностики, внедрение микрохирургической техники позволяют уменьшить повреждающее воздействие хирургических манипуляций на головной мозг.

 

Существующие на сегодняшний день методы сбалансированной анестезии при удалении опухолей головного мозга и клипировании артериальных аневризм не в полной мере обеспечивают условия, необходимые для многочасового вмешательства на открытом мозге. Данная категория больных плохо переносит гипоксию, гиперкапнию, анемию, гемодинамические нарушения. Назрела необходимость поиска таких методик анестезии, которые модулируют собственные нейрорегуляторные стресслимитирующие системы организма и обеспечивают хороший уровень нейровегетативной стабилизации в ходе оперативного вмешательства.

 

В данной работе сделана попытка уменьшить число операционных и послеоперационных осложнений, повысить эффективность хирургического лечения больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами путем сочетанного воздействия на опиоидную и адренергическую системы клофелином и даларгином в составе предоперационной подготовки, анестезиологического обеспечения и послеоперационной терапии.

 

Проведено обследование 100 оперированных больных с опухолями и артериальными аневризмами головного мозга. Все больные в зависимости от методики анестезиологического пособия были разделены на две группы (контрольная – 50 человек и основная – 50 человек). В контрольной группе применялась тотальная внутривенная анестезия на основе тиопентала натрия, фентанила, морфина, реланиума, дроперидола, натрия оксибутирата. В основной группе в схему предоперационной подготовки, премедикации, анестезиологического пособия и ведения раннего послеоперационного периода включались стресс-протекторные препараты (клофелин и даларгин).

 

Больным обеих групп выполнены операции: удаление опухоли головного мозга, клипирование аневризмы сосудов головного мозга. Использованы как костно-пластическая, так и резекционная трепанация черепа. Средняя продолжительность операций составила в контрольной группе 4,3±0,07 (час.), во второй – 4,48±0,1 (час.).

 

Группы больных были сопоставимы по возрасту, полу, массе тела, характеру основного и сопутствующих заболеваний, оперативному вмешательству. Средний возраст больных в первой группе составил 41,92±1,3 год, во второй – 43,6±1,2. Масса тела больных контрольной группы – 66,7±0,41 кг., основной – 67,6±0,44 кг. В обеих группах больных количество мужчин и женщин было примерно одинаковым: мужчин – 49, женщин – 51. По характеру основного заболевания больные распределялись следующим образом: опухоли задней черепной ямки – 13, опухоли гипофиза – 15, полушарные опухоли – 48, артериальные аневризмы – 23, краниофарингеома – 1.

 

В обеих группах больных до операции были диагностированы сопутствующие заболевания. В тоже время тяжелой сопутствующей патологии выявлено не было. Предоперационное состояние всех больных включенных в группы оценивалось как тяжелое вследствие основного заболевания, но компенсированное и соответствовало II-III группам классификации American Society of Anesthesiologist (ASA). Среди сопутствующих заболеваний основными были: гипертоническая болезнь I-II стадии (27%), язвенная болезнь ДПК (8%), варикозное расширение вен нижних конечностей (23%), ИБС, стенокардия напряжения I-II функционального класса (3%), сахарный диабет 2 типа (1%).

 

Предоперационная подготовка больных проводилась совместно с нейрохирургами. Ее основной задачей была диагностика и коррекция нарушений функций внутренних органов, имевшихся до операции: нормализация водно-электролитных нарушений (рациональная инфузионная терапия, препараты калия, магния); стабилизация артериального давления (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы); санация очагов хронической инфекции; психологическая подготовка больных к операции.

 

В основной группе больных в схему предоперационной подготовки включался даларгин в виде внутривенных капельных инфузий в дозе 0,044±0,0004 мкг/кг в сутки в течение трех дней до операции. В контрольной группе больных на ночь назначался реланиум в дозе 0,15±0,001 мкг/кг, в основной – клофелин в дозе 0,74±0,006 мкг/кг.

 

В контрольной группе больных премедикация включала в себя внутримышечное введение за 30 минут до операции следующих препаратов: промедол, атропин, димедрол, реланиум.

Во второй группе вместо реланиума к вышеуказанной схеме добавлялся клофелин.

 

Перед началом индукции в анестезию больным проводили преоксигенацию 100-процентным кислородом через маску наркозного аппарата. Всем больным контрольной и основной группы индукцию в анестезию проводили сочетанием реланиума, тиопентала натрия и фентанила. Все препараты вводились дробно болюсно. Прекураризация проводилась ардуаном.

 

Для достижения необходимого уровня индукции, достаточного для оптимальных условий интубации трахеи больным основной группы требуется достоверно меньшая доза реланиума, тиопентала натрия, фентанила в сравнении с контрольной. Снижение доз применяемых анестетиков и анальгетиков связано с собственными анальгезирующими и седативными свойствами клофелина, применяемого на ночь перед операцией и в премедикации.

 

Интубацию трахеи производили после внутривенного введения дитилина. Предпочтение отдавали назотрахеальной интубации в связи с возможностью лучшей фиксации интубационной трубки в условиях ограниченного доступа к голове больного. Искусственную вентиляцию легких проводили кислородно-воздушной смесью на аппарате «Fabius» в режиме умеренной гипервентиляции.

 

В контрольной группе анестезию поддерживали инфузией тиопентала натрия и дробным введением натрия оксибутирата, реланиума, фентанила, дроперидола, морфина. В основной группе добавляли инфузию альфа-2-агониста клофелина через инфузомат, нейропептида даларгина, введение ГОМК в этой группе потребовалось 34% больных. Миоплегию осуществляли дробным введением ардуана в обеих группах больных. В основной группе больных для поддержания оптимального уровня анестезии и анальгезии, достаточной для проведения оперативного вмешательства на головном мозге, потребовались достоверно меньшие дозы анестетиков в сравнении с контрольной.

 

Больным обеих групп проводилась инфузия кристаллоидов, коллоидов. Восполнение кровопотери осуществлялось трансфузией препаратов крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса). Инфузию свежезамороженной плазмы проводили на этапе удаления опухоли головного мозга. Трансфузия эритроцитарной массы проводилась при снижении уровня гемоглобина ниже 90 г/л.

После окончания операции все больные переводились в отделение реанимации, где им была продолжена ИВЛ. Длительность нахождения на ИВЛ в послеоперационном периоде составила в контрольной группе – 11,6±1,7 часов, во второй – 7,8±0,18 часа (p<0,001).

 

В основные задачи интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде входили создание максимального покоя пораженному мозгу, достаточная оксигенация, стабилизация и возможная коррекция функциональных нарушений органов и систем.

 

Всем больным в раннем послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия кристаллоидами, антибиотикопрофилактика цефтриаксоном, введение глюкокортикостероидов, спазмалитиков, наркотических и ненаркотических аналгетиков. Больным второй группы в протокол интенсивной терапии дополнительно включен клофелин по 0,5 мл внутримышечно 3 раза в сутки, что составило 2,1±0,01 мкг/кг, даларгин 1мг 3 раза в сутки внутривенно капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (доза 0,045±0,0004 мг/кг).

 

У больных с объемными образованиями головного мозга психомоторное возбуждение, сопротивление респиратору, выраженная реакция на интубационную трубку значительно повышают внутричерепное давление, ухудшают перфузию мозга. Поэтому критерием адекватности анестезии и гладкого течения послеоперационного периода является: плавный выход из наркоза без выраженной реакции на интубационную трубку, психомоторного возбуждения; необходимость, сроки назначения наркотических анальгетиков и их дозы.

 

Состояние гемодинамики оценивали по следующим параметрам: АД систолическое, АД диастолическое, АД среднее, ЧСС, ПМО2, УО, УИ, СВ, СИ, ОПСС, индекс Альговера-Бурри, ЦВД, МРЛЖ. Для создания более полной картины состояния переферической гемодинамики оценивали показатели плетизмограммы (высота пульсовой волны, площадь объемного кровотока, модуль упругости, сумма внутренних радиусов сосудов, минутный кровоток пальца).

 

Проводился анализ показателей красной крови (гемоглобин, эритроциты), биохимии (глюкоза крови), газовый состав крови, функциональной активности эндокринной системы по уровню кортизола, инсулина Т3, Т4, ТТГ.

 

Изучение показателей гемодинамики у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на этапах исследования выявило следующие изменения. Изучение АДс показало, что у больных контрольной группы определяется повышение данного показателя на этапе доставки на операционный стол, после интубации трахеи, во время травматичных этапов (поднятие костного лоскута и вскрытие ТМО), основного этапа (удаление опухоли, клипирование аневризмы), в конце операции, через 1 час после операции и после экстубации.

 

У больных основной группы небольшое снижение АДс в пределах физиологической нормы отмечалось на основном этапе и в конце операции. Следует отметить, что в основной группе больных не отмечалась прессорной реакции в особенно ответственные этапы (после интубации трахеи, во время травматичных этапов и основного этапа). На всех этапах исследования, кроме исходного, через неделю после операции, в период выписки из стационара, присутствовали статистически достоверные различия в значениях АДс между группами.

 

Изучение АДд выявило повышение данного показателя, при сравнении с исходным уровнем, после доставки на операционный стол, после интубации трахеи, во время травматичных и основного этапов, в конце операции, через час после операции и экстубации, на следующий день у больных контрольной группы. В основной группе значения АДд оставались стабильными на протяжении всего периода исследования, отмечалось небольшое снижение данного показателя, но в пределах физиологических колебаний, во время основного этапа и в конце операции.

 

Изучение динамики АДср выявило отсутствие существенных изменений у больных основной группы при сравнении с исходным значением. Небольшое снижение данного показателя, в пределах нормы, отмечалось во время основного этапа, в конце операции, через 1 час после операции. У больных контрольной группы отмечалось превышение исходного значения АДср на всех этапах исследования, кроме этапов: через неделю после операции и в момент выписки из стационара. Данный гемодинамический сдвиг особенно опасен у больных с аневризмами ввиду опасности их интраоперационного разрыва.

 

Наблюдение за динамикой ЧСС показало, что у больных контрольной группы отмечается повышение данного показателя при сравнении с исходным значением на всех этапах исследования, кроме периода выписки из стационара. Обращает на себя внимание, что наибольшая тахикардия у больных контрольной группы наблюдается после интубации трахеи, во время травматичных этапов, через 1 час после операции. В основной группе больных показатели ЧСС остаются стабильными на всех этапах исследования. Во время основного этапа, в конце операции, через час после операции отмечается небольшое снижение ЧСС, при сравнении с исходным, что, вероятно, связано с действием клофелина.

 

Изучение динамики ПМО2 показало значительное увеличение данного показателя на всех этапах исследования у больных контрольной группы при сравнении с исходным значением. Данное повышение ПМО2 связано с тахикардией и артериальной гипертензией у больных контрольной группы. У больных основной группы отмечалось статистически достоверное снижение данного показателя на основном этапе, в конце операции, через час после операции, после экстубации и через неделю после операции. На остальных этапах исследования изучение динамики ПМО2 у больных основной группы не показало статистически значимых его изменений. При сравнении значений ПМО2 между группами определялась достоверная разница на всех этапах операции и послеоперационного периода, кроме исходного этапа. Менее высокие показатели ПМО2 наиболее предпочтительны у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами в виду присутствия у них факторов риска (заболевания сердечно-сосудистой системы).

 

Изучение динамики МРЛЖ показало, что у больных контрольной группы статистически достоверное увеличение данного показателя отмечалось после доставки на операционный стол, после интубации трахеи, во время травматичных и основного этапов операции, в конце операции, через час после операции и экстубации, на следующий день после операции.

 

У больных основной группы отмечалось статистически достоверное снижение данного показателя на основном этапе, в конце операции, через час после операции и экстубации. На остальных этапах исследования изучение динамики МРЛЖ у больных основной группы не показало статистически значимых его изменений.

 

Вероятно, что тахикардия, артериальная гипертензия, высокие показатели ПМО2 и МРЛЖ которые наблюдались в контрольной группе больных при сравнении с основной, возникали в ответ на депрессию гемодинамики, а также являлись критериями недостаточной защиты больных от операционной травмы.

 

Изучение индекса Альговера-Бурри показало, что у больных контрольной группы статистически достоверное повышение показателя происходило после доставки больных на операционный стол, после интубации трахеи, во время травматичных этапов операции, что вероятно связано с тахикардией, которая возникала в ответ на операционный стресс. В основной группе больных статистически достоверное снижение индекса отмечалось на основном этапе, в конце операции, через 1 час после операции. Статистическая разница между группами отмечалась после доставки в операционную, на этапе вскрытия твердой мозговой оболочки, основном этапе, в конце и через 1 час после операции, после экстубации. Отсутствие у больных основной группы выраженных сдвигов гемодинамики, гиповолемии определяет стабильные показатели «шокового» индекса. Таким образом сочетанное применение клофелина и даларгина по указанной методике является хорошим противошоковым средством.

 

Результаты изучения УО и УИ позволяют утверждать, что у больных контрольной группы отмечается снижение УО и УИ на всех этапах исследования по сравнению с исходным уровнем, кроме периода выписки из стационара. Наблюдение за динамикой УО и УИ у больных основной группы выявило стабильность данного показателя на всех этапах операции и послеоперационного периода. При сопоставлении между группами отмечаются достоверно более высокие значения в основной группе больных.

 

Таким образом, у больных контрольной группы наблюдалось выраженное снижение сократительной способности миокарда, которое организм пытался компенсировать повышением АД, тахикардией, увеличением ПМО2, МРЛЖ. Анестезиологическое пособие на основе высоких доз тиопентала натрия, фентанила, морфина, дроперидола, реланиума, ГОМК оказывает более неблагоприятное влияние на организм больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на этапах хирургического лечения. Методика внутривенной анестезии с совместным применением клофелина и даларгина позволяет снизить дозы применяемых анестетиков и уменьшает их депрессивное действие на сердечно-сосудистую систему, наиболее надежно защищает оперированных больных от хирургической агрессии.

 

Результаты исследования СВ и СИ показывают, что в контрольной группе больных повышение данных показателей на этапах доставки больного на операционный стол и после интубации трахеи происходит за счет увеличения ЧСС в ответ на снижение ударного объема. В дальнейшем, в связи с прогрессирующим уменьшением УО и УИ отмечается снижение СВ и СИ, что указывает на срыв компенсаторных механизмов. В основной группе больных статистически значимое снижение СВ и СИ происходит только на основном этапе и в конце операции в связи с уменьшением ЧСС на фоне высоких УО и УИ, что, безусловно, выгодно для больных.

 

Общее переферическое сосудистое сопротивление у больных контрольной группы достоверно снижается после доставки больных на операционный стол и при выписке из стационара. В остальные периоды операции и на протяжении всего раннего послеоперационного периода происходит резкий подъем ОПСС, особенно на травматичных этапах и после экстубации. Подобная вазоконстрикция возникает в ответ на снижение УО, указывает на недостаточную нейровегетативную блокаду, ухудшение кровоснабжения тканей, что коррелирует с показателями плетизмограммы. У больных основной группы ОПСС остается стабильным на протяжении всего периоперационного периода, что улучшает условия кровообращения в органах и тканях, снабжение их кислородом.

 

Изучение динамики ЦВД в обеих группах больных показало, что данных показатель имеет тенденцию к снижению на всех этапах исследования, кроме периода после интубации трахеи. В тоже время, более высокие и стабильные показатели определяются у больных основной группы. Объем инфузионно-трансфузионной терапии в контрольной группе больных был достоверно выше при сравнении с основной по всем компонентам, кроме свежезамороженной плазмы. Это обусловлено более низкими значениями ЦВД, большей кровопотерей и депонированием крови у больных контрольной группы.

Наблюдение за темпом диуреза во время операции выявило достоверно более низкие значения у больных контрольной группы при сопоставлении с основной. Вероятно, вазоконстрикция, нарушение перфузии почек способствовали снижению темпа диуреза у больных контрольной группы. Следует отметить, что в обеих группах больных не наблюдалось критического снижения диуреза и случаев почечной недостаточности.

 

Изучение показателей плетизмограммы показало, что психоэмоциональное напряжение, интубация и экстубация трахеи, операционная травма, послеоперационный болевой синдром приводят к выраженному нарушению микроциркуляции, проявляющемся в повышении тонуса сосудов и уменьшении объема и интенсивности кровотока. Данные изменения коррелируют с высоким переферическим сосудистым сопротивлением у больных контрольной группы. Сочетанное применение клофелина и даларгина в составе предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и послеоперационной терапии у больных с опухолями и артериальными аневризмами головного мозга позволяет надежно предупредить нарушения микроциркуляции под влиянием стрессовых факторов.

 

Исходя из выше изложенного, можно утверждать, что анестезиологическое обеспечение у больных контрольной группы обусловливает большую, чем в основной, активизацию и напряжение симпатического звена вегетативной системы, необходимую для компенсации кровообращения. У больных основной группы в ответ на операционную травму не возникает чрезмерной стрессовой реакции. Показатели гемодинамики у них остаются стабильными на протяжении всего периоперационного периода, что указывает на более экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы и потребления кислорода, что особенно важно у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами, учитывая высокую чувствительность мозга к гипоксии.

 

Анализируя результаты биохимического исследования, можно сказать, что при проведении традиционной внутривенной анестезии в контрольной группе больных возникает достоверное увеличение уровня гликемии относительно исходных значений, особенно на травматичных этапах операции. Такие изменения возникают в связи с напряжением эндокринной системы в ответ на операционный стресс.

 

При включении в схему предоперационной подготовки, премедикации и анестезии стресс-протекторных препаратов (клофелина и даларгина) уровень глюкозы крови остается стабильным на протяжении всего операционного периода, что говорит о надежной защите от операционной травмы.

 

Анализ динамики показателей красной крови показал, что у больных контрольной группы отмечается большее снижение концентрации гемоглобина и количества эритроцитов, чем в основной. Эти изменения связаны не только с кровопотерей, но и с большим депонированием крови у больных контрольной группы в условиях хирургической агрессии.

 

При изучении кислотно-щелочного равновесия у больных основной группы определяются более высокие значения парциального напряжения кислорода в артериальной крови и отсутствие метаболического ацидоза и увеличения лактата. У больных контрольной группы определяется достоверно более высокая концентрация кислых продуктов с пиком ее во время операции, что связано с нарушением микроциркуляции, спазмом сосудов, и, в свою очередь, нарушает условия кровоснабжения тканей. Применение клофелина и даларгина предупреждает нарушение микроциркуляции и развитие метаболического ацидоза у больных основной группы. О хорошем кислородном балансе в данной группе говорит и отсутствие роста лактата в крови.

 

Вероятно, с выше сказанным связан и тот факт, что удовлетворительное состояние мозга наблюдалось у 68% больных основной группы и лишь у 28% больных контрольной. Использование клофелина и даларгина обеспечивало лучшее кровоснабжение мозга и более выгодные условия для работы хирургов, уменьшало травму мозга во время операции и количество резекционных трепанаций черепа.

 

Анализируя полученные результаты, касающиеся эндокринного статуса, можно отметить, что у больных контрольной группы регистрируется напряжение нейроэндокринной системы, о чем свидетельствует повышение концентрации кортизола, инсулина, Т3, Т4, ТТГ во время травматичных этапов и через 1 час после операции. При дополнительном использовании клофелина и даларгина по предлагаемой методике отмечены стабильные, в пределах нормы, показатели кортизола, инсулина и Т4 у больных основной группы.

 

Таким образом, сочетанное воздействие на опиоидную и адренергическую систему с помощью стресс-протекторных препаратов (клофелина и даларгина) у больных основной группы, позволяет предотвратить гиперэргическую реакцию нейроэндокринной системы. Это свидетельствует о надежной защите от хирургической агрессии.

 

Анализ течения раннего послеоперационного периода показал, что выраженная реакция на интубационную трубку до полного восстановления сознания, потребовавшая дополнительной седации, наблюдалась только у 6% больных основной группы и существенно чаще у 22% – контрольной. В послеоперационном периоде у всех пациентов основной группы отсутствовало частое для других видов наркоза осложнение – мышечная дрожь. Известно, что мышечная дрожь – это, прежде всего, резкое увеличение потребности в кислороде, повышение уровня метаболической активности, а, следовательно, и ухудшение условий оксигенации мозга, повышенная чувствительность которого к гипоксии хорошо известна.

 

Таким образом, у больных основной группы, где в схему терапии были включены даларгин и клофелин, течение раннего послеоперационного было более гладким, без мышечной дрожи, выраженной реакции на интубационную трубку, отмечалось более позднее назначение наркотических анальгетиков в меньших дозах. Данный факт объясняется анальгезирующим эффектом клофелина и даларгина, а также тем, что альфа-2-адреномиметики пролонгируют анальгезию и сокращают потребность в опиоидах.

 

Больные основной группы были экстубированы достоверно раньше, чем основной. Увеличение длительности ИВЛ у больных контрольной группы было связано с необходимостью дополнительного введения седативных препаратов (ГОМК, реланиум).

 

Анализ послеоперационных осложнений, проведенный у 100 больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами показал, что в контрольной группе осложнения возникли у 28% больных, в основной – у 10%. При анализе структуры осложнений выявлено, что у 8% больных контрольной группы наблюдались стрессовые язвы ЖКТ. При этом, у одного больного стрессовая язва желудка, диагностированная на 3 сутки после операции, проявилась кровотечением и потребовала оперативного вмешательства: ушивание язвы. У остальных больных стрессовые язвы и эрозии ЖКТ выявлены на ФГС при наличии болей в животе и потребовали консервативной противоязвенной терапии. В основной группе этого грозного осложнения послеоперационного периода не отмечалось.

 

Также определяется достоверное увеличение числа послеоперационных пневмоний в больных контрольной группы по сравнению с основной. В обеих группах больных наблюдается судорожный синдром, как осложнение послеоперационного периода. В контрольной группе больных это осложнения наблюдалось достоверно чаще. Нагноение операционных швов отмечено у 6% больных контрольной группы и у 4% – основной, что, однако, не было статистически достоверным между группами.

 

Проведенный анализ показал, что включение в схему предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и послеоперационного периода клофелина и даларгина по предлагаемой методике позволяет достоверно уменьшить число послеоперационных осложнений (судорожного синдрома, стрессовых язв и эрозий ЖКТ, нозокомиальной пневмонии), тем самым сократить время пребывания в ОРИТ и в стационаре на 3 койко-дня.

 

Следует отметить, что летальных исходов не отмечено в обеих сравниваемых группах.

Таким образом, отсутствие депрессии гемодинамики, нарушений микроциркуляции, метаболизма и кислородного баланса, экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы с не высокой потребностью миокарда в кислороде, уменьшение частоты отека мозга, гладкое течение послеоперационного периода, уменьшение количества осложнений, отсутствие летальности, при использовании внутривенной анестезии, основанной на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет рекомендовать данный метод при проведении операций удаления опухолей головного мозга и клипирования артериальных аневризм.

К началу 5 главы     Перейти к содержанию монографии

 

ВЫВОДЫ


  1. Применение премедикации, включающей промедол, атропин, реланиум, димедрол, сопровождается неблагоприятными сдвигами гемодинамики в ответ на психоэмоциональное напряжение в виде тахикардии, артериальной гипертензии, увеличения ПМО2, МРЛЖ, нарушение микроциркуляции еще в донаркозном периоде. Включение в схему предоперационной подготовки и премедикации клофелина и даларгина позволяет уменьшить влияние психоэмоционального напряжения на центральную гемодинамику и переферическое кровообращение.
  2. В интраоперационном периоде, при применении тотальной внутривенной анестезии, сохраняются повышение АД, ПМО2, тахикардия, увеличение МРЛЖ в ответ на депрессию гемодинамики (снижение УО,УИ, СВ и СИ). Дополнительное воздействие на опиоидную и адренергическую систему позволяет предотвратить чрезмерную реакцию симпатического звена вегетативной нервной системы, что обеспечивает стабильную гемодинамику, невысокую ПМО2.
  3. Дополнительное использование клофелина и даларгина в комплексе анестезиологического обеспечения позволяет существенно (на 40-50%) уменьшить дозы применяемых анестетиков и нивелировать их депрессивное влияние на сердечно-сосудистую систему.
  4. Дополнительное использование клофелина и даларгина при операциях по поводу опухолей головного мозга и артериальных аневризм способствует уменьшению отека мозга, тем самым уменьшает травму мозга и обеспечивает лучшие условия для работы хирургов.
  5.  Во время травматичных этапов операции в группе больных, где применялась тотальная внутривенная анестезия, отмечаются достоверно более высокие показатели глюкозы, кортизола, инсулина, Т3, Т4 , чем при анестезии с сочетанным применением клофелина и даларгина. Это характеризует повышенный уровень напряжения эндокринной системы в контроле и хорошую защиту от операционного стресса на фоне использования клофелина и даларгина.
  6. В раннем послеоперационном периоде, у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами, где применялась тотальная внутривенная анестезия, отмечена депрессия гемодинамики, которая компенсируется напряжением симпатического звена вегетативной нервной системы в виде повышения АД, ПМО2, тахикардии, увеличении МРЛЖ. Использование клофелина и даларгина в составе предоперационной подготовки, премедикации, анестезиологического пособия, послеоперационной терапии, обеспечивает гладкое течение послеоперационного периода: отсутствие нарушений центральной, периферической гемодинамики и мышечной дрожи, выраженной реакции на интубационную трубку, отмечается снижение доз наркотических анальгетиков, уменьшение количества послеоперационных осложнений.
  7. Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную и адренергическую системы даларгином и клофелином, позволяет надежно защетить больных при проведении операций удаления опухолей головного мозга и клипирования артериальных аневризм, улучшить течение послеоперационного периода, является наиболее оптимальной и может быть рекомендована к применению в нейроанестезиологической практике.

 

К началу 5 главы     Перейти к содержанию монографии

 

Практические рекомендации:

 

  1. Предоперационная подготовка больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами перед плановой операцией должна быть направлена на выявление периоперативных факторов риска: внутричерепной гипертенции, нарушения функций внутренних органов и проведена соответствующая коррекция.
  2. Рекомендуемая методика применения клофелина и даларгина, основанная на сочетанном влиянии на опиоидную и адренергическую системы у больных с объемными образованиями головного мозга в периоперационном периоде. В течение 3-х дней до операции проводится введение даларгина в виде внутривенных капельных инфузий в суточной дозе 0,045±0,0004 мг/кг. Перед операцией в 22 часа внутримышечно вводится клофелин в дозе 0,72±0,06 мкг/кг. В премедикацию внутримышечно вводится клофелин в дозе 0,72±0,06 мкг/кг совместно с промедолом, атропином, димедролом. Все компоненты вводятся в одном шприце. Во избежание возникновения постуральных реакций больные должны доставляться в операционную на каталке. Катетеризацию подключичной вены по Сельдингеру проводить под местной анестезией. Перед началом индукции в наркоз проводить преоксигенацию 100% кислородом через маску наркозного аппарата. Индукцию проводить плавно, рекомендуемые дозы: тиопентала натрия 4,85 мг/кг, фентанила 1,17 мкг/кг, реланиума 0,12 мг/кг.
  3. Интубацию трахеи проводить на фоне прекураризации недеполяризующими релаксантами после введения дитилина. Предпочтительна назотрахеальная интубация, учитывая ограниченный доступ к голове больного. Во время анестезии проводить внутривенную инфузию клофелина через инфузомат в дозе 0,67 мкг/кг/час, капельную инфузию даларгина 0,044 мг/кг до окончания операции. Введение анестетиков и анальгетиков проводить в меньших на 40-50% дозах.
  4. После операции переводить больных в отделение анестезиологии и реанимации на продленную ИВЛ.
  5. В течение первых послеоперационных суток продолжать внутримышечное введение клофелина 0,5мл 4 раза в сутки (2,1 мкг/кг), внутривенное капельное введение даларгина 1 мг 3 раза в сутки (0,042 мг/кг).
  6. Альфа-2-адреномиметики (клофелин) и нейропептиды (даларгин) у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами применяют с учетом противопоказаний к данным препаратам. Дозы препаратов могут варьировать в зависимости от клинической ситуации.
  7. Во время и после операции проводить мониторинг ЭКГ, артериального давления, температуры тела, темпа диуреза, метаболических процессов, нервнопсихического статуса.
  8. Экстубацию больных осуществлять на фоне полного восстановления сознания и мышечного тонуса.

 

К началу 5 главы     Перейти к содержанию монографии






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх