18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Профилактика и интенсивная терапия осложнений у ожоговых больных

    Комментариев: 0     версия для печати
Профилактика и интенсивная терапия осложнений у ожоговых больных

 

ЧАСТЬ ТРЕТЬЯ Перейти к содержанию

 

Профилактика и интенсивная терапия вторичного иммунодефицита и гнойно-септических осложнений у ожоговых больных (совместно с Ж.Н.Колеговой)

 

Введение

 

Сепсис – одно из самых грозных осложнений ожоговой болезни. Несмотря на современные, рациональные и патогенетически обоснованные схемы лечения, летальность при нем составляет 55-70%. В связи с этим, ожоговый сепсис представляет одну из наиболее значимых проблем, привлекающих к себе внимание исследователей и практических врачей (49, 63, 75).

В настоящее время сепсис рассматривается как синдром системной воспалительной реакции, так как является следствием неконтролируемого генерализованного ответа организма на инфекцию. Одной из важнейших причин развития сепсиса многие авторы считают нарушение функциональной активности клеток иммунной системы и цитокиновый дисбаланс (2, 10, 17, 25, 26, 38, 60, 62, 65, 66, 69).

 

При тяжелых ожогах нарушается весь комплекс механизмов, ответственных за антиинфекционную защиту, что ведет к стойкой иммунодепрессии. Иммунодефицит длительно поддерживается различными токсическими субстанциями, медиаторами, антигенно-измененными и неизмененными продуктами распада. В центральных и периферических лимфоидных органах постепенно развиваются явления деструкции, перераспределения клеточных элементов (9, 10, 17, 29, 53, 59).

 

С первых часов ОБ возникает ряд патологических процессов (гиперергическая реакция САС, ПОЛ, нарушение микроциркуляции), предотвратить которые необходимо в наиболее ранние сроки, чего не всегда удается достигнуть, используя общепринятые методы лечения. В связи с этим, наряду с препаратами, оказывающими ноцицептивный эффект, оправдано использование средств, избирательно блокирующих эфферентное звено нервной системы (ганглиоблокаторы, a- и b-адренолитики), на что указывают единичные экспериментальные работы (20, 42, 145), а также a2-агониста клофелина с целью нейровегетативной защиты у хирургических больных (16, 19, 23, 32). С первых часов проведения интенсивной терапии целесообразно применять адаптагены типа актовегин, милдронат и нейропептид – даларгин (21, 24, 31, 39). Однако остается неясным, в какой степени это будет влиять на тяжесть иммунодефицита у ожоговых больных.

 

Методы лекарственной терапии имеют определенные рамки воздействия на те или иные функции организма, не всегда позволяют достичь желаемого результата и нередко имеют побочные эффекты. Поэтому в последние годы значительное внимание уделяется различным физическим методам воздействия на организм.

 

Немалый интерес представляет применение внутривенного лазерного облучения крови (ВЛОК) у больных с ожоговой болезнью, учитывая его возможность корригировать самые разнообразные звенья патологических процессов (перекисного окисления липидов, стабильность мембран, активность различных ферментов, биологически активных веществ, функциональное состояние детоксикационных систем, микроциркуляцию, реологию крови, иммунную систему, биоэнергетический потенциал) (1, 21, 31). В то же время не достаточно изучено влияние сочетанного применения стресс-протекторных, адаптагенных препаратов, ВЛОК и экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД) на различные патологические процессы и степень иммунодефицита у ожоговых больных с целью профилактики ожогового сепсиса (17).

 

Иммунная недостаточность способствует снижению эффективности проводимой терапии, активации условно-патогенной флоры, следствием чего является затяжное течение ожоговой болезни, развитие осложнений, а в ряде случаев, летальных исходов. В связи с этим, восстановление функциональной активности иммунной системы является неотъемлемой частью комплексной терапии различных патологических состояний. Однако широкое применение иммунотропных препаратов сдерживается недостатком эффективных средств иммунокоррекции, побочными реакциями, отсутствием эффекта стимуляции клеток иммунной системы вследствие ингибирующего действия продуктов метаболизма антибиотиков и других фармакологических препаратов, а также эндотоксикоза, препятствующего нормальному функционированию иммунокомпетентных клеток. В результате наступает дисбаланс регуляторных механизмов, даже в условиях воздействия иммуностимулирующих препаратов, вводимых больному.

 

Одним из путей преодоления этих недостатков является применение экстракорпоральной иммунокоррекции, которая рассматривается в двух основных аспектах: как метод удаления из организма иммуносупрессорных субстанций и как новый способ воздействия вне организма на иммунную систему (17, 46, 47). Несмотря на эффективность гемо- и плазмосорбции, иммуносорбции, плазмафереза в лечении заболеваний, сопровождающихся эндо- и экзотоксикозами (54, 69), широкое применение этих методов сдерживается необходимостью специального аппаратного оснащения, ограниченным выбором сорбентов, эксфузией значительных объемов крови и необходимостью введения больших доз антикоагулянтов, что может приводить к цитратной интоксикации, геморрагическим и гемодинамическим осложнениям, анафилактическим и пирогенным реакциям.

 

В 1984-85 гг. разработан новый подход к иммунокорригирующей терапии, основанный на введении в организм аутологичных клеток, активированных in vitro лекарственными препаратами – иммуномодуляторами и названный экстракорпоральной иммунофармакотерапией (ЭИФТ). ЭИФТ имеет преимущества перед традиционными способами введения лекарственных препаратов, связанных с неадекватным сочетанием лекарств, плейотропностью их действия, токсичностью, непереносимостью, трудностью поддержания определенной концентрации препарата в организме. К преимуществам метода относится возможность полного выведения клеток из-под действия эндогенных супрессорных факторов, препятствующих активации клеток in vivo, использование препаратов в высоких концентрациях, быстрота терапевтического эффекта (17, 24, 26, 39, 41, 47).

 

Значительные успехи, достигнутые в области разработки лекарственных препаратов для коррекции нарушений иммунной системы организма, обусловлены открытием нового класса биологически активных соединений – пептидных гормонов иммунитета, среди которых наибольший интерес представляет гексапептид со структурной формулой аргинил-альфа-аспартил-лизил-валил-тирозил-аргинин, получивший название «иммунофан». Анализ препарата показал его активность в 1000 раз выше по сравнению с Т-активином (11). Однако не достаточно изучено влияние метода ЭИФТ с иммунофаном на показатели клеточного и гуморального иммунитета у ожоговых больных (17) и не показана эффективность применения данной методики с целью профилактики и лечения ожогового сепсиса. В тоже время, усовершенствование и разработка новых методов лечения ОБ имеет важное практическое и научное значение, будет способствовать улучшению отдаленных результатов лечения и снижению летальности данной категории больных.

 

В связи с этим, целью данной работы явилось теоретическое обоснование, разработка и определение эффективности комплексной методики профилактики и лечения вторичного иммунодефицита и гнойно-септических осложнений у ожоговых больных на основе использования стресс-протекторов, адаптагенов, экстракорпоральных методов детоксикации и иммунокоррекции.

 

В задачи исследования входило:

1. Оценить состояние клеточного и гуморального иммунитета больных в зависимости от тяжести и стадии ожоговой травмы.

2. Изучить влияние стресс-протекторных и адаптагенных препаратов, ВЛОК, эфферентных методов гемокоррекции на клеточный и гуморальный иммунитет ожоговых больных.

3. Разработать, определить эффективность и внедрить метод экстракорпоральной иммунокоррекции иммунофаном в лечении ожоговых больных.

4. Изучить влияние иммунофана на численность Т-лимфоцитов, экспрессирующих HLA-DR молекулы на поверхностных мембранах на показатели белой крови, клеточный и гуморальный иммунитет больных с ожоговой травмой.

5. Проанализировать частоту гнойно-септических осложнений и летальность при ожоговой травме и разработать практические рекомендации по коррекции иммунитета у больных на разных этапах ожоговой болезни.

 

На основании исследования показателей клеточного и гуморального иммунитета на фоне общепринятой терапии найдена зависимость степени иммунодефицита от тяжести поражения на разных стадиях ОБ. На основании данных, отражающих состояние клеточного и гуморального иммунитета, белой крови доказана целесообразность сочетанного применения стресс-протекторных, адаптагенных препаратов, ВЛОК, экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД) и иммунокоррекции в комплексном лечении ОБ.

 

Теоретически обоснована, разработана и впервые применена методика экстракорпоральной иммунофармакотерапии (ЭИФТ) у ожоговых больных. Показана высокая эффективность применения иммунофана экстракорпоральным методом и определено влияние данного препарата на показатели клеточного и гуморального иммунитета.

 

Обоснован принципиально новый, дифференцированный подход к предупреждению иммунодефицита, гнойно-септических осложнений и сепсиса на основе использования стресс-протекторов, ЭМД и иммунокоррекции на разных стадиях ОБ.

 

На основании клинических наблюдений и специальных исследований установлено, что применение данной методики уменьшает продолжительность ОШ, выраженность сдвигов клеточного и гуморального иммунитета в период токсемии и септикотоксемии, снижает интоксикацию, частоту инфекционных осложнений и общей летальности у ожоговых больных.

 

Результаты работы вооружают практических врачей (реаниматологов, комбустиологов) эффективным методом защиты ожоговых больных от чрезмерной стрессорной реакции и коррекции иммунной недостаточности. Предлагаемый метод повышает квалификацию реанимационного пособия обожженных, уменьшает число инфекционных и септических осложнений и общей летальности, позволяет улучшить результаты лечения тяжелообожженных.

 

ГЛАВА I  Перейти к содержанию


Общая характеристика больных. методики исследования и коррекции иммунитета

1.1. Общая характеристика больных

 

Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у 190 ожоговых больных. Контрольную группу (КГ) составили 83 ожоговых больных, которым применяли общепринятую терапию, соответственно периоду заболевания (анальгезия, седация, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция реологии крови, коррекция водно-электролитного и белкового балансов, плазмаферез, борьба с септическими осложнениями – антибиотикотерапия, хирургическое лечение ран в период токсемии, аутодермопластики в последующие периоды ожоговой болезни). Кроме того, по выходе из ожогового шока больным проводилась иммунокоррекция Т-активином в среднетерапевтических дозах курсом 7-10 дней (табл. №1).

 

Таблица №1

Основные компоненты терапии в зависимости от периода ОБ

 

Периоды ожоговой болезни

Основные компоненты терапии

Ожоговый шок

  • инфузионно-трансфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы, коллоидные препараты, препараты плазмы)
  • анальгезия, седация (наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики)
  • коррекция реологии крови (курантил, агапурин, никотиновая кислота)
  • спазмалитики (папаверин, но-шпа)

Токсемия, септикотоксемия

  • инфузионно-трансфузионная терапия (глюкозо-солевые, коллоидные растворы, препараты плазмы, крови)
  • детоксикация (форсированный диурез, плазмаферез)
  • антибактериальная терапия
  • иммунокоррекция Т-активином
  • коррекция реологии крови (курантил, агапурин, никотиновая кислота)
  • ингибирование протеаз (гордокс, контрикал)
  • частичное парентеральное питание
  • некротомия, аутодермопластика

 

Исследуемую группу (ИГ) составили 87 ожоговых больных, у которых в вышеуказанную терапию были включены стресс-протекторные препараты (клофелин, пентамин), адаптагены (милдронат, даларгин, актовегин, инстенон), эфферентные методы лечения (ВЛОК, программированный плазмаферез) и 20 больных ИГ с площадью поражения 20-40%, которым на 3-5 сутки после травмы проводили экстракорпоральную иммунофармакотерапию (ЭИФТ) иммунофаном.

 

Среди обожженных преобладали мужчины – 66,3%. В КГ было 27,7% женщин и 72,3% мужчин, в ИГ 38,3% и 61,7% соответственно (табл. №2).

 

Таблица №2

Распределение ожоговых больных по полу

 

Пол

Контрольная группа

Исследуемая группа

Всего

Мужчины

60

66

126

Женщины

23

41

64

Всего

83

107

190

 

Исследования проведены у обожженных в возрасте от 18 до 55 лет. Средний возраст больных КГ составил 40,3±1,25 года, в ИГ – 40,9±1,36 года (табл. №3).

 

Таблица №3

Распределение ожоговых больных по возрасту


Возраст

Контрольная группа

Исследуемая группа

Всего

18-30 лет

24

30

54

31-40 лет

23

29

52

41-50 лет

22

25

47

51-60 лет

14

23

37

Всего

83

107

190

 

Степень тяжести оценивали с помощью индекса Франка (ИФ) – с учетом площади и глубины поражения, наличия ожога дыхательных путей (ОДП) (табл. №4).

 

Таблица №4

Распределение ожоговых больных по степени тяжести поражения


Площадь поражения

Индекс Франка

Количество больных 

Контрольная группа 

Исследуемая группа

10-20% (ИФ 25-70)

18

18

20-40% (ИФ 70-130)

22

34

> 40% (ИФ > 130)

21

31

10-20% с ОДП

22

24

Всего

83

107

 

  • больные со средней степенью тяжести (площадь ожогов 10-20%, ИФ 25-70): в КГ составили 21,69%, в ИГ – 16,8%;
  • больные с тяжелым поражением (площадь ожогов 20-40%, ИФ 70-130): 26,5% в КГ и 31,8% в ИГ;
  • больные с крайне тяжелым поражением (площадь ожогов более 40%, ИФ более 130): 25,3% в КГ и 28,97% в ИГ;
  • больные с небольшой площадью поражения и наличием ОДП: 26,5% в КГ и 22,4% в ИГ.

 

Как видно из представленных данных, обе группы больных были сопоставимы по полу, возрасту, площади и степени тяжести ожогового поражения.

 

В контрольной и исследуемой группах целенаправленно произведено изучение показателей клеточного и гуморального иммунитета, степени интоксикации (ЦИК), частоты осложнений и общей летальности. Исследования проводились при поступлении больных, к концу первых суток после травмы, на 3, 5, 7, 10, 14, 21, 35 сутки, а также проводилось детальное изучение вышеперечисленных показателей при проведении ЭИФТ с иммунофаном.

 

1.2. Методы исследования иммунитета

 

1.2.1. Методы исследования клеточного звена иммунной системы

 

Проточная цитофлуориметрия

 

Оценку субпопуляций лимфоцитов и анализ полученных данных проводили методом проточной цитофлуориметрии на цитофлуометре FACScan (Becton Dickinson Immunocytometry, США). Для проведения исследования к 60 мкл свежей гепаринизированной крови добавляли 12 мкл конъюгированных с флуорохромом мышинных МкАТ к какому-либо поверхностному антигену. В нашей работе мы использовали МкАТ против поверхностных антигенов CD3, CD4, CD8, CD16 (NK-Cell), CD19 (B-lymph), HLA-DR фирмы Becton Dickinson Immunocytometry Systems, США. Полученную смесь инкубировали в течение 40 минут при комнатной температуре. После инкубации лизировали содержащиеся в пробе эритроциты. Для этого в пробу приливали 600 мкл 10% раствора формальдегида и инкубировали в течение 10 минут. После инкубации клетки дважды отмывали 0,9% раствором NaCl, центрифугируя их при 1000 об/мин в течение 5 минут. Полученный клеточный осадок ресуспендировали в 500 мкл 0,9% раствора NaCl. Состоящая из одиночных клеток взвесь вводилась под давлением через форсунку в оптическую систему цитофлуометра. Струя клеточной взвеси занимает осевое положение в концентрически окружающем потоке бесклеточной обтекающей жидкости. Клетки проходят через сфокусированный на потоке лазерный луч. Свет лазера рассеивается и отражается клетками, а также возбуждает флуоресценцию связанного с ними флуорохрома. Рассеянные и отраженные лучи света наряду с эмиссией флуорохрома воспринимаются фотоэлектрическими детекторами. Возникающие электрические сигналы анализируются компьютером и могут либо преобразовываться немедленно, либо сохраняться до последующего изучения. На основе этих сигналов в проточном цитофлуометре происходит сортировка клеток. Сигналы после соответствующего усиления различными способами выводятся на экран дисплея. Каждая пересекающая луч лазера клетка дает на экране дисплея одну точку, положение которой определяется интенсивностью сигналов, поступивших на различные фотоэлектродетекторы.

 

1.3. Методы исследования гуморального звена иммунной системы

 

Определение циркулирующих иммунных комплексов

 

Экзо- и эндогенные антигены (АГ) могут образовывать в организме иммунные комплексы (ИК) с соответствующими антителами (АТ). Этот процесс может стать причиной системной или органной патологии. Судьба циркулирующих ИК зависит от их величины и от индивидуальной активности фагоцитирующей системы. Повышение концентрации ЦИК наблюдается при системных, аутоиммунных, инфекционных и др. заболеваниях. Величина и состав растворимых ИК зависят от их относительной и абсолютной концентрации. Принято считать, что ИК, возникающие в условиях небольшого избытка АГ, представляют наибольшую опасность ввиду длительности их циркуляции и высокой комплементактивирующей способности.

 

Количество ЦИК в сыворотке крови определяли методом преципитации с 3,5% р-ром полиэтиленгликоля (ПЭГ). Метод основан на различной растворимости мономеров Ig в составе ИК при наличии в среде ПЭГ. Различные концентрации ПЭГ (2,5%, 3,5%, 7%, 10%) вызывают преципитацию различных по молекулярной массе и размерам ИК. Низкие концентрации ПЭГ осаждают комплексы крупных размеров, высокие концентрации вызывают преципитацию низкомолекулярных соединений. 3,5% ПЭГ осаждает наиболее распространенные «промежуточные» комплексы средних размеров.

 

Количественное определение сывороточных иммуноглобулинов

 

Определение количества иммуноглобулинов в сыворотке крови проводили методом радиальной иммунодиффузии в геле. В основу этого метода положен метод Манчини, который основан на измерении кольца преципитации, образующегося при внесении исследуемой сыворотки в лунки, вырезанные в слое агара, в котором предварительно диспергирована моноспецифическая сыворотка. Диагностические моноспецифические сыворотки против IgG, IgM, IgA представляют собой сыворотки кроликов, овец или коз, гипериммунизированных Ig G, M, A человека и содержат АТ против тяжелых цепей соответствующих Ig. В стандартных условиях опыта диаметр кольца преципитации прямо пропорционален концентрации исследуемого Ig. Содержание Ig определяют относительно контрольной сыворотки крови человека с известной концентрацией Ig.

 

Состояние клеточного и гуморального иммунитета изучали по стандартным методикам В.С.Кожевникова и Mancini (1968). Анализы проводились в иммунологической лаборатории Краевой клинической больницы №1 г. Красноярска. За норму были приняты показатели 150 практически здоровых людей.

 

1.4. Методы коррекции иммунитета

 

1.4.1. Методика сочетанного применения стресс-протекторной адаптагенной терапии и эфферентных методов детоксикации

 

Изучаемая методика заключалась в следующем: в период ОШ после поступления больных в отделение реанимации ожогового центра с началом инфузионной терапии вводили внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут или инстенон 2 мл/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метаболизма в состав интенсивной терапии включали клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день в период ОШ, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут, 4 раза в день до 35 суток. Биопротектор милдронат назначали внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день; актовегин – внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут в период ОШ и токсемии.

 

Сеансы ВЛОК (0,71-0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 минут) проводили с первых суток (через 6 часов после начала ИТТ), 5-7 сеансов в течение 10 дней. Проведение плазмафереза начинали: у больных с ИФ>130 после стабилизации гемодинамики еще в стадии ОШ; у тяжелообожженных в остальных группах при наличии ЭТ II-III.

 

1.4.2. Методика программированного плазмафереза

 

За 4 часа до ПФ внутримышечно вводили пентамин 5% – 0,5 мл. Сеанс ВЛОК (по стандартной методике) проводили за 30 мин. до ПФ. Преднагрузку осуществляли инфузией реополиглюкина (5-6 мл/кг) с тренталом (1,5 мг/кг). После преднагрузки вводили внутривенно пентамин 5 мг. Забор крови проводили во флаконы с цитратом натрия из расчета 1/5 ОЦК, после чего начинали инфузию 5% раствора глюкозы (5-7 мл/кг) с ингибиторами протеаз (контрикал 150-300 ЕД/кг). Во время инфузии глюкозы внутривенно вводили: раствор CaCl2 – 15 мг/кг, димедрол – 0,15 мг/кг, раствор пиридоксина гидрохлорида (витамин B6) – 1,5 мг/кг.

 

После забора крови во флаконы вводили гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 1,0-0,5мл/10мл. Кровь центрифугировали 15 мин. со скоростью 2000 об./мин. В дальнейшем плазму эксфузировали в стерильный флакон, а эритроциты после разведения раствором «Дисоль» 1:1 возвращали пациенту.

 

Взамен удаленной плазмы в том же количестве вводили донорскую плазму (70% от объема) и альбумин (протеин) – 30 % от объема.

 

В эксфузированную плазму вводили гипохлорит натрия в концентрации 600 мг/л, соотношение гипохлорит натрия/кровь 2,0-1,0мл/10мл (193). После этого плазму охлаждали до +4, +60С в условиях бытового холодильника с экспозицией 2-16 часов. Затем плазму центрифугировали 15 мин. со скоростью 2000 об./мин.

 

Осажденный криогель удаляли, плазму замораживали в морозильной камере при температуре -140С. Через сутки больному проводили следующий сеанс ПФ: эксфузированную плазму возмещали размороженной аутоплазмой. Количество сеансов ПФ определялось клиническими и лабораторными показателями токсемии и колебалось в пределах от 1 до 3.

 

С целью профилактики бактериальных и септических осложнений больным с ожоговой токсемией проводилась экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммунофаном.

 

1.4.3. Методика экстракорпоральной обработки лейкоцитов иммунофаном

 

Донорская кровь забиралась через центральный венозный коллектор в утренние часы в количестве 200-400 мл. В качестве антикоагулянта использовался гепарин из расчета 25 ЕД./мл крови. После забора флаконы с эксфузированной и гепаринизированной кровью центрифугировали 15 минут со скоростью 1500 об/мин, после чего плазму эксфузировали. В стерильный флакон собирали лейкоцитарную пленку и разводили раствором NaCl 0,9% – 200-250 мл и «Средой 199» 50-100 мл. В это время эритроциты возвращались больному (схема №1).

 

Во флакон с лейкоцитарной взвесью добавляли иммунофан 75-125 мкг на 1х109 лейкоцитов: полученный раствор инкубировали 90 минут при t0=370C градусов в термостате, затем повторно центрифугировали 15 минут со скоростью 1500 об/мин. После центрифугирования из флакона удаляли раствор до лейкоцитарной пленки, лейкоциты отмывали 3 раза стерильным физ. раствором 200-300 мл, отмытые лейкоциты разводили NaCl 0,9% 50-100 мл и внутривенно капельно переливали больному.

 

Схема №1

Экстракорпоральная обработка лейкоцитов иммунофаном


 

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики: определялась средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (м). Степень достоверности находили по таблице Стьюдента. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения р<0,05. Математические расчеты производили на вычислительном комплексе Pentium-166 MMX.

 

Перейти к содержанию






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх