ГЛАВА III. Изменения гемодинамики у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами при проведении тотальной внутривенной анестезии с использованием клофелина и даларгина в операционном и раннем послеоперационном периоде
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.1. Изменения систолического артериального давления
Анализ полученных данных показал, что исходные показатели систо-лического артериального давления в сравниваемых группах достоверно не отличались (р>0,5), то есть группы были сравнимы между собой по данному показателю, у них наблюдалась нормотония (табл.10, рис.3).
После доставки больных на операционный стол у больных контрольной группы после стандартной предоперационной подготовки и премедикации отмечалось достоверное повышение систолического артериального давления на 14% по сравнению с исходным уровнем, что мы связываем с эмоциональным стрессом.
У больных основной группы, где в предоперационную подготовку был включен даларгин и клофелин, а премедикация была дополнена клофелином, отмечалась слабая тенденция к повышению систолического артериального давления на 1,8%. При сравнении между группами показатели АДс контрольной группы были статистически достоверно выше основной группы на 14,5%.
У больных контрольной группы отмечалась выраженная прессорная реакция на интубацию трахеи в виде достоверного повышения систолического артериального давления на 20% по сравнению с исходным этапом и статистически значимого повышения на 5,4% по сравнению с этапом на операционном столе.
Изменение АДс у больных основной группы после интубации трахеи не имело статистической разницы по сравнению с исходным и этапом на операционном столе, и увеличение составило 1,8% и 0,9% соответственно. В контрольной группе больных показатели систолического артериального давления были существенно выше, чем в основной на 21,4%.
Травматичные этапы операции (поднятие костного лоскута, вскрытие твердой мозговой оболочки) в контрольной группе больных вызывали повышение АДс при сопоставлении с их исходным уровнем на 20,4% и 19,7%. Возникновение артериальной гипертензии у больных с исходной нормотонией указывает на неадекватную анестезию во время травматичных этапов операции. Изменения АДс у больных основной группы по сравнению с исходным и этапом на операционном столе не были статистически достоверными, отмечалось небольшое снижение на 1,6%.
Этап удаления опухоли отличается меньшей травматичностью, но, в тоже время, большей кровопотерей. Поэтому на этом этапе необходимо снижение артериального давления для уменьшения интенсивности кровотечения и лучших условий работы хирурга. Во время данного этапа в контрольной группе больных сохранялось статистически достоверное повышение АДс на 14,9% по сравнению с исходным этапом. В основной группе больных выявлено небольшое, но статистически достоверное, снижение АДс по сравнению с исходным и этапом на операционном столе на 8,4% и 6,8% соответственно. Однако это снижение АДс происходило в пределах физиологических колебаний и достоверно уменьшало интраоперационную кровопотерю на 24,5% (в основной – 7,5±0,53 мл/кг, в контрольной – 9,8±0,51 мл/кг). Систолическое артериальное давление в контрольной группе было достоверно выше на 23,8%, чем в основной.
В конце операции у больных контрольной группы сохранялось повышение систолического артериального давления на 17,5% по сравнению с исходным уровнем, в основной группе его показатели оставались в пределах нормальных значений. При сравнении между группами оказалось, что АДс у больных контрольной группы выше на 24,3%.
Через час после операции и после экстубации у пациентов основной группы показатели систолического артериального давления фактически вернулись к исходным значениям. В контрольной группе сохранялась артериальная гипертензия, повышение АДс по сравнению с исходным этапом составило 24,1%. Даже на следующий день после операции у больных контрольной группы сохранялось превышение исходных показателей АДс на 14,3%.
Изучение показателей АДс через неделю после операции и в день вы-писки из стационара не показало существенных, статистически значимых, изменений среди сравниваемых групп и по сравнению с исходным этапом.
Таким образом, анализ динамики АДс показал, что у больных кон-трольной группы отмечается достоверное повышение данного показателя на этапах после премедикации на операционном столе, после интубации трахеи, во время трепанации черепа и поднятия костного лоскута, вскрытия твердой мозговой оболочки и основного этапа (удаление опухоли или клипирование аневризмы), в конце операции, после экс-тубации, на следующий день после операции. Показатель АДс больных основной группы фактически не изменяется, лишь отмечается достоверное его снижение в пределах физиологической нормы на этапе удаления опухоли или клипирования аневризмы, что уменьшает интраоперационную кровопотерю.
Рис. 3. Изменение АД систолического больных объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)
Здесь и далее в таблицах и рисунках: р – по сравнению с исходным этапом; р1 – по сравнению с этапом на операционном столе, p2 – по сравнению между группами. (Исх. – исходное состояние, оп./ст. – на операционном столе, п/инт. – после интубации, подн. кост. лоск. – поднятие костного лоскута, вскрытие ТМО – вскрытие твердой мозговой оболочки, уд. о., клип. анев. – удаление опухоли, клипирование аневризмы, к./оп. – конец операции, ч/з 1 час п./оп. – через 1 час после операции, п/экст. – после экстубации, на сл. день – на следующий день, вып. – на момент выписки из стационара.
Таблица 10
Изменение артериального давления на различных этапах исследования у больных обеих групп
|
Этап исследова- ния |
Показатель |
|||||
|
АД сист. (мм рт. ст.) |
АД диаст. (мм рт. ст.) |
АД ср. (мм рт. ст.) |
||||
|
Контрольная группа |
Основная группа |
Контрольная группа |
Основная группа |
Контрольная группа |
Основная группа |
|
|
Исх. |
125,3±1,36 p2>0,5 |
126,9±1,38
|
76,1±1,19 p2>0,05 |
79,6±1,18
|
92,5±1,19 p2>0,05 |
95,4±1,19 |
|
Оп.ст. |
142,9±1,41 p<0,001 p2<0,001 |
124,8±1,11 p>0,25 |
90,0±0,6 p<0,05 p2<0,001 |
78,2±0,91 p>0,25 |
107,7±0,7 p<0,001 p2<0,001 |
93,8±0,89 p>0,1
|
|
П/инт. |
150,7±1,57 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
124,1±1,34 p>0,5 p1>0,05 |
96,7±0,9 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
78,9±0,94 p>0,5 p1>0,25 |
114,7±1 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
94,7±1,03 p>0,5 p1>0,5
|
|
Подн. кост. лоск. |
150,9±1,42 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
125,7±1,22 p>0,25 p1>0,25 |
98,9±0,89 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
78,4±0,95 p>0,5 p1>0,5 |
116,3±0,93 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
94,2±0,97 p>0,25 p1>0,5 |
|
Вскр. ТМО |
150,1±1,37 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
124,9±1,15 p>0,1 p1>0,5
|
97,7±0,6 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
77,8±0,87 p>0,05 p1>0,25
|
115,2±0,72 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
93,5±0,86 p>0,25 p1>0,25
|
|
Уд./о. клип. анев. |
144±0,86 p<0,001 p1>0,1 p2<0,001 |
116,3±0,88 p<0,001 p1<0,001 |
94,4±0,38 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
73,4±0,86 p<0,001 p1<0,001
|
110,9±0,44 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
87,72±0,78 p<0,05 p1<0,001
|
|
К./оп. |
147,2±1,08 p<0,001 p1<0,05 p2<0,001 |
118,4±0,95 p<0,001 p1<0,001
|
96,6±0,43 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
73,3±0,77 p<0,001 p1<0,001
|
113,1±0,54 p<0,001 p1<0,05 p2<0,001 |
88,3±0,74 p<0,001 p1<0,001
|
|
Ч/з 1 час п/оп. |
155,6±1,49 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
121,5±0,9 p<0,05 p1>0,05
|
98,7±0,48 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
75,5±0,84 p<0,05 p1<0,05
|
117,7±0,73 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
90,9±0,78 p<0,001 p1<0,001
|
|
П/экст. |
147±0,84 p<0,001 p1<0,05 p2<0,001 |
123,4±1,07 p>0,05 p1>0,25
|
96,1±0,5 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
76,6±0,94 p<0,05 p1>0,1
|
113,1±0,54 p<0,001 p1<0,05 p2<0,001 |
92,2±0,89 p<0,001 p1<0,05
|
|
На сл. день |
143,3±0,75 p<0,001 p1>0,5 p2<0,001 |
125,4±1,05 p>0,25 p1>0,25
|
92,7±0,47 p<0,001 p1>0,05 p2<0,001 |
77,9±0,87 p>0,5 p1>0,5
|
109,6±0,47 p<0,001 p1<0,05 p2<0,001 |
93,75±0,83 p>0,1 p1>0,25
|
|
Ч/з неделю |
129,7±1,15 p<0,05 p1<0,001 p2<0,05 |
123,4±1,12 p<0,05 p1>0,25
|
85,6±0,57 p<0,05 p1<0,001 p2<0,05 |
77,9±0,92 p>0,5 p1>0,5 |
100,3±0,58 p<0,05 p1<0,001 p2<0,05 |
93,1±0,9 p>0,1 p1>0,25
|
|
127,8±1,11 p>0,2 p1<0,001 p2>0,1 |
124,7±1,0 p>0,2 p1>0,25
|
78,9±0,79 p>0,1 p1<0,001 p2>0,5 |
77,6±0,99 p>0,5 p1>0,5
|
95,2±0,78 p>0,05 p1<0,001 p2<0,05 |
93,3±0,9 p>0,25 p1>0,5
|
|
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.2. Изменения диастолического артериального давления
Анализ полученных данных показал, что исходные показатели диастолического артериального давления в обеих группах больных достоверно не отличались (p>0,05), то есть группы были сравнимы между собой (табл.10, рис.4).
После доставки больных на операционный стол у больных контроль-ной группы после стандартной премедикации отмечалось достоверное повышение диастолического артериального давления на 18,3%. У больных основной группы, где предоперационная подготовка и премедикация была дополнена клофелином и даларгином, отмечалось несущественное превышение исходного уровня диастолического артериального давления на 1,7%.
Как видно из таблицы 10, при сравнении между группами показатели диастолического артериального давления на операционном столе в контрольной группе были достоверно выше, чем в основной на 15,1%.
У больных контрольной группы после интубации трахеи отмечалось достоверное повышение диастолического артериального давления на 27,2% по сравнению с исходным этапом. Также наблюдалось статистически значимое повышение диастолического артериального давления по сравнению с этапом на операционном столе на 7,4%. Изменение данного показателя у больных основной группы после интубации трахеи не имело статистической разницы по сравнению с исходным и этапом на операционном столе. Диастолическое артериальное давление больных контрольной группы превышало таковое больных основной на 22,6%.
Трепанация черепа, поднятие костного лоскута, вскрытие твердой мозговой оболочки во время операций на головном мозге являются самыми травматичными этапами. У больных контрольной группы, на этапе поднятия костного лоскута АДд повысилось на 30,1% по сравнению с исходным и на 9,9% по сравнению с этапом на операционном столе. Во время вскрытия твердой мозговой оболочки повышение составило на 28,5% и 8,6% соответственно. Это говорит о недостаточности анестезии и нейровегетативного торможения у больных контрольной группы.
Изменения показателя АДд во время трепанации черепа у больных основной группы по сравнению с исходным и этапом на операционном столе не были статистически достоверными. Данный показатель был достоверно выше у больных контрольной группы на 24,7% по сравнению с основной.
Во время этапа удаления опухоли в контрольной группе больных отмечено статистически достоверное повышение диастолического артериального давления на 24,1% по сравнению с исходным этапом. В основной группе больных определялось достоверное снижение данного показателя, но в пределах физиологических колебаний, при сравнении с исходным и этапом на операционном столе на 7,8% и 6,2% соответственно, что мы расцениваем как положительный факт (уменьшение интраоперационной кровопотери, улучшение условий работы хирурга).
В конце операции у больных контрольной группы отмечено статистически достоверное повышение диастолического артериального давления на 29,8%, в основной группе сохранялось небольшое, но статистически достоверное его снижение на 7,9% по сравнению с исходным этапом. При сравнении между группами оказалось, что диастолическое артериальное давление у больных контрольной группы было выше на 31,8%.
Через час после операции и после экстубации у пациентов основной группы показатель АДд был ниже исходного на 5,1%. В контрольной группе сохранялись повышение диастолического артериального давления по сравнению с исходным этапом на 26,4% и на 6,8% по сравнению с этапом на операционном столе на 18,9%.
На следующий день у больных контрольной группы отмечалось пре-вышение исходного значения АДд на 21,9%. Данный показатель больных основной группы существенно не изменялся на этом этапе.
Измерение АДд. у больных контрольной группы через неделю после операции показало достоверное превышение исходных показателей на 12,5%. У больных основной группы данный показатель был несущественно ниже его исходного значения на 2,1%. На момент выписки из стационара показатель АДд в обеих группах статистически не отличался от исходного.
Таким образом, анализ динамики АДд показал, что статистически значимые изменения в контрольной группе отмечались на этапах: после премедикации на операционном столе и интубации трахеи, во время травматичных этапов операции и удаления опухоли или клипирования аневризмы, в конце операции, через 1 час и экстубации, на следующий день и через неделю. В основной группе изменения данного показателя были незначительными на первых четырех этапах, статистически достоверно, но в пределах физиологической нормы, отмечалось лишь небольшое снижение во время основного этапа, в конце и через 1 час после операции. В целом, изменения АДд в основной группе были более благоприятными, чем в контроле.
Рис. 4. Изменение АД диастолического больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.3. Изменения среднего артериального давления
Анализ полученных данных показал, что исходные показатели среднего артериального давления в обеих группах больных достоверно не отличались, то есть группы были сравнимы между собой (табл.10, рис.5).
После доставки больных на операционный стол у больных контроль-ной группы после стандартной премедикации отмечалось достоверное повышение среднего артериального давления на 16,4% по сравнению с исходным этапом. У больных основной группы, где премедикация была дополнена клофелином, отмечалось несущественное снижение среднего артериального давления на 1,7%. Данный показатель был достоверно выше на 14,8% у больных контрольной группы.
После интубации трахеи у больных контрольной группы отмечалось достоверное повышение среднего артериального давления на 24% по сравнению с исходным уровнем и на 6,5% по сравнению с этапом на операционном столе. Снижение показателя АДср у больных основной группы после интубации трахеи не имело статистической разницы по сравнению с исходным и составило 1,7%.
Травматичные этапы операции (поднятие костного лоскута, вскрытие твердой мозговой оболочки) в контрольной группе больных вызывали повышение среднего артериального давления при сопоставлении с их исходным уровнем на 25,7% и на 7,9% по сравнению с этапом на операционном столе. Изменения среднего артериального давления у больных основной группы по сравнению с исходным и этапом на операционном столе не были статистически достоверными. Среднее артериальное давление в контрольной группе было выше на этом этапе на 23,4% по сравнению с основной.
Во время основного этапа (удаление опухоли, клипирование аневризмы) в контрольной группе больных сохранялось статистически существенное повышение среднего артериального давления на 19,9% по сравнению с исходным этапом. В основной группе больных сохранялась нормотония, выявлено небольшое, но статистически достоверное снижение этого показателя по сравнению с исходным и этапом на операционном столе на 8,1% и 6,5% соответственно, что являлось положительным фактором, так как уменьшало интраоперационную кровопотеря, создавало хорошие условия для работы хирургов. Данный показатель был выше на 26,4% в контрольной группе по сравнению с основной.
В конце операции у больных контрольной группы сохранялось повышение АДср на 22,2%, в основной – отмечалось достоверное, но в пределах физиологической нормы его снижение на 7,5% при сравнении с исходным.
Через час после операции и после экстубации у пациентов основной группы показатель АДср был близок к исходным значениям, что указывает на гладкое течение послеоперационного периода. В контрольной группе сохранялось значительное повышение среднего артериального давления по сравнению с исходным этапом на 27,2%.
Дальнейшее изучение динамики показателя АДср не выявило стати-стически значимых изменений у больных основной группы. У больных контрольной группы сохранялось превышение исходного значения АДср на 18,4% на следующий день после операции и на 8,4% через неделю.
Таким образом, изучение динамики АДср показало, что только у больных контрольной группы происходило статистически достоверное повышение данного показателя на всех этапах операции по сравнению с его исходным уровнем. Это особенно опасно у больных с артериальными аневризмами, так как способствует их разрыву. В основной группе показа-тели среднего артериального давления практически не отличались от исходных, лишь отмечалось достоверное, но в пределах физиологических колебаний, снижение во время основного этапа, в конце операции, через час после операции. Такое гладкое течение периоперационного периода, без выраженных подъемов артериального давления в ответ на интубацию трахеи и хирургическую стимуляцию, особенно важно для больных с артериальными аневризмами. Это подтверждает тот факт, что в контрольной группе интраоперационный разрыв аневризмы произошел у двух больных, а в основной группе он не отмечен ни у одного пациента. К счастью, при разрывах аневризмы были удачно клипированы, кровопотеря восполнена, и больные были выписаны из стационара без выраженного неврологического дефицита.
Рис. 5. Изменение АД среднего больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.4. Изменения частоты сердечных сокращений
Динамика ЧСС в обеих группах больных на различных этапах исследования показана в таблице 11, рисунке 6. Наблюдение за динамикой ЧСС показало незначительные различия исходных показателей ЧСС в обеих группах больных, то есть группы были статистически сравнимы между собой.
После доставки больных на операционный стол у больных контрольной группы, где была применена стандартная премедикация, отмечалось достоверное повышение частоты сердечных сокращений на 26,9%., что мы связываем с эмоциональным стрессом. У больных основной группы, где в схему предоперационной подготовки и премедикации были включены даларгин и клофелин, отмечалось статистически незначимое повышение ЧСС на 1,6%. Как видно из таблицы 11, при сравнении между группами показатели ЧСС в контрольной группе на данном этапе были достоверно выше, чем в основной на 24,8%.
Таблица 11
Изменение частоты сердечных сокращений на различных этапах исследования в обеих группах больных
|
Этап исследования |
ЧСС уд/мин. |
|
|
Контрольная группа |
Основная группа |
|
|
Исходно |
75,8±0,59 p2>0,5 |
75,9±0,53
|
|
На операционном столе |
96,2±0,58 p<0,001 p2<0,001 |
77,1±0,58 p>0,05 p1>0,05 |
|
После интубации |
101,5±0,46 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
78,5±0,51 p>0,05 p1>0,05 |
|
Поднятие костного лоскута |
94,4±0,49 p<0,001 p1>0,05 p2<0,001 |
77±0,6 p>0,05 p1<0,05
|
|
Вскрытие ТМО |
95,5±0,49 p<0,001 p1>0,05 p2<0,001 |
74,6±0,8 p>0,05 p1<0,05
|
|
Удаление опухоли, клипирование аневризмы |
89,9±0,62 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
67,9±0,54 p<0,001 p1<0,001
|
|
Конец операции |
90,2±0,71 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
67,8±0,71 p<0,001 p1<0,001
|
|
Через 1 час после операции |
96,7±0,61 p<0,001 p1>0,25 p2<0,001 |
69,6±0,5 p<0,001 p1<0,001
|
|
После экстубации |
88,6±0,7 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
72,4±0,51 p<0,05 p1<0,05
|
|
На следующий день |
88,9±0,52 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
74,5±0,54 p<0,05 p1<0,05 |
|
Через неделю |
80,2±0,81 p<0,05 p1<0,05 p2<0,05 |
74,8±0,81 p>0,05 p1>0,05
|
|
Выписка из стационара |
78,2±0,58 p>0,05 p1<0,001 p2<0,05 |
75,4±0,5 p>0,05 p1>0,05 |
Здесь и далее в таблицах и рисунках: р – по сравнению с исходным этапом; р1 – по сравнению с этапом на операционном столе, p2 – по сравнению между группами.
У больных контрольной группы после интубации трахеи отмечалась тахикардия, ЧСС достоверно повысилась на 33,9% по сравнению с исход-ным этапом. Также наблюдалось небольшое, но статистически достоверное повышение ЧСС на 5,5% по сравнению с этапом на операционном столе.
Повышение ЧСС у больных основной группы после интубации трахеи было несущественным и составило 3,4% и 1,8% по сравнению с исходным и этапом на операционном столе. При этом определялась статистически достоверная разница значений ЧСС между группами – 33,8%.
Принимая во внимание выше изложенное, можно сказать, что у боль-ных контрольной группы была выраженной реакция на интубацию трахеи, которая выражалась тахикардией, в то время как в основной группе частота сердечных сокращений оставалась стабильной.
Травматичные этапы операции (поднятие костного лоскута, вскрытие твердой мозговой оболочки) в контрольной группе больных вызывали повышение ЧСС при сопоставлении с его исходным уровнем на 25,9%, несущественное снижение на 6,8% по сравнению с этапом на операционном столе. В основной группе больных отмечалось недостоверное снижение частоты сердечных сокращений на 1,8% и небольшое, но статистически значимое на 4,3% по ставнению с этапом на операционном столе.
Основной этап (удаление опухоли, клипирование аневризмы) характеризуется меньшей травматичностью и болезненностью. Несмотря на это, во время данного этапа в контрольной группе больных сохранялось достоверное повышение ЧСС на 18,6% по сравнению с исходным этапом. В основной группе больных выявлено снижение показателей по сравнению с исходным и этапом на операционном столе на 10,6% и 11,9% соответственно. При сравнении между группами ЧСС была выше в контрольной на 24,6%.
В конце операции у больных контрольной группы сохранялось повышение ЧСС на 19% по сравнению с исходным. Частота сердечных сокращений у больных основной группы оставалась ниже исходной величины на 10,7%. При сравнении между группами оказалось, что ЧСС выше в контрольной группе, чем в основной, на 33%. Такая тахикардия указывает на недостаточную анестезию и нейровегетативное торможение у больных контрольной группы, а отсутствие её у больных основной группы – на положительное влияние клофелина и даларгина.
Через час после операции и после экстубации у пациентов основной группы показатель ЧСС фактически вернулся к исходным значениям. В контрольной группе сохранялось повышение ЧСС по сравнению с исходным этапом 27,6%.
На следующий день после операции у больных контрольной группы сохранялось достоверное повышение ЧСС на 17,3% по сравнению с исход-ным этапом. В основной группе ЧСС существенно не отличалась по сравнению с исходным уровнем.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что в группе, где в схему предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и послеоперационной терапии включены клофелин и даларгин показатели гемодинамики на всех этапах операционного и раннего послеоперационного периода остаются в пределах физиологических колебаний. В контрольной группе отмечается повышение артериального давления и ЧСС по сравнению с исходными значениями, особенно значительное после интубации трахеи, во время травматичных этапов и через час после операции, что указывает на неадекватную анестезию с одной стороны и на невыгодный для организма механизм компенсации (увеличение симпатического тонуса и ЧСС) – с другой.
Рис. 6. Изменение ЧСС больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.5. Изменения потребности миокарда в кислороде
Динамика потребности миокарда в кислороде на этапах исследования представлена в таблице 12, рисунке 7. Исходные показатели потребности миокарда в кислороде обеих групп имели незначительные различия, группы были статистически сравнимы между собой.
После доставки на операционный стол после стандартной предопера-ционной подготовки и премедикации у больных контрольной группы про-изошло значительное повышение ПМО2 на 44,7%. Отклонение ПМО2 у больных основной группы не было статистически достоверным. При срав-нении значений между группами на данном этапе показатели больных контрольной группы были на 42,9% выше, чем в основной.
После интубации трахеи у больных контрольной группы показатель ПМО2 достоверно повысился на 60% по сравнению с исходным и на 11,2% по сравнению с этапом на операционном столе. Повышение ПМО2 у больных основной группы на 2,8% было статистически недостоверным. При сравнении показателей между группами отмечено, что в контрольной группе они были выше на 54,4%, чем в основной.
Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы сохранялось достоверное увеличение ПМО2 на 50% от исходного уровня, при наличии достоверной разницы в сравниваемых группах. В основной группе превышение исходного показателя ПМО2 на 1,5% не было статистически значимым.
Основной этап операции характеризовался повышением ПМО2 на 36,3% от исходного значения в контрольной группе больных при наличии достоверной разницы между сравниваемыми группами. В основной группе на данном этапе отмечалось снижение потребности миокарда в кислороде на 18% по сравнению с исходным уровнем, что свидетельствует о более экономичной работе сердца и уменьшении нагрузки на миокард.
После окончания операции и наложения повязки у больных контрольной группы сохранялось повышение ПМО2 на 39,8% по сравнению с исходным уровнем, но отмечалось небольшое, но статистически достоверное, снижение на 4,4% по сравнению с этапом на операционном столе. В основной группе отмечалось снижение данного показателя по сравнению с исходным и этапом на операционном столе на 16,6% и 17,5% соответственно.
Через час после операции увеличение ПМО2 в контрольной группе составило 58,2% по сравнению с исходным и 9,3% по сравнению с этапом на операционном столе при наличии достоверной разницы между группами. В основной группе потребность миокарда в кислороде оставалась меньше исходной величины на 12,2%.
После экстубации у больных контрольной группы отмечалось повышение ПМО2 на 37% по сравнению с исходным и статистически достоверное снижение на 5,4% по сравнению с этапом на операционном столе. В основной группе больных ПМО2 была достоверно ниже исходной на 7,3%. При сравнении значений между группами определялась достоверная разница. Снижение ПМО2 в основной группе указывает на экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы, что более выгодно для организма в целом, особенно во время нейрохирургической операции, учитывая огромную потребность мозга в кислороде.
На следующий день после операции у больных контрольной группы отмечалось превышение исходных показателей ПМО2 на 33,4%. Сопоставление с этапом на операционном столе показало достоверное снижение ПМО2 на 7,7% в контрольной группе больных. В основной группе больных сохранялось небольшое, но достоверное снижение ПМО2 при сравнении с исходным и этапом на операционном столе на 4,2% и 5,1% соответственно, при наличии достоверных различий показателей между группами.
В день выписки больных из стационара у больных контрольной группы сохранялось статистически достоверное повышение потребности миокарда в кислороде на 5,2% по сравнению с исходным уровнем. Измерение данного показателя у больных основной группы в данный период показало отсутствие статистически значимых изменений по сравнению с исходным уровнем. В тоже время определялась статистически достоверная разница между сравниваемыми группами.
Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что у больных кон-трольной группы на всех этапах исследования отмечалось статистически достоверное увеличение потребности миокарда в кислороде. У больных основной группы отмечалось статистически достоверное снижение данного показателя на основном этапе, в конце операции, через час после операции, после экстубации и через неделю после операции. На остальных этапах исследования изучение динамики ПМО2 у больных основной группы не показало статистически значимых его изменений. При сравнении значений ПМО2 между группами определялась достоверная разница на всех этапах операции и послеоперационного периода, кроме исходного этапа. Мы считаем, что тахикардия, артериальная гипертензия, высокие показатели ПМО2, которые наблюдались в контрольной группе больных при сравнении с основной, возникали в ответ на депрессию гемодинамики (табл.14), а также являлись критериями недостаточной защиты больных от операционной травмы.
Рис. 7. Изменения ПМО2 у больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)
Таблица 12
Изменения потребности миокарда в кислороде в обеих группах боль-ных на всех этапах исследования
|
Этап исследования |
ПМО2 усл. ед. |
|
|
Контрольная группа |
Основная группа |
|
|
Исходно |
9501,8±138,8 p2>0,2 |
9632,7±152,4 |
|
На операционном столе |
13750,8±155,6 p<0,001 p2<0,001 |
9620,5±122,2 p>0,5 |
|
После интубации |
15288,9±186,3 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
9899,5±143,1 p>0,05 p1>0,05 |
|
Поднятие костного лоскута |
14254,8±152,9 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
9681±131,1 p>0,5 p1>0,5 |
|
Вскрытие ТМО |
14329,9±165,1 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
9327,1±142,8 p<0,05 p1<0,05 |
|
Удаление опухоли, клипирование аневризмы |
12953,5±116,6 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
7902,8±102,8 p<0,001 p1<0,001 |
|
Конец операции |
13283,3±132,5 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
8040,4±95,3 p<0,001 p1<0,001 |
|
Через 1 час после операции |
15036,4±197,5 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
8459,2±107,7 p<0,001 p1<0,001
|
|
После экстубации |
13022±155,2 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
8936,2±115,4 p<0,05 p1<0,05
|
|
На следующий день |
12696,4±101,5 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
9340,3±121 p<0,05 p1<0,05
|
|
Через неделю |
10402,6±156,1 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
9232,3±121,6 p<0,05 p1<0,05 |
|
9992,4±123,8 p<0,05 p1<0,05 p2<0,05 |
9401,4±115,1 p>0,05 p1>0,05
|
|
Здесь и далее в таблицах и рисунках: р – по сравнению с исходным эта-пом; р1 – по сравнению с этапом на операционном столе, p2 – по сравнению между группами.
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.6. Изменения индекса Альговера-Бурри
Таблица 13
Динамика индекса Альговера-Бурри в обеих группах больных на всех этапах исследования
|
Этап исследования |
Индекс Альговера-Бурри (усл.ед.) |
|
|
Контрольная группа |
Основная группа |
|
|
Исходно |
0,61±0,007 p2>0,25 |
0,59±0,005 |
|
На операционном столе |
0,67±0,008 p<0,001 p2<0,001 |
0,62±0,005 p>0,05 |
|
После интубации |
0,67±0,008 p<0,001 p1>0,5 p2<0,001 |
0,62±0,006 p>0,05 p1>0,5 |
|
Поднятие костного лоскута |
0,63±0,006 p<0,05 p1<0,001 p2>0,1 |
0,61±0,006 p>0,2 p1>0,5 |
|
Вскрытие ТМО |
0,64±0,006 p<0,05 p1<0,05 p2<0,001 |
0,59±0,007 p>0,5 p1>0,05 |
|
Удаление опухоли, клипирование аневризмы |
0,62±0,006 p>0,05 p1<0,001 p2<0,001 |
0,58±0,005 p<0,05 p1<0,001 |
|
Конец операции |
0,61±0,007 p>0,5 p1<0,05 p2<0,001 |
0,57±0,004 p<0,001 p1<0,001 |
|
Через 1 час после операции |
0,62±0,006 p>0,05 p1<0,001 p2<0,001 |
0,57±0,005 p<0,05 p1<0,05
|
|
После экстубации |
0,6±0,006 p>0,5 p1<0,001 p2<0,05 |
0,58±0,005 p>0,25 p1>0,05
|
|
На следующий день |
0,62±0,006 p>0,5 p1<0,001 p2>0,05 |
0,59±0,005 p>0,25 p1>0,05
|
|
Через неделю |
0,61±0,008 p>0,5 p1<0,001 p2>0,05 |
0,61±0,005 p>0,25 p1>0,1 |
|
Выписка из стационара |
0,61±0,007 p>0,5 p1<0,001 p2>0,05 |
0,6±0,005 p>0,25 p1>0,1
|
Здесь и далее в таблицах и рисунках: р – по сравнению с исходным этапом; р1 – по сравнению с этапом на операционном столе, p2 – по сравнению между группами.
Одним из тестов стабильности гемодинамики является «шоковый» индекс, в норме он составляет 0,54±0,021 ( Индекс Альговера-Бурри, 1967). Данные об изменении этого показателя у оперированных больных суммированы в таблице 13.
Исходные показатели индекса Альговера-Бурри не имели статистиче-ской разницы в обеих сравниваемых группах.
После доставки больных на операционный стол у больных контрольной группы отмечалось достоверное повышение индекса на 9,8% по сравнению с исходным уровнем. Увеличение данного показателя у больных основной группы на этом этапе на 5,1% не было существенным. При этом наблюдалась достоверная разница между группами.
После интубации трахеи у больных контрольной группы сохранялось повышение индекса Альговера-Бурри на 9,8% по сравнению с исходным, но без изменений по сравнению с этапом на операционном столе. У больных основной группы не отмечалось статистически значимых изменений данного показателя на этом этапе исследования при наличии достоверных различий между группами.
Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы отмечалось достоверное повышение индекса Альговера-Бурри на 4,9% по сравнению с исходным уровнем и снижение на 4,5% по сравнению с этапом на операционном столе. Изменение данного показателя у больных основной группы было статистически недостоверным. При сопоставлении между сравниваемыми группами выявлены более высокие показатели у больных контрольной группы.
Во время основного этапа, в конце операции, через 1 час после операции у больных основной группы определялось небольшое, но статистически достоверное снижение индекса Альговера-Бурри на 3,4% по сравнению с исходным уровнем и на 8,1% с этапом на операционном столе. В контрольной группе больных определялось снижение индекса на 7,5% по сравнению с этапом на операционном столе, изменение показателя по сравнению с исходным уровнем не было статистически достоверным. При этом определялась статистическая разница между группами.
Дальнейшее изучение индекса Альговера-Бурри в основной группе больных показало отсутствие статистически значимых изменений данного показателя на оставшихся этапах исследования. В контрольной группе больных определялось небольшое, но статистически достоверное снижение индекса по сравнению с этапом на операционном столе, без статистически значимых изменений данного показателя при сравнении с исходным уровнем. При сопоставлении значений индекса между группами также не отмечено достоверных различий.
Таким образом, изучение индекса Альговера-Бурри показало, что у больных контрольной группы статистически достоверное повышение показателя происходит после доставки больных на операционный стол, после интубации трахеи, во время травматичных этапов операции, что, вероятно, связано с тахикардией, которая возникает в ответ на операционный стресс. В основной группе больных статистически достоверное снижение индекса, но в пределах физиологических колебаний, отмечалось на основном этапе, в конце операции, после операции. Статистическая разница между группами отмечалась на операционном столе после доставки в операционную, на этапе вскрытия твердой мозговой оболочки, основном этапе, в конце и после операции, после экстубации. На остальных этапах исследования не отмечено статистической разницы между сравниваемыми группами. Следует отметить, что в обеих группах больных значения индекса Альговера-Бурри не выходили за пределы нормальных значений. Отсутствие у больных основной группы выраженных сдвигов гемодинамики, гиповолемии определяет стабильные показатели «шокового» индекса. Сочетанное применение клофелина и даларгина по указанной методике является хорошим противошоковым средством.
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.7. Изменения ударного объема сердца
Изменения ударного объема, сердечного выброса и общего переферического сопротивления представлены в таблице 14, рисунках 8, 9, 10. Исходные показатели ударного объема в сравниваемых группах достоверно не отличались между собой.
После доставки больных на операционный стол в контрольной группе больных после стандартной предоперационной подготовки и премедикации отмечалось достоверное снижение ударного объема на 6,2% по сравнению с исходным уровнем. Повышение УО у больных основной группе на этом этапе было статистически недостоверно. Также при сопоставлении между группами не выявлено существенной разницы.
После интубации трахеи и начала операции у больных контрольной группы наблюдалось еще большее снижение УО по сравнению с исходным и с этапом на операционном столе на 13,4% и 7,7% соответственно. В основной группе УО проявлял тенденцию к повышению, но эти изменения не были статистически достоверными. При сравнении значений УО между группами в указанный период исследования показатели основной группы были достоверно выше контрольной на 12,4%.
Во время травматичных и основного этапов операции у больных контрольной группы выявлено дальнейшее снижение ударного объема на 18,4% по сравнению с исходным уровнем и на 13,1% по сравнению с этапом на операционном столе. У больных основной группы в указанные периоды исследования отмечалась тенденция к повышению ударного объема на 4,8%. Сопоставление УО между группами выявило более высокие показатели в основной группе больных.
В конце операции, через 1 час и экстубации, на следующий день и че-рез неделю у больных контрольной группы УО оставался достоверно сни-женным по сравнению с исходным на 15,9%, 12,9%, 12,3%, 11% соответст-венно указанным этапам операции. При изучении динамики УО больных основной группы на всех последующих этапах исследования не наблюдалось существенных изменений данного показателя по сравнению с исходным уровнем. При сопоставлении между группами выявлены более высокие показатели ударного объема у больных основной группы.
В период выписки из стационара не выявлено достоверных различий показателей в обеих группах при сравнении с исходным уровнем и между группами.
Исходя из вышеизложенного, можно утверждать, что у больных кон-трольной группы отмечается снижение ударного объема на всех этапах ис-следования по сравнению с исходным уровнем, кроме периода выписки из стационара. Наблюдение за динамикой УО у больных основной группы выявило стабильность данного показателя на всех этапах операции и послеоперационного периода. При сопоставлении между группами отмечаются достоверно более высокие значения в основной группе больных.
Таким образом, у больных контрольной группы наблюдалось выраженное снижение сократительной способности миокарда, которое организм пытался компенсировать повышением АД, ПМО2, МРЛЖ и тахикардией, то есть невыгодным путем. Также можно утверждать, что предоперационная подготовка, премедикация и анестезиологическое пособие оказывают влияние на течение всего послеоперационного пе-риода.
Рис. 8. Изменение УО у больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)
Здесь и далее в таблицах и рисунках: р – по сравнению с исходным этапом; р1 – по сравнению с этапом на операционном столе, p2 – по сравнению между группами. (Исх. – исходное состояние, оп./ст. – на операционном столе, п/инт. – после интубации, подн. кост. лоск. – поднятие костного лоскута, вскрытие ТМО – вскрытие твердой мозговой оболочки, уд. о., клип. анев. – удаление опухоли, клипирование аневризмы, к./оп. – конец операции, ч/з 1 час п./оп. – через 1 час после операции, п/экст. – после экстубации, на сл. день – на следующий день, вып. – на момент выписки из стационара.
Таблица 14
Изменения центральной гемодинамики у больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования
|
Этап исследо- вания |
Показатель |
|||||
|
УО (мл) |
СВ (л/мин) |
ОПСС (дин/c/см-5) |
||||
|
Контрольная группа |
Основная группа |
Контрольная группа |
Основная группа |
Контрольная группа |
Основная группа |
|
|
Исх. |
70,2±1,69 p2>0,5 |
68,9±1,75 |
5,7±0,15 p2>0,05 |
5,23±0,13
|
1790,2±61,5 p2>0,1 |
1705,5±61,4 |
|
Оп.ст. |
65,9±1,7 p<0,001 p2>0,1 |
69,4±1,57 p>0,5 |
6,34±0,16 p<0,001 p2<0,05 |
5,35 ±0,12 p>0,5
|
1588,2 ±42,9 p<0,05 p2<0,05 |
1639,5±42,7 p>0,5 p1>0,5 |
|
П/инт. |
60,8±1,78 p<0,001 p1<0,001 p2<0,05 |
69,3±1,4 p>0,5 p1>0,5 |
6,17±0,19 p<0,05 p1>0,05 p2<0,05 |
5,44±0,1 p>0,25 p1>0,5 |
1737,1±61,8 p>0,25 p1<0,05 p2>0,1 |
1628,5±37,4 p>0,5 p1>0,5 |
|
Подн. кост. лоск. |
57,3±1,87 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
70,1 ±1,54 p>0,5 p1>0,5 |
5,41±0,18 p>0,1 p1<0,001 p2>0,25 |
5,4±0,11 p>0,25 p1>0,5
|
2008,7±82,3 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
1630,9 ±39,9 p>0,5 p1>0,5 |
|
Вскры- тие ТМО |
58,6±1,84 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
70,2±1,6 p>0,5 p1>0,5 |
5,6±0,17 p>0,05 p1<0,05 p2>0,1 |
5,22±0,1 p>0,5 p1>0,25
|
1923,8 ±65,7 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
1671,8±51,4
p>0,5 p1>0,5 |
|
Уд.оп., клип. ан. |
59,2±1,59 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
71±1,68 p>0,25 p1>0,25 |
4,88±0,14 p<0,001 p1<0,001 p2<0,05 |
5,0±0,11 p<0,05 p1<0,05
|
1946±57,6 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
1701,4±48,7
p>0,5 p1>0,5 |
|
К./оп. |
59,1 ±1,58 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
72,2±1,58 p>0,1 p1>0,1
|
4,73±0,13 p<0,001 p1<0,001 p2>0,05 |
4,97±0,11 p<0,05 p1<0,05
|
1983,5±54,8 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
1685,4±48,2 p>0,5 p1>0,5 |
|
Ч/з 1 час п/оп. |
61,5±1,57 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
71,4±1,66 p>0,25 p1>0,25 |
4,94±0,15 p<0,05 p1<0,001 p2>0,1 |
5,01±0,12 p<0,05 p1<0,05
|
1850,8±43,2 p<0,05 p1<0,05 p2<0,05 |
1710,5±51,6 p>0,5 p1>0,5
|
|
П/экст. |
58,8±1,42 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
70,9±1,74 p>0,25 p1>0,25 |
5,0±0,13 p<0,05 p1<0,001 p2>0,05 |
5,14 ±0,13 p>0,1 p1>0,1
|
2029,4±54,4 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
1676,2±49,3 p>0,5 p1>0,5
|
|
На сл. день |
61,6±1,6 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
70,7±1,67 p>0,25 p1>0,25 |
5,05±0,15 p<0,05 p1<0,001 p2>0,05 |
5,16±0,12 p>0,25 p1>0,5
|
1878,6±51,6 p<0,05 p1<0,05 p2<0,05 |
1665,9±49,2 p>0,5 p1>0,5 |
|
Ч/з неделю |
62,5±1,82 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
68,9±1,59 p>0,5 p1>0,1
|
5,01±0,14 p<0,05 p1<0,001 p2>0,05 |
5,17±0,14 p>0,1 p1>0,05
|
1870,4±64,9 p<0,05 p1<0,05 p2<0,05 |
1687,7±41 p>0,5 p1>0,5 |
|
72,2±1,87 p>0,25 p1<0,05 p2>0,5 |
70,2±1,73 p>0,25 p1>0,25 |
5,54±0,16 p>0,1 p1<0,05 p2>0,05 |
5,39±0,13 p>0,25 p1>0,5
|
1577±50,9 p<0,05 p1>0,25 p2>0,25 |
1648,8±53,6 p>0,5 p1>0,5 |
|
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.8. Изменение ударного индекса
Изменение ударного индекса и сердечного индекса на различных этапах исследования представлены в таблице 15. Исходные показатели ударного индекса в сравниваемых группах достоверно не отличались между собой.
После доставки больных на операционный стол в контрольной группе больных после стандартной предоперационной подготовки и премедикации отмечалось достоверное снижение ударного индекса на 8,9% по сравнению с исходным уровнем. Повышение УИ у больных основной группы на этом этапе было статистически недостоверное. Также при сопоставлении между группами не выявлено существенной разницы.
После интубации трахеи и начала операции у больных контрольной группы наблюдалось еще большее снижение УИ по сравнению с исходным и с этапом на операционном столе на 15,8% и 7,6% соответственно. В основной группе УИ незначительно повысился, но эти изменения не были существенными. При сравнении значений УИ между группами в указанный период исследования показатели основной группы были достоверно выше контрольной на 11,3%.
Во время травматичных этапов и основного этапа операции у боль-ных контрольной группы выявлено дальнейшее снижение ударного индекса на 20,6% по сравнению с исходным уровнем и на 12,9% по сравнению с этапом на операционном столе. У больных основной группы в указанные периоды исследования отмечалось статистически недостовер-ное повышение ударного индекса на 1,9%. Сопоставление УИ между группами выявило более высокие показатели в основной группе больных.
В конце и после операции, после экстубации, на следующий день и через неделю после операции у больных контрольной группы УИ оставался достоверно сниженным по сравнению с исходным на 18,3%, 14,8%, 15%, 13,5% соответственно указанным этапам операции. При изучении динамики УИ больных основной группы на всех последующих этапах исследования не наблюдалось статистически достоверных изменений данного показателя по сравнению с исходным уровнем. В конце операции УИ у больных контрольной группы повысился на 4,8% по сравнению с исходным уровнем, но это изменение не было статистически значимым. При сопоставлении между группами выявлены более высокие показатели ударного индекса у больных основной группы.
В период выписки из стационара не выявлено достоверных различий показателей УИ в обеих группах при сравнении с исходным уровнем и между группами.
Таким образом, можно утверждать, что у больных контрольной группы отмечается снижение ударного индекса на всех этапах исследования по сравнению с исходным уровнем, кроме периода выписки из стационара. Наблюдение за динамикой УИ у больных основной группы выявило стабильность данного показателя и тенденцию к его повышению на всех этапах операции и послеоперационного периода, что указывает на хорошую сократительную способность миокарда. При сопоставлении между группами отмечаются достоверно более высокие значения в основной группе больных. Следовательно, у больных контрольной группы наблюдались умеренно выраженные признаки сердечной недостаточности, которые организм пытался компенсировать тахикардией и повышением артериального давления.
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.9. Изменения сердечного выброса
Изменения показателей СВ на всех этапах исследования суммирова-ны в таблице 14, рисунке 9. Исходные значения СВ в обеих группах достоверно не отличались между собой, то есть группы были сравнимы.
После доставки больных на операционный стол у больных контрольной группы происходило достоверное увеличение сердечного выброса на 11,2%. Данные изменения СВ отмечались за счет тахикардии, которая компенсировала снижение ударного объема на данном этапе у больных контрольной группы. Это свидетельствует о большом напряжении компенсаторных реакций кровообращения. У больных основной группы происходило недостоверное увеличение сердечного выброса на 2,3%, которое достигалось не увеличением частоты сердечных сокращений, а истинным приростом ударного объема.
Таблица 15
Изменение ударного индекса и сердечного индекса больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования
|
Этап исследования |
УИ (мл/м2) |
СИ (л/мин/м2) |
||
|
Контрольная группа |
Основная группа |
Контрольная группа |
Основная группа |
|
|
Исходно |
39,4±0,91 p2>0,1 |
37,2±0,97 |
3,1±0,07 p2>0,05 |
2,97±0,06 |
|
На операционном столе |
35,9±0,89 p<0,001 p2>0,1 |
37,5±0,88 p>0,5 |
3,46±1,1 p<0,001 p2<0,05 |
3,02±0,05 p>0,5 |
|
После интубации |
33,2±0,96 p<0,001 p1<0,05 p2<0,001 |
37,4±0,79 p>0,5 p1>0,25 |
3,37±1 p<0,05 p1>0,5 p2<0,05 |
3,04±0,05 p>0,25 p1>0,5
|
|
Поднятие костного лоскута |
31,3±1,03 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
37,9±0,86 p>0,5 p1>0,5 |
2,95±0,08 p>0,1 p1<0,001 p2>0,25 |
3,0±0,05 p>0,25 p1>0,5 |
|
Вскрытие ТМО |
31,9±1,02 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
37,8±0,87 p>0,5 p1>0,5 |
3,1±0,09 p>0,05 p1<0,05 p2>0,1 |
2,95±0,04 p>0,5 p1>0,25
|
|
Удаление опухоли, клипирование аневризмы |
32,3±0,87 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
38,3±0,93 p>0,5 p1>0,5 |
2,71±0,07 p<0,05 p1<0,001 p2>0,25 |
2,73±0,05 p<0,05 p1<0,05 |
|
Конец операции |
32,2±0,86 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
39±0,87 p>0,1 p1>0,5 |
2,63±0,06 p<0,05 p1<0,001 p2>0,05 |
2,75±0,05 p<0,05 p1<0,05
|
|
Через 1 час после операции |
33,6±0,85 p<0,001 p1<0,05 p2<0,001 |
38,6±0,96 p>0,5 p1>0,5 |
2,74±0,07 p<0,05 p1<0,001 p2>0,1 |
2,78±0,05 p>0,1 p1>0,05
|
|
После экстубации |
32,1±0,77 p<0,001 p1<0,001 p2<0,001 |
38,3±0,92 p>0,5 p1>0,5 |
2,78±0,06 p<0,05 p1<0,001 p2>0,25 |
2,78±0,06 p>0,1 p1<0,05
|
|
На следующий день |
33,5±0,87 p<0,001 p1<0,05 p2<0,001 |
38,2±0,91 p>0,5 p1>0,5 |
2,78±0,07 p<0,05 p1<0,001 p2>0,1 |
2,86±0,06 p>0,25 p1>0,5 |
|
Через неделю |
34,1±1 p<0,001 p1>0,25 p2<0,05 |
37,2±0,89 p>0,5 p1>0,5 |
2,74±0,07 p<0,05 p1<0,001 p2>0,1 |
2,79±0,06 p>0,1 p1>0,05
|
|
Выписка из стационара |
39,3±1,03 p>0,25 p1<0,05 p2>0,1 |
37,9±0,96 p>0,5 p1>0,5 p1>0,5 |
3,01±0,08 p>0,1 p1<0,05 p2>0,05 |
3,0±0,07 p>0,25 p1>0,5 |
Здесь и далее в таблицах и рисунках: р – по сравнению с исходным этапом; р1 – по сравнению с этапом на операционном столе, p2 – по сравнению между группами.
После интубации трахеи и начала операции у больных контрольной группы СВ оставался повышенным на 8,2% относительно исходного уров-ня. В тоже время отмечалось его недостоверное снижение на 3,5% по срав-нению с этапом на операционном столе. У больных основной группы отмечалась тенденция к увеличению СВ на 4% по сравнению с исходным и на 1,7% по сравнению с этапом на операционном столе. При сравнении между группами определялась достоверная разница.
Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы СВ снижался недостоверно на 5,3% по сравнению с исходным. В тот же период происходило статистически значимое его снижение на 14,3% по сравнению с этапом на операционном столе, несмотря на сохраняющееся увеличение ЧСС. Эти изменения отмечались на фоне сниженного ударного объема, что свидетельствует о срыве ком-пенсаторных реакций сердечно-сосудистой системы. У больных основной группы на этом этапе исследования статистически достоверных изменений не отмечено. При сопоставлении между группами статистически значимой разницы не выявлено.
Во время основного этапа операции в обеих группах больных происходило достоверное снижение сердечного выброса при наличии статистически значимой разницы между группами. Однако в контрольной группе больных снижение было более выраженным и составило 14,3% по сравнению с исходным и 23,1% – с этапом на операционном столе, в основной группе уменьшение СВ было только на 4,4% и 6,5%.
Сразу после окончания операции в обеих исследуемых группах отмечено достоверное снижение СВ по сравнению с исходным уровнем: в контрольной – на 17,1%, в основной – на 7,2% при отсутствии статистической разницы между группами.
При дальнейшем исследовании СВ в основной группе больных не от-мечено статистически значимых изменений. В контрольной группе больных через час после операции, после экстубации и через неделю после операции наблюдалось достоверное снижение сердечного выброса по сравнению с исходным уровнем на 13,4 – 11,5% при отсутствии разницы между группами.
В период выписки из стационара в обеих исследуемых группах не от-мечено статистически достоверных изменений.
Таким образом, результаты исследования сердечного выброса показывают, что в контрольной группе больных повышение сердечного выброса (гипердинамический сдвиг) на этапах доставки больного на операционный стол и после интубации трахеи происходит за счет увеличения ЧСС в ответ на снижение ударного объема. В дальнейшем, в связи с прогрессирующим уменьшением УО отмечается снижение СВ, что указывает на срыв компенсаторных механизмов. В основной группе больных статистически значимое снижение СВ происходит только на основном этапе и в конце операции в связи с уменьшением ЧСС на фоне высокого УО. Вероятно, увеличение УО было достаточным для адекватного кровообращения и не требовалось увеличения ЧСС и гипердинамического сдвига МОС.
Рис. 9. Изменение СВ у больных с объемными образованиями головного мозга на различных этапах исследования (*- p<0,001)
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.10. Изменения сердечного индекса
Динамика СИ на всех этапах исследования показана в таблице 15. Исходные значения СИ в обеих группах достоверно не отличались между собой.
После доставки больных на операционный стол у больных контрольной группы происходило достоверное увеличение сердечного индекса на 11,6% за счет тахикардии, которая компенсировала снижение ударного индекса на данном этапе. Это свидетельствует о напряжении компенсаторных реакций кровообращения. У больных основной группы происходило недостоверное увеличение сердечного индекса на 1,7%, которое достигалось не увеличением частоты сердечных сокращений, а истинным приростом УО и УИ.
После интубации трахеи и начала операции у больных контрольной группы СИ оставался повышенным на 8,7% относительно исходного уров-ня. В тоже время отмечалось его недостоверное снижение на 2,6% по срав-нению с этапом на операционном столе. У больных основной группы отмечалось увеличение СИ на 2,4% по сравнению с исходным, при статистической обработке эти данные были недостоверны. При сравнении между группами определялась достоверная разница.
Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы СИ снижался недостоверно на 4,9% по сравнению с исходным. В тот же период происходило статистически значимое его снижение на 14,8% по сравнению с этапом на операционном столе, несмотря на сохраняющееся увеличение ЧСС. Эти изменения отмечались на фоне сниженного ударного индекса, что свидетельствует о депрессии гемодинамики у больных контрольной группы. У больных основной группы на этом этапе исследования статистически достоверных изменений СИ не отмечено. При сопоставлении между группами статистически значимой разницы не выявлено. Однако в контрольной группе это равновесие достигалось неэкономичным путем (увеличение ЧСС, ПМО2 и МРЛЖ), в основной же группе – за счет увеличения УО и УИ, снижения ЧСС, ПМО2 и МРЛЖ, т.е. изменения гемодинамики были экономичными и адекватными.
Во время основного этапа операции в обеих группах больных происходило достоверное снижение сердечного индекса при отсутствии статистически значимой разницы между группами. В контрольной группе больных снижение составило 12,6% по сравнению с исходным и 21,7% – с этапом на операционном столе, в основной оно было существенно меньше – на 8,1% и 9,7%, оставаясь в пределах нормы.
Сразу после окончания операции в обеих исследуемых группах отмечено достоверное снижение СИ по сравнению с исходным уровнем: в контрольной – на 15,2%, в основной – на 7,5% при отсутствии статистической разницы между группами.
При дальнейшем исследовании СИ в основной группе больных не от-мечено статистически значимых изменений. В контрольной группе больных через час после операции, после экстубации и через неделю после операции наблюдалось достоверное снижение сердечного индекса по сравнению с исходным уровнем на 10,4 – 11,7%.
В период выписки из стационара в обеих исследуемых группах не от-мечено статистически достоверных изменений СИ.
Таким образом, результаты исследования сердечного индекса показывают, что в контрольной группе больных повышение сердечного выброса и гипердинамический сдвиг кровообращения на этапах доставки больного на операционный стол и после интубации трахеи происходит за счет увеличения ЧСС в ответ на снижение ударного индекса. Гипердинамический сдвиг на этих этапах особенно опасен у больных с аневризмами, так как увеличивается опасность ее разрыва. В дальнейшем, в связи с прогрессирующим уменьшением УИ отмечается снижение СИ, что указывает на срыв механизмов компенсации и депрессию кровообращения. В основной группе больных статистически значимое снижение СИ происходит только на основном этапе и в конце операции в связи с уменьшением ЧСС на фоне высокого УИ, что, безусловно, выгодно для больных.
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.11. Изменения общего переферического сопротивления сосудов
Динамика ОПСС в обеих группах больных показана в таблице 14, рисунке 10. Исходные значения ОПСС в исследуемых группах достоверной разницы не имели.
После доставки больных на операционный стол в обеих группах происходит снижение ОПСС в ответ на действие премедикации. При статистической обработке данных снижение на 11,3% в контрольной группе больных – достоверно, а на 3,9% в основной – недостоверно. При сопоставлении между группами определяется статистически значимая разница.
После интубации трахеи в контрольной группе больных наблюдается недостоверное снижение ОПСС на 3% по сравнению с исходным и статистически значимое его повышение на 9,4% по сравнению с этапом на операционном столе. У больных основной группы снижение ОПСС на 4,5% не было статистически достоверным при сравнении с исходными показателями и сопоставлении между группами.
Дальнейшее исследование динамики ОПСС на всех этапах операции и послеоперационного периода в основной группе больных показало небольшое, статистически недостоверное его снижение по сравнению с исходным уровнем. В контрольной группе больных напротив определялось статистически значимое повышение ОПСС, которое достигало максимума и выходило за пределы нормальных величин в периоды поднятия костного лоскута на 12,2% – 26,5% по сравнению с исходным и этапом на операционном столе и после экстубации на 13,4% – 27,8% соответственно. При сопоставлении показателей между группами на всех этапах наблюдались достоверные различия.
Перед выпиской больных из стационара ОПСС больных контрольной группы было достоверно ниже исходного на 12%. У больных основной группы определялось незначимое снижение ОПСС на 3,4% при наличии статистически достоверной разницы между группами.
Таким образом, общее переферическое сосудистое сопротивление у больных контрольной группы достоверно снижается после доставки больных на операционный стол и при выписке из стационара. В остальные периоды операции и на протяжении всего раннего послеоперационного периода происходит резкий подъем ОПСС, особенно на травматичных этапах и после экстубации. Подобная вазоконстрикция возникает в ответ на снижение УО, указывает на недостаточную нейровегетативную блокаду, ухудшение кровоснабжения тканей. У больных основной группы ОПСС остается стабильным на протяжении всего периоперационного периода, что улучшает условия кровообращения в органах и тканях.
Рис. 10. Изменения ОПСС больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на различных этапах исследования (*- p<0,001)
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.12. Изменения центрального венозного давления
Динамика центрального венозного давления в обеих группах больных представлена в таблице 16, рисунке 11. Исходные показатели ЦВД, измеренные сразу после катетеризации подключичной вены на операционном столе в обеих группах больных достоверно не отличались между собой.
После интубации трахеи в обеих группах больных отмечается недостоверное повышение ЦВД при отсутствии статистической разницы между группами, в контрольной группе на 6,7 мм вод. ст., в основной – на 3,2 мм вод. ст.
На этапе поднятия костного лоскута в контрольной группе больных отмечается достоверное снижение ЦВД на 22,2 мм вод. ст. В основной группе больных наблюдается статистически незначимое уменьшение ЦВД на 6,1 мм вод. ст. При этом показатели ЦВД больных основной группы достоверно выше, чем в контрольной.
Таблица 16
Изменение ЦВД больных с опухолями головного мозга и арте-риальными аневризмами на различных этапах исследования
|
Этапы исследования |
Контрольная группа |
Основная группа |
|
На операционном столе |
71,7±1,99 p1>0,05 |
76,4±1,9 |
|
После интубации |
78,4±1,77 p>0,05 p1>0,05 |
79,62±2,0 p>0,1 |
|
Поднятие костного лоскута |
56,2±1,8 p<0,001 p1<0,001 |
70,28±1,9 p<0,05
|
|
Вскрытие ТМО |
39,8±3,2 p<0,001 p1<0,001 |
77,02±1,7 p>0,1
|
|
Удаление опухоли, клипирование аневризмы |
39±2,6 p<0,001 p1<0,001 |
60,32±2,1 p<0,05
|
|
Конец операции |
45,2±2,1 p<0,001 p1<0,001 |
70,78±1,9 p>0,05
|
|
Через 1 час после операции |
48,0±2,0 p<0,001 p1<0,001 |
69,66±1,7 p<0,05
|
|
После экстубации |
50,5±2,1 p<0,001 p1<0,001 |
67,4±1,87 p<0,05
|
|
На следующий день |
40,7±2,6 p<0,001 p1<0,001 |
65,22±1,82 p<0,001
|
В период вскрытия твердой мозговой оболочки у больных контроль-ной группы ЦВД продолжает снижаться на 31,9 мм вод. ст. по сравнению с исходным уровнем после доставки в операционную. В основной группе на этом этапе не возникает статистически значимых изменений ЦВД, при наличии достоверно более высоких показателей по сравнению с контрольной.
Во время основного этапа, характеризующегося кровопотерей в обеих группах больных происходит статистически достоверное снижение ЦВД: в контрольной – на 32,7 мм вод. ст., в основной – на 16,1 мм вод. ст. При этом показатели основной группы на 21,3 мм вод. ст. существенно выше, чем в контрольной.
В конце операции в контрольной группе центральное венозное давление достоверно ниже исходного на 26,5 мм вод. ст. Снижение на 5,6 мм вод ст. в основной группе достоверным не является.
В послеоперационном периоде на всех этапах исследования ЦВД в обеих группах больных достоверно снижается. Через час после операции на 23,7 мм вод. ст. в контрольной группе и на 6,7 мм вод. ст. – в основной. После экстубации на 21,2 мм вод. ст. в контрольной группе и на 9 мм вод. ст. – в основной. На следующий день на 31 мм вод. ст. и 11,2 мм вод ст. соответственно. При сопоставлении между группами выявлены достоверно более высокие показатели у больных основной группы.
Таким образом, ЦВД в обеих группах больных имеет тенденцию к снижению на всех этапах исследования, кроме периода после интубации трахеи. В тоже время более высокие и стабильные показатели определяются у больных основной группы, что говорит о более стабильном состоянии волемии. При этом ЦВД в основной группе было более высоким не за счет более объемной инфузионной терапии (табл.22), а, вероятно, уменьшения депонирования крови и выхода ее в активную циркуляцию (И. П. Назаров, 1999, 2006).
Рис. 11. Изменение ЦВД больных опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на различных этапах операции и раннего послеоперационного периода (*- p<0,001)
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.13. Изменения механической работы левого желудочка
Динамика МЛРЖ в обеих группах больных представлена в таблице 17, рисунке 12. Исходные показатели МЛРЖ в обеих группах больных достоверно не отличались друг от друга, то есть группы были сравнимы между собой.
После доставки на операционный стол после стандартной предопера-ционной подготовки и премедикации у больных контрольной группы про-изошло значительное повышение МРЛЖ на 29,5%. Отклонение МРЛЖ в основной группе на 1,5% не было существенным. При сравнении между группами на данном этапе показатели больных контрольной группы были на 15,2% выше, чем в основной.
После интубации трахеи у больных контрольной группы показатель МРЛЖ достоверно повысился на 34,4% по сравнению с исходным. Повышение МРЛЖ у больных основной группы на 1,5% было статистически недостоверным. При сравнении показателей между группами отмечено, что в контрольной группе они были выше на 15,9%, чем в основной.
Во время травматичных этапов операции у больных контрольной группы сохранялось достоверное увеличение МРЛЖ на 22,9% от исходного уровня, при наличии достоверной разницы в сравниваемых группах. В основной группе снижение показатеоя МРЛЖ на 3% не было статистически значимым.
Основной этап операции характеризовался повышением МРЛЖ на 13,1% от исходного значения в контрольной группе больных при наличии достоверной разницы между сравниваемыми группами. В основной группе на данном этапе отмечалось снижение МРЛЖ на 13,3% по сравнению с исходным уровнем, что свидетельствует о более экономичной работе сердца.
После окончания операции и наложения повязки у больных контрольной группы сохранялось повышение МРЛЖ на 14,8%. В основной группе отмечалось снижение данного показателя по сравнению с исходным на 14,3% .
Через час после операции увеличение МРЛЖ в контрольной группе составило 32,8% от исходного, при достоверной разнице между группами. В основной группе МРЛЖ оставалась меньше исходной величины на 10,3%.
После экстубации у больных контрольной группы отмечалось досто-верное повышение МРЛЖ на 11,5% по сравнению с исходным. В основной группе больных МРЛЖ была недостоверно ниже исходной на 5,9%. При сравнении значений между группами различий не выявлено. Снижение МРЛЖ в основной группе указывает на экономичный режим работы сердечно-сосудистой системы, что более выгодно для организма в целом и для мозга, в частности.
На следующий день после операции у больных контрольной группы отмечалось превышение исходных показателей МРЛЖ на 13,1%. В основной группе больных сохранялось несущественное снижение МРЛЖ при сравнении с исходным на 3%, при отсутствии различий между группами.
В день выписки больных из стационара у больных контрольной группы сохранялось статистически недостоверное повышение МРЛЖ на 3,3% по сравнению с исходным уровнем. Измерение данного показателя у больных основной группы в данный период показало отсутствие статистически значимых изменений по сравнению с исходным уровнем. При сравнении между группами достоверной разницы показателей МРЛЖ не наблюдалось.
Рис. 12. Изменения МРЛЖ у больных с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами на различных этапах исследования (*- p<0,001)
Исходя из выше изложенного, можно утверждать, что у больных контрольной группы статистически достоверное увеличение механической работы левого желудочка отмечалось после доставки на операционный стол и интубации трахеи, во время травматичных и основного этапов операции, в конце операции, через час после операции и экстубации, на следующий день после операции. У больных основной группы отмечалось статистически достоверное снижение данного показателя на основном этапе, в конце операции, через час после операции и экстубации. На остальных этапах исследования изучение динамики МРЛЖ у больных основной группы не показало статистически значимых его изменений. Счи-таем, что тахикардия, артериальная гипертензия, высокие показатели ПМО2 и МРЛЖ, которые наблюдались в контрольной группе больных при сравнении с основной, возникали в ответ на первоначальный гипердинамический сдвиг, а в последующем – на депрессию гемодинамики, а также являлись критериями недостаточной защиты больных от операционной травмы.
Таблица 17
Изменения механической работы левого желудочка в обеих группах больных на всех этапах исследования
|
Этап исследования |
МРЛЖ, кГм/мин |
|
|
Контрольная группа |
Основная группа |
|
|
Исходно |
6,1±0,32 p2>0,2 |
6,8±0,37 |
|
На операционном столе |
7,9±0,51 p<0,05 p1<0,05 |
6,7±0,42 p>0,5 |
|
После интубации |
8,2±0,61 p<0,001 p1<0,001 |
6,9±0,58 p>0,25
|
|
Поднятие костного лоскута |
7,3±0,54 p<0,05 p1>0,05 |
6,9±0,47 p>0,25
|
|
Вскрытие ТМО |
7,5±0,48 p<0,001 p1<0,001 |
6,6±0,48 p>0,1 |
|
Удаление опухоли, клипирование аневризмы |
6,9±0,44 p<0,05 p1<0,001 |
5,9±0,46 p<0,05
|
|
Конец операции |
7,0±0,62 p<0,05 p1<0,001 |
5,8±0,34 p<0,001
|
|
Через 1 час после операции |
8,1±0,53 p<0,001 p1<0,001 |
6,1±0,31 p<0,05
|
|
После экстубации |
6,8±0,35 p<0,05 p1>0,1 |
6,4±0,51 p>0,05
|
|
На следующий день |
6,9±0,49 p<0,05 p1>0,25 |
6,6±0,45 p>0,1
|
|
Через неделю |
6,2±0,41 p>0,1 p1>0,1 |
6,5±0,38 p>0,1
|
|
6,3±0,36 p>0,25 p1>0,05 |
6,7±0,32 p>0,25
|
|
В начало главы Перейти к содержанию книги
3.14 Изменения переферического кровообращения
Нарушение переферического кровообращения является одной из первых реакций организма на любые стрессорные воздействия, в частности, на операционную травму и кровопотерю (Е. А. Дамир с соавт., 1972; И. П. Назаров, 1999).
Изменения переферического кровообращения у наших больных (показателей плетизмограммы) представлены в таблицах 18, 19, рисунках 13 – 15.
Таблица 18
Изменения плетизмографических показателей у больных контрольной группы с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами (n=25)
|
Этапы |
h, мм |
S, мм2 |
<альфа |
<бета |
Е0 |
V0 |
МКП, мм2/мин |
|
Норма |
7,2±0,98 |
70,4±3,29 |
70,5±1,66 |
21,4±2,21 |
5,6±0,60 |
12,5±1,2 |
5491±278 |
|
Исх. |
7,3±0,87 |
69,1±2,04 |
69,2±2,48 |
22,4±1,58 |
6,8±0,75 |
11,2±1,02 |
5238±145 |
|
Оп/ст. |
5,4±0,43 p<0,05 |
48,4±1,86 p<0,001 |
52,4±2,16 p<0,001 |
28,9±2,21 p<0,05 |
9,9±0,57 p<0,05 |
9,1±0,85 p>0,1 |
4652±198 p<0,05 |
|
П/инт |
4,3±0,38 p<0,001 |
29,0±1,94 p<0,001 |
53,8±2,26 p<0,05 |
27,5±2,01 p<0,05 |
12,6±0,68 p<0,001 |
7,7±1,03 p<0,001 |
2944±236 p<0,001 |
|
Подн. кост. лоск. |
3,9±0,32 p<0,001 |
43,5±2,57 p<0,001 |
56,8±1,98 p<0,05 |
25,2±1,87 p<0,001 |
13,3±0,75 p<0,001 |
7,4±0,96 p<0,001 |
4110±176 p<0,05 |
|
Вскр. ТМО |
3,8±0,43 p<0,001 |
30,5±1,95 p<0,001 |
60,4±2,56 p<0,05 |
30,1±2,34 p<0,001 |
13,5±0,68 p<0,001 |
7,2±1,21 p<0,001 |
2910±159 p<0,001 |
|
Осн. Эт. |
5,2±0,27 p<0,001 |
54,8±2,45 p<0,05 |
55,9±2,37 p<0,05 |
26,8±1,97 p>0,05 |
9,6±0,49 p<0,05 |
9,8±1,14 p>0,1 |
4934±258 p>0,05 |
|
Кон/оп. |
4,1±0,41 p<0,001 |
38,4±1,27 p<0,001 |
54,8±1,76 p<0,05 |
23,6±1,84 p<0,05 |
12,4±0,58 p<0,001 |
7,8±0,79 p<0,001 |
3464±271 p<0,002 |
|
Ч/з 1 ч п/оп |
5,1±0,36 p<0,05 |
30,7±1,17 p<0,001 |
59,7±2,04 p<0,05 |
31,7±2,46 p<0,001 |
11,1±0,82 p<0,001 |
8,9±1,23 p<0,05 |
2968±274 p<0,001 |
|
П/экст. |
6,2±0,48 p<0,05 |
49,4±2,1 p<0,001 |
61,3±2,34 p>0,05 |
28,5±1,75 p<0,05 |
8,3±0,57 p<0,05 |
11,6±1,26 p>0,25 |
4373±187 p<0,05 |
|
На сл. День |
5,4±0,35 p<0,001 |
49,3±1,51 p<0,001 |
57,8±1,69 p<0,05 |
22,4±2,06 p>0,5 |
9,4±0,62 p<0,05 |
9,9±1,09 p>0,1 |
4372±126 p<0,05 |
Здесь и далее в таблицах и рисунках: р – по сравнению с исходным этапом. (Исх. – исходное состояние, оп./ст. – на операционном столе, п/инт. – после интубации, подн. кост. лоск. – поднятие костного лоскута, вскрытие ТМО – вскрытие твердой мозговой оболочки, осн. эт. – основной этап (удаление опухоли, клипирование аневризмы), к./оп. – конец операции, ч/з 1 час п./оп. – через 1 час после операции, п/экст. – после экстубации, на сл. день – на следующий день.
Таблица 19
Изменения плетизмографических показателей у больных основной группы с опухолями головного мозга и артериальными аневризмами (n=25)
|
этапы |
h, мм |
S, мм2 |
<альфа |
<бета |
Е0 |
V0 |
МКП, мм2/минн |
|
Норма |
7,2±0,98 |
70,4±3,29 |
70,5±1,66 |
21,4±2,21 |
5,6±0,60 |
12,5±1,2 |
5491±292 |
|
Исх. |
7,2±0,77 p1>0,5 |
68,3±2,24 p1>0,5 |
68,8±2,12 p1>0,25 |
21,3±1,92 p1>0,25 |
6,6±0,77 p1>0,5 |
12,1±1,32 p1>0,25 |
5183±154 p1>0,5 |
|
Оп/ст. |
7,5±0,43 p>0,25 p1<0,05 |
67,8±1,93 p>0,25 p1<0,05 |
69,2±2,59 p>0,25 p1<0,05 |
23,9±2,15 p>0,1 p1<0,05 |
6,2±0,49 p>0,5 p1<0,001 |
12,7±0,95 p>0,1 p1>0,002 |
5227±186 p>0,5 p1<0,05 |
|
П/инт |
8,7±0,42 p<0,05 p1<0,001 |
70,1±1,84 p>0,1 p1<0,001 |
70,8±2,34 p>0,1 p1<0,001 |
22,7±2,23 p>0,25 p1<0,05 |
5,5±0,71 p>0,1 p1<0,001 |
14,5±1,13 p<0,05 p1<0,001 |
5501±241 p>0,1 p1<0,001 |
|
Подн. кост. лоск. |
8,8±0,39 p<0,05 p1<0,001 |
73,1±1,67 p>0,1 p1<0,001 |
68,6±1,67 p>0,5 p1<0,001 |
23,5±1,76 p>0,1 p1>0,1 |
5,4±0,54 p>0,1 p1<0,001 |
14,4±0,86 p<0,05 p1<0,001 |
5625±149 p<0,05 p1<0,05 |
|
Вскр. ТМО |
9,3±0,53 p<0,05 p1<0,05 |
72,7±2,25 p>0,1 p1<0,001 |
70,5±2,43 p>0,1 p1<0,05 |
25,1±2,41 p>0,05 p1<0,05 |
5,1±0,52 p>0,1 p1<0,001 |
15,2±1,31 p<0,001 p1<0,001 |
5430±162 p>0,1 p1<0,001 |
|
Осн. эт. |
9,5±0,31 p<0,05 p1<0,001 |
79,2±2,11 p<0,05 p1<0,05 |
71,1±2,58 p>0,1 p1<0,001 |
24,8±1,64 p>0,1 p1>0,1 |
4,6±0,48 p<0,05 p1<0,001 |
15,9±1,24 p<0,001 p1<0,001 |
5383±243 p>0,1 p1<0,002 |
|
Кон/оп. |
9,7±0,56 p<0,05 p1<0,001 |
82,3±1,88 p<0,001 p1<0,001 |
72,5±1,86 p<0,05 p1<0,001 |
22,8±1,91 p>0,1 p1<0,05 |
4,7±0,61 p<0,05 p1<0,001 |
15,7±0,99 p<0,001 p1<0,001 |
5590±281 p>0,1 p1<0,001 |
|
Ч/з 1 ч п/оп |
9,4±0,32 p<0,05 p1<0,05 |
73,5±1,97 p>0,1 p1<0,001 |
70,7±2,25 p>0,1 p1<0,001 |
26,2±2,56 p>0,05 p1<0,001 |
4,9±0,74 p<0,05 p1<0,001 |
15,2±1,43 p<0,001 p1<0,001 |
5116±266 p>0,25 p1<0,001 |
|
П/экст. |
8,9±0,38 p>0,1 p1<0,05 |
78,2±2,18 p<0,05 p1<0,05 |
71,1±2,44 p>0,1 p1<0,05 |
24,0±1,53 p>0,1 p1<0,05 |
5,3±0,53 p>0,1 p1<0,001 |
14,6±1,16 p<0,05 p1>0,1 |
5665±172 p<0,05 p1<0,05 |
|
На сл. день |
8,5±0,44 p>0,1 p1<0,05 |
74,7±1,48 p>0,1 p1<0,05 |
69,5±1,72 p>0,5 p1<0,002 |
24,5±2,19 p>0,1 p1>0,25 |
5,6±0,69 p>0,1 p1<0,001 |
13,9±1,21 p>0,1 p1<0,001 |
5564±136 p>0,1 p1<0,05 |
При изучении показателей объемного пульса выявлено, что исходные данные в обеих группах больных достоверно не отличались друг от друга. Из таблиц 18 и 19 видно, что у пациентов обеих групп была нормальная исходная плетизмограмма.
Уже после доставки больных на операционный стол в контрольной группе больных после проведения стандартной предоперационной подготовки и премедикации наблюдалось нарушение переферического кровотока в виде достоверного снижения пульсовой волны (h) на 26,1%, объемного кровотока (S) на 30%, угла альфа, образованного анакротой плетизмографической кривой на 24,3%, суммы внутренних радиусов (V0) на 28,8% и минутного кровотока пальца (МКП) на 21,2%; увеличения модуля упругости (Е0 ) на 45,5% и угла спуска бета на 29% по сравнению с исходными показателями. Данные изменения указывают на повышение тонуса сосудов в ответ на психоэмоциональное напряжение.
У пациентов основной группы, в состав предоперационной подготовки и премедикации которых были включены клофелин и даларгин, достоверных изменений переферического кровообращения по сравнению с исходным этапом и нормой не происходит. Это указывает на адекватную предоперационную подготовку и премедикацию, уменьшающую негативное воздействие психотвие эмоционального напряжения на микроциркуляцию. При сравнении показателей между группами, в основной группе наблюдались: достоверно большая высота пульсовой волны, площадь объемного кровотока, сумма внутренних радиусов, меньший модуль упругости.
Интубация трахеи приводила к еще более грубым нарушениям микроциркуляции у больных контрольной группы. Это проявлялось в уменьшении h на 41,1%, S на 58%, МКП на 43,8%, V0 на 31,3%; увеличении Е0 на 85,3% по сравнению с исходными данными.
У больных основной группы на фоне применения стресспро-текторных препаратов интубация трахеи не нарушала переферического кровообращения, а по некоторым показателям даже отмечалось его увеличение. В частности, h и V0 достоверно увеличивалась на 20,9% и 19,8% соответственно по сравнению с исходным. При сравнении между группами по всем показателям на данном этапе определялась достоверная разница.
Во время травматичных этапов операции (поднятие костного лоскута и вскрытие ТМО) переферический кровоток больных контрольной группы оставался существенно сниженным. Это проявлялось в существенном уменьшении h на 28,8% и 43,9%, S на 20,7% и 45,5%, МКП на 7,8% и 33,9%, V0 на 22,5% и 30,4%; увеличении Е0 на 41,2% и 82,4% по сравнению с исходным соответственно указанным этапам.
У больных основной группы на данных этапах наблюдалось снижение тонуса сосудов и увеличение переферического кровотока, что характеризовалось достоверным увеличением h на 29,2% и V0 на 25,6% по сравнению с исходным при наличии существенных различий при сравнении между группами. По остальным показателям существенных изменений не отмечалось. Это показывает, что сочетанное применение клофелина и даларгина при операциях на головном мозге нивелирует отрицательное действие болевой импульсации на микроциркуляцию.
Во время основного этапа операции и в ее конце картина су-щественно не менялась. У больных контрольной группы сохранялся сниженный переферический кровоток на фоне высокого сосудистого тонуса. На это указывало достоверное уменьшение h на 41,1%, S на 58%, МКП на 43,8%, V0 на 31,3%; увеличении Е0 на 85,3% по сравнению с исходными данными. В конце операции отмечалось достоверное уменьшение h на 48%, S на 55,9%, МКП на 44,5%, V0 на 35,8%; увеличении Е0 на 95,6% по сравнению с исходными данными.
У больных основной группы на данных этапах операции сохранялся хороший переферический кровоток. Во время основного этапа отмечалось достоверное увеличение h, S, V0 по сравнению с исходными данными на 31,9%, 15,9% и 29,8% соответственно; статистически достоверное уменьшение Е0 на 30,4%. В конце операции наблюдалось существенное увеличение h, S, V0 и МКП по сравнению с исходными данными на 34,7%, 20,5%, 25,6% и 7,8% соответственно; статистически достоверное уменьшение Е0 на 28,8%. При сравнении между группами по всем показателям определялась достоверная разница.
Данные показатели свидетельствуют об интенсификации перефериче-ского кровотока у больных основной группы на фоне применения стресспротекторных препаратов, что является положительным фактором.
Во время раннего послеоперационного периода у больных контрольной группы переферический кровоток оставался существенно сниженным. Через час после операции отмечалось достоверное уменьшение h на 30,2%, S на 55,6%, МКП на 43,4%, V0 на 20,6%; увеличении Е0 на 63,2% по сравнению с исходными показателями.
После экстубации сохранялись существенные изменения переферического кровотока в виде уменьшения h на 25,1%, S на 28,6%, МКП на 26,6%; увеличении Е0 на 22,1% по сравнению с исходными показателями.
Улучшение показателей переферического кровообращения у больных основной группы наблюдается на фоне применения клофелина и даларгина в раннем послеоперационном периоде. Через час после операции отмечалось достоверное увеличение h, V0 по сравнению с исходными данными на 30,6% и 25,6% соответственно; статистически достоверное уменьшение Е0 на 25,8%.
После экстубации у больных основной группы наблюдалось сущест-венное увеличение h, S, V0 и МКП по сравнению с исходными данными на 23,6%, 14,5%, 20,7% и 9,3% соответственно; статистически достоверное уменьшение Е0 на 19,7%. При сравнении между группами по всем показателям определялась достоверная разница.
На следующий день после операции у больных контрольной группы сохранялись ухудшения плетизмографических показателей в ответ на послеоперационный болевой синдром и другие стрессорные факторы. Сохранялось достоверное снижение h на 26,1%, S на 28,7%, МКП на 16,6%, V0 на 20,6%; увеличении Е0 на 38,2% по сравнению с исходными показателями.
У больных основной группы в этот период наблюдалось небольшое, но статистически достоверное улучшение плетизмографических показателей: увеличение h, S, V0 и МКП по сравнению с исходными данными на 18,1%, 9,4%, 15,2% и 7,4% соответственно; уменьшение Е0 на 15,2%. При сравнении между группами по всем показателям определялась достоверная разница.
Суммируя выше изложенное, можно утверждать, что психоэмоцио-нальное напряжение, интубация и экстубация трахеи, операционная травма, послеоперационный болевой синдром приводят к выраженному нарушению микроциркуляции, проявляющемся в повышении тонуса сосудов и уменьшении объема и интенсивности кровотока. Данные изменения коррелируют с высоким переферическим сосудистым сопротивлением у больных контрольной группы. Сочетанное применение клофелина и даларгина в составе предоперационной подготовки, премедикации, анестезии и послеоперационной терапии у больных с опухолями и артериальными аневризмами головного мозга позволяет предупредить нарушения микроциркуляции под влиянием стрессовых факторов и даже увеличить периферическое кровообращение. Это положительно сказывалось на снабжении тканей кислородом, метаболи-ческих процессах и волемии (смотри гл.1У.
Рис. 13. Изменения амплитуды пульсовой волны (*- p<0,001)
Рис. 14. Изменения модуля упругости (*- p<0,001)
Рис. 15. Изменения минутного кровотока пальца (*- p<0,001)