18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Грудная эпидуральная анестезия со спонтанным дыханием без применения наркотических анальгетиков при лапароскопических холецистэктомиях

    Комментариев: 0     версия для печати
Грудная эпидуральная анестезия со спонтанным дыханием без применения наркотических анальгетиков при лапароскопических холецистэктомиях

 

Перейти к содержанию книги "Усмирение боли"

 

ГЛАВА 15. Грудная эпидуральная анестезия со спонтанным дыханием без применения наркотических анальгетиков при лапароскопических холецистэктомиях (совместно с Караваевым Д.А.)

 

Актуальность проблемы. После широкого внедрения в практику лапароскопической малоинвазивной техники наблюдается увеличение числа холецистэктомий (национальные регистры, пациенты программы Medicare). Возрастание эндохирургических вмешательств отмечается во многих странах (Ljungqvist O., Thorell A., Gutniak M., Haggmark T., Efendic S. 1996; Turkistani A.A. 2005.). Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ) является наиболее распространенным методом хирургического вмешательства при калькулезном холецистите при не осложненных заболеваниях внепеченочных желчевыводящих путей (Kobayashi N., Ishii S. 1996).

 

Несмотря на наличие обширного списка препаратов для наркоза (в том числе современное мультимодальное обезболивание), не один вид анестезии при ЛХЭ нельзя считать идеальным. Данный вопрос волнует специалистов (Sato K. Et al., 2000; Joshi GP. 2001; Dilek O.N. 2006).

 

Лапароскопические холецистэктомии являются серьезным вмешательством и требуют соответствующего анестезиологического обеспечения, опыта и внимания, соблюдения всех требований и правил хирургии (Naude G.P., Bongard F.S. 1996; Wallace D.H., O Dwyer P.J. 1996; Leonard I.E., Cunningham A.J. 2002; Guller U, Pietrobon R. 2003). Увеличение числа ЛХЭ, соответствующее накопление опыта и улучшение технического обеспечения несколько снизило количество осложнений, но дальнейшей тенденции к регрессии не наблюдается (Sha M., Ohmura A. 2000).

 

Несмотря на относительно небольшую инвазивность, ЛХЭ сопровождаются существенными стрессорными реакциями со стороны организма (Firilas A., Duke B.E., Max M.H. 1996; Rishimani A.S., Gautam S.C. 1996; Sato K., Kawamura T., Wakusawa R. 2000.). Высокий уровень вегетативной и нейроэндокринной напряженности, значимые сдвиги в работе сердечно-сосудистой системы, комплексные нарушения в работе различных органов и систем – это основа реакции организма на операционную агрессию, к которой относится и лапароскопическое оперативное вмешательство (Kawasaki T. et al. 2001; O Malley, 2001; Joshi GP. 2002.).

 

На данный момент общеизвестно преимущество регионарных методов анестезии, в том числе и эпидуральной анестезии (ЭА). Этот метод обезболивания при лапароскопических операциях зарекомендовал себя как наиболее безопасный в операционном и послеоперационном периодах (Fujii Y, Toyooka H, Tanaka H. 1998.). Большинство исследователей применяют ЭА совместно с автоматической искусственной вентиляцией легких (АИВЛ) и используют в схеме наркотические анальгетики (van Zundert J., Stultiens G., Jakimowicz J., van den Borne B., van der Ham W., Wildsmith J. 2006). А так же используют ЭА в составе мультимодального послеоперационного обезболивания (Thompson JS. 2002; Nishikawa K., 2007.).

 

Имеются сообщения об использовании ЭА со спонтанным дыханием при ЛХЭ (Русанов В.П. с соавт. 2000; Sulemanji D., 2007; A.A.J van Zundern, and all. 2007.). Однако во все схемы входят наркотические анальгетики и, соответственно, наблюдаются депрессия дыхания и другие побочные эффекты этих препаратов (Naguib M., 1998; Liao Q., 2003).

 

Многие исследователи делают вывод, что на данный момент сложно найти метод анестезиологического пособия полностью купирующего все нежелательные стрессорные воздействия на организм пациента при ЛХЭ (Zuckerman R.S., 2002; Qureshi F.A. 2003; Meierhenrich R., 2005.).

 

В нашей клинике мы предприняли попытку теоретически обосновать, разработать методику и определить эффективность применения эпидуральной анестезии с сохранением спонтанного дыхания в сочетании с клофелином без применения наркотических анальгетиков, как метода выбора анестезиологического обеспечения при ЛХЭ.

 

Общая характеристика пациентов, методики анестезии и методы исследования

Основным содержанием данной работы явилось изучение гемодинамических профилей, функции дыхания и кислотно-щелочного состояния у пациентов оперированных в плановом порядке по поводу желчно-каменной болезни лапароскопическим методом с созданием карбоксиперитонеума с положительным давлением в брюшной полости 14-18 мм. рт.ст. Пациенты были разделены случайным способом на две группы по 150 человек. Распределение по возрасту, полу, весу, времени оперативного вмешательства, сопутствующей патологии и анестезиологическому риску были сопоставимы, что позволяет провести сравнительный анализ и статистическую обработку по методу Стьюдента (таблицы 1, 2).

 

Методом анестезии в контрольной группе являлась стандартная тотальная внутривенная анестезия (ТВВА), включающая в себя: на ночь перед операцией реланиум 10 м в/м или фенобарбитал 5 мг per os. Премедикация состояла из промедола, димедрола и атропина за 30 мин перед операцией. Основная анестезиологическая схема включала в себя: индукция тиопентал натрия и фентанил, поддержание анестезии – пропофол (инфузия с помощью шприцевого дозатора) и фентанил (дробно). Миоплегия – дитилин (перед интубацией), ардуан.

В исследуемой группе проводилась аналогичная предоперационная подготовка.

 

Премедикация включала в себя: кетонал, клофелин, атропин. После этого пациент переводился в операционную, где проводилась катетеризация периферической вены и в течение 20-30 минут переливалось 800-1000 мл кристаллоидов (физ. р-р, 5% р-р глюкозы).

В течение операции продолжалось проведение инфузионной терапии изотоническими растворами и составляло в среднем 1000 – 1500 мл, исключая предоперационную подготовку. Среднее количество инфузионных растворов во время операции составило 29,4 мл/кг.

 

Таблица 1.

Общая характеристика пациентов в контрольной и исследуемой группах (М±m)


Показатели

Контрольная

группа (n = 150)

Исследуемая

группа(n = 150)

 

Р

Возраст (лет)

Пол (ж/м), (n), (%)

Вес (кг)

49,4 ± 0.9

129(86%)/21(14%)

71,2 ± 0,8

50,7 ± 1.1

132(88%)/18(12%)

69,6 ± 0,7

0,3

0,08/0,09

0,1

Примечания: М – среднее, m – ошибка среднего.

 

Таблица 2.

Сопутствующая патология и степень анестезиологического риска в контрольной и исследуемой группах


Показатели

Контрольная

группа (n = 150)

Исследуемая

группа (n = 150)

Р

Анестезиологический риск АI/II/III(n)

Продолжительность операции (мин)

Сопутствующая патология:

– гипертоническая болезнь (n) (%)

– ишемическая болезнь сердца (n) (%)

– ХОБЛ (n) (%)

– ожирение II-III степени (n) (%)

 

97/44/9

32±3,7

 

38 (25,3%)

26 (17,3%)

19 (12,6%)

11 (7,3%)

 

101/41/8

33±2,3

 

40 (26,6%)

32 (21,3%)

21 (14%)

9 (6%)

 

0,04/0,06/0,08

0,07

 

0,06

0,07

0,08

0,06

Примечание: р – по сравнению с контрольной группой.

 

Пункция эпидурального пространства проводилась на уровне Th7 – Th9, по традиционной методике, иглами «Tuohy» № 16 – 17G. Из анестетиков в эпидуральное пространство вводился анекаин 25–50 мг одномоментно. Затем устанавливался эпидуральный катетер и дробно вводился лидокаин 200 мг, концентрация раствора 1%. Седация проводилась внутривенным введением: мидазолам 5 мг струйно, пропофол 200 мг капельно и тиопентал натрия 200 мг дробно. Глубина седации контролировалась индивидуально, основываясь на состоянии функции дыхания и сердечнососудистой системы пациентов. Инсуфляция кислорода через маску при FiO2 0,4 – 0,6 (таблица 3).

 

Кроме того, что бы более детально выяснить влияние на пациента ами были исследованы дополнительно 2 группы пациентов старше 60 лет (пстрессорных факторов при операции и анестезии, но 25 человек). Распределения по полу, времени операции и сопутствующей патологии, сопоставимы. Группы поделены по прежнему принципу: контрольная – пациенты с ТВВА, исследуемая – пациенты с ЭА и спонтанным дыханием. Кроме анализа интраоперационного мониторинга (АД, PS, ЧСС, SpO2, EtCO2), у данных групп больных проводились дополнительные исследования дыхания PaOи кислотно-щелочного равновесия из бедренной артерии и гемодинамики – фракция выброса левого желудочка (ФВ) с помощью ЭхоКГ в В– и М-модальных режимах (таблица 4).

 

Таблица 3.

Интраоперационный расход препаратов в контрольной и исследуемой группах


Препараты

Контрольная группа

(n = 150)

Исследуемая группа (n = 150)

Мидазолам

Пропофол

Тиопентал натрия

Фентанил

Инфузионная терапия

(физ.р-р, 5% глюкоза)

-

4,5 мг/кг

6,5 мг/кг

5 мкг/кг

13,8 мл/кг

0,1 мг/кг

2,4 мг/кг

2,7 мг/кг

-

29,4 мл/кг

 

Таблица 4.

Общая характеристика пациентов старше 60 лет, в контрольной и исследуемой группах (М±m)


Показатели

Контрольная

группа (n=25)

Исследуемая

группа (n=25)

Р

Возраст (лет)

Масса тела (кг)

Пол (ж/м), (n)

Анестезиологический риск ASAI/II/III (n)

Продолжительность операции (мин)

Сопутствующая патология:

– гипертоническая болезнь (n)

– ишемическая болезнь сердца (n)

– ХОБЛ (n)

– ожирение II-III степени (n)

73,9±0,6

78±2,4

18/7

 

0/17/8

 

31±0,4

 

25 (100%)

20 (80%)

14 (56%)

12 (48%)

74,2±0,6

81±2,3

20/5

 

0/17/8

 

30±0,7

 

25 (100%)

21 (84%)

13 (52%)

11 (44%)

0,7

0,3

0,03/0,008

 

-/0,9/0,9

 

0,2

 

0,9

0,06

0,07

0,09

Примечания: М – среднее, m – ошибка среднего.

 

При отборе пожилых пациентов в сравниваемые группы по 25 человек мы исходили из того, что пожилые пациенты обладают меньшими компенсаторными возможностями и ограниченными функциональными резервами организма, и поэтому будет наиболее важно определить у них изменения центральной гемодинамики, дыхания и кислотно-щелочного равновесия под влиянием параоперационного стресса.

 

Результаты исследования

 

В контрольной группе АДс, АДд и ЧСС повышались на 6%, 13,5% и 7,8% соответственно, относительно исходных величин – перед оперативным вмешательством после премедикации (таблица 5). Изменения были обусловлены эмоциональными факторами.

 

Таблица 5.

АДс, АДд, ЧСС у пациентов в контрольной группе на основных этапах периоперационного периода (М±m, р), (n=150)


Этапы исследования.

Исход.

Операц.

Интубац

Разрез.

ИПП

ХЭ

Экс.

Ч/з 2 часа.

АДс

132,1±0,8

 

140,1±0,9

р = 0,04

 

151,9±0,6

р = 0,03

р1= 0,04

123,4±0,5

р = 0,04

р1= 0,008

127,0±0,7

р = 0,07

р1= 0,1

125,0±0,6

р = 0,05

р1= 0,3

130,0±0,4

р = 0,2

р1= 0,3

105,0±0,7

р = 0,02

р1= 0,03

АДд

 74,0±0,9

 

84,0±0,8

р = 0,02

89,0±0,5

р = 0,01

р1= 0,05

78,0±0,7

р = 0,05

р1= 0,02

84,0±0,6

р = 0,02

р1= 0,03

82,1±0,5

р = 0,02

р1= 0,1

85,4±0,3

р = 0,02

р1= 0,08

69,2±0,7

р = 0,03

р1= 0,01

ЧСС

84,2±0,8

 

90,8±0,6

р = 0,04

98,9±0,4

р = 0,02

р1= 0,04

92,1±0,6

р = 0,03

р1= 0,04

90,4±0,4

р = 0,02

р1= 0,06

89,8±0,3

р = 0,06

р1= 0,09

90,8±0,5

р = 0,04

р1= 0,08

82,6±0,9

р = 0,1

р1= 0,02

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями; р1– по сравнению с предыдущим этапом

 

Выполнение ларингоскопии и интубации трахеи вызывает повышение АДс, АДд и ЧСС на 14,9%, 20,2% и 17,4% соответственно, относительно исходных показателей. На этапе разреза кожи и введения троакаров показатели АДс снижались на 7%; а ЧСС – повысилась на 8,6%. Наложение ИПП сопровождается повышением АДд и ЧСС на 13,5% и 7,3%, соответственно, а АДс снижалось на 3,9%. При манипуляциях на тубулярных структурах, холецистэктомии и извлечении резецированных тканей АДд и ЧСС на увеличивались на 10,9% и 6,6%. На этапах экстубации и конца операции показатели АДс снижались на 1,6%, АДд и ЧСС повышались на 15,4% и 7,8%. Через 2 часа после операции показатели АДс и ЧСС снижались на 20,6% и 2,3%, АДд повышалось на 6,5%. Изменения статистически значимые, только АДс и АДд.

Приведенные данные говорят, что у больных контрольной группы наблюдаются значимые изменения показателей артериального давления и ЧСС, которые являются следствием воздействия на организм пациента стрессовых и иных неблагоприятных факторов в результате оперативного вмешательства и создания ИПП.

 

В исследуемой группе наблюдается понижение АДс и АДд перед операцией на 4,5% и 1,3%, а так же повышение ЧСС на 9,7%, относительно исходных величин (таблица 6). При сравнении с аналогичным этапом в контрольной группе, изменения АДс и АДд в исследуемой группе менее значимые. Напомним, что пациент по схеме анестезии переводится в операционную сразу после премедикации и симпатодепримирующее действие клофеллина развивается на фоне предоперационной инфузионной подготовки. Повышение ЧСС обусловлено, вероятно, атропинизацией и эмоциональным стрессом. После развития эпидурального блока отмечаются снижение АДс на 33,6%, АДд – на 21,3% и ЧСС – на 10,9%. Разрез кожи и введение троакаров вызывали снижение АДс на 27,4%, АДд – на 15,6% и ЧСС – на 8%. На этапе наложения ИПП, так же отмечалось снижение АДс на 31,4%, АДд – на 23,3% и ЧСС – на 10,6%. Манипуляции на тубулярных структурах и холецистэктомия вызывали умеренный подъем показателей трендов, но они оставались ниже исходных: АДс на 21,6%, АДд на 6,6%, ЧСС на 5,2%. После десуфляции газа из брюшной полости и в конце операции на этапе наложения швов показатели АДс, АДд, ЧСС были ниже исходных на 13,5%, 4,2%, 5,1%, соответственно. Через 2 часа после операции АДс и АДд были снижены на 21,9% и 19,1%, ЧСС уменьшалась на 17,3%.

 

Таблица 6.

АДс, АДд, ЧСС у пациентов в исследуемой группе на основных этапах периоперационного периода (М±m, р), (n=150)


Этапы исследования.

Исход 

Операц.

ЭА

Разрез 

ИПП

ХЭ

Швы

Ч/з 2 час

АДс

134,1±0,8

р2= 0,1

 

128,1±0,6

р = 0,03

р2= 0,06

100,3±0,5

р = 0,008

р1= 0,01

р2= 0,006

105,2±0,4

р = 0,01

р1= 0,2

р2= 0,01

102,0±0,7

р = 0,009

р1= 0,3

р2= 0,02

110,2±0,6

р = 0,01

р1= 0,04

р2= 0,02

118,1±0,8

р = 0,02

р1= 0,07

р2= 0,03

110,0±0,5

р = 0,01

р1= 0,07

р2= 0,06

АДд

74,0±0,7

р2= 0,9

 

75,0±0,4

р = 0,1

р2= 0,02

61,0±0,3

р = 0,03

р1= 0,02

р2= 0,007

64,0±0,5

р = 0,02

р1= 0,07

р2= 0,01

60,0±0,4

р = 0,01

р1= 0,06

р2= 0,009

69,4±0,7

р = 0,05

р1= 0,02

р2= 0,01

71,0±0,3

р = 0,1

р1= 0,07

р2= 0,01

62,1±0,7

р = 0,01

р1= 0,02

р2= 0,04

ЧСС

82,2±0,4

р2= 0,4

 

90,2±0,8

р = 0,04

р2= 0,8

74,1±0,7

р = 0,03

р1= 0,02

р2= 0,005

76,1±0,9

р = 0,04

р1= 0,3

р2= 0,01

74,3±0,6

р = 0,03

р1= 0,2

р2= 0,01

78,1±0,6

р = 0,05

р1= 0,06

р2= 0,02

78,2±0,7

р = 0,04

р1= 0,7

р2= 0,02

68,4±0,4

р = 0,02

р1= 0,03

р2= 0,02

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р1– по сравнению с предыдущим этапом

р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

Динамика АДс, АДд и ЧСС в исследуемой группе имеет свои особенности при сравнении с исходными показателями изменения, наступающие после развития эпидурального блока, выражены и статистически значимы. При сравнении с предыдущим этапом исследования изменения, происходящие на фоне эпидурального блока незначительны и статистически незначимые. При сравнении с контрольной группой, не наблюдаются значимых перепадов гемодинамических показателей при интубации и экстубации (рисунки 1, 2, 3).

 

* – статистически значимые изменения

РИСУНОК 1. Сравнение показателей АДс в контрольной и исследуемой группах 

 

* – статистически значимые изменения

РИСУНОК 2. Сравнение показателей АДд в контрольной и исследуемой группе 

 

Исследования показали, что колебания АДс, АДд и ЧСС сопровождаются изменениями системной гемодинамики. Повышение показателей шокового индекса Альговера – Бури в контрольной группе происходит на этапах разреза на 14,9%, ИПП и ХЭ – на 11,3%. На этапе экстубации трахеи ШИ остается повышенным на 8,7%. Через 2 часа после операции, увеличение показателей ШИ достигает 23,8%.

 

* – статистически значимые изменения

РИСУНОК 3. Сравнение показателей ЧСС в контрольной и исследуемой группах 

 

В свою очередь, величины ШИ в исследуемой группе повышаются на 14,7% в операционной и обусловлены, вероятно, эмоциональным фактором. В дальнейшем повышение показателей индекса Альговера – Бури на этапе ЭА достигает 21,3%, на этапах разреза и ИПП – на 18,0%, на этапе ХЭ – на 14,7%, все изменения статистически значимые. В конце операции ШИ снижается, но остается повышенным на 8,1%, относительно исходных величин. Через 2 часа после операции показатели ШИ восстанавливаются до исходных единиц (таблица 7).

 

Исходные величины показателей MVO2 в контрольной и исследуемой группах находились в пределах нормы, без достоверного различия. В контрольной группе отмечается повышение показателей на этапе перевода в операционную на 13,6% и увеличение после интубации и перевода на АИВЛ на 34,3% (статистически значимые изменения), что указывает на повышение потребности миокарда в кислороде. В дальнейшем на этапах начала операции, ИПП, ХЭ и экстубации показатели остаются стабильными с недостоверным повышением (от 2,05% до 6,4%). Через 2 часа после операции показатели MVO2 достоверно снижались на 22,3%.

 

Повышение показателей ШИ до статистически значимых величин в контрольной группе происходит на этапе разреза и введения троакаров, на фоне проводимой АИВЛ. Изменения обусловлены снижением АДс в результате уменьшения венозного возврата и сердечного выброса, компенсаторным механизмом в этих условиях является увеличение ЧСС. Снижение ШИ на этапах ИПП и ХЭ обусловлено постепенным нарастанием АДс, снижением ЧСС и повешением ОПСС. В конце операции, на этапе экстубации показатели ШИ незначительно снижаются за счет умеренного повышения АДс. Через 2 часа после операции повышение ШИ отмечается в результате снижения АДс, которое обусловлено, вероятно, остаточным кардиодепрессивным действием препаратов применяемых при анестезии.

 

Таблица 7.

Показатели ШИ и MVO2 в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (М±m, р)


Этапы исследования

ШИ

Контр. группа,

n = 150

MVO2

Контр. группа,

n = 150

ШИ

Исслед. группа,

n = 150

MVO2

Исслед. группа,

n = 150

Исходное

0,63 ± 0.009

 

11088,2±62,1

 

0,61 ± 0.01

р2 = 0,1

10988,2±56,2

р2 = 0,09

 

Операционная

0,64 ± 0,03

р = 0,06

12600,9±42,6

р = 0,008

0,70 ± 0,05

р = 0,006

р2 = 0,02

11520,3±72,4

р = 0,08

р2 = 0,09

 

Интубация (контр.)

ЭА (исслед.)

0,64 ± 0,02

р = 0,06

р1 = 0,1

14896,3±87,3

р = 0,002

р1 = 0,006

0,74 ± 0,07

р = 0,003

р1 = 0,05

р2 = 0,006

7400,4±47,2

р = 0,002

р1 = 0,001

р2 = 0,001

 

Разрез

0,74 ± 0,08

р = 0,003

р1 = 0,004

11316,2±62,2

р = 0,09

р1 = 0,0002

0,72 ± 0,03

р = 0,004

р1 = 0,07

р2 = 0,07

7980,3±58,7

р = 0,003

р1 = 0,09

р2 = 0,002

 

ИПП

0,71± 0,04

р = 0,006

р1 = 0,06

11480,8±92,3

р = 0,07

р1 = 0,08

0,72 ± 0,02

р = 0,004

р1 = 0,1

р2 = 0,09

7548,2±59,7

р = 0,001

р1 = 0,07

р2 = 0,002

 

ХЭ

0,71± 0,02

р = 0,005

р1 = 0,1

11225,0±88,4

р = 0,09

р1 = 0,08

0,70 ± 0,04

р = 0,005

р1 = 0,08

р2 = 0,09

8580,3±67,2

р = 0,002

р1 = 0,01

р2 = 0,001

 

Экстубация (контр.)

Швы (исслед.)

0,69± 0,07

р = 0,01

р1 = 0,07

11700,2±89,1

р = 0,07

р1 = 0,08

0,66 ± 0,02

р = 0,02

р1 = 0,04

р2 = 0,06

9204,2±46,3

р = 0,003

р1 = 0,04

р2 = 0,001

 

ч/з 2 часа

0,78± 0,09

р = 0,002

р1 = 0,008

8610,1±81,3

р = 0,002

р1 = 0,003

0,61 ± 0,03

р = 0,1

р1 = 0,02

р2 = 0,001

7480,3±58,4

р = 0,001

р1 = 0,003

р2 = 0,005

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р1– по сравнению с предыдущим этапом

р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

Изменение ШИ в исследуемой группе имеет несколько другую динамику: повышение на этапе операционной обусловлено введением атропина и стрессовым увеличением АДс и ЧСС. Дальнейшее повышение ШИ на этапе развития эпидурального блока происходит за счет снижения ОПСС и ОЦК в физиологических пределах. Проведение инфузионной терапии компенсирует дефицит ОЦК, чему способствует повышение ОПСС на фоне создания ИПП. Эти механизмы ведут к постепенному снижению показателей ШИ, которые достигают исходных через 2 часа после операции.

 

Динамика изменений MVOв контрольной группе, представляет собой статистически значимое повышение на этапах операционной и интубации трахеи. Изменение происходит за счет повышения АДс и ЧСС, по причине выше указанных раздражителей. Снижение до статистически незначимых единиц наблюдается на всех последующих этапах оперативного вмешательства и поддерживается в основном за счет ЧСС, при постепенном снижении АДс. Данный механизм является энергетически затратным со стороны миокарда и соответственно, ведет к снижению сердечного выброса. Уменьшение показателей через 2 часа после операции, обусловлено снижением АДс, в ответ на кардиодепрессивное действие используемых препаратов.

 

В исследуемой группе изменения MVO2 направлены на снижение уже на этапе операционной, благодаря центральному симпатолитическому действию клофеллина, частично компенсирующего повышение АДс, на фоне эмоционального фактора. Дальнейшее снижение MVO2 отмечается на этапе развития эпидурального блока, обусловлено снижением АДс как следствие уменьшения ОПСС и ЧСС, в результате центрального действия анестетиков и проявление сегментарного симпатического блока ЭА. На дальнейших этапах исследования отмечается постепенный рост показателей за счет роста АДс при стабильной ЧСС, как результат инфузионной терапии. Все изменения в пределах нормальных величин.

 

В контрольной группе (таблица 8) исходные величины УОС и МОС составили 68,78 мл. и 5777,3 мл/мин. Динамика показателей имеет тенденцию к снижению до 57,25 мл (на 16,7%) и 5152,6 мл/мин. (на 10,8%) в операционной. На этапе интубации отмечалось снижение УОС до 58,83 мл (на 14,4%). В свою очередь, МОС незначительно повысился за счет увеличения ЧСС. В начале операции снижение УОС продолжается до 52,9 мл (23%), МОС уменьшался до 4866,3 мл/мин. (15,7%). Все изменения статистически значимые. После наложения ИПП тенденция к снижению УОС и МОС продолжается и достигает максимального – 45,32 мл (34,1%) и 4096,9 мл/мин (29%), соответственно. На этапе ХЭ и манипуляциях на тубулярных структурах наблюдалось некоторое повышение показателей УОС до 47,26 мл., но оставались сниженными на 31,2% от исходной величины. В свою очередь, показатели МОС продолжали снижаться до 3875,3 л/мин. (на 32,9%). После того как был снят ИПП и проведена экстубация, показатели УОС составили 51,85 мл и были снижены относительно исходных цифр на 21,6%. Показатели МОС повысились по сравнению с предыдущими цифрами до 4666,2 мл/мин., но оставались сниженными по сравнению с исходными на 19,2%. Через 2 часа после операции показатели УОС повысились и составляли 59,85 мл (оставались снижеными на 12,9%). Цифры МОС составляли 4908,3 мл/мин и по сравнению с исходными показателями были статистически значимо снижены на 15%.

 

Динамика показателей УОС и МОС в исследуемой группе была следующая. Исходные показатели находились в физиологических пределах и соответствовали контрольной группе. В операционной после премедикации наблюдалось существенное повышение УОС и МОС до 66,3 мл и 5967,2 мл/мин., соответственно на 9,3% и 20%. После развития эпидурального блока УОС достоверно увеличился до 67,0 мл (на 10,5%), а МОС несущественно снизился до 4958,4 мл/мин. (на 0,2%). На этапе начала операции УОС снизился относительно предыдущего этапа до 65,9 мл, но оставался повышенным относительно исходного на 8,6%. МОС на данном этапе незначительно повысился до 5008,3 мл/мин. (на 0,7%). На наиболее стрессовом этапе наложения ИПП показатели УОС увеличились до 67,6 мл (на 11,5%), а МОС практически оставались на прежнем уровне 5006,8 мл/мин. (выше исходных на 0,5%). Во время проведения ХЭ и манипуляций на тубулярных структурах, УОС оставался стабильным и составлял 61,1 мл (выше исходного на 0,7%). Изменения МОС в сторону незначительного снижения до 4765,2 мл/мин., на 4,1% ниже исходных показателей. На этапе наложения швов, после снятия ИПП изменения УОС и МОС незначительны, повышение на 1,5% и снижение на 3,3%, соответственно. Через 2 часа после операции показатели УОС повысились до 74,3 мл, на 22,5% относительно исходного. МОС оставался на стабильных величинах 5052,5 мл/мин. (повышен на 1,6%) (рисунок 4).

 

Таблица 8.

Показатели УОС (мл) и МОС (мл/мин) в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (М±m, р)


Этапы исследования

УОС

Контр. группа

n = 150

МОС

Контр. группа

n = 150

УОС

Исслед. группа

n = 150

МОС

Исслед. группа

N = 150

Исходное

 

68,78 ± 0,6

 

5777,3±32,4

 

60,63 ± 0,3

р2 = 0,06

4971,6±34,2

р2 = 0,05

Операционная

 

57,25 ± 0,4

р = 0,0003

5152,6±43,2

р = 0,007

66,3 ± 0,9

р = 0,02

р2 = 0,004

5967,2±47,3

р = 0,003

р2 = 0,006

 

Интуб. (контр.)

ЭА (исслед.)

58,83 ± 0,5

р = 0,002

р1 = 0,07

5765,2±47,5

р = 0,09

р1 = 0,006

67,0 ± 1,1

р = 0,009

р1 = 0,08

р2 = 0,007

4958,4±48,6

р = 0,1

р1 = 0,0003

р2 = 0,002

 

Разрез

 

52,9 ± 0,4

р = 0,0004

р1 = 0,008

4866,3±37,9

р = 0,001

р1 = 0,002

65,9 ± 0,4

р = 0,02

р1 = 0,07

р2 = 0,0009

5008,3±30,7

р = 0,09

р1 = 0,08

р2 = 0,07

 

ИПП

 

45,32 ± 0,3

р = 0,00007

р1 = 0,003

4096,9±30,2

р = 0,0001

р1 = 0,003

67,6 ± 1,1

р = 0,007

р1 = 0,08

р2 = 0,0001

5006,8±42,3

р = 0,1

р1 = 0,2

р2 = 0,001

 

ХЭ

 

47,26 ± 0,7

р = 0,0001

р1 = 0,06

3875,3±33,4

р = 0,00002

р1 = 0,04

61,1 ± 0,3

р = 0,09

р1 = 0,01

р2 = 0,0002

4765,2±48,6

р = 0,08

р1 = 0,06

р2 = 0,001

 

Экстуб. (контр.)

Швы (исслед.)

51,85 ± 0,9

р = 0,0004

р1 = 0,01

4666,2±38,5

р = 0,0001

р1 = 0,002

61,5 ± 0,7

р = 0,09

р1 = 0,1

р2 = 0,004

4804,0±42,1

р = 0,07

р1 = 0,09

р2 = 0,08

 

Ч/з 2 часа

 

59,85 ± 1,1

р = 0,005

р1 = 0,006

4908,3±32,5

р = 0,003

р1 = 0,002

74,3 ± 0,8

р = 0,001

р1 = 0,002

р2 = 0,0009

5052,5±42,4

р = 0,08

р1 = 0,06

р2 = 0,07

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р1– по сравнению с предыдущим этапом

р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

* – статистически значимые изменения.

Рисунок 4. Изменение УОС в контрольной и исследуемой группах

 

Анализируя, изменения показателей УОС и МОС, можно прийти к выводу, что компенсация в контрольной группе происходит в основном за счет гиперкинетического ответа сердечно-сосудистой системы и умеренной гипертензии с преимущественным повышением систолического АД – на первых двух этапах исследования. В дальнейшем, постепенное снижение УОС и МОС происходит за счет снижения ПД на фоне уменьшения показателей АДс и АДд, а так же увеличения ЧСС. Затем, наблюдалось повышение УОС и МОС на этапе экстубации, за счет увеличения АДс и соответствующего повышения ЧСС. Через 2 часа после операции, показатели УОС и МОС повышались за счет снижения АДд и ЧСС – как ответ сердечно-сосудистой системы на отсутствие факторов повышающих ОПСС в интраоперационном периоде (АИВЛ, ИПП).

 

Динамика показателей УОС и МОС в исследуемой группе представлена увеличением показателей после перевода пациента в операционную. На последующих этапах исследования, несмотря на достоверное снижение АДс, АДд и ЧСС (в том числе, и по сравнению с аналогичными этапами в контрольной группе), как следствие снижения ОПСС, показатели УОС и МОС более стабильны. Через 2 часа после операции отмечалось достоверное повышение УОС, относительно исходных величин, что обусловлено увеличением АДс и ПД. Показатели МОС на данном этапе, находятся на исходном уровне благодаря УОС, несмотря на достоверное снижение ЧСС по сравнению с исходными показателями и с таковыми в контрольной группе (рисунок 5).

 

* – статистически значимые изменения

Рисунок 5. Изменение МОС в контрольной и исследуемой группах

 

Показатели УИ и СИ говорят о состоянии перфузии тканей и отражают реакцию организма на воздействующие неблагоприятные факторы при анестезии и оперативном вмешательстве. Исходные величины в контрольной и исследуемой группах находились в пределах физиологической нормы и различие между ними статистически незначимое.

 

Показатели УИ и СИ в контрольной группе, на этапе «в операционной» снизились на 16,8% и 10,8%, соответственно. После интубации трахеи изменения касаются УИ, он остается сниженным на 14,4%. Показатели СИ повышаются до уровня исходных благодаря рефлекторному повышению ЧСС. На этапе начала операции отмечается дальнейшее снижение показателей УИ и СИ на 23% и 15,7%, соответственно. После наложения ИПП, достоверное снижение УИ и СИ достигало 30,7% и 25,4%. Во время манипуляций на тубулярных структурах и проведения ХЭ цифры УИ несколько повысились, но оставались сниженными на 27,7%, а показатели СИ продолжали снижаться на 29,4% от исходных данных. На этапе экстубации, на фоне умеренной гипертензии и тахикардии, отмечалось снижение УИ и СИ на 24,6% и 19,2%. Через 2 часа после операции показатели повысились относительно предыдущих этапов, но оставались сниженными на 13,1% и 15% относительно исходных величин. Все изменения были статистически значимые.

 

В исследуемой группе динамика показателей УИ и СИ составили менее выраженные колебания на этапах оперативного вмешательства, по сравнению с контрольной группой. В операционной отмечалось незначительное повышение УИ и СИ на 1,5% и 11,5%. После развития эпидурального блока показатели УИ еще незначительно повысились на 2,7%, а СИ уменьшился на 7,2% за счет снижения ЧСС. На этапе начала оперативного вмешательства отмечалось незначительное повышение УИ на 0,9%, а СИ оставался сниженным на 6,3%. После наложения ИПП, когда изменение показателей достигает максимальных величин, УИ повысился на 7,3%, а СИ незначительно снизился на 3%. Однако, на этапе ХЭ отмечалось снижение УИ и СИ на 6,4% и 10,8%. В конце операции данные УИ и СИ повысились, практически до исходных величин. Через 2 часа после операции показатели УИ повысились на 13,6%, а СИ снизился на 5,5% (таблица 9).

 

Динамика показателей в контрольной группе обусловлена увеличением ЧСС на фоне снижения ПД, что является менее устойчивыми компенсаторными механизмами и сопровождается более выраженным повышением МРЛЖ, по сравнению с исследуемой группой.

 

Таблица 9.

Показатели УИ и СИ в контрольной и исследуемой группах на основных этапах периоперационного периода (М ± m, р)


Этапы исследования

УИ мл/м2

Контр.группа

n = 150

СИ мл/м2

Контр.группа

n = 150

УИ мл/м2

Исслед.группа.

n = 150

СИ мл/м2

Исслед.группа.

n = 150

Исходное

38,3 ± 1,4

3221,3±42,3

33,8 ± 0,91

р2 = 0,008

2777,4±39,4

р2 = 0,003

Операционная

31,9 ± 0,97

р = 0,0002

2873,7±38,4

р = 0,007

34,4 ± 0,88

р = 0,08

р2 = 0,03

3099,2±37,2

р = 0,004

р2 = 0,03

Интуб.(контр.)

ЭА (исслед.)

32,8 ± 1,7

р = 0,003

р1 = 0,07

3215,3±54,7

р = 0,1

р1 = 0,006

34,8 ± 1,4

р = 0,07

р1 = 0,09

р2 = 0,05

2575,8±44,2

р = 0,02

р1 = 0,01

р2 = 0,0008

Разрез

29,5 ± 0,95

р = 0,0007

р1 = 0,008

2713,3±57,9

р = 0,005

р1 = 0,007

34,2 ± 1,2

р = 0,08

р1 = 0,09

р2 = 0,006

2601,3±49,7

р = 0,05

р1 = 0,08

р2 = 0,07

ИПП

26,5 ± 0,4

р = 0,00001

р1 = 0,003

2401,4±54,3

р = 0,00002

р1 = 0,006

36,3 ± 1,6

р = 0,03

р1 = 0,05

р2 = 0,0003

2691,8±48,3

р = 0,08

р1 = 0,09

р2 = 0,01

ХЭ

27,7 ± 1,2

р = 0,00006

р1 = 0,06

2271,5±30,7

р = 0,00001

р1 = 0,05

31,7 ± 0,98

р = 0,04

р1 = 0,005

р2 = 0,007

2475,5±29,3

р = 0,004

р1 = 0,02

р2 = 0,03

Экстуб.(контр.)

Швы(исслед.)

28,9 ± 0,83

р = 0,0005

р1 = 0,07

2602,2±39,7

р = 0,0008

р1 = 0,006

33,1 ± 1,3

р = 0,08

р1 = 0,06

р2 = 0,007

2582,8±32,3

р = 0,03

р1 = 0,06

р2 = 0,07

Ч/з 2 часа

33,3 ± 0,5

р = 0,004

р1 = 0,006

2737,6±44,3

р = 0,002

р1 = 0,07

38,5 ± 0,4

р = 0,008

р1 = 0,006

р2 = 0,006

2624,7±37,4

р = 0,07

р1 = 0,08

р2 = 0,06

 

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р1– по сравнению с предыдущим этапом

р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

Изменение показателей УИ в исследуемой группе минимальное, наблюдалось достоверное повышение на этапе ИПП в результате снижения ОПСС, а незначительное снижение СИ обусловлено несущественным урежением ЧСС, на фоне увеличения УОС. Данный вариант компенсации гемодинамических реакций имеют наиболее рациональный характер с меньшей нагрузкой на миокард.

 

Показатели общего периферического сосудистого сопротивления и механической работы левого желудочка изменяются под воздействием стрессорных факторов воздействующих на организм при оперативном вмешательстве. Под общим периферическим сосудистым сопротивлением (ОПСС) понимают суммарное сопротивление всех сосудов большого круга кровообращения, т.е. общее сопротивление всех параллельных сосудистых областей. Давление крови в каждый момент времени определяется ОПСС и общей объемной скоростью кровотока (т.е. сердечным выбросом). Как указано выше, наибольшее воздействие на гомеостаз оказывает не столько манипуляции на тубулярных структурах, сколько условия ИПП и АИВЛ в режиме ППНД, сопровождающиеся повышением пред– и постнагрузки на сердечную мышцу. Эпидуральная анестезия в исследуемой группе предполагает снижение ОПСС, а показатели МРЛЖ выявляют наличие нагрузки на миокард (таблица 10).

 

Таблица 10.

Показатели ОПСС (дин/сек см-5) и МРЛЖ (кГм/мин) в контрольной и исследуемой группах (М ± m,р)


Этапы исследования

ОПСС

Контр.группа

n = 150.

МРЛЖ

Контр.группа

n = 150

ОПСС

Исслед.группа

n = 150

МРЛЖ

Исслед.группа

n =150

Исходное

1290,2±57,0

7330,3±86,3

 

1511,0±47,4

р2 = 0,005

6355,7±87,3

р2 = 0,004

Операционная

1591,5±46,3

р = 0,0007

7188,2±96,1

р = 0,09

1240,6±52,1

р = 0,004

р2 = 0,003

7514,9±76,8

р = 0,004

р2 = 0,06

Интуб.(контр.)

ЭА ( исслед.)

1289,7±58,2

р = 0,1

р1 = 0,0006

7291,1±88,9

р = 0,1

р1 = 0,1

1192,4±39,5

р = 0,0008

р1 = 0,06

р2 = 0,02

4989,2±49,7

р = 0,004

р1 = 0,001

р2 = 0,003

Разрез

1757,1±59,4

р = 0,0005

р1 = 0,0004

7081,5±92,7

р = 0,07

р1 = 0,08

1238,2±45,1

р = 0,003

р1 = 0,07

р2 = 0,00001

5285,6±58,2

р = 0,002

р1 = 0,05

р2 = 0,001

ИПП

1918,1±67,9

р = 0,0003

р1 = 0,02

5478,7±76,3

р = 0,0002

р1 = 0,007

1181,2±34,7

р = 0,0008

р1 = 0,06

р2 = 0,00002

5038,8±67,9

р = 0,004

р1 = 0,06

р2 = 0,06

ХЭ

1986,5±57,2

р = 0,0003

р1 = 0,09

5551,0±85,2

р = 0,0003

р1 = 0,08

1385,2±67,2

р = 0,01

р1 = 0,005

р2 = 0,00001

5352,1±87,3

р = 0,002

р1 = 0,05

р2 = 0,07

Экс.(контр.)

Швы (исслед.)

1678,3±56,3

р = 0,0006

р1 = 0,001

6218,3±76,9

р = 0,002

р1 = 0,009

1441,6±45,3

р = 0,06

р1 = 0,07

р2 = 0,003

5661,9±69,2

р = 0,007

р1 = 0,06

р2 = 0,01

Ч/з 2 часа

1356,2±48,9

р = 0,07

р1 = 0,004

5560,1±55,6

р = 0,0004

р1 = 0,008

1233,5±52,1

р = 0,002

р1 = 0,003

р2 = 0,03

5359,3±71,0

р = 0,002

р1 = 0,05

р2 = 0,07

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р1– по сравнению с предыдущим этапом

р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

Показатели ОПСС в контрольной группе, после премедикации в операционной повышались на 23,3% относительно исходных данных, а цифры МРЛЖ незначительно снизились на 1,9%. На этапе интубации показатели ОПСС и МРЛЖ оставались практически неизменными. После перевода на АИВЛ, на начальном этапе операции ОПСС повысилось на 36,2%, а показатели МРЛЖ снизились на 3,3%. Данные изменения происходят в результате повышения внутригрудного давления и снижения венозного возврата к сердцу. После наложения ИПП значения ОПСС повышаются на 48,6%, а МРЛЖ снижется на 25,2%. На этапе манипуляций на тубулярных структурах показатели ОПСС повышаются на 53%, а МРЛЖ остаются сниженными на 24,2%. В конце операции, на этапе экстубации значения ОПСС повышены на 30%, а показатели МРЛЖ снижены на 15,1%. Через 2 часа после операции ОПСС снижается, но остается повышенным на 5,1% от исходных величин. Показатели МРЛЖ остаются сниженными на 24,1% (рисунки 6 и 7).

 

Изменения ОПСС и МРЛЖ в исследуемой группе имели следующий характер. В операционной, после премедикации показатели ОПСС снижались на 17,9%, а МРЛЖ возрастали на 15,4%. После проведения инфузионной преднагрузки и выполнения ЭА, на фоне развития эпидурального блока цифры ОПСС и МРЛЖ снизились на 21,1% и 21,5%, соответственно. На этапе начала операции показатели ОПСС и МРЛЖ несколько повысились, но оставались сниженными на 18% и 16,8%. При наложении ИПП, несмотря на наиболее стрессорный и гемодинамически значимый этап оперативного вмешательства, цифры ОПСС и МРЛЖ были снижены на 21,8% и 20,7%. На этапе манипуляции на тубулярных структурах печени и проведения ХЭ показатели ОПСС и МРЛЖ были снижены на 8,3% и 15,7%, соответственно. В конце операции цифры ОПСС и МРЛЖ оставались сниженными на 4,5% и 10,9%. Через 2 часа после операции ОПСС и МРЛЖ были снижены на 18,3% и 15,6%.

 

* – статистически значимый результат.

Рисунок 6. Изменение ОПСС в контрольной и исследуемой группах

 

Изменения ОПСС в контрольной группе обусловлены не только нарушениями внутрибрюшного давления, но и нейроэндокринными сдвигами сопровождающимися периферической вазоканстрикцией. Увеличение ОПСС на стадии интубации обусловлены возрастанием АДс и ЧСС. Изменение показателей МРЛЖ в контрольной группе происходит в основном на этапе ИПП. Повышенные показатели на предыдущих этапах обусловлены стабильно высоким (по сравнению с исследуемой группой) САД, за счет АДс. Тот же механизм участвует в формировании показателей МРЛЖ на этапе холецистэктомии и манипуляции на тубулярных структурах. В конце операции, в отсутствии такого стрессорного фактора как ИПП, в результате проведения экстубации и перевода пациента на спонтанное дыхание происходит статистически значимое повышение показателей МРЛЖ, за счет МОС и АДс. Через 2 часа после операции отмечается достоверное снижение МРЛЖ (по сравнению с предыдущим этапом) за счет снижения САД и ЧСС.

 

Динамика показателей ОПСС в исследуемой группе обусловлена на начальном этапе наличием вазодилатационного эффекта клофеллина, в дальнейшем наличием эпидурального блока. Увеличение МРЛЖ после премедикации обусловлено, вероятно, снижением ОПСС на фоне действия клофеллина и следующее за этим увеличение МОС за счет повышения ЧСС. Изменение величин МРЛЖ говорят о соответствующем уменьшении нагрузки на миокард и снижении активации симпатоадреналовой системы на операционную агрессию.

 

* – статистически значимый результат.

Рисунок 7. Изменение МРЛЖ в контрольной и исследуемой группах

 

По сравнению с контрольной группой, в исследуемой группе колебания системной гемодинамики имели менее выраженный характер. Колебания УОС и МОС в контрольной группе наблюдаются уже на этапе интубации, затем после наложения ИПП, на этапе экстубации. В исследуемой группе колебания происходят на фоне развития сегментарной симпатической блокады, и повышение внутрибрюшного давления менее отражается на состоянии гемодинамики. Через 2 часа после операции, состояние системной гемодинамики в исследуемой группе находиться в более компенсированном состоянии, чем в контроле.

 

Оценить состояние гемодинамики в периоперационный период позволяет исследование показателей фракции выброса левого желудочка (ФВ) получаемые при эхокардиографическом исследовании (ЭхоКГ) в В и М – модальных режимах на разных этапах операции. Изучение данных показателей у пациентов старше 60 лет, компенсаторные возможности которых несколько снижены, позволяет адекватно оценить влияние операционного стресса на организм.

В контрольной (рисунок 8) группе исходные показатели ФВ составляют 68%. После ларингоскопии, интубации трахеи и перевода больного на АИВЛ отмечалось достоверное снижение ФВ на 14,6%. После наложения ИПП показатели ФВ снизились на 20,9%, в том числе, статистически достоверно по сравнению с предыдущим этапом. Через 2 часа после операции, ФВ статистически значимо повысилась по сравнению с этапом ИПП, и была несущественно сниженной на 3% относительно исходных показателей.

 

* – статистически значимый результат по сравнению с исходными показателями.

РИСУНОК 8. Сравнение показателей ФВ в контрольной и исследуемой группах 

 

В исследуемой группе исходные показатели ФВ составили 69%. После проведения анестезии и развития эпидурального блока снижение ФВ на 1,4%. На этапе ИПП и манипуляции на тубулярных структурах, снижение ФВ составило на 4,3%. Через 2 часа после операции показатели возвращались к исходным. Все изменения показателей ФВ в исследуемой группе статистически незначимые относительно исходных данных, что указывало на стабильность ФВ у пожилых больных в течение всего периода обследования.

 

Динамика ФВ отражает изменения показателей на этапе наложения ИПП в обеих группах, но в исследуемой группе они несущественны. Уменьшение ФВ в контрольной группе отмечается также на этапе интубации трахеи и перевода на АИВЛ в режиме ППНД. Изменения обусловлены повышением внутригрудного давления и выключением из механизма венозного возврата – присасывающего компонента грудной клетки, что повышает преднагрузку на миокард. Дальнейшее снижение показателей ФВ на этапе наложения ИПП, происходит за счет механического сдавления сосудистых образований в брюшной полости, преимущественно вен из-за их более эластичной стенки. Кроме того, наблюдается повышение ОПСС. Данные факторы приводят к еще большему увеличению пред– и постнагрузки на сердце, что приводит к снижению цифр ФВ.

 

В исследуемой группе колебания ФВ не имеют статистически значимых изменений, по сравнения с исходными показателями.

 

Транспорт кислорода в организме – сложнейший процесс. Он включает множество последовательных этапов, в силу чего прочность всей цепочки определяется прочностью слабейшего ее звена. Одно из таких звеньев – насыщение венозной крови кислородом в легких. Пульсоксиметрия (SpO2) предоставляет возможность непрерывно наблюдать лишь за одним из звеньев цепи процесса газообмена – качеством оксигенации артериальной крови в легких. Капнограмма позволяет оценить количество СО2 в венозной крови. Наблюдение данных трендов позволяет оценить адекватность респираторной поддержки.

 

Таблица 11

Показатели SpOи EtCO2 в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (М±m, р)


Этапы

исследования

SрО2 (%)

Контр. группа

n = 150

EtСО2(мм.рт.ст.)

Контр. группа

n = 150

SрО2 (%)

Исслед. группа

N = 150

EtСО2(мм.рт.ст.)

Исслед. группа

n = 150

Исходное

98 ± 1,5

32 ± 2,6

98 ± 1,7

р2 = 0,000

35 ± 2,0

р2 = 0,06

Операционная

97 ± 1,8

р = 0,09

35 ± 1,9

р = 0,02

98 ± 1,2

р = 0,2

р2 = 0,09

36 ± 0,9

р = 0,08

р2 = 0,07

Интубация (ЭА)

96 ± 2,3

р = 0,08

р1 = 0,09

38 ± 1,3

р = 0,004

р1 = 0,03

97 ± 1,7

р = 0,08

р1 = 0,08

р2 = 0,09

34 ± 1,9

р = 0,07

р1 = 0,06

р2 = 0,009

Разрез

98 ± 0,9

р = 0,1

р1 = 0,08

36 ± 2,4

р = 0,008

р1 = 0,05

95 ± 0,9

р = 0,07

р1 = 0,08

р2 = 0,06

38 ± 1,3

р = 0,02

р1 = 0,01

р2 = 0,05

ИПП

96 ± 0,7

р = 0,09

р1 = 0,08

35 ± 2,1

р = 0,02

р1 = 0,07

94 ± 0,7

р = 0,06

р1 = 0,09

р2 = 0,08

33 ± 2,4

р = 0,05

р1 = 0,004

р2 = 0,05

ХЭ

98 ± 1,1

р = 0,1

р1 = 0,07

39 ± 1,9

р = 0,001

р1 = 0,009

96 ± 0,5

р = 0,07

р1 = 0,08

р2 = 0,07

34 ± 2,1

р = 0,08

р1 = 0,07

р2 = 0,005

Экстуб. (швы)

95 ± 0,8

р = 0,07

р1 = 0,08

40 ± 2,6

р = 0,0007

р1 = 0,08

97 ± 0,9

р = 0,09

р1 = 0,08

р2 = 0,07

34 ± 1,8

р = 0,07

р1 = 0,1

р2 = 0,004

Ч/з 2 часа

98 ± 1,2

р = 0,1

р1 = 0,08

34 ± 2,2

р = 0,05

р1 = 0,004

98 ± 0,4

р = 0,2

р1 = 0,07

р2 = 0,1

32 ± 1,3

р = 0,01

р1 = 0,05

р2 = 0,04

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р1– по сравнению с предыдущим этапом

р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

В контрольной группе, благодаря АИВЛ, эти показатели заведомо более стабильны. Сравнение показателей SpOи EtCOпроводились больше для исследования состояния системы дыхания в исследуемой группе, на фоне спонтанного дыхания.

 

В контрольной группе исходные величины составили: SpO2 – 98%, EtCO2 – 32,4 мм.рт.ст. На операционном столе отмечалось недостоверное снижение SpO2 на 0,9% и статистически значимый подъем EtCO2 на 8,6% (таблица 11). После вводного наркоза и интубации трахеи отмечалось недостоверное снижение SpOна 2% и статистически значимое повышение EtCO2на 15,8%.

 

Таблица 12

Показатели ЧДД и ДО в контрольной и исследуемой группах на основных этапах операции (М±m, р)


Этапы

исследования

ЧДД (n)

Контр. группа

n = 150

ДО (мл/кг)

Контр. группа

n = 150

ЧДД (n)

Исслед. группа

N = 150

ДО (мл/кг)

Исслед. группа

n = 150

Исходное

14,7 ± 0,9

11,8 ± 0,9

15,1 ± 0,4

р2 = 0,08

12,3 ± 0,2

р2 = 0,06

Операционная

16,4 ± 0,1

р = 0,02

13,7 ± 0,6

р = 0,06

17,2 ± 0,1

р = 0,06

р2 = 0,004

12,9 ± 0,6

р = 0,02

р2 = 0,04

Интубация (ЭА)

15,2 ± 0,7

р = 0,07

р1 = 0,05

12,7 ± 0,3

р = 0,04

р1 = 0,04

15,4 ± 0,9

р = 0,04

р1 = 0,08

р2 = 0,05

11,7 ± 0,8

р = 0,05

р1 = 0,06

р2 = 0,05

Разрез

15,2 ± 0,7

р = 0,03

р1 = 0,000

12,7 ± 0,3

р = 0,04

р1 = 0,000

16,6 ± 0,7

р = 0,04

р1 = 0,03

р2 = 0,04

12,1 ± 0,9

р = 0,02

р1 = 0,04

р2 = 0,02

ИПП

15,2 ± 0,7

р = 0,03

р1 = 0,000

12,7 ± 0,3

р = 0,04

р1 = 0,000

18,6 ± 0,2

р = 0,06

р1 = 0,04

р2 = 0,08

10,9 ± 0,7

р = 0,07

р1 = 0,06

р2 = 0,08

ХЭ

15,2 ± 0,7

р = 0,03

р1 = 0,000

12,7 ± 0,3

р = 0,04

р1 = 0,000

18,2 ± 0,3

р = 0,07

р1 = 0,04

р2 = 0,08

11,2 ± 0,6

р = 0,06

р1 = 0,005

р2 = 0,05

Экстуб. (швы)

12,3 ± 0,6

р = 0,06

р1 = 0,08

11,2 ± 0,4

р = 0,03

р1 = 0,05

14,4 ± 0,8

р = 0,03

р1 = 0,02

р2 = 0,07

12,6 ± 0,1

р = 0,04

р1 = 0,05

р2 = 0,003

Ч/з 2 часа

18,1 ± 0,5

р = 0,06

р1 = 0,07

11,9 ± 0,6

р = 0,002

р1 = 0,04

14,5 ± 0,1

р = 0,03

р1 = 0,02

р2 = 0,06

13,9 ± 0,5

р = 0,06

р1 = 0,04

р2 = 0,07

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р1– по сравнению с предыдущим этапом

р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

На этапах разрезов, введения троакаров и наложения ИПП достоверных изменений наблюдаемых показателей не наблюдалось. На этапе холецистэктомии и извлечения резецированных тканей отмечалось достоверное увеличение EtCO2 на 21,8%. Показатели SpO2на этом этапе оставалась без изменений. Этап экстубации выявил снижение SpO2 на 3,6% и повышение EtCOна 23%, данные колебания объясняются переводом пациента на спонтанное дыхание. Через 2 часа после операции показатели SpO2 равнялись исходным, а EtCO2оставалось повышенным на 4,9%.

 

В исследуемой группе исходные показатели SpOи EtCOсоставили 98% и 35 мм рт.ст., соответственно. Такие же величины были при переводе больного в операционную. После проведения анестезии и развитии эпидурального блока показатели SpOнесущественно снизились на 1%, а EtCOна 2,8%. На этапе разрезов и введения троакаров отмечалось снижение SpOна 3% и статистически значимое повышение EtCOна 8,5%. Наложение ИПП вызывало снижение SpOна 4%, EtCO2 оставалось без изменений. Холецистэктомия, манипуляции на тубулярных структурах и наложение швов – данные этапы операции сопровождались несущественным снижением SpOна 2% и EtCOна 2,8%. Через 2 часа после операции показатели SpO2 возвращались к исходным, а EtCOоставалось сниженным на 8,5%.

 

Изменение показателей SpOи EtCOв контрольной группе наблюдается после ларингоскопии и интубации трахеи, вероятно, из-за периода апноэ неизбежно наблюдающегося во время этих манипуляций. После перевода пациента на АИВЛ отмечается компенсация данных изменений, хотя показатели EtCO2 остаются достоверно повышенными. Этап наложения ИПП приводит к статистически незначимому снижению SpO2 и постепенному достоверному снижению уровня EtCO2 по сравнению с исходными показателями. Колебания наблюдаемых величин на данном этапе происходят из-за снижения эффективности работы сердца и сопутствующему этому снижению объема легочного кровотока, чему способствует повышение ОПСС. Во время проведения ХЭ и манипуляций на тубулярных структурах, в условиях продолжающейся АИВЛ происходит подъем SpO2 до исходных величин. Повышение EtCO2 на данном этапе, обусловлено, вероятно, всасыванием СО2 из брюшной полости. Повышение EtCO2 и снижение SpO2 в конце операции связано с переводом пациента на спонтанное дыхание.

 

Изменение показателей SpOи EtCO2 в исследуемой группе происходили с меньшей амплитудой колебания по сравнению с контролем. До этапа начала операции достоверных изменений не наблюдалось. В начале операции отмечалось недостоверное снижение SpO2 и достоверное повышение EtCO2 в результате достижения необходимого уровня седации, чему в большей или меньшей степени сопутствует снижение дыхательного объема. На этапе наложения ИПП, повышенное внутрибрюшное давление приводит к снижению экскурсии диафрагмы, что сопровождается недостоверным снижением SpO2, и достоверным уменьшением EtCO2. Изменения обусловлены присоединением к дыхательному механизму вспомогательной мускулатуры и переход на преимущественно грудное дыхание, что сопровождается физиологичным увеличением ЧДД. Во время проведения ХЭ происходит увеличение SpO2, а показатели EtCO2 находились в пределах исходных величин. В конце операции, восстановление нормального внутрибрюшного давления и минимальная седация приводят к быстрому восстановлению показателей до исходных величин (таблица 12).

В изучаемой литературе есть указания, что повышение РаСО2 происходящее за счет резорбции углекислого газа из брюшной полости и наблюдается в среднем через 1 час карбоксиперитонеума. Среднее время оперативного вмешательства в исследуемой группе не превышает этого условного временного барьера и позволяет компенсировать данное явление с помощью спонтанного дыхания.

 

РИСУНОК 9. Сравнение показателей РаО2 в контрольной и исследуемой группах

 

Для контроля неинвазивного мониторинга показателей дыхания нами проведено исследование РаО2 у пациентов старше 60 лет, в группах с ТВВА и ЭА со спонтанным дыханием. Цель исследования была прежней, оценить адекватность спонтанного дыхания у пациентов с повышенным риском и меньшими компенсаторными возможностями. Исходные показатели в контрольной группе составили 88 мм рт.ст., в исследуемой группе исходный уровень РаО2составлял 87 мм рт.ст (рисунок 9). После вводного наркоза и интубации трахеи в контрольной группе РаОосталось без изменений. В исследуемой группе уровень РаОпосле развития эпидурального блока и введения гипноидного препарата снизилось на 2,2%. Наложение ИПП и манипуляции на тубулярных структурах в контрольной группе вызывало снижение показателей на 5,6%, а в исследуемой группе на 8%. Через 2 часа после операции показатели РаОв контрольной группе повысились, но оставались ниже исходных на 3,4%. В исследуемой группе через 2 часа после операции показатели РаО2 возвращались к исходным.

Изменения РаО2 в исследуемой группе были более выраженными, особенно на этапе ИПП и манипуляции на тубулярных структурах, но находились в пределах возрастной нормы и восстанавливались до исходных на последнем этапе исследования. Показатели РаО2 в контрольной группе через 2 часа после операции оставались сниженными на 3,4% от исходных и на 2,2% по сравнению с исследуемой группой.

 

Стрессорное воздействие на организм операционной травмы приводит к нейроэндокринной напряженности, которая сопровождается первичной вазоконстрикторной реакцией нейрогенного происхождения. В дальнейшем ответ организма подкрепляется активацией гуморального стресс-ответа системы надпочечников, что сопровождается снижением микроциркуляции и нарушением снабжения тканей кислородом. Эти изменения сопровождаются сдвигом кислотно-щелочного гомеостаза организма с развитием явлений метаболического ацидоза и алкалоза.

Для оценки состояния организма в данном аспекте, нами предпринята попытка исследования состояния кислотно-щелочного равновесия (КЩР) у пациентов старше 60 лет в контрольной и исследуемой группах. Теоритической обоснованностью данного наблюдения является то что, наличие эффекта вазодилатации на фоне действия клофеллина в премедикации и эпидурального блока должны компенсировать кислотно-щелочное равновесие при наличии спонтанного дыхания в исследуемой группе, в сравнении со стабильным дыхательным объемом и минутной вентиляцией при АИВЛ в контрольной группе.

 

Таблица 13

Показатели КЩР в контрольной группе (М ± m, р)


 

Этапы исследования

рН

n = 25

ВЕ

ммоль/л

n = 25

рСО2

mm Hg

n = 25

НСО3

ммоль/л

n = 25

До

операции

7,43 ± 0,02

0,47 ± 0,15

39,44 ± 0,42

24,64 ± 0,19

Интубация трахеи

7,42 ± 0,04

р = 0,1

0,39 ± 0,19

р = 0,02

42,72 ± 0,72

р = 0,03

25,56 ± 0,18

р = 0,08

 

ИПП

7,39 ± 0,03

р = 0,08

р1 = 0,09

0,56 ± 0,37

р = 0,03

р1 = 0,01

40,24 ± 0,53

р = 0,08

р1 = 0,04

24,78 ± 0,21

р = 0,07

р1 = 0,06

 

Ч/з 2 часа

7,44 ± 0,02

р = 0,09

р1 = 0,07

0,78 ± 0,33

р = 0,001

р1 = 0,002

40,17 ± 0,51

р = 0,09

р1 = 0,1

23,84 ± 0,31

р = 0,07

р1 = 0,02

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р1– по сравнению с предыдущим этапом

 

В контрольной группе статистически значимых изменений цифр кислотно-щелочного равновесия не выявлено. Незначительные колебания показателей рСО2, ВЕ, НСОнаблюдались на этапе интубации и ИПП. Изменения находились в пределах нормальных величин, статистически незначимые. Через 2 часа после операции отмечалось достоверное повышение показателей ВЕ и НСО3 (таблица 13).

 

В свою очередь, изменения показателей кислотно-щелочного равновесия в исследуемой группе так же, не имели статистически значимых отклонений от исходных величин. Основные отклонения в пределах нормальных величин наблюдались на этапе ИПП и касались в основном избытка оснований (ВЕ). Тенденция сдвига величин наблюдалась в сторону компенсированного дыхательного ацидоза (таблица14).

 

Наметившаяся динамика изменений может говорить о предполагаемых тенденциях метаболических реакций во время оперативного вмешательства. Наибольшие статистически значимые изменения происходили со стороны ВЕ в обеих группах, но в исследуемой отмечалась большая амплитуда изменений. При этом уровень истинного бикарбоната и рН оставались без достоверных изменений. Динамика изменений рСО2 соответствовала изменениям EtCO2, т.е. наибольшее повышение в контрольной группе отмечалось на этапе интубации, а в исследуемой группе на этапе ИПП. Достоверных изменений рН, как показателя компенсации метаболических и дыхательных сдвигов, в обеих группах не наблюдалось.

 

Таблица 14

Показатели КЩР в исследуемой группе (М ± m, р)


Этапы исследования

рН

n = 25

ВЕ

ммоль

n = 25

рСО2

mm Hg

n = 25

НСО3

ммоль

n = 25

До перации

7,39 ± 0,05

р2 = 0,09

0,49 ± 0,11

р2 = 0,06

41,24 ± 0,51

р2 = 0,07

24,64 ± 0,19

р2 = 0,1

ЭА

7,41 ± 0,02

р = 0,08

р2 = 0,09

0,54 ± 0,14

р = 0,007

р2 = 0,004

41,72 ± 0,64

р = 0,08

р2 = 0,09

24,56 ± 0,18

р = 0,2

р2 = 0,06

ИПП

7,38 ± 0,03

р = 0,09

р1 = 0,08

р2 = 0,1

0,58 ± 0,17

р = 0,009

р1 = 0,04

р2 = 0,06

43,54 ± 0,43

р = 0,05

р1 = 0,06

р2 = 0,02

25,12 ± 0,11

р = 0,08

р1 = 0,09

р2 = 0,004

Ч/з 2 часа

7,40 ± 0,02

р = 0,08

р1 = 0,07

р2 = 0,07

0,68 ± 0,23

р = 0,0002

р1 = 0,002

р2 = 0,00001

41,19 ± 0,71

р = 0,1

р1 = 0,08

р2 = 0,07

24,67 ± 0,21

р = 0,1

р1 = 0,09

р2 = 0,07

Примечание: р – по сравнению с исходными показателями

р1– по сравнению с предыдущим этапом

р2 – по с аналогичным этапом в контрольной группе

 

Лапароскопическая холецистэктомия сопровождается выраженным болевым синдромом с сопутствующими изменениями со стороны организма, несмотря на значительное ограничение боли в виду применения малоинвазивной техники и соответственно, уменьшения патофизиологического действия со стороны операционного поля.

 

По данным литературы, а также на основании собственных исследований, можно утверждать, что ЛХЭ приводит к существенным сдвигам гомеостаза организма пациента. Малоинвазивной техника ЛХЭ может называться лишь условно, т.к. изменения гемодинамики, дыхания, кислотно-щелочного состояния имеют место в большей или меньшей степени. Стрессорные факторы восдействующие на организм в результате данного оперативного вмешательства, достаточно хорошо переносяться пациентами с низким анестезиологическим риском. В виду распространения техники и накопления опыта, все чаще и чаще создается необходимость проведения ЛХЭ у пациентов с высоким риском. Современные знания патофизиологических изменений просходящих на фоне создания пневмоперитонеума, сопровождающиеся нарушением кровообращения и резорбцией СО2 из брюшной полости говорят о возможности развития опасных и даже фатальных осложнений у данной категории пациентов со сниженными компенсаторными возможностями организма. Сущетсвующие на данный момент базовые анестезиологические пособия, заведомо предпологают миоплегию и АИВЛ. Проведение АИВЛ, бесспорно, обеспечивает надежную респираторную поддержку, но обладает таким отрицательным свойством как повышение внутригрудного давления и выключение из механизма компенсации кровообращения присасывающего компонента грудной клетки. Данные условия повышают преднагрузку на миокард, а ИПП и стресс-реакция на операционную травму – постнагрузку, что снижает УОС.

 

Современные анестетики и вспомогательные препараты позволяют компенсировать данные изменения, но у пациентов с сопутствующими заболеваниями не всегда наблюдается положительный результат. Кроме того, ларингоскопия и интубация, а также экстубация сопровождаются дополнительными гемодинамическими и прессорными реакциями со стороны организма. Следует, тем не менее, отметить, что базовая анестезия является вполне адекватной и позволяет создать удовлетворительные условия для проведения оперативного вмешательства, но не позволяет в полной мере предупредить развитие нежелательных изменений в организме пациента. Однако, компенсация двух взаимоусиливающих кардиодепрессивных факторов: ИПП и повышение внутригрудного давления при АИВЛ, является неотьемлимой частью работы анестезиолога при лапароскопических операциях. Предложенный нами способ анестезиологического пособия выключает из схемы такой кардиодепрессивный фактор, как АИВЛ. Условия спонтанной вентиляции и снижения ОПСС на фоне надсегментарного симпатического блока клофелином и сегментарного симпатического блока при помощи ГЭА, позволяет адекватно активировать компенсаторно-адаптационные механизмы организма пациента в отношении основных неблагоприятных факторов воздействующих во время лапароскопического оперативного вмешательства.

 

Целью нашего исследования не являлось доказать преимущество одного вида анестезии над другим. Все положительные и отрицательные моменты выше указанных анестезиологических пособий общеизвестны, и только специалистам с их набором практических навыков, выбирать приемлемый способ для применения у конкретного больного.

 

На основании результатов проведенных исследований, сравнительного анализа изменений, происходящих в организме пациента при ТВВА и ГЭА со спонтанным дыханием и премедикацией с клофелином и кетоналом, без применения опиоидных анальгетиков, мы приходим к следующим выводам.

 

Выводы

 

  1. Разработанный метод анестезиологического пособия в виде грудной эпидуральной анестезии со спонтанным дыханием в сочетании с клофелином и нестероидными противоспалительными препаратами без применения наркотических анальгетиков не имеет отрицательных проявлений при клиническом применении, позволяет эффективно проводить адекватную анестезиологическую защиту пациента от стрессорных факторов, возникающих во время проведения лапароскопической холецистэктомии. 
  2. Внедрение в практику методики анестезиологического пособия в виде ЭА в сочетании с клофелином с сохранением спонтанного дыхания обеспечивает сглаживание нежелательных стрессорных изменений и колебаний гомеостаза больных при лапароскопических холецистэктомиях. 
  3. В группе больных с предлагаемой эпидуральной анестезией без наркотических анальгетиков, в результате симпатодепримирующего действия клофеллина и сегментарного симпатического блока ЭА, происходит благоприятная компенсация гемодинамических сдвигов со стабильными цифрам УОС, УИ, МОС и СИ и снижением ОПСС, что уменьшает нагрузку на сердце. Показатели внешнего дыхания сохраняются в пределах физиологических колебаний. При проведении тотальной внутривенной анестезии по стандартной методике, за счет увеличения АДс и ЧСС, на фоне увеличения ОПСС нагрузка на миокард возрастает, что приводит к значительному снижению УОС, МОС, УИ и СИ.
  4. У больных пожилого и старого возраста, оперированных под эпидуральной анестезией со спонтанным дыханием, на протяжении всего исследования ФВ остается в пределах исходных показателей, в то время как при стандартной внутривенной анестезии она значительно снижается (максимально на 17.4% в период карбоперитонеума). Показатели напряжения кислорода в артериальной крови и кислотно-щелочного состояния при обеих методиках анестезии остаются в пределах физиологических колебаний.

 

Практические рекомендации


  1. Применение клофелина в анестезиологической практике производиться с учетом общепринятых показаний и противопоказаний к указанному препарату. Относительными противопоказаниями к применению клофелина являются выраженная гипотония, гиповолемия и декомпенсация системного кровообращения. Кроме того, клофелин следует применять с особенным вниманием у пациентов с тяжелыми изменениями церебральных сосудов и больных с депрессиями, выраженной сопутствующей патологией.
  2. При назначении кетонала не следует забывать, что наряду с анальгетическим и противовоспалительным действием НПВП могут приводить к побочным явлениям и осложнениям: раздражению и эрозированию слизистой желудка, снижению функции почек, повышенной кровоточивости. Возможны аллергические реакции на НПВП разной степени тяжести, включая бронхоспазм. Противопоказанием к назначению НПВП являются амнестические данные об аллергических проявлениях на какой-либо препарат этого ряда, язвенная болезнь с частыми обострениями, тяжелое нарушение функции почек или печени, беременность и кормление грудью. Ограничением служит бронхиальная астма.
  3. Противопоказаниями для применения ЭА является: 
  • отказ пациента от метода;
  • гемофилия;
  • приобретенный геморрагический диатез;
  • обменные переливания крови с потерей ее компонентов, гемморагический шок: а) фибриноген менее 1,2 г/л; б) тромбоциты менее 140000 в 1 мм2;
  • антикоагулянтная терапия (исключение: малые дозы гепаринизации под контролем свертывающей системы крови);
  • тяжелое истощение;
  • инфекция в области места пункции;
  • сепсис;
  • гидроцефальный синдром;
  • состояние после недавно перенесенного инфаркта миокарда, АV-блок III степени, пороки сердца;
  • терапия бета-блокаторами, ингибиторами МАО;
  • метастазы в позвоночник;

 

  1. После премедикации и перевода пациента в операционную, на фоне нарастающего эффекта клофелина, проводиться инфузионная подготовка с помощью кристаллоидных растворов (физ. р-р, 5% р-р глюкозы) в дозе 13 – 16 мл/кг. Эти мероприятия позволяют избежать выраженных колебаний гемодинамики после возникновения сегментарного симпатического блока.
  2. Уровень проведения пункции эпидурального пространства Th– Th9, просвет иглы ,,вниз” на уровне пункции вводится анекаин в дозе 25-50мг., затем проводится разворот иглы просветом ,,вверх” и после проведения повторной пробы на потерю сопротивления, устанавливается эпидуральный катетер. После фиксации катетера, пациент укладывается горизонтально на спину. Затем фракционно по 80 – 100мг производиться введение лидокаина (общая доза 200 мг). Фракционное введение позволяет компенсировать объем ОЦК и сопоставить начало действия анекаина с лидокаином. Анестетик введенный на уровне пункции обеспечивает обезболивание и моторный блок передней брюшной стенки, лидокаин введенный выше пункции обеспечивает анальгезию нейро-вегетативных образований на уровне диафрагмы.
  3. Проводимый периоперационный мониторинг гемодинамики (АДс, АДд, ЧСС) и дыхания (SpO2, EtCO2) обязателен и позволяет наблюдать за состоянием пациента. Кроме того, контроль EtCO2 во время спонтанного дыхания через силиконовую маску позволяет контролировать не только уровень показателя, но и по форме капнограммы предположить адекватность дыхания и четко указать ЧДД.

 

РЕЗЮМЕ:

 

Впервые показано, что эпидуральная анестезия в сочетании с клофелином с сохраненным спонтанным дыханием может являться методом выбора анестезиологических пособий, применяемых при лапароскопических холецистэктомиях.


Предлагаемая методика анестезиологического пособия может быть использована в большинстве оперативных вмешательств по поводу ЛХЭ, включая пожилых и старых пациентов с сопутствующей соматической патологией, в виду меньших стрессорных воздействий со стороны самой анестезии, вообще, и более выраженной интраоперационной анальгезии, в частности. Спонтанное дыхание без его депрессии наркотическими анальгетиками и высокими дозами барбитуратов, позволяет подключать естественные моторно-дыхательные компенсаторные механизмы борьбы с повышением внутрибрюшного давления при наложении карбоксиперитонеума, что положительно отражается на состоянии центральной и периферической гемодинамики, метаболизма больных.


Перейти к содержанию книги "Усмирение боли"




Ключевые слова: Грудная эпидуральная анестезия,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх