18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Влияние экстракорпоральной иммунофармакотерапии с иммунофаном на показатели клеточного и гуморального иммунитета у тяжелообожженных

    Комментариев: 0     версия для печати
 Влияние экстракорпоральной иммунофармакотерапии с иммунофаном на показатели клеточного и гуморального иммунитета у тяжелообожженных

 

ГЛАВА III   Перейти к содержанию

 

Влияние экстракорпоральной иммунофармакотерапии с иммунофаном на показатели клеточного и гуморального иммунитета у тяжелообожженных

 

Успехи, достигнутые в клинической иммунологии за последние годы, позволили выявить нарушения функционирования иммунной системы при различных патологических состояниях, которые имеют важное значение в течение и исходе заболеваний с выраженными проявлениями воспалительных реакций и иммунологической недостаточности (5, 99).

Многие патологические процессы, в первую очередь, гнойно-септические и обширная термическая травма предопределяют развитие иммунодефицита (123).

 

Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов (87, 212). В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии ОБ.

 

В настоящее время известны способы иммунотерапии у ожоговых больных, основанные на внутривенном и внутримышечном введении иммунологических препаратов (8, 87). Однако при этом препараты теряют свои свойства и даже разрушаются под действием массы протеолитических ферментов, вследствие возникновения ацидоза и других нарушений гомеостаза (5). Недостатками традиционных (в/м и в/в) методов введения также могут быть индивидуальная чувствительность организма больного к данному препарату, проявляющаяся аллергической реакцией и политропностью действия. К тому же при одновременном введении с другими препаратами возможно образование комбинаций, вызывающих побочные эффекты (5). Это определило поиск новых методов иммунокоррекции.

 

Нами впервые у ожоговых больных проведена экстракорпоральная иммунофармакотерапия, позволяющая использовать с лечебной целью активированные вне организма аутологичные клетки-регуляторы. В качестве иммуноактивного средства применялся синтетический аналог препаратов тимуса – иммунофан.

 

3.1. Влияние экстракорпоральной иммунофармакотерапии иммунофаном на показатели периферической крови у ожоговых больных

 

Клинический анализ крови у исследуемых пациентов с площадью поражения 20-40% после выхода из ОШ показал, что изменения со стороны белой крови характеризуются умеренным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфопенией. Такие изменения говорят о том, что в периферической крови повышено число юных, недефференцированных клеток, которые функционально неактивны и на фоне лейкопении не могут адекватно реагировать на ожоговую травму, что согласуется с данными литературы (53, 91).

 

Через сутки после проведения ЭИФТ достоверно возрастала численность сегментоядерных гранулоцитов, которая на 31,3% превышала исходные показатели. Количество палочкоядерных клеток также увеличивалось, но различия по сравнению с исходными данными были недостоверны (p>0,5). Концентрация лимфоцитов в периферической крови при этом возрастала на 43,3% (диаграмма №1).

 

Диаграмма №.1

Изменение численности клеток периферической крови через сутки после проведения ЭИФТ


* достоверность по сравнению с исходными данными

 

3.2. Влияние экстракорпоральной иммунофармакотерапии иммунофаном на показатели клеточного и гуморального иммунитета ожоговых больных

 

В результате анализа показателей клеточного иммунитета у исследуемых больных установлено, что исходный уровень иммунной системы сопровождался следующими сдвигами иммунологических показателей: общее количество Т-лимфоцитов было ниже нормы на 30,9%, Т-хелперов – на 28,2%, В-лимфоцитов – на 40,9%, натуральных киллеров (NK-клеток) – на 17,2% (диаграмма №2). В это время Т-супрессоры находились в пределах нормы (диаграмма №3).

 

Диаграмма №2

Изменение показателей клеточного иммунитета исследуемых больных по сравнению с нормой

                                                                                                   

Диаграмма № 3

Изменение численности Т-супрессоров через сутки после проведения ЭИФТ

+ – достоверность по сравнению с нормой

* – достоверность по сравнению с исходными данными

 

Нормальное соотношение клеток основных субпопуляций Т-звена, обеспечивающих эффективную работу иммунной системы, отражает иммунорегуляторный индекс (ИРИ), который в норме равен 1,4±0,06. Уровень ИРИ у исследуемых больных составил 0,8 за счет преобладания клеток со свойствами супрессоров (диаграмма №4).

 

Диаграмма №4

Изменение ИРИ через сутки после проведения ЭИФТ

 


* – достоверность по сравнению с нормой

+ – достоверность по сравнению с исходными данными

 

Многочисленными исследованиями продемонстрировано наличие HLA-DR-АГ на поверхности иммунокомпетентных клеток. Их функциональная значимость определяется в процессах реализации регуляторных функций иммунокомпетентными клетками и распознавании различных антигенов. Доказана связь функциональной активности клеток иммунной системы с уровнем экспрессии антигенов гистосовместимости на поверхности мембран этих клеток. Установлено, что с повышением функциональной активности лимфоцитов наблюдаются процессы усиления синтеза HLA-DR-АГ (40, 41, 99, 130).

 

Применение метода проточной цитофлуориметрии позволило определить численность Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR-молекулы на своей поверхности. Оказалось, что снижения концентрации этих клеток не наблюдалось. Напротив, их количество превышало норму на 31,4%. Повышенное содержание Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR-молекулы свидетельствует о способности к активации Т-клеточного звена иммунитета. Однако, активированные клетки были неспособны выполнять свои функции, что подтверждалось клинически. Поэтому, эта активация носила, скорее всего, неэффективный характер (диаграмма №5).

 

Диаграмма №5

Изменение численности Т-клеток, экспрессирующих DR молекулы через сутки после проведения ЭИФТ 

* – достоверность по сравнению с нормой

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о наличии у данной группы больных тяжелого вторичного иммунодефицитного состояния (ИДС) по структурному и функциональному типу, что явилось показанием к иммунотерапии предложенным нами методом ЭИФТ с иммунофаном.

 

Через сутки после проведения ЭИФТ с иммунофаном концентрация Т-лимфоцитов возрастала на 24,8% по сравнению с исходными данными, но была на 13,8% ниже нормы, Т-хелперов - на 30,8% по сравнению с исходными величинами, В-лимфоцитов – на 76,9%, наблюдалась тенденция к увеличению NK-клеток, которые были выше исходных на 14,3% (р>0,25). Численность Т-супрессоров, наоборот, снижалась на 28,1% по сравнению с исходными данными. ИРИ при этом возрастал на 87,5% и находился в пределах нормы.

 

Через сутки после проведения методики количество Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR-молекулы, увеличивалось до 23% (диаграмма №5), что приводило к, усилению биосинтеза белка иммунологически активных цитокинов, о чем косвенно можно судить по проявлению цитокиновых эффектов (повышение температуры тела на 0,5-1,0 С0, увеличение ЧСС на 10-20 ударов в минуту, ЧДД – на 5-7 в минуту в течение 2-3 часов после ЭИФТ).

 

После ожоговой травмы происходит изменение концентрации иммуноглобулинов (Ig), которая зависит не только от активности антителсинтезирующих клеток, но и от их количества, которое уменьшается в результате плазморреи, отека, выхода в тканевое депо (53). Снижение содержания Ig после травмы отчасти связано с их распадом вследствие повышенной активности протеолитических ферментов, перекисного окисления липидов (53). Иммуноглобулины осуществляют в основном противомикробную защиту, поэтому, их снижение приводит к развитию бактериальных и септических осложнений.

 

Исходно у исследуемых больных концентрация IgA превышала норму на 146,2%, IgМ – на 255,6%, а IgG находилась в пределах нормы.

 

Через сутки после проведения методики концентрация IgA снижалась на 33,98%, но оставалась выше нормы на 100%. Количество IgG достоверно превышало исходные данные на 28,9%, норму – на 34,1%. Концентрация IgM снижалась по сравнению с исходной на 52,2%, однако оставалась выше нормы на 70%.

 

РЕЗЮМЕ:

Проведенные иммунологические обследования показали наличие у исследуемой группы больных вторичного иммунодефицита тяжелой и крайне тяжелой степени, что является показанием к иммунотерапии. Однако традиционные способы иммунокоррекции оказались недостаточно эффективными.

 

Результаты исследования показали, что экстракорпоральная иммунофармакотерапия с иммунофаном способствовала дозреванию и дифференцировки иммунокомпетентных клеток, активировала ранние этапы антителогенеза и увеличивала синтез иммуноглобулина G, нормализовала соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, что в конечном итоге приводило к повышению реактивности организма к патогенным факторам.


ГЛАВА IV  Перейти к содержанию


Анализ осложнений и летальности у тяжелообожженных в различные стадии ожоговой болезни

Количество осложнений и летальных исходов у тяжелообожженных в конечном итоге определяет качество лечения ожоговых больных, а также свидетельствует об эффективности применяемых методов терапии. Нами проведен анализ осложнений и летальных исходов у 190 тяжелообожженных, из них у 87 больных (ИГ1) наряду со стандартной терапией, использовали сочетанное применение СПАТ, ВЛОК и методики программированного плазмафереза, у 20 больных (ИГ2)– ЭИФТ с иммунофаном.

 

Анализ причин осложнений и смерти при термической травме показал, что в основном они развиваются в период токсемии и септикотоксемии. Успехи противошоковой терапии позволили существенно снизить летальность в период ОШ (1-2 сутки). В КГ она составила 7,2%, а в ИГ1 – 3,5% (табл. 5). При этом, во время шока в основном погибали тяжелообожженные с ИФ более 130: в КГ 4,8%, в ИГ1 2,3%. Похожая ситуация наблюдалась в фазе ООТ: в КГ летальность составила 12%, в ИГ1 5,8% (из них с ИФ>130 в КГ умерло 7,2% больных, в ИГ1 – 4,6%). В фазу ожоговой септикотоксемии умерло 28,8% больных КГ, а в ИГ1 – 13,8%. Основными причинами смерти были: пневмония, от которой в КГ умерло 11 пациентов, абсцесс легкого – умерло 5 больных, генерализованный сепсис – 5 больных (табл. 6).

 

Использование СПАТ, ВЛОК, методики программированного плазмафереза позволило оптимизировать лечение ожоговых больных, что привело к более раннему выздоровлению (на 21-35 сутки в КГ было выписано 10,8%, а в ИГ1 – 35,6% (табл. 5), после 35 суток – в КГ – 61,5%, в ИГ1 – 56,3%).

 

Детальный анализ осложнений термической травмы свидетельствует о том, что одним из наиболее частых осложнений остается пневмония (табл. 6,7). У больных КГ в 24,1% случаев она носила очаговый характер, в 14,5% имела склонность к абсцедированию, в 7,3% сопровождалась плевритом и эмпиемой (табл. 7). В 13,2% случаев септические осложнения закончились развитием генерализованного сепсиса.

 

У 13,2% больных возникали гнойно-инфекционные осложнения со стороны раневой поверхности: развитие флегмоны наблюдалось у 9,6% больных, рожистого воспаления – у 3,6% (табл. 7).

 

Более быстрая нормализация показателей клеточного и гуморального иммунитета позволило на 36,4% уменьшить количество гнойно-септических осложнений (табл. 8). При этом пневмония в ИГ1 возникала у 14,9% больных (погибли 3,5%), абсцесс легкого – у 10,3% (умерло 4,6%), плеврит и эмпиема – у 4,6% (2,3%), генерализованный сепсис – у 9,2% (3,5%) соответственно (табл. 7).

 

Таблица 5

Изменение летальности у тяжелообожженных (в %) в различные сроки ожоговой болезни в зависимости от тяжести травмы

 

 

1-2 сутки

3-13 сутки

14-20 сутки

21-35 сутки

После 35 суток

Всего

КГ

ИГ1

КГ

ИГ1

КГ

ИГ1

КГ

ИГ1

КГ

ИГ1

КГ

ИГ1

Площадь поражения 10-20%, ИФ 25-70

Выписано

10,8

13,8

6,0

5,7

16,8

19,5

Умерло

4,8

1,2

4,8

1,2

Площадь поражения 20-40%, ИФ 70-130

Выписано

4,6

22,9

19,6

22,9

24,2

Умерло

2,4

1,2

4,8

1,2

2,4

2,4

1,2

2,3

13,2

4,7

Площадь поражения более 40%, ИФ > 130

Выписано

11,5

14,5

13,8

14,5

25,3

Умерло

4,8

2,3

7,2

4,6

2,4

4,8

2,4

5,8

21,6

12,7

Площадь поражения 10-20% + ОДП

Выписано

5,7

18,1

17,2

18,1

22,9

Умерло

8,4

4,5

8,4

4,5

Итого

Выписано

10,8

35,6

61,5

56,3

72,3

91,9

Умерло

7,2

3,5

12,0

5,8

4,8

15,6

8,4

13,8

48

23,1

 

Нельзя не учитывать тот факт, что стресс-протекторные препараты уменьшают выброс ГКС из надпочечников, которые вызывают снижение иммунитета у больных, ослабляют барьерную роль воспалительной реакции и способствуют распространению инфекции в организме (66, 70). На положительное влияние СПАТ и ВЛОК на гормональный фон и иммунитет ожоговых больных указывают и работы, выполненные на нашей кафедре (106).

 

Таблица 6

Характер осложнений у тяжелообожженных контрольной и исследуемой групп


Характер осложнений

Количество больных

КГ

ИГ1

ИГ2

Пневмония

20 (11)

11 (3)

2

Абсцесс легкого

12 (5)

9 (4)

-

Плеврит, эмпиема

6 (3)

4 (2)

-

Генерализованный сепсис

14 (5)

8 (3)

-

Осложнения со стороны раневой поверхности

Флегмона

8

5

-

Рожистое воспаление

3

1

-

 

В скобках указано количество умерших больных, основной причиной смерти которых явилось данное осложнение.

 

Таблица 7

Характер осложнений у тяжелообожженных контрольной и исследуемой групп (в % ко всем больным) (M±m, P) n=170


Характер осложнений

% осложнений

КГ

ИГ

Осложнения со стороны легких и плевры

Пневмония

24,1±1,18

(13,2)±2,04

14,9±1,7

p<0,001

(3,5)±1,46

p<0,001

Абсцесс легкого

14,5±2,59

(6,0)±1,6

10,3±2,4

p>0,1

(4,6)±1,46

p>0,5

Плеврит, эмпиема

7,3±1,83

(3,6)±0,93

4,6±1,6

p>0,25

(2,3)±0,67

p>0,25

Генерализованный сепсис

13,2±2,45

(6,0)±1,6

9,2±2,22

p>0,1

(3,5)±1,31

p>0,1

Осложнения со стороны раневой поверхности

Флегмона

9,6±1,22

 

5,8±0,72

p<0,01

 

Рожистое воспаление

3,6±0,32

 

1,2±0,14

p<0,001

 

Всего

72,3±2,05

(28,8)±2,99

46±2,3

p<0,001

(13,9)±2,5

p<0,001

 

В скобках указано количество умерших больных, основной причиной смерти которых явилось данное осложнение.

 

Из 20 больных ИГ2 после проведения методики ЭИФТ с иммунофаном гнойно-септические осложнения не наблюдались. У двух больных была диагностирована очаговая пневмония гиповентиляционного и застойного генеза (табл.6). Трое больных из этой группы погибли, что было связано с тяжестью поражения и возрастом пациентов.

 

Таблица 8

Частота гнойно-септических осложнений и летальности у больных

(в %) в зависимости от тяжести ожоговой травмы


Площадь поражения

Количество гнойно-септических осложнений

Умершие от гнойно-септических осложнений

Общее количество умерших

КГ

ИГ

КГ

ИГ

КГ

ИГ

ИФ 25-70

10,8

6,9

4,8

1,2

4,8

1,2

ИФ 70-130

24,1

13,8

8,4

2,4

13,3

4,6

ИФ > 130

20,5

11,5

7,2

5,7

21,7

12,6

10-20% + ОДП

16,9

13,8

8,4

4,6

8,4

4,6

Всего

72,3

46,0

28,8

13,9

48,2

23,0

 

Приведенные данные говорят о том, что сочетанное использование СПАТ, ВЛОК, методики программированного плазмафереза позволяет снизить число гнойно-септических осложнений у больных с тяжелой ожоговой травмой на 36,4%, уменьшить удельный вес таких причин смерти как пневмония, абсцесс легкого, плеврит, эмпиема плевры, генерализованный сепсис и т.д. В целом это способствовало уменьшению тяжести ожоговой болезни, сокращению сроков лечения и общей летальности в 2 раза. ЭИФТ с иммунофаном способствовала нормализации работы иммунной системы, что на фоне комплексной терапии предотвратило развитие гнойно-септических осложнений у тяжелообожженных в ИГ2.

 

Таким образом, клинические наблюдения и специальные исследования показали, что патологические нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета у больных пропорциональны тяжести ожоговой болезни. Одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита у ожоговых больных является гиперергическая стресс-реакция. Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК способствует снижению явлений иммунодефицита и нормализует показатели иммунитета в более ранние сроки.

 

Методика экстракорпоральной иммунофармакотерапии способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток, активирует ранние этапы антителогенеза и увеличивает синтез IgG, нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, что приводит к снижению числа гнойно-септических осложнений на 36,4% и уменьшению общей летальности в 2 раза.

 

На основании проведенных исследований, можно  сделать следующие выводы:

  1. Патологические нарушения со стороны клеточного и гуморального иммунитета у больных пропорциональны тяжести ожоговой болезни. При термической травме необходим дифференцированный подход к коррекции иммунной недостаточности в зависимости от периода ожоговой болезни.
  2. Одним из пусковых моментов в развитии вторичного иммунодефицита у ожоговых больных является гиперергическая стресс-реакция. Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК способствует снижению явлений иммунодефицита и нормализует показатели иммунитета в более ранние сроки.
  3. Методика экстракорпоральной иммунофармакотерапии способствует дозреванию и дифференцировке иммунокомпетентных клеток, активирует ранние этапы антителогенеза и увеличивает синтез IgG, нормализует соотношение клеток основных классов субпопуляций Т-лимфоцитов, что приводит к повышению реактивности организма ожоговых больных.
  4. Применение иммунофана экстракорпорально увеличивало численность функционально активных Т-лимфоцитов, экспрессирующих DR – молекулы на поверхностной мембране
  5. Сочетанное применение СПАТ и методов ЭКГК у тяжелообожженных ведет к снижению числа гнойно-септических осложнений на 36,4% и уменьшению общей летальности в 2 раза.

 

Практические рекомендации:

  1. В период ожогового шока, после поступления больных в отделение реанимации и начала ИТТ рекомендуем вводить внутривенно капельно нейропептид даларгин (1-14 сутки). При достижении положительных цифр ЦВД, в состав интенсивной терапии включать клофелин внутривенно капельно, параллельно продолжая инфузионную терапию. После отмены клофелина (3 сутки), для продолжения нейро-вегетативной защиты (3-35 сутки), нужно вводить внутримышечно пентамин. Биопротектор милдронат назначают внутривенно в течении 1-14 суток, актовегин на протяжении всей ОБ вводят внутривенно капельно. Сеансы ВЛОК проводят, начиная с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней.
  2. Актовегин, даларгин, пентамин, милдронат и клофелин применяют у ожоговых больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относительными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина у хирургических больных являются: выраженные гипотония, гиповолемия, гипогликемия (ганглиоблокатор повышает активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара в крови или сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови.
  3. После выхода больных с ожоговой травмой легкой и средней тяжести из шока  рекомендуем с целью профилактики гнойно-септических осложнений назначать Т-активин в среднетерапевтических дозах. У больных с ИФ 70-130 и ИФ>130 иммунокоррекцию необходимо проводить экстракорпоральным методом с использованием иммунофана.
  4. Проведение методики программированного плазмафереза начинают: у больных с ИФ>130 после стабилизации гемодинамики еще в стадию ОШ, у обожженных с меньшей тяжестью при наличии эндотоксикоза II-III степени. До начала плазмафереза необходимо провести премедикацию ганглиолитиками или клофелином, сеанс ВЛОК, что позволяет улучшить сердечную деятельность, периферический кровоток, а значит, более интенсивно удалить токсические и недоокисленные продукты из тканей и микроциркуляции, предупредить осложнения и повысить безопасность и эффективность плазмафереза.
  5. Сочетанное использование СПАТ и методов ЭКГК безопасно в применении, может использоваться как эффективный метод предупреждения и коррекции иммунодефицитных состояний у тяжелообожженных для повышения квалификации реанимационного пособия.

 

Перейти к содержанию






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх