18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Применение стресс протекторных и адаптогенных препаратов в периоперационном периоде у пациентов, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба

    Комментариев: 0     версия для печати
Применение стресс протекторных и адаптогенных препаратов в периоперационном периоде у пациентов, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба

 

Перейти к содержанию книги "Усмирение боли"

 

ГЛАВА 8. Применение стресс протекторных и адаптогенных препаратов в периоперационном периоде у пациентов, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба (совместно с Сорсуновым С.В.)

 

В настоящее время во всем мире отмечается неуклонный рост числа заболеваний щитовидной железы. Диффузный токсический зоб (ДТЗ) – это наиболее распространенная патология, на долю которой приходится до 60% всех случаев болезней щитовидной железы. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, диффузно-токсическим зобом болеет более 20 млн. человек. В основном заболеванию подвержены люди в возрасте 30-50 лет.

 

Оперативные вмешательства на щитовидной железе у больных с ДТЗ характеризуются высокой степенью травматичности, кроме того, больные оперируются в состоянии выраженного дисбаланса гормонов щитовидной железы, которые воздействуют на различные виды обмена, органы и ткани, и существенно снижают компенсаторно-приспособительные возможности организма (Д.Э. Морган, 2003). Современные достижения хирургии и анестезиологии позволили существенно расширить возможности для выполнения данного оперативного вмешательства. Это стало возможным благодаря созданию и внедрению новых методов и средств для анестезии, респираторов и аппаратуры для интраоперационного мониторинга (А.Н. Казанникова с соавт., 2002; Р.М. Габдулхаков с соавт., 2004; Г.В Гвак, 2004).

 

Применяемые в настоящее время методы общей анестезии у пациентов с ДТЗ не всегда, и не в полной мере, предупреждают возникающие в организме оперируемых больных отрицательные эффекты и реакции на хирургический стресс, и не лишены многих серьезных недостатков (М.И. Неймарк, с соавт., 1996). К числу недостатков можно отнести: использование больших доз седативных препаратов, наркотических анальгетиков и анестетиков, послеоперационную депрессию дыхания и быстрое прекращение анальгезии в раннем послеоперационном периоде. Ряд неблагоприятных гемодинамических сдвигов на травматичных этапах операции.

 

В современной практической анестезиологии справедливо уделяется большое внимание блокаде патологической импульсации, возникающей под влиянием хирургической травмы, в афферентном и центральном звене нервной системы (И.В. Молчанов с соавт., 1996). Однако влияние подавления чрезмерных стрессовых реакций на течение периоперационного периода у данной категории пациентов практически не изучено. Операционный стресс (психоэмоциональное напряжение, хирургическая травма, кровопотеря, побочное действие анестетиков) приводит к возникновению целого комплекса ответных реакций организма. Эти реакции, в подавляющем большинстве, носят гиперергический характер и в результате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что выражается в нарушение центральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции, метаболизма, иммунитета и т.д. (И.П. Назаров, 2005).

 

Проблемы операционного стресса и адекватности анестезии являются одними из наиболее актуальных в клинической анестезиологии. Анестезиологическое пособие, основой которого является воздействие только на подавление болевой импульсации, не может быть адекватным, что диктует необходимость разработки новых, более эффективных способов анестезиологической защиты пациентов от периоперационного стресса.

 

Такое понимание неполноценности, недостаточности обезболивания стало возможным значительному прорыву в области науки о боли и, прежде всего, благодаря открытию новых трансмиттерных механизмов ноцицепции, находящихся, как известно, за пределами «сферы влияния» опиоидных анальгетиков и большинства средств для общей анестезии (М.Л. Машфорд и соавт., 2004).

 

Применение дополнительных фармакологических средств, способных избирательно действовать на различные органы и стресс лимитирующие системы, эффективно предупреждать нежелательные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма пациента на хирургическую травму и другие стрессовые воздействия, является наиболее актуальным направлением в современной анестезиологии (Е.В. Волошенко, 2000; Н.А. Осипова и соавт., 2004; И.П. Назаров, 2005; H.T. Bergendahl, 1999).

 

В настоящее время приобретает большой научный и практический интерес возможность применения в качестве компонента анестезиологической защиты, синтетического аналога лей-энкефалина – даларгина и агониста постсинаптических альфа 2-адренорецепторов – клофелина. Данные препараты обладают выраженным стресс протекторным действием, стабилизируют гемодинамику и чрезмерные гормональные реакции, повышают сократимость и устойчивость миокарда к гипоксии, улучшают реологию крови, предупреждают нарушения микроциркуляции, снижают расход анестезирующих средств и вспомогательных препаратов (О.А.Долина, 1998; Н.А. Осипова с соавт., 1998; Е.В. Волошенко, 2000; С.А. Артемьев, 2003; М.Е.Иванцов, 2004; З.З. Надирадзе, 2004; И.П. Назаров, 2005; H.T. Bergendahl, 1999; D. Deyne, 2002).

 

В общедоступной литературе нет сведений о возможности комплексного использования клофелина и даларгина в анестезиологической практике в периоперационном периоде при хирургическом лечение пациентов с ДТЗ. Данная работа посвящена изучению влияния клофелина и даларгина как компонента общей анестезии на организм пациентов в периоперационном периоде у этой категории больных.

 

Цель исследования: оптимизация и повышение эффективности анестезиологического пособия у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, путем комплексного применения в периоперационном периоде стресс протекторных и адаптогенных препаратов (клофелина, даларгина).

 

Научная новизна  

 

Разработан новый подход к дополнительной защите организма пациентов от хирургической агрессии и вызванного операционного гиперстресса, включающий в себя использование препаратов (клофелин, даларгин), обладающих полифункциональным анальгетическим, седативным, антигипоксическим, нейротрофическим, стресс модулирующим эффектом в периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу ДТЗ.

 

Дано научное обоснование целесообразности применения клофелина и даларгина в периоперационном периоде у рассматриваемой категории больных.

 

Показана эффективность и безопасность анестезиологического пособия, с включением в него антистрессорной и адаптогенной терапии в периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу ДТЗ.

 

Материалы и методы исследования

 

Данная работа основана на результатах исследования, проведенного в период 2002 – 2005 гг. на базе Красноярской краевой клинической больницы, отделения эндокринной хирургии, у 120 пациентов с диагнозом диффузный токсический зоб. Среди обследованных было 26 мужчин (21,7%) и 94 женщин (79,3%) в возрасте от 22 до 68 лет. По возрасту, больные распределились следующим образом: от 21-35 лет – 15 человек (12,5 %), 36-50 лет – 64 человека (53,3 %), старше 50 лет – 41 человек (34,2%). Стаж заболевания составил: менее 2 лет – 31 чел. (25,9%), от 2 до 5 лет – 79 чел. (65,8%), от 6 до 9 лет – 6чел. (5%), 10 лет и более – 4 чел. (3,3%) (табл. 1).

 

В соответствии с целью и задачами данного исследования, в зависимости от варианта ведения периоперационного периода, больные были разделены на две группы. I группа (контрольная), (n=60) – пациенты получающие стандартную терапию, II группа (исследуемая), (n=60) – пациенты, в стандартную терапию которых, была включена стресс протекторная и адаптогенная терапия клофелином и даларгином.

 

Всем больным была выполнена субтотальная, субфасциальная резекция щитовидной железы по методике О.В. Николаева, по достижению медикаментозного эутериоза в плановом порядке, в условиях многокомпонентной комбинированной анестезии с тотальной миоплегией и искусственной вентиляцией легких, по следующей схеме.

 

Премедикация у пациентов контрольной группы в/м за 30-40 мин. до операции промедол 0,19±0,03 мг/кг, реланиум 0,12±0,04 мг/кг, димедрол 0,18 ± 0,03 мг/кг. Индукция в анестезию в/в фентанил 0,12±0,05 мг, тиопентал натрия 4,3±0,09 мг/кг. Интубация трахеи проводилась после создания полной миоплегии дитилином 1,7±0,02 мг/кг. ИВЛ в условиях миорелаксации тракриумом в дозе 0,5±0,01 мг/кг/час. Поддержание анестезии – (фторотан 1,4±0,02 об%, фентанил 5,6±0,17 мкг/кг/час).

 

Продолжительность оперативного вмешательства в контрольной группе 133,5±4,43 минут, в исследуемой 132,9 ±4,72 (р>0,6).

 

Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином в периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу диффузного токсического зоба

 

Данная методика применялась с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к перечисленным препаратам, использовалась на фоне основного лечения ДТЗ, назначаемого в зависимости от конкретной клинической ситуации. У пациентов исследуемой группы в течение 3 дней до операции в 8.00 часов в/м вводился клофелин 1,2±0,07 мкг/кг и даларгин 14,2±0,08 мкг/кг. В премедикацию, в дополнение к стандартной, в/м за 30-40 минут до операции вводили клофелин в дозе 1,4±0,05 мкг/кг и даларгин 13,3±0,01 мкг/кг. Во время анестезии в/в через инфузомат – клофелин в темпе 0,01±0,007 мкг/кг/мин, в дозе, не превышающей 1,5 мкг/кг, и даларгин в темпе 0,24±0,09 мкг/кг/мин, в дозе до 3 мг.

 

Результаты собственных исследований

 

Нами изучалось состояние центральной гемодинамики у 120 пациентов, на 15 основных этапах периоперационного периода.

 

Исходные показатели центральной гемодинамики у больных в обеих группах достоверно не отличались друг от друга.

 

Проводя этапное наблюдение за изменениями центральной гемодинамики, мы обнаружили, что у пациентов контрольной группы уже на предоперационном этапе, до начала индукции в анестезию, отмечается достоверное повышение АДс, АДд, САД и ЧСС (р<0,05) по сравнению с исходными показателями. Так, после выполнения премедикации, у пациентов контрольной группы отмечается достоверное повышение АДс на 4,8% (р<0,001), АДд на 6,9% (р<0,001), САД на 5,5% (р<0,01), ЧСС на 4,4% (р<0,05) относительно исходных значений (рис. 1).


Рис. 1. Динамика АДс (мм/рт/ст) и ЧСС (уд/мин) по группам  (р<0,001)

 

Рис. 2. Динамика ШИ (р<0,05) и MVO2 (р<0,001) по группам

 

У пациентов контрольной группы, по сравнению с исходными данными, отмечается достоверное повышение ШИ на этапах интубации трахеи на 6,4% (р<0,05), доступа к щитовидной железе на 6,4 % (р<0,05), экстубации трахеи на 6,4% (р<0,05). Обращает на себя внимание и тот факт, что к этапу завершения операции и перевода пациента из операционной ШИ у пациентов контрольной группы был выше исходных значений на 6,4% (р<0,01), что объясняется тенденцией АДс к снижению на фоне относительно высоких цифр ЧСС. Резкое увеличение ШИ на основных этапах операции и анестезии (интубация трахеи, доступ к щитовидной железе, экстубация трахеи) показывает какие трудности испытывает сердечно-сосудистая система пациентов контрольной группы, пытаясь нивелировать гемодинамические нарушения, возникающие на данных этапах.

 

В исследуемой группе на всех этапах периоперационного периода ШИ оставался стабильным. Достоверных отличий от исходных цифр нами зарегистрировано не было (рис. 2).

 

Исходные значения MVO2 в обеих группах достоверно не отличались и находились в пределах нормы (рис. 2). Анализируя показатели, индекс двойного произведения у пациентов контрольной группы видно, что уже на первых четырех этапах предоперационного периода (за 3 дня до операции, за 2 дня до операции, за 1 день до операции, премедикация) отмечается значимое увеличение MVO2. После выполнения премедикации индекс двойного произведения был выше исходных цифр на 9,6% (р<0,001). На этапе индукции в анестезию отмечалось достоверное повышение MVO2 на 14,6% (p<0,001), при интубации трахеи – на 26,5% (p<0,001), на этапе удаления щитовидной железы – на 18,9% (p<0,001), при экстубации трахеи – на 23,1% (p <0,001) по сравнению с первым этапом.

 

Такие изменения MVO2 у пациентов контрольной группы указывали на резкое повышение потребления миокарда кислорода на наиболее травматичных этапах операции и анестезии (индукция в анестезию, интубация трахеи, удаление щитовидной железы, экстубация трахеи), с одновременным увеличением нагрузки на него и компенсацией сердечной деятельности малоэффективным путем за счет увеличения ЧСС.

 

В предоперационном периоде индекс двойного произведения у пациентов исследуемой группы имел тенденцию к снижению за счет стабилизации показателей АДс и ЧСС. После выполнения премедикации MVO2 был ниже исходных значений на 8,3% (p<0,01), а по сравнению с аналогичным этапом контрольной группы ниже на 17,0% (p<0,001), что мы расцениваем как положительный факт (рис. 2). Этап индукции в анестезию характеризовался недостоверным повышением MVO2 на 0,5% (р>0,5) по сравнению с предыдущим этапом. На этапе интубации трахеи происходило недостоверное, по сравнению с этапом индукции в анестезию, увеличение MVO2 на 1,5% (р>0,3), а в сравнении с контрольной группой MVO2 было в высокой степени ниже на 32,3% (р<0,001). Достоверное снижение MVO2отмечается на этапе доступа к щитовидной железе как по сравнению с предыдущим этапом, так и с исходными данными на 2,9% и 9,2% соответственно.

 

Данные изменения MVO2 у пациентов исследуемой группы свидетельствовали об отсутствии увеличения потребности сердца в кислороде на травматичных этапах операции и о том, что миокард работает в наиболее экономичном для него режиме.

 

Для определения величины сердечного выброса нами использовалась модифицированная (И.Б. Заболотский и соавт., 1998) формула Стара (I. Starr, 1954).

 

Учитывая различия в росте и весе больных, как в нутрии группы, так и между исследуемыми группами пациентов, изменения величины ударного и минутного объёма сердца, оценивали, проводя анализ ударного и сердечного индексов (рис. 3).

 

При поступлении в стационар УИ в контрольной и исследуемой группе составляли 36,3±1,16 мл/м2 и 36,8±0,73 мл/м2 соответственно, без достоверной разницы между группами (р>0,9). Обращает на себя внимание исходно низкие цифры УИ по сравнению с физиологической нормой (N=47±9 мл/м2 – для мужчин, 42±8 мл/м2 – для женщин, по И.С Колестникову с соавт., 1981) (рис 3).

 

Рис. 3. Динамика УИ (р<0,001) и СИ  (р<0,05) по группам

 

Проводя этапный анализ УИ у пациентов контрольной группы, отмечается планомерное снижение данного показателя на всем протяжении предоперационного и интраоперационного периода. Так, за сутки до операции УИ был ниже исходных цифр на 9,3% (р<0,05). На этапе интубации трахеи отмечается снижение УИ на 14,5% (р<0,01), удалении щитовидной железы на 15,9% (р<0,01) по сравнению с исходными данными (рис. 3). 

 

Минимальное значение УИ у пациентов контрольной группы регистрируются на этапе экстубации трахеи 30,3±0,88 мл/м2,что на 19,8% (р<0,01) ниже исходного. В послеоперационном периоде отмечается постепенное повышение УИ.

 

Основываясь на показателях УИ (по И.С Колестникову с соавт., 1981; И.П. Назаров., 1999), кроме физиологических колебаний УИ в пределах нормы, мы различали умеренную сердечную недостаточность (УИ=36-29 мл/м2), выраженную сердечную недостаточность (УИ=28-19 мл/м2), резко выраженную сердечную недостаточность (УИ= меньше 18 мл/м2). Так, на всем протяжении операционного периода УИ у пациентов контрольной группы был ниже 36 мл/м2, что свидетельствует о развитии умеренной сердечной недостаточности и не способности сердечной сосудистой системы пациентов контрольной группы адекватно реагировать в условиях интраоперационного стресса.

 

Снижение СИ у пациентов контрольной группы было менее выраженным по сравнению с УИ, что объясняется учащением ЧСС, носящей компенсаторный характер. Однако на наиболее травматичных этапах операции даже компенсаторная тахикардия не способна была предупредить резкое уменьшение СИ. Так, на этапе доступа к щитовидной железе СИ был ниже исходных цифр на 10,4% (р<0,05) (рис. 3).

 

Анализируя изменения УИ у пациентов исследуемой группы, мы отмечаем повышение показателя на первых четырех этапах исследования в сравнении с исходными данными. За сутки до операции УИ был выше на 4,6% (р>0,05), а в сравнении с аналогичным этапом в контрольной группе на 15,9% (р<0,01).

 

Во время операции достоверных изменений УИ у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было (рис. 3).

 

В раннем послеоперационном периоде УИ оставался выше исходных значений на 6,5% (р<0,05) через сутки после операции, на 5,1% (р<0,05) на второй день после операции.

 

Изменения сердечного индекса у пациентов исследуемой группы на большинстве этапов периоперационного периода носили несущественный и недостоверный характер и практически не отличались от исходных цифр за счет хорошего сердечного выброса. Минимальные значения СИ регистрировались на этапе доступа к щитовидной железе, что было несущественно ниже исходных значений на 3,5% (р>0,5), но на 7,4% (р>0,05) выше, чем в контрольной группе.

 

При оценке динамики изменений ОПСС и МРЛЖ у пациентов контрольной группы, определяется прямая зависимость, когда на фоне нарастающего ОПСС происходит компенсаторное увеличение и МРЛЖ. На этапе интубации трахеи ОПСС увеличивалось на 8,9%, МРЛЖ на 11,3% (р<0,01) по сравнению с исходными цифрами, на этапе удаления щитовидной железы ОПСС возрастало на 11,6% (р<0,05) и МРЛЖ на 4,1% соответственно. Однако на этапе доступа к щитовидной железе, на фоне возрастающих цифр ОПСС 1731,2±74,01 дин. сек. см-5, что на 7,7% (р<0,05) выше исходных цифр, происходило значимое снижение МРЛЖ 6630,21±138,57 кГм/мин, что на 8,1% меньше по сравнению с первым этапом. Данный факт нами интерпретировался как срыв адаптационных механизмов, проявляемый в декомпенсации сердечно-сосудистой системы и неспособности сердечной мышцы адекватно реагировать в условиях интраоперационног стресса (рис. 4).

Рис. 4. Динамика МРЛЖ и ОПСС (р<0,05) по группам

 

На всем протяжении периоперационного периода значимых изменений ОПСС у пациентов исследуемой группы нами зарегистрировано не было. Цифры ОПСС оставались стабильными и достоверно не отличались от исходных. В свою очередь, стабильные показатели ОПСС позволили миокарду пациентов исследуемой группы работать в наиболее экономичном для него режиме, о чем свидетельствует стабильность МРЛЖ (рис. 4).

 

Анализируя динамику изменения УИ, СИ, МРЛЖ, ОПСС и MVO2 мы отмечаем, что применение клофелина и даларгина начинает купировать операционный стресс и соответствующие реакции сердечно-сосудистой системы с первого этапа исследования, не вызывая в свою очередь нарушение гомеостаза. Увеличивая показатели сердечного выброса при уменьшении ЧСС, МРЛЖ, ОПСС и особенно MVO2, стресс протекторная и адаптогенная терапия (клофелином и даларгином) создает более благоприятные условия для работы миокарда, что предотвращает срывы и декомпенсацию сердечно-сосудистой системы при адаптации организма в условиях операционного стресса.

 

Нами проведено исследование микроциркуляции методом пальцевой плетизмографии у 25 пациентов контрольной и 22 пациентов исследуемой групп, путем определения показателей объёмного пульса на основных этапах оперативного вмешательства.

 

При анализе показателей объёмного пульса у пациентов контрольной группы было отмечено, что после проведения премедикации происходит достоверное снижение пульсовой волны h на 80,0% (р<0,001), объёмного кровотока S на 152,3% (р<0,001), уменьшение угла подъёма a на 25,9% (р<0,01), суммы внутренних просветов сосудов V0 на 83,8% (р<0,001), увеличение модуля упругости Е0 на 117,8% и угла спуска b на 30,4 (р<0,01), по сравнению, как с нормальными величинами, так и с исходными данными, это объясняется резким повышением тонуса сосудов и снижением периферического кровотока на фоне психоэмоционального напряжения в ожидании операции и анестезии. Этап интубации трахеи, являясь сильным стрессовым фактором, приводил ещё к более значимым нарушениям периферического кровотока. Существенно снижались показатели кровенаполнения (h на 125,0%, S на 245,1%, 0 на 183,9%) и уменьшался внутренний диаметр сосудов (V0 на 123,2%). При этом все показатели достоверно отличались от нормы (р<0,001). По окончанию операции и перевода пациента в палату, периферический кровоток у пациентов контрольной группы также оставался нарушенным. Тонус периферических сосудов был повышенным, а кровоток сниженным (рис. 5).

Рис. 5. Динамика площади плетизмографической кривой S и суммарного внутреннего радиуса сосудов Vo, (р<0,001) по группам 

 

У пациентов исследуемой группы исходные показатели платизмограммы, достоверно не отличались от таковых в контрольной группе. На фоне применения клофелина и даларгина в предоперационном периоде состояние периферического кровотока существенно улучшалось (рис. 5). Так, снижение модуля упругости Е0 на 30,9% и увеличение внутреннего радиуса сосудов Vo на 27,5% на этапе премедикации свидетельствовали о снижении тонуса периферических сосудов, а увеличение амплитуды плетизмографической кривой h на 27,8%, объёмного кровотока S – на 19,0% указывают на повышение интенсивности периферического кровотока. Эти данные показывают, что включение клофелина и даларгина в премедикацию и как компонентов предоперационной подготовки, значительно нивелирует отрицательное влияние предоперационного эмоционального напряжения на периферический кровоток пациентов исследуемой группы.  Интубация трахеи на фоне стресс протекторной и адаптогенной терапии не вызывала ухудшения микроциркуляции. Достоверно не отличались от нормы S, Vo, Еи  Приведенные выше цифры свидетельствуют о том, что на фоне стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином, операционная травма не приводила к неблагоприятным изменениям периферического кровообращения и способствовала его интенсификации за счет снижения тонуса сосудов.    Таким образом, изучение периферического кровообращения методом пальцевой плетизмографии показало, что эмоциональное напряжение, интубация и экстубация трахеи, операционная травма приводят к выраженному ухудшению микроциркуляции крови, что проявляется повышением тонуса периферических сосудов и уменьшением объема и интенсивности кровотока. Стресс протекторная и адаптогенная терапия клофелином и даларгином является эффективным средством в предупреждении нарушения микроциркуляции под влиянием стрессовых факторов у пациентов, оперируемых по поводу диффузно-токсического зоба, на всем периоперационном периоде.

 

Объём интраоперационной кровопотери в контрольной группе составил 3,3±0,36 мл/кг, что на 73,7% (p <0,001) больше чем в исследуемой группе 1,9±0,22 мл/кг (рис. 6). 

Рис. 6. Распределение объёма интраопераоперационной кровопотери

 

Несмотря на применение в исследуемой группе препаратов, обладающих выраженным гипотензивным эффектом, объём инфузионной терапии составил 6,1±0,36 мл/кг, что на 80,3% (p <0,001) меньше, чем в контрольной группе 11,0±0,54 мл/кг (рис. 7). Это обусловлено большей стабильностью центральной гемодинамики и отсутствием необходимости ее коррекции увеличением интраоперационной инфузии, а также эффектом редепонирования, проявляемого в увеличении концентрации гемоглобина и объёма циркулирующей крови под влиянием клофелина и даларгина.

 

Рис. 7. Сопоставление среднего значения объёма интраоперационной инфузии по группам (n=60)

 

Исходно концентрация гемоглобина у больных контрольной и исследуемой групп достоверно не отличалась друг от друга. Во время операции, на этапе удаления щитовидной железы, когда отмечается наибольшая кровопотеря, у пациентов контрольной группы отмечается достоверное снижение гемоглобина на 10,6% (р<0,001), в то время как в исследуемой группе только на 3,8% (р<0,05).

 

Через сутки после операции отмечается недостоверное повышение концентрации гемоглобина в контрольной группе на 1,2% по сравнению с предыдущим этапом, но оставалась достоверно ниже исходных цифр на 9,3%. Такое существенное снижение гемоглобина во время и после операции было связано не только с объёмом кровопотери, но и с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии.

 

У пациентов исследуемой группы через сутки после оперативного вмешательства концентрация гемоглобина достоверно не отличалась от исходной величины. Данные положительные результаты, вероятно, связаны с профилактикой депонирования крови и выходом ранее депонированной крови в активную циркуляцию под влиянием стресс протекторной и адаптогенной терапии клофелином и даларгином. В пользу этого предположения говорит и улучшение показателей микроциркуляции.

 

Для определения изменений нейроэндокринной системы в ответ на хирургическую травму нами изучалось состояние гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы (пролактин, кортизол), поджелудочной железы (инсулин) у 120 пациентов на трех этапах периоперационного периода (за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции) (табл. 3).

 

Таблица 3

Уровень стрессовых гормонов за 3 дня до операции, на этапе удаления щитовидной железы, через 3 дня после операции

 

Этапы

Контрольная группа n=60

Исследуемая группа n=60

Инсулин

Пролактин

Кортизол

Инсулин

Пролактин

Кортизол

Норма

 

2 – 22 мкМЕ/мл

40-670 мкМЕ/мл

150-710 нмоль/л

2 – 22 мкМЕ/мл

40-670 мкМЕ/мл

150-710 нмоль/л

За3 дня до операции

7,1 ±0,51

299,3±23,21

458,1±24,52

6,7± 0,55

 

p2>0,3

300,6±27,69

 

р2>0,7

454,2±25,12

 

p2>0,5

Удаление ЩЖ

24,4 ± 1,33

p<0,001

1118,3±75,6

p<0,001

1125,1±58,3

р<0,001

8,1±0,51

p<0,01

p2<0,001

342,4±26,39

p>0,2

p2<0,001

479,2±22,08

p>0,4

p2<0,001

Через 3 дня после операции

13,9 ± 0,74

p<0,001

p1<0,001

821,6±63,81

p<0,001

p1<0,001

767,2±39,83

p<0,001

p1<0,001

5,8±0,38

p>0,4

p1<0,01

p2<0,001

238,8±18,33

p>0,1

p<0,01

p2<0,001

396,3±21,36

p>0,1

p1<0,05

p2<0,001

 Примечание: р – по сравнению с первым этапом

 р1 – по сравнению с предыдущим этапом

 р2– по сравнению с аналогичным этапом в контрольной группе

 

Среднее содержание гормонов (пролактин, кортизол, инсулин) в предоперационном периоде у пациентов обеих групп находилось в нормальных пределах без статистически значимых различий между группами. Наиболее стрессреактивным гормоном в нашем исследовании, оказался пролактин (рис. 8). При анализе изменения концентрации пролактина в сыворотке пациентов контрольной группы на интраоперационном этапе отмечается достоверно возрастание концентрации на 273,6% (р<0,001) по сравнению с исходными данными. Обращает на себя внимание и то, что через 3 дня после оперативного вмешательства, уровень пролактина у пациентов контрольной группы оставался выше исходных показателей на 174,5% (р<0,001), и превышал верхнюю границу нормы на 22,6% (р<0,05).

Рис. 8. Динамика уровня пролактина крови (р<0,001) (N 40-670 нмоль/л)

 

У пациентов исследуемой группы на всех этапах концентрация пролактина в сыворотке крови находилась в пределах физиологической нормы. На этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное (р>0,2) повышение концентрации пролактина на 13,9%. В послеоперационном периоде уровень пролактина был ниже исходных показателей на 25,9% (р<0,01), но в пределах физиологической нормы.

Рис. 9. Корреляционная зависимость между временем первого введения наркотических анальгетиков и концентрацией пролактина в сыворотке крови у пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы

 

В результате нашего исследования была выявлена высокая степень отрицательной корреляционной зависимости между концентрацией пролактина в сыворотке крови у пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы и временем первого введения наркотических анальгетиков с целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде (r = -0,8502 p<0,05) (рис. 9).

 

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о прямой связи между временем возникновения выраженного болевого синдрома и концентрацией пролактина в сыворотке крови.

 

Повышение содержания пролактина в сыворотке крови пациентов контрольной группы на этапе удаления щитовидной железы сопровождалось также повышением концентрации гормона коры надпочечников – кортизола на 145,6% (р<0,001), что приводило к стимуляции гликогенолиза и усилению работы поджелудочной железы, проявляемому в увеличении уровня инсулина на 243,7% (р<0,001) по сравнению с исходными данными.

 

Через 3 дня после оперативного вмешательства уровень кортизола и инсулина у пациентов контрольной группы превышал исходные показатели на 67,5% (р<0,001) и 95,8% (р<0,001) соответственно.

 

В исследуемой группе на этапе удаления щитовидной железы отмечается недостоверное увеличение концентрации кортизола на 5,5% (р>0,4) и повышение уровня инсулина на 20,9% (р<0,01) по сравнению с исходными данными. В послеоперационном периоде уровень кортизола и инсулина был ниже исходных показателей на 14,6% (р<0,05) и 15,5% (р<0,001), не выходя за пределы нормы. На всём протяжении периоперацинного периода среднее содержание кортизола и инсулина у пациентов исследуемой группы соответствовало физиологической норме (табл. 3).

 

Нами изучалось состояние КЩС венозной крови у 14 пациентов каждой группы на трех этапах периоперационного периода. До операции данные КЩС у пациентов обеих групп по средним значениям не отличались от нормальных показателей. Больные, которым проводилось данное исследование, сопоставимы по объёму и продолжительности операции, величине кровопотери, сопутствующей патологии.

 

На этапе удаления щитовидной железы достоверных изменений показателей КЩС, по сравнению с исходными данными, у пациентов контрольной и исследуемой групп нами зарегистрировано не было (рис. 10-11).

 

Через сутки после оперативного вмешательства, не смотря на то, что показатели КЩС не выходили за пределы физиологической нормы, у пациентов контрольной группы отмечаются более значимые изменения сВase и СНСО3 с развитием компенсированного метаболического ацидоза. Сдвиг в сторону ацидоза был обусловлен уменьшением сВase на 301,5% (р<0,001) и СНСО3 на 21,4% (р<0,001) по сравнению с первым этапом (рис. 10-11).

Рис. 10. Динамика рН (в) и сВase (в), mmol/L по группам (р<0,001)

 

Рис. 11. Динамика сНСО3 (в) и рСО2 (в), mmol/L (р<0,01)

 

В исследуемой группе через сутки после операции достоверных отличий рН, сВase (в), сНСО3 (в) и рСО2 (в) по сравнению с исходными данными нами зарегистрировано не было (р>0,5) (рис. 10-11).

 

Таким образом, применение клофелина и даларгина позволяет предупредить гиперергическую реакцию гипофиза и коры надпочечников, не приводит к нарушению микроциркуляции и спазму сосудов в ответ на хирургический стресс, тем самым предотвращает развитие метаболического ацидоза и алкалоза.

 

Для определения глубины седации и адекватности премедикации нами использовалась шкала Ramsay (M.A.E. Ramsay, 1974). У 80% пациентов контрольной группы эффект премедикации был неудовлетворительный, он выражался в эмоциональном напряжении, тревожности, беспокойстве, страхе пациентов перед операцией (табл. 4).

 

В исследуемой группе уровень предоперационной седации в 100 % случаев был адекваватным.

 

Таблица 4

Уровень предоперационной седации по Ramsay (через 40 мин. после премедикации

 

Показатель

Контрольная гр.

Исследуемая гр.

R0 – Полное бодрствование, ориентация

14 пациентов (23 %)

 

R1 – Тревожность, беспокойство, страх

34 пациента (57%)

 

R2 – Больной спокоен, контактен

12 пациентов (20%)

57 пациентов (95%)

R3 -Больной сонлив, выполняет

 

3 пациента (5%)

 

Таким образом, применение клофелина и даларгина позволило усилить седативный эффект премедикации, стабилизировать психоэмоциональный фон пациентов, предупредить неблагоприятные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы.

Рис. 12. Распределение дозы фентанила в операционном периоде

 

Расход фентанила во время операции в контрольной группе составил 5,6±0,17 мкг/кг/ч, в исследуемой 3,6±0,09 мкг/кг/ч, что на 55,5% (p<0,001) меньше, чем в контрольной группе (рис. 12).

 

Доза фторотана (рис. 13) для поддержания адекватного уровня интраоперационной седации у пациентов контрольной группы составила 1,4±0,02 об%, что на 40,0% больше, чем у пациентов исследуемой группы 1,0±0,02 (p<0,001).

 

Рис. 13. Сопоставление среднего значения дозы фторотана на поддержание анестезии

 

Значимое уменьшение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков у пациентов исследуемой группы обусловлено наличием у применяемых стресспротекторных препаратов (клофелин, даларгин) собственного седативного и анальгетического эффектов, а также способности потенцировать действие анальгетиков и гипнотиков. В свою очередь, снижение дозы наркотических анальгетиков и гипнотиков позволило предотравить развитие негативных эффектов, свойственных активации опиоидных рецепторов, таких как послеоперационное угнетение дыхания и сознания, тошнота, рвота, нарушение моторики желудочно-кишечного тракта (Н. А. Осипова с соавт., 2005).

 

У пациентов исследуемой группы отмечалось более медленное восстановление сознания – 11,4±0,48 мин (р<0,05), чем у пациентов контрольной группы – 8,9±0,48 мин (рис. 14), мы связываем это с более комфортными условиями пробуждения, отсутствием выраженного болевого синдрома и гиперреакции на интубационную трубку пациентов.

Рис. 14. Сопоставление среднего значения времени пробуждения

 

В послеоперационном периоде первое введение наркотических анальгетиков у пациентов контрольной группы потребовалось через 138,0±6,37 мин, в исследуемой группе уровень послеоперационной анальгезии оставался адекватным на протяжении 464,3±7,47 мин (р<0,001), что на 236,4% дольше, чем у пациентов контрольной группы (рис. 15).

Рис. 15. Сопоставление среднего значения времени первого введения наркотических анальгетиков

 

Хороший уровень послеоперационной анальгезии у пациентов исследуемой группы позволил дифференцированно подойти к введению наркотических анальгетиков, тем самым минимилизировать их негативные эффекты.

 

Примечание: АЗК – антистрессорная защита клофелином

АГП – адреноганглиоплегия

Выводы


  1. В периоперационном периоде у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, возникают нежелательные гемодинамические, вегетативные и нейроэндокринные реакции организма, которые отрицательно влияют на течение периоперационного периода и анестезиологического пособия.
  2. Методика стресс протекторной и адаптогенной терапии (клофелином и даларгином) не только позволяет избежать эпизодов гипертензии и тахикардии при ларингоскопии, интубации трахеи, на травматичных этапах операции, но и существенно улучшает показатели сердечного выброса и периферического кровотока, уменьшает потребление миокарда кислородом, механическую работу сердца.
  3. Применение клофелина и даларгина у пациентов исследуемой группы позволило предупредить гиперергическую реакцию гипофиза, коры надпочечников, поджелудочной железы, что говорит о надежной защите пациентов от операционной травмы и других стрессогенных воздействий. Данная методика стресс протекторной и адаптогенной терапии не приводила к полному угнетению ответных реакций нейроэндокринных систем, а только предотвращала чрезмерные патологические изменения, блокируя избыточную выработку гормонов стресса, предупреждая переход стрессорной реакции в дистресс.
  4. Применение клофелина и даларгина у больных, оперируемых по поводу ДТЗ, способствует снижению эмоционального напряжения, тревожности, беспокойства, обеспечивая адекватный уровень предоперационной седации. Позволяет дифференцированно подойти к введению гипнотиков и наркотических аналгетиков, минимизировать их негативные эффекты и дозы.
  5. Предложенная схема периоперационного ведения больных, оперируемых по поводу ДТЗ, позволяет предупредить неблагоприятные проявления общей реакции организма, обеспечивает дополнительную анестезиологическую защиту пациентов от хирургической агрессии на фоне гемодинамической, вегетативной и нейроэндокринной стабильности, что благоприятно влияет на течение анестезии и послеоперационного периода.

 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

  1. В качестве способа профилактики нежелательных вегетативных и нейроэндокринных реакций у пациентов, оперируемых по поводу ДТЗ, рекомендуется использовать стресс протекторную и адаптогенную терапию клофелином и даларгином по следующей схеме: в течение 3 дней до операции в 8.00 часов в/м вводится клофелин 1,2±0,07 мкг/кг и даларгин 14,2±0,08 мкг/кг. В премедикацию, в дополнение к стандартной, в/м за 30-40 минут до операции вводят клофелин 1,4±0,05 мкг/кг, даларгин 13,3±0,01 мкг/кг. Во время анестезии в/в через инфузомат – клофелин в темпе 0,01±0,007 мкг/кг/мин, в дозе не превышающей 1,5мкг/кг, и даларгин в темпе 0,24±0,09 мкг/кг/мин, в дозе до 3 мг.
  2. Стресс протекторную и адаптогенную терапию клофелином и даларгином можно использовать в анестезиологической практике и в качестве компонента предоперационной подготовки больных с ДТЗ, как простой, безопасный и экономичный, не требующий специальной аппаратуры, эффективный антистрессорный метод, оказывающий положительное влияние на многие функции оперированных больных.
  3. Клофелин и даларгин применяют с учетом общепринятых противопоказаний к данным препаратам.

 

Перейти к содержанию книги "Усмирение боли"






Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх