18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Влияние стресспротекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии на газообмен и кислотно-щелочное состояние тяжелообожженных

    Комментариев: 0     версия для печати
Влияние стресспротекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии на газообмен и кислотно-щелочное состояние тяжелообожженных

 

ЧАСТЬ ВТОРАЯ  Перейти к содержанию

 

Влияние стресспротекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии на газообмен и кислотно-щелочное состояние тяжелообожженных

 

Введение

 

Нарушение кислородного и метаболического гомеостаза играют важную роль в возникновении и развитии большинства критических и терминальных состояний у больных с термическими поражениями (42, 43). Гипоксия, и вызванные ею метаболические расстройства, являются ведущими патогенетическими факторами практически всех тяжелых осложнений у тяжелообожженных. Нарушения обменных процессов при гипоксии усугубляют друг друга, образуя своеобразный порочный круг, и без целенаправленной коррекции этих нарушений затруднена или невозможна адекватная терапия ожоговой болезни (45, 50, 51,53, 70).

 

С первых часов после ожоговой травмы, доставка кислорода из внешней среды к тканям, его потребление, процессы утилизации кислорода, а также выведение из организма углекислого газа существенно нарушаются. Уже в период ожогового шока расстройства кислородного баланса возникают в системе внешнего дыхания, кровообращения, на уровне тканей. Таким образом, и первичная и вторичная гипоксия прослеживается у тяжелообожженных практически на всех этапах ожоговой болезни (53, 73).

 

Метаболические нарушения при гипоксии – это результат физиологических механизмов, направленных на компенсацию нарушений кислородного гомеостаза. Активность этих физиологических механизмов определяется не только факторами, вызвавшими гипоксию, но длительностью воздействия, состоянием организма, возрастом и др. Период ожогового шока характеризуется формированием гиперметаболического состояния у всех пострадавших. Нарушение ферментативных процессов снижает способность клеток к усвоению кислорода. Несмотря на увеличение потребления кислорода, в крови накапливаются недоокисленные продукты (лактат, пируват), развивается метаболический ацидоз. Выраженность ацидоза зависит, прежде всего, от тяжести ожогового шока (39, 46, 53, 71, 72).

 

В период ООТ в крови тяжелообожженных выявляется большое количество БАВ: медиаторов повреждения и воспаления (лейкотоксины, протеазы, брадикинины, гистамин, простагландины и др.), ненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая и др.), молекулы средней массы, продукты перекисного окисления липидов. В организме больных, на фоне продолжающихся расстройств гемодинамики, микроциркуляции, мембранной патологии, нарушения кислородного баланса и метаболического гомеостаза усиливаются. Основными причинами гипоксии при ожоговой болезни являются нарушениями проходимости дыхательных путей, микроателектазирования, анемия и снижение кислородной емкости крови, расстройства гемодинамики, проявляющиеся в гемоконцентрации, выраженном периферическом вазоспазме, нарушения вентиляционно-перфузионных отношений в легких, инактивация тканевых ферментов, и, как следствие, нарушение тканевого дыхания (41,44, 63, 71, 72, 74). На фоне гипоксии продолжают усиливаться явления метаболического ацидоза, вредными последствиями которого является угнетение микроциркуляции с усилением дефицита доставляемого к периферическим тканям кислорода, и, таким образом, усилением самой причины ацидоза (36, 53).

 

Термические повреждения создают благоприятные условия для генерализации инфекции. Поэтому и профилактика и лечение гнойно-септических осложнений, в том числе и ожогового сепсиса, зависит как от раннего устранения сдвигов гемодинамики, волемии, анемии, иммунодефицита, так и клеточной гипоксии и метаболических нарушений (31, 42).

 

Лечение острых нарушений кислородного и метаболического гомеостаза по-прежнему остается серьезной проблемой в медицине критических состояний, к которым относится и ожоговая болезнь (3, 13, 39).

 

Антигипоксическая защита ожоговых больных традиционно реализуется обычной программой инфузионно–трансфузионной и медикаментозной терапии. В эту программу постоянно вносятся изменения, поскольку проблема диагностики и лечения гипоксии в разные периоды ожоговой болезни остается нерешенной (4, 14, 18, 58). Поддержание кислородного и метаболического баланса на адекватном уровне и обеспечение необходимой доставки кислорода тканям у тяжелообожженных является одной из основных задач терапии ожоговой болезни.

 

Для решения этой сложной задачи необходимы исследования не только коррекции кислородообеспечения, но и механизма развития гипоксического состояния у тяжелообожженных. Для успеха лечения важно не только устранить непосредственный дефект транспорта кислорода, но и увеличить компенсирующие возможности других звеньев (32, 55).

 

В связи с этим, наряду с традиционной схемой лечения тяжелообожженных, оправдано включение в комплексную терапию средств, способных предотвратить мощную болевую импульсацию, излишнюю реакцию симпатоадреналовой системы и надпочечников, свободно-радикальную активность ПОЛ, скоррегировать нарушения центральной гемодинамики, микроциркуляции, гемостаза и иммунитета. Это средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы (ганглиоблокаторы, а- и b-адренолитики), а2-агонист – клофелин, оказывающий нейровегетативную защиту, адаптогены типа актовегина, и нейропептид – даларгин, оказывающие антигипоксическое, аналгетическое, антистрессорное и иммунокоррегирующее действие (16, 32, 52). Помимо фармакологической коррекции, немалый интерес представляет применение лазеротерапии, лечебные эффекты которой обусловлены клеточно-тканевыми, нейрорефлекторными, нейрогуморальными реакциями. В результате лазеротерапии, отмечается активация ферментов эритроцитов, улучшение реологических свойств крови, стимуляция иммунной системы, нормализация процессов ПОЛ, снижение степени стрессорной реакции. Лазеротерапия воздействует преимущественно на микрососуды, улучшая органную и тканевую перфузию, и уменьшает дисбаланс между вентиляцией и кровотоком. Увеличение доступного кислорода, улучшение капиллярно-тканевой диффузии, снижение интенсивности поглощения кислорода снижают риск развития тканевой гипоксии и ацидоза (1, 12, 21, 41).

 

Цель данной работы:


Теоретически обосновать, разработать и определить эффективность коррекции кислородного и метаболического гомеостаза при комплексном лечении ожоговой болезни с использованием стресс протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии.

 

Впервые на основании данных, отражающих состояние кислородного и метаболического гомеостаза, доказана целесообразность сочетанного применения стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии в комплексном лечении ожоговой болезни.

На основании исследования показателей газообмена, транспорта, потребления кислорода и тканевой экстракции и КЩС, определена зависимость метаболических нарушений и гипоксии от тяжести поражения на разных стадиях ожоговой болезни.

 

На основании клинических наблюдений и специальных исследований установлено, что применение данной методики уменьшает продолжительность ожогового шока, выраженность метаболических нарушений и кислородообеспечения в период ожогового шока, ожоговой токсемии, снижает интоксикацию, частоту инфекционных осложнений и общей летальности у ожоговых больных.

 

Результаты работы показывают эффективность методики защиты ожоговых больных от чрезмерной стрессорной реакции, коррекции нарушений газообмена, транспорта, утилизации кислорода и метаболизма на протяжении всех стадий ожоговой болезни. Предлагаемая методика повышает квалификацию реанимационного пособия у тяжелообожженных, уменьшает число инфекционных осложнений и общей летальности, позволяет улучшить результаты лечения ожоговой болезни.

 

ГЛАВА 1  Перейти к содержанию

 

Общая характеристика больных. Методика сочетанного применения стресс протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии в различные стадии ожоговой болезни. Методы исследования

 

1.1. Общая характеристика больных

 

Клинические исследования проведены у 120 ожоговых больных. Контрольную группу (КГ) составили 60 тяжелообожженных. Этим больным применяли общепринятую терапию соответственно периоду заболевания (анальгезия, седация, инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция реологии крови, водно-электролитного и белкового балансов, борьба с септическими осложнениями - антибиотикотерапия, хирургическое лечение ран в период токсемии, борьба с септическими осложнениями, аутодермопластика - в последующие периоды ожоговой болезни). Характер проводимого лечения в зависимости от периода заболевания представлен в таблице № 1.

 

Основную группу (ОГ) составили 60 ожоговых больных. Этим больным в комплексное лечение дополнительно были включены стресс-протекторные препараты (клофелин, пентамин), адаптогены (милдронат, даларгин, инстенон, актовегин), а так же лазеротерапия.

 

Среди обожженных пациентов преобладали мужчины (64,2%). В КГ было 42% женщин и 58% мужчин, в ОГ – женщин 39% и 61% мужчин соответственно. Распределение больных по полу представлено в таблице 2. Исследования проведены у обожженных в возрасте от 18 до 82 лет. Средний возраст больных КГ составил 43,7+2,3 года, в ОГ - 44,3+2,3 года. Люди пожилого и старческого возраста составили 15% в КГ и 15% в ОГ (таблица 2).

 

Таблица № 1

Основные компоненты терапии в зависимости от стадии ОБ


ПЕРИОДЫ ОБ

ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ТЕРАПИИ

 

 

 

ОШ

 

 

  • инфузионно-трансфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы, коллоидные растворы, препараты плазмы).
  • анальгезия, седация (наркотические и ненаркотические анальгетики, транквилизаторы, нейролептики).
  • коррекция реологии крови (курантил, трентал, вит. РР).
  • спазмолитики (папаверин, но-шпа).
  • гормональная терапия (преднизолон, гидрокортизон) у крайне тяжелых больных

 

 

 

Токсемия,

септико-

токсемия

  • инфузионно-трансфузионная терапия (глюкозо-солевые растворы, коллоидные растворы, препараты плазмы, крови).
  • методы детоксикации (форсированный диурез, плазмоферез).
  • антибактериальная терапия.
  • коррекция реологии крови.
  • частичное парентеральное питание.
  • некротомия, аутодермопластика

 

Таблица № 2

Распределение ожоговых больных по полу и возрасту


Пол

Контр. группа

Основ. группа

Всего

Мужчины

Женщины

35

25

38

22

73

47

Возраст

18 – 30 лет

31 – 40 лет

41 – 50 лет

51 – 60 лет

61 – 70 лет

71 – 80 лет

старше 80 лет

 

15

13

12

8

5

5

2

 

17

11

13

10

3

4

2

 

32

24

25

18

8

9

4

Всего

60

60

120

 

Степень тяжести у тяжелообожженных оценивали с помощью индекса Франка (ИФ) – в зависимости от площади и глубины поражения (таблица 3):

  • больные со средней степенью тяжести (площадь ожогов 10 - 20%, ИФ 25 - 70) в КГ составили 20 человек (16,6%) , в ОГ – 20, (16,6%);
  • больные с тяжелым поражением (площадь ожогов 20 - 40%, ИФ 70 –130) - в КГ – 20 человек (16,6%), в ОГ - 20, (16,6%);
  • больные с крайне тяжелым поражением (площадь ожога 40 - 70%, ИФ 130 – 190) - в КГ – 20 человек (16,6%), в ОГ 20, (16,6%).

 

Таким образом, в обеих группах больные сопоставимы по полу, возрасту, площади и степени тяжести термической травмы. Тяжесть состояния была обусловлена основным заболеванием - ожогами, вызывающими поражение практически всех жизненно важных систем организма, и присоединившимися осложнениями.

 

Таблица № 3

Распределение ожоговых больных по степени тяжести поражения


Площадь поражения

Индекс Франка

Количество больных

Контрольная группа Основная группа

10 - 20% (ИФ 25 - 70)

 

20

20

20 – 40% (ИФ 70 – 130)

 

20

20

40 – 70% (ИФ 130 –190)

 

20

20

Всего

60

60

 

Выделялись следующие стадии ожоговой болезни:

1. Стадия ожогового шока: 1 – 3 сутки.

2. Стадия ожоговой токсемии: 4 – 14 сутки.

3. Стадия септикотоксемии. 15 – 21 сутки.

 

Проведено изучение показателей центральной и периферической гемодинамики, волемии, КОС и газового состава крови при поступлении больных в ОРИТ ожогового центра, к концу первых суток после травмы, на 3, 5, 7, 10, 14, 21 сутки.

 

1.2. Методика сочетанного применения стресс-протекторных, адаптогенных препаратов и лазеротерапии в различные стадии ожоговой болезни на фоне общепринятой терапии

 

Предлагаемая методика заключалась в следующем: в период ОШ, после поступления больных в ОРИТ ожогового центра с началом инфузионной терапии внутривенно капельно вводили нейропептид даларгин в дозе 30 мкг/кг/сут или инстенон - 2 мл/сут. При достижении положительных цифр ЦВД, в состав интенсивной терапии включали клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день в период ОШ. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводили пентамин 1,5мг/кг/сут, 4 раза в день до 35 суток. Биопротектор милдронат назначали внутривенно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут 1 раз в день, актовегин в период шока и токсемии в дозе 15-20 мг/кг/сут 1 раз в день внутривенно капельно. Лазеротерапия предполагала сеансы внутривенного лазерного облучения крови (длина волны – 0,633 мкм, мощность на выходе световода 2 мВт, экспозиция 30 мин). Сеансы проводили с первых суток (через 6 часов после начала инфузионно-трансфузионной терапии), 5 - 7 сеансов в течение 10 дней.

 

1.3. Методы исследования

 

ЧСС определяли аускультативно. Для определения УО и МОС применяли метод интегральной реографии тела по Тищенко М.И. Для записи интегральной реографии использовали реограф Р4-01.

 

УО = К х У / Ук х I2 / R х С / D (мл),

где К – поправочный коэффициент: для мужчин – 0,275,

для женщин – 0,247,

У – амплитуда анакроты (мм),

Ук – амплитуда калибровки (0,1 Ом), (мм),

R – базисное сопротивление (Ом),

I – рост (см),

С – длительность сердечного цикла (мм) при скорости движения ленты 50 мм/с,

D – длительность катакротической части кривой (мм) при скорости движения ленты 50 мм/с (70).

 

МОС = УО х ЧСС (л/мин).

 

Среднее артериальное давление (САД) рассчитывали:

САД = АДд + АДп / 3 (мм.рт.ст.)

где АДп – пульсовое артериальное давление.

 

Периферическое сосудистое сопротивление (ПСС) вычисляли:

ПСС = САД х 1332 х 60 / МОС (дин.с.см –5).

 

Содержание кислорода в артериальной и венозной крови (СО2) рассчитывали:

СО2 = Нb х 1,39 х SО2 / 100 + 0,0031 х РО2,
где Нв - содержание гемоглобина в крови (г%),

2 - сатурация крови (%),

РаО2 - парциальное давление кислорода в крови (мм.рт.ст.),

1,39 - константа Гюффнера,

0,0031 - коэффициент растворимости кислорода в плазме (69).

 

Артериовенозную разницу по кислороду (Сa-vO2) определяли по формуле:

Сa-vO2 = СаО2 - СvО2,
где СаО2 – содержание кислорода в артериальной крови (мл/л),

СvО2 – содержание кислорода в смешанной венозной крови (мл/л) (69).

 

Доставку кислорода (DО2) определяли по формуле:

DO2 = С aО2 х МОС (мл/мин).

 

Потребление кислорода (VО2) находили по формуле:

VO2 = С a-vО2 х МОС (мл/мин).


Коэффициент тканевой экстракции кислорода (ЕхО2) рассчитывали:

ЕхО2 = (Cа-vО2 / СаО2) х 100 (%).


Исследование КЩС и газового состава крови производили на газоанализаторе АVL (Дания).

Все полученные данные обрабатывали методом вариационной статистики, определялась средняя арифметическая (М) и средняя квадратичная ошибка (+ м). Степень достоверности находили по таблице Стьюдента. Различия оценивали как достоверные, начиная со значения p<0,05. Математические расчеты производили на компьютере по программе Microsoft Оfficе: Word и Exel.

 

Перейти к содержанию






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх