18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Регионарная анестезия

    Комментариев: 0     версия для печати
Регионарная анестезия

 

Перейти к содержанию книги "Усмирение боли"

 

ГЛАВА 12. Регионарная анестезия 

 

 

Преимущества


  • Простота методики, минимум оборудования
  • Экономичность методики
  • Минимизация влияния на гомеостаз
  • Снижение частоты геморрагий во время операции
  • Снижение частоты диспепсических проявлений
  • Применение в ургентных ситуациях

 

Противопоказания


Относительные:

  • Экстренность, отсутствие времени
  • Эмоциональная лабильность
  • Кахексия, ожирение
  • Хронические заболевания позвоночника, затрудняющие проведение пункции
  • Гиповолемия, недостаточность кровообращения

Абсолютные:

  • Отказ пациента
  • Отсутствие условий для проведения
  • Лечение антикоагулянтами, коагулопатии
  • Сепсис, бактериемия
  • Инфекция кожи в месте пункции
  • Аллергическая реакция на местные анестетики
  • Заболевания Центральной нервной системы

 

 

Осложнения:


  • Гемодинамические нарушения (коллапс)
  • Высокий спинальный блок
  • Постуральные головные боли
  • Асептический менингит
  • Озноб (гипотермия)

 

Этиология головной боли


  • масса тела; частота ППГБ значительно выше у пациентов с низким индексом массы тела (вес/рост)
  • пол; частота ППГБ у женщин в 2 раза выше, чем у мужчин
  • головные боли до выполнения пункции; в 3 раза увеличивают частоту
  • возраст; у молодых ППГБ возникает чаще, чем у пожилых
  • повторные спинномозговые пункции увеличивают вероятность ППГБ
  • направление среза иглы (необходим контроль позиции среза)
  • диаметр иглы: тоньше игла – меньше потеря ликвора
  • конфигурация среза иглы
  • способ извлечения иглы (необходимость наличия стилета)
  • положение пациента
  • состав раствора, вводимого субдурально

 

Эпидуральная анестезия

Преимущества

  • Управляемость
  • Продление анестезии
  • Послеоперационная аналгезия

Недостатки

  • Большие дозы анестетика
  • Длинный латентный период
  • Процент неудач
  • Относительная сложность

Осложнения:

– Повреждение сосудов и внутрисосудистое введение (2 – 10 %)

– Перфорация ТМО, миграция катетера (< 2 %)

– Парестезии (10 – 40 %)

– Трудности при введении / удалении катетера

 

Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия

Преимущества

  • Надежность
  • Минимальная доза анестетика
  • Короткий латентный период
  • Управляемость
  • Продление анестезии
  • Послеоперационная аналгезия

Недостатки

  • Относительная сложность

 

Показания к проводниковой анестезии

  • Операции на верхних и нижних конечностях
  • Операции реплантации
  • Улучшение периферического кровотока
  • Послеоперационная аналгезия
  • Послеоперационная иммобилизация

 

Условие выполнения проводниковой анестезии

  • Электронейростимулятор поиска периферических нервов
  • Иглы и катетеры для продленной аналгезии
  • Информированное согласие пациента 

 

Противопоказания для проведения проводниковой анестезии

  • Инфекционный процесс в месте пункции
  • Септицемия
  • Коагулопатия и лечение антикоагулянтами
  • Лимфоаденопатии в области пункции
  • Младший младенческий и старческий возраст
  • Психические заболевания

 

Перейти к содержанию книги "Усмирение боли"

 

ГЛАВА 13. Регионарные нейроблокады в различных разделах хирургии

 

В развитых странах доля регионарной анестезии составляет 35-40% в общей структуре анестезиологических пособий. Частота летальных исходов при общей анестезии в 17 раз больше, чем при регионарных методах обезболивания операции кесарева сечения (Hawkins J. L., Koonin L. M., Palmer S. K., Gibbs C. P. Anesthesia-related Deaths during Obstetric Delivery in the United States, 1979-1990. Anesthesiology. 1997. V. 86. N 2. P. 277-284).

 

Доказательная база >3800 клинических исследований:

  • Снижение частоты сердечно-сосудистых и лёгочных осложнений только после больших сосудистых, абдоминальных, торакальных и крупных ортопедических вмешательств
  • Снижение риска пареза кишечника при продолжительности ЭА в послеоперационном периоде в течение 40-72 часов

 

Эффекты регионарной анестезии были продемонстрированы с помощью мета-анализа в 141 клиническом исследовании у 10000 пациентов. Пациенты одной группы были оперированы в условиях общей анестезии, другой-в условиях регионарной или комбинированной (общая+регионарная).

 

Результаты свидетельствовали, что в случаях применения регионарной анестезии количество послеоперационных осложнений и уровень послеоперационной летальности снижались на 30%.

Авторы сделали вывод, что редукция числа послеоперационных осложнений и уровня летальности обусловлена снижением интенсивности интраоперационного стресса на фоне действия нейро-аксиального блока (A.Rodgers et al., BMJ,2000,v.16).

 

Эффективность эпидурального введения местных анестетиков (мета-анализ)

  • Снижение летальности на 30%
  • Уменьшение риска ТГВ на 44%
  • Снижение частоты ТЭЛА на 55%
  • Снижение частоты пневмонии на 39%
  • Депрессия дыхания встречается на 59% реже
  • Снижение потребности в гемотрансфузии на 50%

(Rodgers A., et al., 2000)

 

 

Бупивакаин является наиболее кардиотоксичным МА. Кардиотоксический эффект проявляется при случайном внутрисосудистом введении. При асистолии, обусловленной внутрисосудистым введением бупивакаина, реанимационные мероприятия, как правило, неэффективны. В качестве антидота рекомендуется применять липофундин 20%.

 

Ропивакаин (Наропин) менее токсичен в отношении сердечно-сосудистой системы на 40%, в отношении ЦНС – на 30%. Ропивакаин (Наропин) считается препаратом выбора для периоперационного обезболивания, особенно в акушерстве

 

 

Безопасность РА и выбор местного анестетика

  • Спинальная анестезия-маркаин
  • Эпидуральная анестезияанальгезия и блокада периферических нервов и сплетений-ропивакаин
  • Лидокаин?

 

РОПИВАКАИН (НАРОПИН) – препарат выбора современной регионарной анестезии

  • Быстро связывается с Na-каналами и быстро диссоциирует
  • Период полувыведения в 2 раза короче, чем у бупивакаина
  • 10-кратное увеличение дозы не повышает токсичность
  • В низких концентрациях в большей степени блокирует С, а не А-волокна
  • Удобная форма выпуска

 

Комбинированная ЭА – грудная эпидуральная анестезия в сочетании с поверхностной общей анестезией -“золотой стандарт” в большой абдоминальной хирургии ( Wulf H. ХХYI ESRA congress, 2007, p 238-239): 

  • Лучшее обезболивание
  • Удовлетворение
  • Профилактика пареза кишечника
  • Раннее начало питания
  • Снижение времени госпитализации
  • Возможность избежать ИВЛ
  • Снижение числа лёгочных, сердечных, почечных осложнений

 

Есть ли место для эпидуральной анестезии в эндовидеохирургии?

Да, но как компоненту комбинированной анестезии.


Главная проблема пневмоперитонеум!!!

Условия реализации – модуляция эндокринного стресс-ответа

  • При верхне-абдоминальных операциях необходим верхний уровень симпатического блока Тh1
  • При нижне-абдоминальных уровень симпатического блока должен достигать Th5
  • Верхний уровень симпатического блока всегда на 3-4 сегмента выше уровня сенсорного блока
  • Пролонгирование ЭА после операции на 37-72 часа

 

Ожирение и дозы местного анестетика?

 

Идентичные дозы местного анестетика вызывают более высокий уровень эпидуральной блокады у пациентов с ожирением, чем у больных с нормальным весом (Hodgkinson R et al., 1980, Panni M. et al., 2006).

 

 

Периоперационная мультидисциплинарная программа ускоренной хирургической реабилитации:


  • Минимально инвазивная и бесстрессовая хирургия
  • Оптимальная гидратация
  • Профилактика гипотермии и гипоксии
  • Мультимодальная анальгезия
  • Профилактика ПОТР
  • Раннее начало энтерального питания
  • Ранняя активизация пациентов

 

Эпидуральная анальгезия после обширных абдоминальных операций


  • Грудной уровень
  • Препараты: наропин 0,2% и фентанил 2 мкг/мл
  • Скорость инфузии 8-14 мл в час
  • Продолжительность не менее 72 часов
  • Сочетание с перфалганом 4 г в сутки в течение 3-4 дней

 

Преимущества длительной эпидуральной инфузии МА и опиоидов (первые сутки):


  • Стабильный уровень анальгезии
  • Cнижение вероятности инфицирования эпидурального катетера
  • Отсутствие тахифилаксии
  • Отсутствие нежелательных кардио-респираторных эффектов
  •  Снижение частоты и выраженности моторной блокады 

 

 

Воздействие ЭА на желудочно-кишечный тракт


  • Блокада симпатической иннервации органов брюшной полости
  • Улучшение моторики кишечника
  • Уменьшение времени транзита по кишечнику
  • Ускорение опорожнения желудка
  • Улучшение кровоснабжения ЖКТ, в том числе зон анастомозов

(Вееринг Б. Физиологические аспекты центральной блокады, 2006).

 

Фармакоэконимический эффект ЭА

Сколько “стоит” парез кишечника в США

  • 1 ПАЦИЕНТ –6709 $
  • ОБЩИЕ ЗАТРАТЫ В ГОД – 750.000.000 $

(Swenson B., et al., Surgery, 2002, 132 (4), 767-773)

 

Хирургия аорты и послеоперационное обезболивание


  • Мета-анализ, 13 исследований, 1224 пациента (Cochrane Library)
  • Грудная эпидуральная анальгезия в сравнении с системной опиоидной анальгезией существенно снижает риск развития сердечно-сосудистых осложнений, и, в частности, инфаркта миокарда (Nishimori M. et al. 2006, 19, 3 CD00509).
  • В отличие от многих других методов послеоперационного обезболивания, эпидуральная инфузия 0,2% наропина не маскирует остро развившиеся хирургические осложнения
  • Появление болевых ощущений на фоне стабильно протекавшей ЭА, как правило, свидетельствует о возникновении таковых 

 

 

Послеоперационная эпидуральная анальгезия: современное состояние (Гарольд Брейвик,2004)

 

  • Обследовано 15000 пациентов, получавших эпидуральную анальгезию бупивакаином 1 мгмл, фентанилом 2 мкгмл и адреналином 2 мкгмл в течение 70000 дней
  • 90% больных были удовлетворены качеством обезболивания
  • Неудовлетворённость 10% пациентов была обусловлена неудачной катетеризацией ЭДП или несоблюдением персоналом протокола и мониторинга обезболивания

 

Опрос анестезиологов Великобритании – 80% анестезиологов Великобритании считают ЭА идеальным методом послеоперационного обезболивания в ортопедии, урологии, сосудистой хирургии, абдоминальной хирургии (Wheatley R. // Brit.J.Anaesth. – 2001. – V.87).

 

 

Опиоиды эпидурально или системно?


  • Для достижения эквивалентной анальгезии при системном введении требуется доза в 4 раза большая, чем при эпидуральном (Rathmell JP et al., 2006) 

 


 

Геморроидэктомия-малая хирургия-большие проблемы 


  • Сильная боль, стимуляция рефлекторных реакций, включая ларингоспазм, тахиаритмии, брадиаритмии (Б.Д.Поллард, 2006) 
  • Радикальная геморроидэктомия требует “агрессивного” послеоперационного обезболивания (J.Wang et al., 1996) 
  • Уровень “индикаторов” стресса лептина, кортизола, С-реактивного белка существенно ниже при периоперационном регионарном обезболивании (Buyukkocak et al., EJA,2006,23,S37,121)
  • Cложно назвать жизнь качественной, когда задний проход “полон больных зубов” (народная мудрость)

 

“Седельный” блок в хирургии аноректальной зоны


  • Выполняется в позиции сидя
  • Доза 0,5% маркаина спинал хэви 6-10 мг (1,1-2,0)
  • Экспозиция в позиции сидя 15-17 минут
  • Сенсорная блокада в зоне S2-S5 в течение 120-140 минут
  • Отсутствие или минимизация моторной блокады ног
  • Активизация сразу после операции
  • В сочетании с пресакральной инфильтрацией 0,5% ропивакаином 20,0 обеспечивает длительную, до 6 часов, послеоперационную анальгезию

 

Методика периоперационного обезболивания при геморроидэктомии


Спинально-эпидуральная анестезия/анальгезия

  • Операционное обезболивание – спинальная анестезия маркаином СХ (7,5-10 мг) с созданием “седельного блока” (S1-S5)
  • Послеоперационная эпидуральная анальгезия наропином и фентанилом

 

Эпидуральная анальгезия после радикальной геморроидэктомии (n=150)


  • Методика: наропин 0,2%-0,15% +фентанил 2-6 мкгмл – 3,5-7,0 в час
  • Продолжительность: 3-4 суток
  • Удовлетворение качеством анальгезии: 138-отлично и хорошо, 12-удовлетворительно

 

Унилатеральный блок


  • Выполняется в позиции на боку при горизонтальном положении стола
  • Доза 0,5% маркаина спинал хэви 10 мг-12,5 мг
  • Экспозиция в положении на боку 15-17 минут
  • Моторная блокада в неоперируемой ноге 1-2 степени по Bromage 
  • Верхний уровень сенсорной блокады Th10
  • Крайне редкие эпизоды гипотензии
  • Полный регресс моторной блокады в оперированной ноге через 150 минут

 

 

Перейти к содержанию книги "Усмирение боли"




Ключевые слова: регионарная анестезия, регионарные нейроблокаторы,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх