18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Функциональное состояние эндокринного гомеостаза ожоговых больных в условиях применения ВЛОК, стресс протекторных препаратов и адаптогенов

    Комментариев: 0     версия для печати
Функциональное состояние эндокринного гомеостаза ожоговых больных в условиях применения ВЛОК, стресс протекторных препаратов и адаптогенов

 

ГЛАВА IV  Перейти к содержанию

 

Функциональное состояние и изменение некоторых показателей эндокринного гомеостаза ожоговых больных в условиях применения ВЛОК, стресс протекторных препаратов и адаптогенов

 

Ожоговое поражение, являясь сильнейшим стрессовым воздействием, инициирует развитие комплекса нейрогуморальных реакций, которые по своей силе и продолжительности носит гиперэргический характер (5, 24, 28. 32, 67). Пусковым механизмом этих реакций являются нервные импульсы с ожоговой поверхности, а в дальнейшем ее повышенная функция поддерживается биологически активными веществами, циркулирующими в крови. Высокий уровень нейроэндокринного напряжения вызывает значительную интенсификацию метаболизма, усугубляет сдвиги гемодинамики, способствует развитию депрессии как клеточного, так и гуморального иммунитета (17, 21, 62), что приводит к снижению защитных барьерных функций организма. Вслед за гиперэргическими сдвигами в нейроэндокринных системах, как правило, наступает фаза истощения. Поэтому из защитной, стрессорная реакция переходит в патологическую, итогом чего является повреждение различных органов и систем, в частности надпочечников. Традиционные методы противошоковой терапии не предотвращают патологических сдвигов эндокринного гомеостаза, что проявляется нарушением функций гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы, ВЭБ, КЩС (5, 7, 17, 20, 66 ).

 

В работах некоторых авторов указывается возможность снижениния чрезмерной гиперэргической реакции нейро-эндокринных систем с помощью стресс-протекторных препаратов (8, 32, 46, 47, 48).

 

Так же, согласно исследованиям ряда авторов (21, 17), ВЛОК может оказывать неспецифическое действие на организм через нейрогуморальную систему регуляции, вызывать адаптогенный эффект, выражающийся в модуляторном воздействии на функцию системы гипофиз – кора надпочечников, функциональную активность щитовидной железы (21, 17, 40).

 

Исследования эндокринного гомеостаза проведены у 20 ожоговых больных контрольной группы и у 20 больных исследуемой группы. Анализ изменения концентрации сахара крови проведен у 60 обожженных контрольной группы и 50 больных исследуемой группы.

 

Исследование функций нейро-эндокринных систем у тяжелообожженных показало, что в первые часы после травмы происходит резкая стимуляция различных их звеньев. Об этом говорило повышение концентрации АКТГ в плазме крови больных контрольной группы в 4,4 раза, кортизола в 5,9 раза, ТТГ в 4,1 раза, трийодтиронина в 1,6 раза, тироксина в 2,5 раза, инсулина в 4,6 раза и С-пептида в 3 раза по сравнению с нормой (рис. 26-29, 30-32).

 

Hа фоне общепринятой терапии с использованием кортикостероидов, наблюдалось резкое снижение концентрации АКТГ к концу первых суток в 4 раза по сравнению с исходными значениями (на 8% выше нормы) (рис.26). В период токсемии отмечалось дальнейшее снижение концентрации АКТГ и на 3-5 сутки она была в 2-1,6 раза меньше нижней границы нормы, которая сохранялась на низком уровне на протяжении всей токсемии и нормализовалась на 21 сутки. При этом, концентрация кортизола снижалась постепенно и к концу первых суток она была в 5,2 раза, на 3 сутки в 3,3 раза выше нормы. В период токсемии кортизол был выше нормы в 1,5-1,7 раза, однако, очевидно, это происходило за счет экзогенного введения ГКС, так как в последующем, после отмены ГКС, концентрация изучаемого гормона на 21 сутки снижалась на 47% по сравнению с нормой, что свидетельствовало о развитии надпочечниковой недостаточности.

 

Применяемая методика позволила уменьшить напряженность реакции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (рис.27). Так, концентрация кортизола при поступлении была в 6,5 раза выше нормы, а к концу первых суток в 2,1 раза ниже, чем в контрольной группе. В период токсемии происходило постепенное снижение концентрации кортизола, где она еще оставалась выше нормы в 2,2-1,2 раза, а после 21 суток не наблюдалось угнетения его выработки, как это происходило в контрольной группе. У больных исследуемой группы так же не происходило снижения выработки АКТГ, а его концентрация превышала норму в период токсемии (3-14 сутки) в 1,8-1,3 раза и нормализовалась на 21 сутки.

Изменение концентрации АКТГ у ожоговых больных

Рис. 26. Изменение концентрации АКТГ у ожоговых больных

Изменение концентрации кортизола у ожоговых больных

Рис. 27. Изменение концентрации кортизола у ожоговых больных

 

Примечание: * – достоверность по сравнению с нормой

                       L – после ВЛОК

Изменение концентрации инсулина у ожоговых больных

Рис. 28. Изменение концентрации инсулина у ожоговых больных

 Изменение концентрации C-peptidi у ожоговых больных

Рис. 29. Изменение концентрации C-peptidi у ожоговых больных

 

Примечание: * – достоверность по сравнению с нормой

                       L – после ВЛОК 

Изменение концентрации ТТГ у ожоговых больных

Рис. 30. Изменение концентрации ТТГ у ожоговых больных 

Изменение концентрации Т4 у ожоговых больных

Рис. 31. Изменение концентрации Т4 у ожоговых больных

 

Примечание: * – достоверность по сравнению с нормой

                       L – после ВЛОК 

Изменение концентрации Т3 у ожоговых больных

Рис. 32. Изменение концентрации Т3 у ожоговых больных

 

Примечание: * – достоверность по сравнению с нормой

                       L – после ВЛОК 

 

Высокая концентрация кортизола в первые часы после травмы и другие факторы способствовали повышению уровня сахара крови на 93% в контрольной и на 80% в исследуемой группах по сравнению со средней нормальной величиной (рис.33). В дальнейшем изменение концентрации сахара у больных контрольной группы характеризовалось большой вариабельностью в зависимости от тяжести поражения и тактики лечения. Так, у больных с площадью поражения до 40%, нормализация концентрации сахара наступала уже к концу первых суток и в период токсемии была незначительно ниже средней нормальной величины, сохраняясь в пределах физиологической нормы. У тяжелообожженных с площадью поражения более 40%, которым в терапию не были включены глюкокортикостероиды, уже к концу первых суток наблюдалась гипогликемия, которая сохранялась на протяжении всего исследования и при этом концентрация сахара была на 43-47% ниже средней нормальной величины.

 

Гипогликемия являлась прогностически неблагоприятным фактором, и все 18 больных с гипогликемией умерли в первые 3 недели. У больных с площадью поражения более 40%, которым применялись глюкокортикостероиды в течение первых 10 суток, наблюдалась выраженная гипергликемия на протяжении всего исследования (до 21 суток) и концентрация сахара превышала норму в 1,7-2,1 раза.

 

У больных исследуемой группы на фоне применения СПАТ и ВЛОК существенных различий концентрации сахара крови в зависимости от площади поражения не наблюдалось, а нормализация сахара крови наступала к концу первых суток. В период токсемии уровень сахара крови колебался в пределах нормы. 

Изменение концентрации сахара у ожоговых больных

Рис. 33. Изменение концентрации сахара у ожоговых больных

 

Примечание: * – достоверность по сравнению с нормой

                       L – после ВЛОК

 

Концентрация инсулина и С-пептида (рис.28-29) в контрольной группе после резкого повышения непосредственно после травмы, постепенно снижалась и к концу первых суток была выше нормы в 3,8 и в 2.7 раза, а на 3-14 сутки в 1,5-2.2 и в 1,7-2.2 раза, соответственно. После 21 суток отмечалось дальнейшее снижение уровня этих гормонов, где концентрация инсулина была на 25% и С-пептида на 17% ниже нормы.

 

Hа фоне СПАТ и ВЛОК в период токсемии концентрация инсулина была на 33-70%, а С-пептида на 34-49% ниже, чем в контрольной группе, а после 21 суток не наблюдалось угнетения выработки этих гормонов, как это происходило в контрольной группе.

 

Таким образом, предлагаемая методика позволяет эффективно нивелировать степень и продолжительность гиперэргической стрессорной реакции, скоррегировать углеводный обмен без применения глюкокортикостероидов и предупредить недостаточность функции поджелудочной железы у тяжелообожженных.

 

При исследовании функции гипоталамо-тиреоидной системы (рис.30-32) у больных контрольной группы выявлено, что концентрация ТТГ при поступлении была в 4,1 разы выше нормы, к концу первых суток снижалась на 32% по сравнению с исходными значениями (в 3,1 раза превышала норму). В дальнейшем, на 3-7 сутки она оставалась выше нормы в 2,7-1,3 раза, а на 14-21 сутки отмечалось даже некоторое угнетение выработки ТТГ, где его концентрация была на 16,4% ниже нормы. Уровень тироксина к концу первых суток снижался в 2,2 раза и на 9% превышал верхнюю границу нормы, а после 5 суток его концентрация постепенно снижалась и на 7-21 сутки была на 27-52,1% ниже нормы. Hа фоне неуклонного снижения концентрации тироксина сыворотки крови больных контрольной группы наблюдалась тенденция к повышению концентрации трийодтиронина и на протяжении всего исследования она превышала норму в 1,6-2 раза, что, очевидно, связано с конверсией тироксина в трийодтиронин.

 

Hа фоне применения СПАТ и ВЛОК нормализация функционального состояния гипоталамо-тиреоидной системы наступала в более ранние сроки. Так, к концу первых суток концентрация ТТГ была на 65%,трийодтиронина на 39% ниже, чем в контрольной группе. В период токсемии концентрация ТТГ продолжала снижаться и на 3-5 сутки она была на 26-22% выше нормы, а нормализовалась на 14 сутки. Hормализация концентрации тироксина наступала на 3 сутки и оставалась в пределах нормы на всем оставшемся протяжении исследования, а уровень трийодтиронина в период токсемии оставался на 15-17% выше нормы, что на 50-70% ниже, чем в контрольной группе.

 

РЕЗЮМЕ

 

Таким образом, ожоговая травма вызывает выраженную гиперэргическую реакцию различных звеньев эндокринных систем, что проявляется в резком повышении уровня АКТГ, кортизола, ТТГ, тироксина, трийодтиронина, инсулина, С-пептида, сахара крови в первые часы после травмы. Дисфункция гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой, гипоталамо-тиреоидной систем, поджелудочной железы и углеводного обмена в период ОШ и токсемии не устраняется стандартной терапией ожоговой болезни. Применение СПАТ и ВЛОК в комплексном лечении уменьшает выраженность гиперэргической реакции эндокринных систем, позволяет сохранить способность организма адекватно реагировать на ожоговую травму, эффективно коррегировать первоначальную гиперэргическую реакцию нейроэндокринных систем и предупредить последующую их недостаточность, снизить летальность (смотри последующие главы).

 

На основании проведенных исследований считаем возможным сделать, следующие выводы:

1. Предлагаемая методика лечения с использованием ВЛОК и СПАТ уменьшает выраженность нарушений волемии при ожоговой травме и способствует нормализации ее показателей в более ранние сроки.

 

2. Сочетанное применение ВЛОК, стресс-протекторных и адаптогенных препаратов в комплексном лечении ОБ способствует стабилизации гемодинамики у тяжелообожженных: нормализует АД, улучшает периферический кровоток и сердечную деятельность, уменьшает тахикардию и потребность миокарда в кислороде.

 

3. Применение ВЛОК и СПАТ в комплексном лечении ОБ уменьшает выраженность гиперэргической стрессорной реакции и нейро-эндокринных сдвигов в ответ на ожоговую травму: предупреждает депрессию выработки АКТГ, снижает гиперинсулинемию и гипер-С-пептидемию, способствует нормализации уровня кортизола, ТТГ, тироксина и трийодтиронина в более ранние сроки.

 

4. Применения ВЛОК и СПАТ на фоне общепринятой терапии повышает противоинфекционные защитные силы организма, уменьшает число септических осложнений с 70,5% до 44% и общей летальности о 38% до 20%.

 

5. Методика сочетанного применения ВЛОК, клофелина, пентамина, актовегина и милдроната безопасна в применении, обеспечивает адекватную защиту от чрезмерной стрессорной реакции в ответ на ожоговую травму. Она стабилизирует центральную и периферическую гемодинамику, снижает выраженность эндотоксикоза и токсического повреждения органов, частоту инфекционных осложнений, улучшает результаты лечения ожоговых больных, что позволяет рекомендовать ее применение в комплексном лечении тяжелообожженных.

 

Практические рекомендации

 

1. Клофелин, пентамин, применяют у ожоговых больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относительными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина являются: выраженная гипотония, гиповолемия (отрицательное ЦВД) и гипогликемия (ганглиоблокатор повышает активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара крови, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара крови, а корригирующую дозу инсулина уменьшить на 1/3 – 1/2 обычной дозы.

 

Противопоказанием для применения бета-блокаторов является синусовая брадикардия, слабость синусового узла, неполная и полная атриовентрикулярная блокада, выраженная право- или левожелудочковая недостаточность, склонность к бронхоспазму.

 

Клофелин следует применять с осторожностью у больных с тяжелыми изменениями церебральных сосудов. В редких случаях при применении клофелина и пентамина могут наблюдаться постуральные реакции, во избежание которых необходимо соблюдать постельный режим. При возникновении артериальной гипотонии необходимо принять меры по ее устранению. Обычно гипотония легко и быстро устраняется увеличением скорости введения инфузионных сред, внутривенным введением 15-30 мг преднизолона, 0,2-0,3 мл эфедрина или мезатона, разведенных на 10-20 мл физиологического раствора.

 

2. Улучшение микроциркуляции, возникающее после сеансов ВЛОК, введения клофелина и пентамина у больных о исходным нарушением периферического кровообращения, может привести к быстрому вымыванию кислых и биологически активных веществ из тканей и поступлению их в кровоток. При этом сдвиг реакции в кислую сторону и аутоинтоксикация будут тем сильнее, чем длительнее и резче была централизация кровообращения до проведения ВЛОК и введения стресс-протекторных препаратов. Быстрое усиление метаболического ацидоза и увеличение концентрации протеолитических ферментов, кининов, гистамина, серотонина может вызвать сердечную и сосудистую недостаточность, вторичное падение АД и ряд других неблагоприятных сдвигов в организме больного. Поэтому необходимо одновременно о проведением ВЛОК, введением клофелина и пентамина начинать переливание 4% раствора бикарбоната натрия, ингибиторов протеаз, антигистаминных и антикининовых препаратов.

 

ГЛАВА V  Перейти к содержанию


Стресспротекция при оперативном лечении ожоговых больных

(совместно с С.И. Ростовцевым)

 

Одной из актуальных проблем анестезиологии является изыскание способов предупреждения и устранения нарушений кровообращения у тяжело обожженных в предоперационном периоде и во время операции.

 

Снижение ОЦК, патологическая импульсация с места травмы, на­рушения КОР, ВЭО и другие причины приводят к возникновению неспецифической гиперергической реакции нейро-эндокринных систем. Под влиянием стрессорной реакции происходит дальнейшее ухудшение периферическо­го кровотока с выраженным депонированием крови и усилением центра­лизации кровообращения. Чрезмерная стрессорная реакция сопровожда­ется нарушениями со стороны эндокринных систем, гомеостаза и имму­нитета (В.В.Азолов с соавт., 1990; Алексеев А.А. с соавт., 1995).

 

Следовательно, глубокие функциональные нарушения у обожженных приводят к тому, что риск наркоза и оперативного вмешательства у этих больных является крайне высоким, а выбору метода премедикации и обезболива­ния должно придаваться первостепенное значение, несмотря на то, что сами оперативные вмешательства могут быть и непродолжительными.

 

Однако наиболее распространенные в настоящее время схемы премедикации и анестезии не принесли желаемых результатов: эффектив­ные в одних случаях, в других они оказались бесполезными. Так, применение седуксена не гарантирует от проявления гипертонического криза перед операцией, использование дроперидола вызывает у опре­деленной категории больных парадоксальные реакции, при получении барбитуратов больные дремлют, но неспокойны. Вероятно, следует согласиться с мнением некоторых ав­торов, которые предлагают подвергнуть ревизии основной каноничес­кий принцип: цель премедикапии – максимальная седация. Кроме того, все перечисленные препараты, несколько уменьшая стрессорную реакции, связаную с психической травмой, не блокируют другие каналы развития стресса (Назаров И.П. с соавт., 2000; 2007).

 

В связи о этим, вероятно, оправдано включение в преднаркозную медикаментозную подготовку и анестезию средств, способных предотв­ращать излишние реакции симпато-адреналовой системы и надпочечни­ков в ответ на сумму стрессогенных факторов (Заводская И.С., Морева Е.В., 1981; Назаров И.П., 1983-2006). При этом наряду с препаратами, оказывающими антиноцицептивный эффект, находят применение средства, избирательно блокирующие эфферентное звено нервной системы.

 

Ряд авторов отмеча­ет, что более полноценную защиту от чрезмерной стрессорной реакции в ближайшем дооперационном периоде и во время операции можно полу­чить благодаря включению в премедикацию а2-агониста клофелина. Данный препарат уже не раз применялся с анальгетической, седативной и антигипоксической целью при экстренных состояниях и на эта­пах операции (И.П.Назаров с соавт., 1989; 2006; Осипова Н.А. с соавт., 1989; Altissimi С. et al. 1983; Ghignone M. et al. 1986). Однако в отечественной печати данных о применении этого препарата с целью нейровегетативной защиты у ожоговых больных в ближайшем дооперационном периоде недостаточно (Ростоовцев С.И., 1996; Зайнулин С.Ф., 2002).

 

Нами была сделана попытка ответить на вопрос о возможности сочетанного применения клофелина и дипривана для торможения небла­гоприятных проявлений общей реакции организма на предоперационную ситуацию, индукцию в наркоз, операционную травму и другие стрессогенные воздействия у ожоговых больных.

 

При этом было оценено состояние функции коры надпочечников, щитовидной и поджелудочной железы у опериро­ванных ожоговых больных с использованием клофелина и дипривана. Изучено влияние клофелина и дипривана на центральную и пе­риферическую гемодинамику в донаркозном периоде и на этапах анес­тезии. Оценена безопасность и эффективность применения антистрессорных премедикаций у тяжелообожженных с повышенным операционным рискам (у ожоговых больных с S поражения более 40%). Исследовано состояние ферментативной активности у ожоговых бальных с различной плошщадью поражения кожи в зависимости от премедикаций и вида анестезии. Обоснованы и определены эффективность и разработаны реко­мендации использования клофелина и дипривана в премедикации и во время операции у ожоговых больных.

 

При составлении антистрессорных схем премедикации мы основы­вались на накопленном в анестезиологии опыте при работе с препара­тами, оказывающими блокирующее действие на вегетативную нервную систему (Азаров В.И., 1987; Аркатов В.А., Новосельцев В.А., 1988; Назаров И.П., 1983, 1999, 2005, 2006).

 

Принципы используемой нами методики заключаются в следующем:

1) у ожоговых больных с площадью (S) поражения до 20% клофелин использовался только в премедикации в день операции; 

2) у тяжело обожженных с S поражения 20-40% и более 40%, используемая методика заключалась в следующем. В период ожогового шока (ОШ), после поступления больных в отделение реа­нимации ожогового центра, с началом инфузионной терапии вводили внутривенно капельно нейропептид даларгин 30 мкг/кг/сут. При дос­тижении положительных цифр ЦВД, с целью снижения гиперергической стрессорной реакции, стабилизации гемодинамики и коррекции метабо­лизма в состав интенсивной терапии включали клофелин в дозе 1,5 мкг/кг (0,36 мкг/кг/час) внутривенно капельно 1 раз в день в пе­риод ОШ, параллельно продолжая инфузионную терапию. После выхода больных из ОШ клофелин отменяли. Для продолжения нейровегетативной защиты внутримышечно вводили пентамин в дозе 1,5 мг/кг/сут., 4 раза в день, до 35 суток. Биопротектор милдронат назначали внутри­венно с 1 по 14 сутки в дозе 7 мг/кг/сут.,1 раз в день; актовегин – внутривенно капельно 1 раз в день по 15-20 мг/кг/сут в период ОШ и токсемии. Сеансы ВЛОК (Х- 0,633 мкм, мощность на выходе светово­да 2 мВт, экспозиция 30 мин) проводили с первых суток (через 6 ча­сов после начала инфузионной терапии), 5-7 сеансов в течение 10 дней.

 

С целью премедикации за 30-40 минут до поступления в операци­онную больным исследуемой группы внутримышечно вводили:

  • Атропин 0,014 мг/кг;
  • Димедрол 0,14 мг/кг;
  • Промедол 0,28 мг/кг;
  • Реланиум 0,07 мг/кг;
  • Клофелин 1,5 мкг/кг в/м.

 

В контрольной группе:

  • Атропин 0,014 мг/кг;
  • Димедрол 0,14 мг/кг;
  • Промедол 0,28 мг/кг;
  • Реланиум 0,07 мг/кг в/м

 

Клинические наблюдения проведены у 200 тяжело обожженных. Контрольную группу (КГ) составили 100 ожоговых больных, которым приме­няли общепринятую схему премедикации: атропин, димедрол, промедол, реланиум. Исследуемую группу (ИГ) составили 100 ожоговых больных, которым в схему преме­дикации включали клофелин. У 75 тяжело обожженных с S поражения бо­лее 20% использовалась методика сочетанного применения стресспротекторных, алаптогенных препаратов (СПАП), приведенная выше, и экстракорпоральных методов детоксикации (ЭМД). В зависимости от применяемой анестезии в контрольной и иссле­дуемой группах выделяли подгруппы № 1 (барбитураты+кетамин) и № 2 (диприван + кетамин).

Исследования проведены у обожженных в возрасте от 18 до 82 лет, среди которых преобладали мужчины. Степень тяжести оценивали с помощью индекса тяжести поражения (ИТП) – с учетом площади и глу­бины поражения.

 

Больные обеих групп были сопоставимы по полу, возрасту, пло­щади и степени тяжести ожоговых поражений, вводному и основному наркозу, характеру оперативных вмешательств.

 

Проведено изучение функции надпочечников, щитовидной железы, углеводного обмена, показателей центральной и периферической гемо-динамики, ферментативной активности. Данные показатели изучены у больных в динамике: I этап – исходное (утром в палате до премеди­кации); 2 этап – после премедикации на операционном столе; 3 этап – после индукции в наркоз; I4 этап – конец операции.

 

Вследствие значительной площади поражения (S > 20%) у боль­шинства оперируемых больных, перед нами стояла проблема эффектив­ного, но и наименее опасного метода общей анестезии, т.к. пациенты данной категории имели исходно грубые сдвиги центральной и перифе­рической гемодинамики и значительные функциональные нарушения ор­ганов и тканей (парез желудочно-кишечного тракта, гипопротеинемия, печеночно-почечная недостаточность). Время оперативных вмеша­тельств совпало у больных данной категории с окончанием фазы ток­семии и началом септико-токсемии (14-30 сутки). Лица этого контин­гента тяжело переносят оперативные вмешательства из-за уменьшения адаптационных возможностей (Алексеев А.А. с соавт., 1995; Галеев Ф.С. 1995).

 

Проведенные нами исследования у больных с S поражения 20-40%, показали, что на фоне исходных нарушений эмоциональное напряжение приводит к учащению ЧСС в контрольной группе № 1 на 22,8% и на 24,7% в контрольной группе № 2 по сравнению с нормой, а после премедикации рассматриваемый параметр превышал нормальную величину на 43,6% и на 45,I%, соответственно. Тахикардия, несмотря на снижение УО на 9,8-25,2% (контрольная группа № 1) и на 7.8-23.7% (контрольная группа № 2), позволяла удерживать МОС на нормальных значениях в контрольной группе № 1 и несколько превышать норму (на 15%) в контрольной группе № 2. Однако, вследствие тахикардии после дос­тавки тяжело обожженных в операционную, в контрольной группе № 1 произошло увеличение МРЛЖ на 27,4% и развилась гипертензии (АДс бы­ло на 16,7%, АДд – на 20,I%, САД – на 18,7%, выше нормы), что яви­лось одной из причин повышения ПMO2 на 31,6-67,6%. ПСС достоверно не изменялось. В контрольной группе № 2 изменения были сходными и достоверно не отличались от таковых в контрольной группе № 1.

 

Ожоговая травма уже до наркоза ухудшала функциональное состо­яние миокарда. У больных контрольных групп № 1 и 2, особенно с S поражения более 40%, снижается МОС на 19,2-23,5% и на 15,1-21,5%, МРЛЖ – на 17-18,8% и на 26,7%, по сравнению с нормой, что в усло­виях сохраняющегося периферического вазоспазма (ПСС на 27,2-38,5% выше нормы), создает угрозу развития недостаточности кровообраще­ния. В таких условиях проведение наркоза у тяжело обожженных явля­ется ответственным шагом для анестезиолога.

 

Проведенные нами исследования подтвердили данные литературы, что применяемые препараты для индукции в наркоз (тиопентал, кетамин) не в силах полностью предупредить изменения гемодинамики под влиянием операционной травмы. Более того, препараты из группы барбитуратов наиболее негативно влияют на состояние кровообраще­ния. У обоженных контрольных групп даже с небольшой площадью пора­жения (S до 20%) после индукции в наркоз тиопенталом+кетамином УО снижался на 32,7% по сравнение с нормой, ЧСС увеличивалась на 78,5% и ПМО2 – на 119,6%. У тяжело обожженных с S более 40% приме­нение тиопентала вызвало опасное уменьшение УО до 29,8 мл (конт­рольная группа № 1).

 

Применение премедикации с включением клофелина и анестезия диприваном, вызы­вая эффективное торможение нейро-вегетативной системы, предупреж­дает неблагоприятные изменения гемодинамики у ожоговых больных с различной площадью поражения, а в ряде случаев даже улучшает усло­вия кровообращения. Артериальное давление поддерживалось на нормальном уровне в исс­ледуемой группе с любой площадью поражения, УО у больных повышал­ся, по сравнению о предыдущим этапом, на 20,4% (S до 20%) и на 33% (S=20-40%), при этом ЧСС снижалась на 18,4% и 19,8%, а ПМО2 – на 24,7% и 19,8%, соответственно.

 

У тяжело обожженных исследуемых групп с S поражения более 40%, несмотря на значительные исходные нарушения гемодинамики, применение вышеуказанных препаратов позволило оптимизировать показатели кровообращения. В исследуемой группе № 1, на фоне при­менения клофелина, УО был на 30,6% выше, чем в контрольной группе, а в исследуемой группе № 2 – на 27-32,6%. Оптимизация УО сердца на фоне использования стресс-протекторного препарата, позволила уменьшить выраженность тахикардии на 8,6% и на 8,5%, по сравнению с исходным этапом. При этом показатели МОС не отличались от конт­рольных, МРЛЖ нормализовалась, а ПМО2 была ниже, чем в контроле на 12,7% и на 12,6%. В конце операции в исследуемой группе № 1 ПМО2 была на 10,8% ниже, чем в контроле, при нормальных МРЛЖ и АДс, при оди­наковых с контрольной группой № 1 ПСС и АДд. При применении соче­тания дипривана+кетамина в исследуемой группе № 2 УО имел тенденцию к повышению. Гипотонии не наблюдалось, несмотря на снижение цифры МОС – на 16,9-17,1%, по сравнению с нормой.

 

Та­ким образом, включение клофелина в премедикацию позволяет организму больного находится на протяжении операции в наиболее выгодном функциональном состоянии. Кроме этого, во время индукции и поддержания наркоза отмечен четкий потенцирующий эффект клофелина на действие анестетиков, что позволило уменьшить дозу барбитуратов на 25%, кетамина в 3 раза при сохране­нии нужной глубины наркоза и стабильных показателей гемодинамики.

 

Уже в дооперационном периоде организм ожоговых больных нахо­дится в состоянии выраженного стресса, при этом изменения нейроэндокринной системы варьировали в зависимости от тяжести пора­жения. У больных с ожогами до 20% отмечалась гиперергическая реак­ция, на что указывало повышение концентрации кортизола на 54,4-61.2%, инсулина – на 45,3-47,7%, трийодтиронина – на 20,3-23,3%, по сравнению с нормальными величинами. В то же время, наблюдалось угнетение выработки ТТГ на 27,9-30,3% и тироксина – на 18,9-22,I%.

 

Общепринятые схемы премедикации и анестезии не в состоянии предотвратить или купировать дальнейшее развитие чрезмерной нейроэндокринной реакции стрессогенного характера до операции и на фоне хирургической агрессии, о чем свидетельствовали повышение концентрации кортизола в крови пострадавших с S поражения до 20% на 127,8% (контрольная группа № 1 ) и на 135.6% (конт­рольная группа № 2) по сравнению с нормой, инсулина – на 80,5% и 87,5%, Т3 – на 82% и 86,6%, соответственно группам.

 

Тяжелая ожоговая травма (S-20-40%) приводила к значительным изменениям гормонального уровня (табл. 1; 3) у больных в контроль­ных группах № 1 и № 2. Концентрация кортизола превышала норму на 58,5% и 64,2%, инсулина – на 47,7% и 53,9%, Т3 – на 86,6% и 91,9%, при этом наблюдалась гипогликемия на 50,8% и 48,8%, снижение концентрации Т4 по сравнению с нормой на 32,% и 31,3%, уровень ТТГ достоверно не изменялся. Общепринятая премедикация не в силах устранить данные нарушения, а анестезия с исполь­зованием барбитуратов+кетамина вела к дальнейшим нарушениям гормонального гомеостаза.

 

После доставки больных в операционную, концентрация кортизола, несмотря на премедикацию, увеличивалась на 144,3% (контрольная группа № 1) и 152,3% (контрольная группа № 2), по отношению к норме, ТТГ – на 288,5% и 305,5%. Наблюдалось резкое угнетение функции подже­лудочной железы в дооперационном периоде. Концентрация инсулина была снижена на 88,% и 87,1%, что, очевидно, было связанно с увеличением концентрации кортизола в 1,5 раза по сравнению с ис­ходным этапом. 

 

Операционная травма приводила к угнетению функции практически всех исследуемых желез у 30 больных контрольных групп, особенно в группе с тиопенталом+кетамином (концентрация кортизола снижалась на 76%, по отношению к норме, инсулина – на 59,1%, саха­ра – на 55,9% ТТГ – на 58,2%, Т3 – на 11,6%, Т4 – на 44%). Исполь­зование дипривана позволило несколько сгладить депрессию эндокрин­ной системы. Концентрация кортизола после операции была снижена на 50,5%, инсулина – на 48%, сахара – на 43,7% и Т4 – на 15%, лишь ТТГ превышал норму на 53,9%, Т3 не отличался от нормальной величи­ны.

 

Изучение гормонального уровня у крайне тяжелых больных с пло­щадью поражения более 40% выявило значительное повышение концент­рации кортизола на всех этапах исследования (на 58,1-105,6%). Од­нако мы считаем, что данная реакция, очевидно, была связана с применением экзогенных глюкокортикостероидов (преднизолон 10-20 мг/сутки per os с 14-21 суток) у 30 больных контрольных групп, на что указывало резкое снижение инсулина после премедикации на 92,4% (контрольная группа № 1) и на 92,I% (контрольная группа № 2) по сравнению с исходным периодом, а так же на 87,4% и 86,2% по сравнению с нормой. В донаркозном периоде наблюдалось повышение сахара на 212,6% и на 221,2%. Вследствие гиперкортицизма Т4 умень­шался на 58,З% и 57,7%, при увеличении Т3 – на 184,9% и 191,З%, ТТТ – на 270.3%. и 296,4%.

 

На фоне анестезии барбитураты+кетамин кортизол превышал норму в контрольной группе № 1 на 58,2%, сахар – на 163,4%, ТТГ – на 235,2%, Т3 – на 159,З%, при этом снижались концентрация инсулина на 55,5% и Т4 – на 53, I%. Применение дипривана у больных контрольной группы № 2 позволило несколько оптимизировать показатели гормонального гомеостаза (нор­мализовалась концентрация кортизола), но они в значительной степе­ни отличались от нормального уровня: концентрация инсулина была ниже нормы на 26.6%, Т4 – на 42.8%, в то же время уровень сахара превышал норму на 105,6%, ТТГ – на 112,7% и Т3 – на 59,З%.

 

Использование стресс-протекторного препарата клофелина в премедикации способствует значительному уменьшению гиперергической реакции коры надпочечников и щитовидной железы, в ближайшем дооперационном периоде надежно защища­ет больных от чрезмерного стрессорного влияния психо-эмоционального напряжения.

 

Применение клофелина в премедикации у больных исследуемой группы с S поражения до 20%, позволило нормализовать концентрацию кортизола, гормонов щитовидной железы. После доставки больных в операци­онную, несмотря на некоторое снижение концентрации инсулина – на 35,2% (исследуемая группа № 1), гипергликемии не наблюдалось.

 

Использование стресс-протекторных и адаптогенных препаратов, ВЛОК на этапах ожоговой болезни у тяжело обожженных исследуемой группы (S-20-40%) способствовало нормали­зации (табл. 2; 4) некоторых показателей эндокринного гомеостаза (инсулина, сахара) в дооперационном периоде.

 

Применение клофелина на этом фоне перед операцией у 30 больных позволило избежать разбалансирования нейро-эндокринной системы, что выразилось в норма­лизации концентраций кортизола и инсулина до наркоза, ТТГ был выше нормы на 140% (исследуемая группа № 1) и 150,9% (исследуемая группа № 2), Т3 – на 82% и 86,1%, Т4 уменьшался по сравнению с нормальной величиной только на 14% и 11,7%.

 

Применение клофелина у 30 больных исследуемых групп с крайне тяжелой травмой (S более 40%) в значительной степени позволило оптимизировать функции изу­чаемых эндокринных систем. Концентрация кортизола, инсулина, сахара не отличалась от нормальной величины, а уровень ТТГ был ниже, чем в контрольной группе N 2 на 37%, Тз – на 55,7%, а Т4 выше – на 66,5%.

 

Сочетанное применение дипривана+кетамина на фоне премедикации с клофелином позволяло скоррегировать чрезмерную стрессорную реак­цию и увеличивало резервные возможности нейро-эндокринной системы на фоне основного заболевания, операционной травмы и анестезии. Состояние большинства показателей гормонального фона при анестезии диприван+кетамин (S до 20%) не изменялось, за исключением Т3, ко­торый в конце операции был выше нормы на 19,8%.

 

Использование дипривана у больных исследуемой группы с S поражения 20-40% позволило поддерживать на нормальном уровне кортизол, инсулин, ТТГ и оптими­зировать уровень гормонов щитовидной железы (Т3 был выше нормы только на 13%, при уменьшении Т4 лишь на 10%), концентрация сахара в крови хотя и превышала среднюю норму на 19,5%, но не выходила за пределы физиологических колебаний. Применение дипривана у крайне тяжелых больных позволило более надежно защищать организм больных от вегетативных нарушений. Только концентрация Т3 была выше средней нормы на 15%, а Т4 на 21% – ниже нормальной величины в конце операции, однако эти показатели находились в пределах физиологической нормы.

 

Таблица № 1

Изменение концентрации кортизола, инсулина, саха­ра, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых боль­ных контрольной группы № 1 с площадью поражениядо 20-40% в операцинном периоде на фоне анестезии барбитураты + кетамин (М ± т. Р) п=15


Показатель

Норма

Исходное

После

Премедикац.

Конец

 операции

Кортизол нмоль/л

Р

375.0±20,5

594,3±43,2

<0,001

916,0 ±60,5

<0,001

90,2 ±15,1

<0,001

Инсулин (мкед/мл) Р

12,8±0,71

18,9 ±1,67 <0,001

1,5 ±0,3 <0,001

5,24 ±1,18

<0,001

Сахар (ммоль/л)

Р

4,67±0,2

2,3±0,18

<0,001

3,11±0,15

<0,001

2,06±0,21

<0,001

ТТГ (мУл/мл)

Р

1,65 ±0,12

1,41 ±0,1 >0,25

6,41 ±0,56 <0,001

0,69 ±0,05

<0,001

Тз (нмоль/л)

Р

1,72

±0,06

3,21 ±0,18 <0,001

4,15 ±0.21 <0,001

1,52 ±0,04

<0,001

Т4 (нмоль/л)

Р

112,0±3,0

75,7 ±2,56

<0,001

67,6 ±1.5

<0,001

62,8 ±1,50

<0,001

 

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

 

Таблица № 2

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных контрольной группы № 2 с площадью поражения до 20-40% в операционном периоде на фоне анестезии диприван + кетамин (М ± m, Р), п=15


Показатель

Норма

Исходное

После прем.

Конец операц.

Кортиэол нмоль/л Р

375,0 ±20,5

615,9 ±48,6 <0,001

946,3 ±68,1 <0,001

185,6 ±19,3

<0,001

Инсулин мкед/мл

Р

12,8±0,71

19,7 ±1,88 <0,01

1.65 ±0,34 <0,001

6,66 ±1,35

<0,001

Сахар (ммоль/л)

Р

4,67±0,25

 

2,39 ±0,20 <0,001

3,19 ±0,17 <0,001

2,63 ±0,28

<0,001

ТТГ (мУл/мд)

Р

1,65 ±0,12

1,46 ±0,11 >0,25

6,69 ±0,63 <0,001

2,54 ±0,21

<0,001

Тз (нмоль/л)

Р

1,72 ±0.06

3,30 ±0,20 <0,001

4,26 ±0,24 <0,001

1,64 ±0,06

>0,5

Т4 (нмоль/л)

Р

112,0 +3,0

77,0 ±2,88 <0,001

68,4 ±1,69 <0,001

95,8 ±2,56

<0,001

 

Примечание: Р – достоверность по сравнению с нормой

 

 Таблица № 3 

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных исследуемой группы № 1 с площадью поражения 20-40% в операционном периоде на фоне анестезии барбитураты + кетамин (М ± m, Р), п=15


Показатель

Норма

Исходное

После

премедик.

Конец

 операции

Кортизол нмоль/л

Р

375,0±20,5

608,1 ±52,6 <0,001

406,0 ±48,6 >0,5

414,3 ±38,8

>0,5

Инсулин мкед/мл Р

12,8 ±0,71

16,5 +3,89 >0,5

12,6 ±3,65 >0,5

10,1 ±2,51

>0.5

Сахар (ммоль/л)

Р

4,67±0,25

4,21 ±0,23 >0,1

4,82 ±0,24 >0,5

4,13 ±0,26

>0,1

ТТГ (мУд/мл)

Р

1,65 ±0,12

2,11 +0,18 <0,05

3,96 ±0,36 <0,001

4,19 ±0,45

<0,001

Тз (нмоль/л)

Р

1,72±0,06

2,98 ±0,1 <0.001

3,13 ±0.14 <0,001

3,15 ±0,14

<0,001

Т4(нмоль/л)

Р

112,0 +3.0

34,1 ±4,01 <0,001

96,3 ±5,15 <0,05

94,5 ±4,35

<0,001

 

Примечание: Р – достоверность по сравнению о нормой

 

Таблица № 4

Изменение концентрации кортизола, инсулина, сахара, ТТГ, тироксина и трийодтиронина у ожоговых больных исследуемой группы № 2 с площадью поражения 20-40% в операционном периоде на фоне анестезии диприван + кетамин (М ± m, Р), n=15


Показатель

Норма

Исходное

После

премедик.

Конец

операции

Кортизол нмоль/л Р

375,0±20,5

634,4±59,2 <0.001

430,3±54,7 >0,25

346,8±43,2 >0,5

Инсулин мкед/мл Р

12,8±0,71

18,5±4,38

>0,1

14,4 ±4,11

>0,5

9,70±1,89 >0,25

Сахар (ммоль/л)

Р

 

4,67±0,25

 

4,33±0,26 >0,25

4,94±0,27 >0,2б

5,58±0,35 <0,05

ТТГ (мУл/мл)

Р

1,65±0,12

2.20±0,20 <0,05

4,14±0,41 <0,001

2,01±0,21 >0,25

Тз (нмоль/л)

Р

1,72±0,06

3,03±0,11 <0,001

3,20±0,16 <0,001

1,96±0,08 <0,01

Т4 (нмоль/л)

Р

112,0±3,0

86,1±4,51 <0,001

98,9±5,79 <0,05

101,3±3,46 <0,001

 

Примечание: Р – достоверность по сравнению о нормой

 

Проведенные нами исследования показали, что уже в дооперационном периоде у больных с площадью поражения до 20% наблюдалась активация ферментативной активности. При площади поражения до 20% психо-эмо­циональный стресс, ожоговая травма приводили к некоторой активации ферментной системы уже в дооперационном периоде, на что указывало повышение ACT на 20,7-53,4%, АЛТ – на 18,8-19,2%, ЩФ – на 37,5-73,6%, по сравнению с нормальными величинами, ЛДГ достоверно не изменя­лась. Эндотоксикоз, активация свободно-радикальных процессов и мембранная патология, которые сопровождают больных с S поражения 20-40%, приводили к значительным нарушениям печеночного метаболиз­ма, что сопровождалось у больных контрольных групп № 1 и № 2 повышением активности ACT на 261,4% и 264,I%, АЛТ – на 193.3% и 207,6%, ЩФ – на 192,2% и 193,4%. Уровень ЛДГ достоверно не изменялся.

 

Изучение ферментативного уровня у крайне тяжелых больных с площадью поражения более 40% выявило значительное повышение актив­ности до операции. У больных контрольных групп ACT был на 259,8-269,7% выше нормы; АЛТ – на 291,1-296,4%; ЛДГ – на 83,6-89,3%; ЩФ – на 291.7-299%. Это может свидетельствовать о том, что многие из тяжело обожженных этой группы оперировались на фоне печеночной недостаточности.

 

Общепринятая премедикация у 30 больных контрольных групп (S поражения до 20%), не предотвращала развитие гиперергической стрессорной реакции, что не замедлило отразиться на ферментативных изменениях. После доставки больных в операционную активность ACT увеличивалась на 97,6%. (контрольная группа № 1) и 113.1% (конт­рольная группа № 2) по сравнению о нормой, АЛТ – на 77,6% и 72.8%, ЛДГ – на 37,З% и 48.9%, ЩФ – на 71,9% и 80,7%. После доставки больных с S поражения 20-40% в операционную, уровень ACT, несмотря на премедикацию, увеличивался на 296,% (контрольная группа № 1) и на 300% (контрольная группа № 2) , по отношению к норме, АЛТ – на 213.8% и 231,7%., ЛДГ – на 81,8% и 61.8%; ЩФ – на 220,7% и 223,8%. Общепринятая премедикация у больных с S более 40%, так же не предупреждала дальнейшее повышение фермента­тивной активности у больных контрольных групп.

 

Во всех контрольных группах во время операции и общей анесте­зии повышалась активность ферментов. В то же время степень этой активности у бальных контрольных групп была различной. В этом пла­не, на наш взгляд, более оптимально действовала схема анестезии диприван+кетамин (контрольная группа № 2). На фоне этого наркоза уровень ACT (S до 20%) был выше нормы на 130.3%, в то время как при анестезии тиопентал+кетамин (контрольная группа № 1) – на 147%, АЛТ – на 76,3% и 125,4%, ЛДГ – на 24,9% и 60% (соот­ветственно группам). Лишь активность ЩФ на фоне анестезии диприваном была выше (на 85,6%), чем в контрольной группе № 1 (на 74.7%).

 

Использование дипривана у больных с S-20-40% позволило несколько сгладить ферментативную активность: ACT, АЛТ не отличались от ис­ходных показателей, ЛДГ хотя и была на 36,8% выше исходного, одна­ко ее активность на 30% ниже, чем в контрольной группе № 1; ЩФ бы­ла ниже исходного на 11,8%. В то же время приходится признать, что применение дипривана не смогло нормализовать ферментативную актив­ность у больных контрольных групп (ACT превышала норму на 240,6%; АЛТ – на 215,6%; ЛДГ – на 38,7% и ЩФ – на 157,2%).

 

Применение дипривана у тяжело обожженных с S более 40% (конт­рольная группа № 2) позволило несколько оптимизировать показатели ферментативной активности, но они в значительной степени отличались от нормального уровня: ACT была выше нормы на 235,4%, АЛТ – на 304,5%, ЛДГ – на 105,8%. и ЩФ – на 247,8%.

 

Сочетанное применение стресс-протекторов, адаптогенов и ВЛОК у тяжело обожженных исследу­емой группы с площадью поражения более 20%, на протяжении всей ожоговой болезни, позволило подвести их к оперативному лечению в более благоприятном функциональном состоянии. Так у больных с S площадью поражения 20-40%, показатели ферментативной активности в значительной сте­пени были ниже, чем в контрольных группах (ACT – на 53-53.8%; АЛТ – на 45,8-52,I%; ЩФ – на 31,2-32,8%). Уровень ЛДГ достоверно не отличался от нормы.

 

Дополнительное включение клофелина в премедикацию (исследуе­мые группы № 1 и 2) позволило перед операцией у 30 больных (S 20-40%) поддерживать ферментативную активность на более низком уровне. Это выразилось в поддержании ЛДГ на нормальном уровне, ACT была ниже, чем в контрольной группе № 1 на 59,2% и в контрольной группе N 2 – на 58,З%, АЛТ – на 42,З% и 56,5%, ЩФ – на 43% и 47,7%. На этом фоне анестезия барбитураты+кетамин и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

 

Наиболее оптимальные показатели ферментативной активности от­мечаются у больных при анестезии диприван+кетамин с клофелином. У больных с S поражения до 20% данная анестезия позволила нормали­зовать показатели ACT и АЛТ, а активность ЛДГ и ЩФ была значитель­но ниже, чем в контрольной группе № 2 (на 30,6% и 74.2% соот­ветственно).

 

Использование дипривана с кетамином и клофелином (S=20-40%) позволило поддерживать на нормальном уровне ЛДГ, при этом ACT и АЛТ не отличались от исходного уровня (р>0,1), а ЩФ была достоверно ниже исходного показателя на 33,2%. Применение дипривана с кетамином и клофелином у тяжело обожженных с S более 40% позволило более надежно защищать организм больных от операци­онной агрессии. Вследствие чего ACT, АЛТ, ЛДГ не отличались от ис­ходного уровня, а ЩФ понижалась на 28,2%, одновременно они были ниже, чем в контрольной группе № 2 (ACT – на 46.7%; АЛТ – на 57,2%; ЛДГ – на 34,1%; ЩФ – на 46,6%).

 

Таким образом, наши исследования показали: 1. Использование в премедикации клофелина в до­зе 1,5 мкг/кг оказывает благоприятное воздействие на функциониро­вание нейроэндокринных систем. Сочетанное применение дипривана+кетамина с клофелином надежно предупреждает чрезмерную стрессорную реакцию, но не блокирует ее полностью, в ответ на предопе­рационную ситуацию, хирургическую агрессию и увеличивает резервные возможности нейроэндокринных систем у больных с различной степенью ожоговой травмы.

 

2. Общепринятая премедикация с включением атропина, промедола, димедрола и реланиума, а также анестезия барбитуратами+кетамин, не предотвращает нарушений гемодинамики под влиянием анесте­зиологической и хирургической агрессии. Применение премедикации с включением клофелина и анестезии диприваном+кетамином предупрежда­ет неблагоприятные изменения гемодинамики под влиянием операцион­ной травмы у ожоговых больных с различной тяжестью поражения.

 

3. Общепринятая премедикация не коррегирует исходно повышен­ную ферментативную активность (ACT, АЛТ, ЛДГ, ЩФ), а анестезия барбитуратами+кетамин и операционная травма приводят к дальнейшему повышению уровня ферментов. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных препаратов, ВЛОК в дооперационном периоде и включение клофелина в премедикацию позволяет уже в донаркозном пе­риоде уменьшить уровень ферментов. На этом фоне анестезия, особен­но диприваном+кетамином, и операционная травма вызывают меньшие сдвиги печеночного метаболизма.

 

4. Разработанная схема стресс-протекторной терапии, премеди­кации и анестезии не вызывает неблагоприятных изменений гемодина­мики, нейроэндокринных систем и ферментативного метаболизма у больных со всеми степенями ожоговой травмы, в том числе и у боль­ных с повышенным операционным риском (с площадью поражения более 40%).

 

5. Методика стресс-протекторной терапии и анестезии проста и безопасна в применении, эффективна для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на ожоговую и операционную травму, анестетики и другие стрессогенные воздействия, что позво­ляет рекомендовать ее применение в широкой анестезиологической практике у комбустиологических больных.

 

Практические рекомендации:

 

1. Актовегин, даларгин, инстенон, пентамин, милдронат, клофелин и диприван применяют у ожоговых больных с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам. Относи­тельными противопоказаниями к применению пентамина и клофелина у ожоговых больных являются: выраженные гипотония, гиповолемия и гипогликемия (ганглиоблокаторы повышают активность эндогенного инсулина). У больных с низким уровнем сахара крови или сахарным диабетом, получающих инсулин, следует в динамике контролировать содержание сахара в крови, а корригирующую дозу инсулина уменьшить на 1/3-1/2 обычной дозы. Клофелин следует применять с осторож­ностью у больных с тяжелыми изменениями церебральных сосудов и с депрессиями.

 

2. До начала наркоза рекомендуется провести премедикацию клофелином, что позволяет улучшить сердечную деятельность, перифери­ческий кровоток, уменьшить дозу барбитуратов на 25%, кетамина в 3 раза, предупредить осложнения и повысить безопасность и эффектив­ность анестезии.

 

3. У больных с S поражения более 20% интенсивную терапию ожоговой болезни рекомендуется проводить по предложенной методике (Назаров И. П. с соавт., 1990-1999). Глюкокортикостероиды у данной категории больных следует применять при неоднократном лизисе кожного трансплантата, повышении показателей иммуноглобулина-Е и обязательно на фоне сочетанного применения стресс-протекторов, адаптогенов и эфферентных методов детоксикации, что позволит снизить риск возникновения септических осложнений.

 

4. Учитывая значительные гемодинамические и метаболические нарушения у тяжело обожженных с S поражения более 40% в доопераци­онном периоде, на фоне наркоза и операции, рекомендуется исключить барбитураты из схемы анестезии.

 

5. Сочетанное использование стресс-протекторов, адаптогенов, ВЛОК и дипривана безопасно в применении, может использоваться как эффективный метод лечения ожоговой болезни, преднаркозной медикаментозной подготовки и анес­тезии у тяжело обожженных с различной площадью поражения, для повышения квалификации реанимационного пособия.

 

Перейти к содержанию






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх