18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Интенсивная терапия септических пневмоний («нестандартные» подходы реа...

Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких


Материалы и методы исследований. Гл. 2 ч. 1 книги "Нейроанестезиология – реаниматология"

    Комментариев: 0     версия для печати
Материалы и методы исследований. Гл. 2 ч. 1 книги "Нейроанестезиология – реаниматология"

ГЛАВА II. Материалы и методы исследований


Содержание главы:

2.1. Характеристика больных с опухолями и артериальными аневризмами головного мозга

2.2. Предоперационная подготовка больных

2.3. Характеристика методов оперативного вмешательства

2.4. Общая характеристика методов общей анестезии, применявшихся в обеих группах больных

2.5. Послеоперационная терапия больных с опухолями и аневризмами сосудов головного мозга

2.6. Методы клинических исследований

2.7. Лабораторные (гематологические и биохимические) методы исследования

2.8. Этапы исследования

2.9. Методы статистического анализа результатов исследования

 

2.1. Характеристика больных с опухолями и артериальными аневризмами головного мозга

 

Проведено обследование 100 оперированных больных с опухолями и артериальными аневризмами головного мозга. Все больные в зависимости от методики анестезиологического пособия были разделены на две группы (контрольная – 50 человек и основная – 50 человек).

 

В контрольной группе применялась тотальная внутривенная анестезия на основе тиопентала натрия, фентанила, морфина, реланиума, дроперидола, натрия оксибутирата. В основной группе в схему предоперационной подготовки, премедикации, анестезиологического пособия и ведения раннего послеоперационного периода включались стресс-протекторные препараты (клофелин и даларгин).

Средний возраст больных в контрольной группе составил 41,9±1,3 года, в основной – 43,6±1,2. Достоверного различия по возрасту между группами не было (p>0,25). Возрастная характеристика групп представлена в таблице 1.

 

Таблица 1

Распределение больных по возрасту


Возраст

Контрольная группа

Основная группа

20 – 30 лет

6 (12%)

6 (12%)

30 – 40 лет

12 (24%)

9 (18%)

40 – 50 лет

22 (44%)

21 (42%)

50 – 60 лет

10 (20%)

14 (28%)

 

Таблица 2

Распределение больных по полу


Группы больных

Мужчины

Женщины

1

26 (52 %)

24 (48 %)

2

23 (46 %)

27 (54 %)

 

Таблица 3

Распределение больных по характеру основного заболевания


Характер основного заболевания

Группы больных

Общее количество больных в исследуемых группах

Контрольная группа

Основная группа

Опухоли задней черепной ямки

7 (14%)

6 (12%)

13

Опухоли гипофиза

6 (12%)

9 (18%)

15

Полушарные опухоли

25 (50%)

23 (46%)

48

Артериальные аневризмы сосудов головного мозга

11 (22%)

12 (24%)

23

Краниофарингеома

1 (2%)

0

1

 

Масса тела больных контрольной группы – 66,7±0,41 кг, основной – 67,6±0,44 кг, без достоверного различия между группами (p>0,25).

В обеих группах больных количество мужчин и женщин было примерно одинаковым. Соотношение больных по полу показано в таблице 2.

Распределение больных по характеру основного заболевания представлено в таблице 3. Между группами существенных различий по характеру основного заболевания не было.

 

Распределение больных по характеру основного заболевания в контрольной группе

Рис. 1. Распределение больных по характеру основного заболевания в контрольной группе

 

Распределение больных по характеру основного заболевания в основной группе

Рис. 2. Распределение больных по характеру основного заболевания в основной группе

 

Таблица 4

Общая характеристика сопутствующих заболеваний, диагностированных до операции у больных с опухолями головного мозга и аневризмами сосудов головного мозга


Сопутствующая патология

Контрольная группа

Основная группа

 Всего (общий % патологии)

Гипертоническая болезнь I-II стадии

13 (26%)

14 (28%)

27%

Язвенная болезнь ДПК

4 (8%)

4 (8%)

8%

Варикозное расширение вен нижних

конечностей

13 (26%)

10 (20%)

23%

Хронические заболевания мочевыделительной системы

2 (4%)

1 (2%)

3%

ИБС, стенокардия напряжения I-II функционального класса

2 (4%)

1 (2%)

3%

Сахарный диабет 2 типа

0

1 (2%)

1%

 

В обеих группах больных до операции были диагностированы сопутствующие заболевания. В тоже время тяжелой патологии выявлено не было. Распределение больных по характеру сопутствующей патологии представлено в таблице 4. Предоперационное состояние всех больных включенных в группы оценивалось как тяжелое вследствие основного заболевания, но компенсированное и соответствовало II-III группам классификации American Society of Anesthesiologist (ASA). Больные с признаками дислокации срединных структур головного мозга в статистический материал не вводили.

 

В начало главы    Перейти к содержанию книги

 

2.2. Предоперационная подготовка больных

Предоперационная подготовка больных проводилась совместно с нейрохирургами. Ее основной задачей была диагностика и коррекция нарушений функций внутренних органов, имевшихся до операции:

  1. коррекция водно-электролитных нарушений (рациональная инфузионная терапия, препараты калия, магния);
  2. стабилизация артериального давления (ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов, бета-блокаторы);
  3. санация очагов хронической инфекции;
  4. психологическая подготовка больных к операции.

 

В основной группе больных в схему предоперационной подготовки включался даларгин в виде внутривенных капельных инфузий в дозе 0,044±0,0004 мкг/кг в сутки в течение трех дней до операции.

 

2.3. Характеристика методов оперативного вмешательства

Больным обеих групп выполнены операции: удаление опухоли головного мозга, клипирование аневризмы сосудов головного мозга. Использованы как костно-пластическая, так и резекционная трепанация черепа. Средняя продолжительность операций составила в контрольной группе 4,3±0,07 (час.), во второй – 4,48±0,1 (час.). Достоверных различий между группами по длительности операции не было (p>0,2).

 

В начало главы    Перейти к содержанию книги

 

2.4. Общая характеристика методов общей анестезии, применявшихся в обеих группах больных

В контрольной группе больных на ночь назначался реланиум в дозе 0,15±0,001 мкг/кг, в основной – клофелин в дозе 0,74±0,006 мкг/кг.

В контрольной группе больных премедикация включала в себя внутримышечное введение за 30 минут до операции следующих препаратов: промедол, атропин, димедрол, реланиум.

 

Таблица 5

Компоненты премедикации, применявшиеся в сравниваемых группах


Препараты и абсолютное число больных (n), введенное в расчет дозы

Доза мг/кг (M±m), уровень достоверности по дозе между группами (р)

Среднеквадратическое отклонение (s)

Контрольная группа 

Промедол (n=50)

0,3±0,001

0,009

Атропин (n=50)

0,007±0,000

0,006

Димедрол (n=50)

0,14±0,002

0,009

Реланиум (n=50)

0,15±0,002

0,007

Основная группа 

Промедол (n=50)

0,31±0,002

p>0,5

0,02

Атропин (n=50)

0,007±0,0001

p>0,5

0,006

Димедрол (n=50)

0,14±0,001

p>0,5

0,009

Клофелин (n=50)

0,74±0,006(мкг/кг)

0,04

 

Во второй группе вместо реланиума к вышеуказанной схеме добавлялся клофелин.

Компоненты премедикации, применявшиеся в сравниваемых группах, представлены в таблице 5.

 

Таблица 6

Препараты, применяемые для индукции в анестезию в обеих группах больных


Препараты и абсолютное число больных (n), введенное в расчет дозы

Доза мг/кг (M±m), уровень достоверности по дозе между группами (р)

Среднеквадратическое отклонение (s)

Контрольная группа

Реланиум (n=50)

0,14±0,001

0,007

Фентанил (n=50)

2,64±0,05

0,4

Тиопентал натрия (n=50)

6,5±0,09

0,65

Дитилин (n=50)

2,02±0,03

0,2

Основная группа

Реланиум (n=50)

0,12±0,004

p<0,05

0,03

Фентанил (n=50)

1,14±0,04

p<0,001

0,3

Тиопентал натрия (n=50)

4,98±0,06

p<0,001

0,44

Дитилин (n=50)

1,97±0,04

p>0,5

0,27

 

 

После премедикации больные доставлялись в операционную на каталке. В операционной больным обеих групп катетеризировали одну из подключичных вен под местной анестезией.

Перед началом индукции в анестезию больным проводили преоксигенацию 100-процентным кислородом через маску наркозного аппарата.

 

Всем больным контрольной и основной группы индукцию в анестезию проводили сочетанием реланиума, тиопентала натрия и фентанила. Все препараты вводились дробно болюсно. Прекураризация проводилась ардуаном.

 

Сравнительная характеристика препаратов, применявшихся для индукции в анестезию, и их доз приведена в таблице 6.

 

Интубацию трахеи производили после внутривенного введения дитилина (таблица 6). Предпочтение отдавали назотрахеальной интубации в связи с возможностью лучшей фиксации интубационной трубки в условиях ограниченного доступа к голове больного. Искусственную вентиляцию легких проводили кислородно-воздушной смесью на аппарате «Fabius» в режиме умеренной гипервентиляции. Параметры вентиляции контролировали по газам артериальной крови из бедренной артерии (pCO2 27-33 мм рт.ст., рО2 150-260 мм рт.ст.).

 

Сравнительные характеристики методов поддержания общей анестезии представлены в таблице 7. В контрольной группе анестезию поддерживали инфузией тиопентала натрия и дробным введением натрия оксибутирата, реланиума, фентанила, дроперидола, морфина. В основной группе добавляли инфузию альфа-2-агониста клофелина через инфузомат, нейропептида даларгина, введение ГОМК в этой группе потребовалось 34% больных. Миоплегию осуществляли дробным введением ардуана в обеих группах больных. В основу метода поддержания общей анестезии в первой группе больных положен многолетний опыт сотрудников отделения анестезиологии и реанимации № 1 Краевой Клинической больницы города Красноярска.

 

В основу метода поддержания анестезии во второй группе больных положены данные литературы, а также длительный положительный опыт работы кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ № 1 ФПК и ППС КрасГМА с альфа-2-агонистами и нейропептидами.

 

Общая характеристика состава и объема инфузионно-трансфузионной терапии во время операции представлена в таблице 8. Больным обеих групп проводилась инфузия кристаллоидов, коллоидов. Из коллоидных растворов предпочтение отдавалось гидроксиэтиленкрахмалам. Восполнение кровопотери осуществлялось трансфузией препаратов крови (свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса). Инфузию свежезамороженной плазмы проводили на этапе удаления опухоли головного мозга. Трансфузия эритроцитарной массы проводилась при снижении уровня гемоглобина ниже 90 г/л.

 

Таблица 7

Препараты, применяемые для поддержания анестезии в сравниваемых группах


Препараты и абсолютное число больных (n), введенное в расчет дозы

Доза мг/кг/час (M±m), уровень достоверности по дозе между группами (р)

Среднеквадратическое отклонение (s)

Контрольная группа

Тиопентал натрия

(n=50)

2,86±0,07

 

0,56

ГОМК

(n=50)

21,4±0,36

2,6

Фентанил мкг/кг/час

(n=50)

2,44±0,05

0,32

Реланиум

(n=50)

0,12±0,002

0,01

Морфин

(n=50)

0,07±0,001

0,008

Ардуан

(n=50)

0,039±0,005

0,04

Дроперидол (n=50)

0,04±0,002

0,01

Основная группа

Тиопентал натрия

(n=50)

1,14±0,05

p<0,001

0,33

ГОМК

(n=17)

4,86±0,97

p<0,001

6,9

Фентанил мкг/кг/час

(n=50)

1,03±0,03

p<0,001

<0,18

Реланиум

(n=50)

0,08±0,002

p<0,001

0,02

Морфин

(n=50)

0,056±0,002

p<0,001

 

0,01

Клофелин мкг/кг/час

(n=50)

0,67±0,02

0,14

Ардуан

(n=50)

0,04±0,006

p>0,5

0,04

Даларгин (n=50)

0,044±0,0004

0,003

Дроперидол (n=50)

0,03±0,001

p<0,05

0,008

 

Таблица 8

Состав и объем инфузионно-трансфузионной терапии во время анестезии у больных с опухолями и аневризмами сосудов головного мозга


Параметры

Группы больных

 

Уровень достоверности

по дозе между группами (р)

Контрольная группа

Основная

группа

M±m

n

M±m

n

Кристаллоиды (мл/кг/)

28,1±1,1

50

24,2±1,1

50

p<0,05

Коллоиды (мл/кг/)

9,3±1,8

24

7,6±0,23

18

p<0,05

Свежезамороженная плазма (мл/кг)

9,1±0,7

34

8,7±0,69

27

p>0,05

Эритроцитарная масса (мл/кг)

7,3±0,59

22

6,4±0,45

15

p<0,05

 

Оценивали интраоперационную кровопотерю и диурез. Сравнительная характеристика этих показателей представлена в таблице 9.

 

Таблица 9

Сравнительная характеристика интраоперационной кровопотери и диуреза в исследуемых группах


Показатели

Группы больных

Уровень достоверности

между группами (р)

Контрольная группа

Основная

группа

M±m

n

M±m

n

Кровопотеря мл/кг

9,8±0,51

50

7,5±0,53

50

<0,05

Диурез мл/кг/час

3,37±0,32

50

6,1±0,49

50

<0,001

 

После окончания операции все больные переводились в отделение реанимации, где им была продолжена ИВЛ. Длительность нахождения на ИВЛ в послеоперационном периоде составила в контрольной группе – 11,6±1,7 часов, во второй – 7,8±0,18 часа (p<0,001).

 

В начало главы    Перейти к содержанию книги

 

2.5. Послеоперационная терапия больных с опухолями и аневризмами сосудов головного мозга

 

В основные задачи интенсивной терапии в раннем послеоперационном периоде входили создание максимального покоя пораженному мозгу, достаточная оксигенация, стабилизация и возможная коррекция функциональных нарушений органов и систем.

 

Всем больным в раннем послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия кристаллоидами 28,5±1,4 мл/кг, антибиотикопрофилактика цефтриаксоном 1 г/сутки, введение глюкокортикостероидов (дексаметазон 0,47±0,008 мг/кг), наркотических (промедол) и ненаркотических (кетонал 2 мл 3 раза в сутки) аналгетиков. В контрольной группе суммарная доза промедола в первые сутки составила 0,55±0,08 мг/кг, в основной – 0,33±0,04 мг/кг. Больным второй группы в протокол интенсивной терапии дополнительно включен клофелин по 0,5 мл внутримышечно 3 раза в сутки, что составило 2,1±0,01 мкг/кг, даларгин 1мг 3 раза в сутки внутривенно капельно в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида (доза 0,045±0,0004 мг/кг).

 

У больных с объемными образованиями головного мозга психомоторное возбуждение, сопротивление респиратору, выраженная реакция на интубационную трубку значительно повышает внутричерепное давление, ухудшает перфузию мозга. Поэтому критерием адекватности анестезии и гладкого течения послеоперационного периода является: плавный выход из наркоза без выраженной реакции на интубационную трубку, отсутствие психомоторного возбуждения; необходимость, сроки назначения наркотических анальгетиков и их дозы.

 

В начало главы    Перейти к содержанию книги

 

2.6. Методы клинических исследований

 

Для оценки состояния центральной и переферической гемодинамики использовали следующие показатели:

АД – артериальное давление (систолическое и диастолическое) определяли с помощью кардиомонитора «Agilent M 3046A» (мм рт. ст.);

ЧСС – частота сердечных сокращений, определялась методом электрокардиографии с помощью монитора «Agilent M 3046A»;

ЦВД – центральное венозное давление, измеряли с помощью линейки по методу Вальдмана, принимая за нулевой уровень средне-аксилярную линию (мм.вод.ст.);

АДср. – среднее артериальное давление, определяли по формуле:

 

АДср.=АДс.+2АДд./3, где

 

АДд. – диастолическое артериальное давление, АДс. – систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.);

АДп. – пульсовое артериальное давление (мм.рт.ст.)

УО – ударный объем крови (мл) рассчитывался по модифицированной формуле Старра:

 

УО=(90,97+0,54хАДп. – 0,57хАДд. – 0,61хВ)х1,32 (мл)

 

В – возраст больного, 1,32 – введенный коэффициент.

 

В работе И. П. Назарова с соавторами (1999 год) доказана четкая корреляционная связь между инвазивным измерением УО методом термодилюции и расчетом его по модифицированной формуле Старра. Авторы выявили, что УО, рассчитанный по этой формуле на 17% ниже истинного, поэтому полученный показатель мы увеличивали на 17%.

 

МОС=УОхЧСС (мл/мин);

УИ=УО/ПТ, где УИ – ударный индекс (мл/м2), ПТ – площадь поверхности тела (м2);

СИ=МОС/ПТ, где СИ – сердечный индекс (л/мин/м2);

ПТ=0,112·корень кубический из квадрата массы тела;

ОПСС=(АДс.·1332·60)/МОС, где ОПСС – общее переферическое сопротивление сосудов (дин·сек·см-5)

ПМО2=АДс.·ЧСС, где ПМО2 – потребность миокарда в кислороде в условных единицах (у.е.), АДс. – систолическое артериальное давление (мм.рт.ст.), ЧСС – частота сердечных сокращений за минуту.

 

Индекс Альговера-Бурри «шоковый индекс» считается одним из тестов адекватности гемодинамики. ШИ=ЧСС/АДс.

 

МРЛЖ =0,0136·МОС·АДср (кГм/мин), где МРЛЖ – механическая работа левого желудочка.

 

Регистрацию плетизмограммы проводили на аппарате «Agilent M 3046A», используя безымянный палец кисти. Определяли следующие показатели плетизмограммы:

h – максимальная амплитуда объемного пульса;

s – площадь плетизмографической кривой;

 

углы а и в – образованные соответственно восходящей (анакротой) и нисходящей (катакротой) частью плетизмографической кривой с горизонтальной линией;

Е0 – модуль упругости Е0=ПД/h, где ПД – пульсовое давление;

V0 – суммарный внутренний радиус V0= ДД/ Е0, где ДД – диастолическое давление;

показатель минутного кровотока пальца – МКП=S·ЧП, где ЧП – частота пульса.

 

Расчеты проводились по формулам на основании данных литературы: Савицкий Н. Н. с соавт., 1966; Фолков Б., Нил Э., 1976; Н. М. Алтунян, С. Х. Дрампян, 1977; Катушкин А. П., 1987; Саакян Э. С. с соавт., 1987; Азаров В. И., 1987; Шурин М. С. с соавт., 1989; Назаров И. П., 1999; Eckenhoff J. E. et all., 1948; Gayton A., 1969.

 

Одним из важных тестов адекватности анестезии и гладкого течения послеоперационного периода считали темп диуреза (мл/кг/час).

 

В начало главы    Перейти к содержанию книги

 

2.7. Лабораторные (гематологические и биохимические) методы исследования

Гемоглобин (Нв) – определялся калориметрическим методом с помощью фотоэлектрического концентрационного калориметра «КФК-2МП», гематокрит (Ht) – с помощью гематокритной центрифуги «ЦГ-2.12». Количество эритроцитов (Эр.) подсчитывали в камере Горяева. Эти показатели исследовали исходно за 3 дня до операции, после восполнения кровопотери, после операции в ОРИТ.

Определение глюкозы крови (моль/л) производили с помощью биохимического анализатора «Hitachi» на следующих этапах: исходно за 3 дня до операции, на операционном столе после премедикации, во время травматичного этапа (поднятие костного лоскута, вскрытие ТМО), во время основного этапа (удаление опухоли, клипирование аневризмы), в конце операции, через 1 час после операции.

 

Газовый состав крови из бедренной артерии и кислотно-щелочное состояние определяли на газоанализаторе ABL-715.

 

Для оценки влияния различных методик анестезии на функциональную активность нейроэндокринной системы в сыворотке крови больных определяли концентрацию кортизола, инсулина, Т3, Т4, ТТГ методом ИФА на трех этапах: исходно за 3 дня до операции, во время травматичных этапов операции (поднятие костного лоскута, вскрытие ТМО), через 30 минут после операции. Для этого пробы крови центрифугировались на центрифуге лабораторной ЦЛ 2, полученная сыворотка замораживалась в морозильной камере «Бирюса – 14».

 

В начало главы    Перейти к содержанию книги

 

2.8. Этапы исследования

  1. Исходное состояние за 4 дня до операции;
  2. На операционном столе после премедикации;
  3. После интубации трахеи;
  4. На этапе поднятия костного лоскута;
  5. На этапе вскрытия твердой мозговой оболочки;
  6. На этапе удаления опухоли или клипирования аневризмы;
  7. В конце операции после наложения повязки;
  8. Через час после операции в отделении реанимации;
  9. После экстубации;
  10. На следующий день после операции;
  11. Через неделю после операции;
  12. Выписка больных из отделения нейрохирургии на 18-21 день.

 

2.9. Методы статистического анализа результатов исследования 

Все полученные результаты обрабатывались методом вариационной статистики. Определяли среднюю арифметическую (М), стандартную ошибку среднего (m), стандартное отклонение (s). Степень достоверности определяли по тесту Мана-Уитни. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р<0,05. Математические расчеты производились с использованием пакета программ «Microsoft Excel», «StatPlus 2005. 

 

В начало главы    Перейти к содержанию книги






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2020

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх