18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Стреспротекторы как компонент анестезиологического пособия

    Комментариев: 0     версия для печати
Стреспротекторы как компонент анестезиологического пособия

 

Перейти к содержанию книги "Усмирение боли"

 

ГЛАВА 7. Стреспротекторы как компонент анестезиологического пособия

 

Изучение реакций организма на хирургическую травму показало, что кроме обезболивания и миорелаксации, целесообразны угнетение психической реакции, блокада патологических рефлексов, торможение вегетативной нервной системы и эндокринного аппарата, гиперэргические реакции которых сами могут явиться причиной серьезных нарушений в состоянии больных. Более полноценную защиту больных от операционной травмы можно получить сочетанием общей и региональной анестезии со стресспротекторными веществами (Б.Н. Зырянов с соавт., 1982; И.П. Назаров, 1983 2010; Т.М. Дарбинян с соавт., 1986). Например, с ганглиолитиками, а– и в-адренолитиками, даларгином, клофелином.

 

Из стресспротекторных препаратов в хирургической и анестезиологической практике получили распространение ганглиоблокаторы. Они, воздействуя на вегетативные ганглии, вызывают перерыв не только центробежных, но и местных висцеро-висцеральных рефлексов (В.В.Закусов, 1957; В.И.Азаров, 1987; В.А.Гусель, И.В.Маркова, 1989). Кроме того, ганглиолитики оказывают тормозящее влияние не только на вегетативные ганглии, но и на хромаффинную ткань надпочечников, что проявляется снижением секреции катехоламинов, глюко– и минералокортикоидов, уменьшением реакции надпочечников на операционный стресс (С.М.Полюхов, 1969; И.П.Назаров, 1981; В.Г.Шаляпина с соавт., 1988). Ганглиолитики вызывают снижение функции щитовидной железы на 25% (Г.П.Смирнов, 1957). При этом введение гексаметония сопровождается уменьшением основного обмена и потребления кислорода, устраняет нарушения в обмене холинергических и адренергических веществ, способствует выравниванию вегетативных сдвигов, что повышает устойчивость организма к операционной травме (Б.Д.Черпак, В.В.Коротченко, 1977; В.П.Осипов, 1982; И.П.Назаров, 1983, 2007, 2009).

 

Ганглиолитики оказывают существенное действие на обменные процессы, находящиеся под влиянием вегетативной инервации (С.В.Аничков, 1974). В нормальных условиях трофика поддерживается нервными влияниями, поступающими по симпатическим нервам, в условиях же чрезвычайной импульсации интенсивность адренергических влияний настолько возрастает, что вызывает нарушение трофических процессов, которое и предотвращается введением ганглиолитиков (И.С.Заводская, Е.В.Морева, 1981). Таким образом, ганглиолитики изменяют обменные процессы в тканях путем воздействия на трофическую функцию нервной системы.

 

Уместно напомнить, что решающую роль в развитии учения о нервной трофике сыграли исследования, проведенные крупнейшими отечественными физиологами И.П.Павловым, А.Д.Сперанским и Л.А.Орбели. По И.П.Павлову (1951), трофическая функция нервов выражается во влиянии нервной системы на обменные процессы в тканях, которое обеспечивает правильное функционирование органа. Сперанский А.Д. (1937), развивая идеи И.П.Павлова о рефлекторном происхождении дистрофий, показал, что трофические влияния могут осуществляться путем рефлекторных воздействий, звеньями которого являются центростремительная импульсация, функционирование нервных центров и эфферентная импульсация. Дистрофии могут возникнуть в результате нарушения или повреждения этой рефлекторной дуги на любом уровне. В этой связи, интересно высказывание Л.А.Орбели (1966) о том, что основное внимание должно быть обращено на создание таких условий, которые исключили бы возможность ирритации как болевых нервов, так и адаптационно-трофического прибора. При этом, адаптационно-трофический прибор обладает двусторонним действием: он может и усиливать, и ослаблять процессы. Поэтому, очевидно, прав С.В.Аничков (1974), говоря о том, что введение больших доз ганглиолитиков и полное прекращение передачи импульсов через вегетативные ганглии нецелесообразно, т.к. это не только освобождает исполнительные органы от чрезмерной импульсации, но и лишает их нервной регуляции, совершенно необходимой для нормальной жизнедеятельности тканей.  

 

Рекомендуемый метод дополнительной защиты от хирургической агрессии основан на присущей всем ганглиолитикам тахифилаксии к их гипотензивному действию, что позволяет избежать артериальной гипотонии без применения вазопрессоров.

 

Методика использования ганглиолитиков следующая. За 30-40 минут до вводного наркоза, одновременно с премедикацией анальгетиками, холинолитиками, антигистаминными средствами в общепринятых дозировках, больным вводят в/м 25 мг пентамина. После вводного наркоза и интубации трахеи дополнительно в/в вводят по 5-10 мг пентамина через каждые 5-15 минут до развития достаточного ганглионарного блока. Расход пентамина за операцию составляет в среднем 0,9 мг/кг. В послеоперационном периоде пентамин вводят в/м по 25 мг 4 раза в сутки в течение 5 дней.

 

Экспериментальное и клиническое изучение кровообращения печени методом реогепатографии показало, что основное заболевание и хирургический стресс вызывают выраженные нарушения печеночного кровотока. На фоне использования пролонгированной стресспротекции пентамином устраняется спазм печеночных сосудов, увеличивается интенсивность и объем органного кровотока, что в свою очередь, позволяет сохранить и улучшить функциональное состояние печени. Кроме того, ганглиоплегия предупреждает и уменьшает развитие гипоксии, нарушений КЩС и электролитного обмена, кишечной аутоинтоксикации и олигурии, способствующих возникновению острой печеночной недостаточности. В результате частота её в послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени и желчных путях, уменьшается в два раза.

 

Применение пролонгированной стресспротекции в значительной мере предупреждает развитие метаболического ацидоза во время операции и метаболического алкалоза в послеоперационном периоде. К концу операции количество больных с метаболическим ацидозом в два раза меньше, чем в контроле. В послеоперационном периоде метаболический алкалоз встречается в 2-2,5 раза реже. К концу операции существенных изменений лактата, пирувата, коэффициента ПВК/МК и эксцесс-лактата не возникает, в послеоперационном периоде отмечается быстрая нормализация, исходно нарушенных, окислительно-восстановительных процессов. Не отмечено гипокалиемии, гипернатриемии и гипохлоремии. Применение стресс-протекции уменьшает или устраняет отрицательное воздействие на КЩС таких отягчающих факторов, как продолжительные оперативные вмешательства, большая кровопотеря, анестезия эфиром, фторотаном и калипсолом, гипер– и гиповентиляция.

 

Проведение анестезии с ИВЛ, а также улучшение центральной, периферической гемодинамики и волемии на фоне стресспротекторной защиты позволяет улучшить кислородный баланс в операционном периоде: отмечается гипероксигенация, увеличение кислородной емкости крови и содержания кислорода в артериальной и венозной крови. В послеоперационном периоде у больных возникают значительно меньшие, чем в КГ, нарушения функции внешнего дыхания, а утилизация кислорода тканями даже улучшается по сравнению с исходными показателями. Предупреждение стресс-протекторами появления избытка лактата у больных во время и после операции служит доказательством хорошего периферического кровотока и снабжения органов и тканей кислородом. Пролонгированная стресспротекция ганглиолитиками позволяет предупредить послеоперационную гиперкоагуляцию крови и снизить число тромбоэмболических осложнений с 2,3 до 0,32%. Кроме того, ганглиоплегия предупреждает и уменьшает развитие гипоксии, нарушений КЩС и электролитного обмена, кишечной аутоинтоксикации и олигурии, способствующих возникновению острой печеночной недостаточности.  

 

В последнее время анестезиологи все чаще прибегают к использованию адренолитических препаратов с целью нейровегетативной защиты больных от хирургической агрессии. Более полноценную защиту больных от хирургической агрессии можно получить при сочетанном применении ганглио– и адренолитиков. Альфа-адренолитики обладают выраженным и избирательным периферическим и центральным действием, особенно в отношении структур заднего гипоталамуса. Бета-блокаторы, помимо влияния на адренорецепторы, ингибируют конверсию тироксина в трииодтиронин (В.И.Богданов, Г.А.Котова, 1981; Н.Т.Старкова с соавт., 1985; М.И.Балаболкин, 1986), оказывают мембраностабилизирующий эффект, влияют на некоторые транспортные системы клеток (А.В.Вальдма с соавт.,1978; И.С.Фрейдлин,1984).

 

Рядом авторов была показана целесообразность комбинации бета– и альфа-адренолитиков. Появились работы экспериментального характера о совместном применении альфа- и бета-адреноблокаторов с целью снижения активности щитовидной железы (Е.Н.Торбань,1988). Данная комбинация сильнее действует и на катехоламины, циркулирующие в крови (Д.М.Патон,1982). Именно сочетанное применение препаратов обеих групп наиболее полно воздействует на гормоны стресса (О.М.Авакян,1988; И.П.Назаров с соавт.,1990). Более того, сочетанное применение адреноблокирующих средств снижает риск спазма артерий и нарушений периферического кровотока, позволяет уменьшить, закономерную для альфа-блокаторов, тахикардию, значительно снизить дозу применяемых препаратов и получить более полную блокаду стрессовых реакций (Назаров И.П., 1983; 2007, 2009; В.А.Аркатов с соавт., 1989; А.Г.Шифрин, 1989; J.R.Nikoletti et al., 1983).

 

Принцип методики адреноганглиоплегии (АГП), применяемой нами, заключается в сочетанном применении ганглиолитиков, альфа– и бета-адренолитиков. При плановых операциях в предоперационном периоде (за 2-3 дня до операции) больным назначают внутримышечно следующую терапию: 1. Пентамин 1,2 мг/кг/сут. 2. Пирроксан 0,2-0,3 мг/кг/сут. 3. Обзидан 40 мкг/кг/сут. Если по каким-либо причинам не удается провести выше перечисленную терапию, то первую дозу адреноганглиолитиков вводят в премедикации. Доза пентамина для введения – 0,3 мг/кг, пирроксана – 0,15 мг/кг, обзидана – 0,015 мг/кг совместно с анальгетиком (промедол – 0,3 мг/кг), холинолитиком (атропин 0,01 мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол 0,3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум – 0,1 мг/кг).

 

Во время анестезии пентамин вводится фракционно по 2,5-10 мг (или инфузоматом) внутривенно в общей дозе за операцию 1 мг/кг, пирроксан – внутривенно капельно в дозе до 0.15 мг/кг за операцию, обзидан по 0.5-1 мг до 0.04 мг/кг за операцию. В случае наличия у больных некомпенсированных гипотонии и гиповолемии, выраженных нарушений периферического кровотока адреноганглиолитики вводят внутривенно малыми дозами фракционно или капельно на фоне энергичной инфузинно-трансфузинной и другой коррегирующей терапии. Это позволяет избежать гипотонии и эффективно устранять нарушения микроциркуляции.

 

Большое значение в формировании болевой реакции, наряду с эндогенной опиоидной системой, имеют адренергические механизмыа также гуморальные процессы в оперируемых тканях. Опиаты и общие анестетики мало влияют на указанные механизмы болевой реакции и не предотвращают связанных с ними расстройств гомеостаза. В этой связи, на основе концепции об адренергической рецепции болевой чувствительности,действенным является применение клофелина и других центральных альфа2-адреностимуляторов.

 

Обезболивающее действие клофелина и его структурных аналогов (гуанфацин, лофексидин, ксилозин и др.) в отличие от наркотических анальгетиков сопряжено с эффективным предупреждением нарушений гемодинамики, связанных с ноцицептивной афферентацией, и обеспечивает адекватное обезболивание в условиях клиники.

 

По данным В.И.Кулинского, И.П.Назарова с соавт. (1986,1988), наряду с гипотензивным действием, клофелин обладает выраженной противогипоксической и стресспротекторной активностью, оказывает седативное и обезболивающее действие, потенцирует обезболивание другими препаратами (Назаров И.П., 1986, 2005, 2007,2009).

 

Методика антистрессорной защиты клофелином (АЗК) заключалается в использовании клофелина в премедикации, в ходе анестезии и в течение 5-7 дней послеоперационного периода в дозах не вызывающих артериальной гипотонии. Клофелин включали в премедикацию внутримышечно в дозе 1,5 мкг/кг за 30-40 минут до начала операции совместно с наркотическим анальгетиком промедолом (0,3мг/кг), холинолитиком атропином (0,01 мг/кг), антигистаминным препаратом (димедрол 0.3 мг/кг) и транквилизатором (реланиум 0,1 мг/кг). При продолжительных оперативных вмешательствах клофелин вводили дополнительно во время операции внутривенно в дозе 1-1,5 мкг/кг со скоростью не выше 0,05 мкг/кг/мин. В послеоперационном периоде клофелин назначался в течение 5-7 дней внутримышечно в дозе 1-1,5 мкг/кг три раза в сутки. У больных гипертонической болезнью, пользовавшихся ранее клофелином для снижения артериального давления, в предоперационном периоде назначали его за несколько дней до операции в таблетированной форме по 75-150 мкг три paзa в день. Применение его в премедикации, во время и после операции не отличалось от такового у больных без гипертонической болезни.

 

Мы с положительным эффектом на протяжении многих лет применяем антистрессорную защиту клофелином (АЗК) и адреноганглиоплегию (АГП) в комплексной анестезии для торможения неблагоприятных проявлений общей реакции организма на хирургическую травму и другие стрессогенные воздействия у больных до, во время операции и в послеоперационном периоде.

 

Клинические наблюдения и специальные исследования проведены у более 10000 больных обоего пола, оперированных на органах брюшной полости, забрюшинного пространства и в специализированных разделах хирургии. Результаты сравнивались с контрольной группой (КГ), больные которой были оперированы без применения вышеуказанных методик. Среди оперированных больных женщины составили 51%. Средний возраст больных составил 49.5 +2.3 года, старше 40 лет было 82% больных. У большинства больных (66,1%) имелись различные сопутствующие заболевания, в основном: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, постинфарктный кардиосклероз, сахарный диабет, хронический бронхит и эмфизема легких.

 

Подавляющее большинство больных оперировано в условиях татальноой внутривенной анестезии (49.7%) и НЛА (19,3%). У 17,2% больных применялась анестезия калипсолом и фентанилом и у 13,8% больных другие виды анестезии (фентанил + оксибутират натрия + N20; фторотан + фентанил и др.). По экстренным и срочным показаниям оперировано 16,6% больных.

 

Изучение показателей гемодинамики у больных с исходной нормотонией показало, что в КГещё до начала наркоза происходило учащение пульса и повышение АД. Это мы связываем с эмоциональным стрессом и введением атропина перед операцией. В дальнейшем на протяжении всего операционного периода удерживалась тахикардия чаще 100 уд/мин, АД было выше дооперационных величин на 9-11%, за исключением травматичного этапа. В различные этапы операционного периода УИ сердца уменьшался на 17-18%, а СИ оставался не ниже исходного за счет тахикардии. На этом фоне отмечалось достоверное увеличение МРЛЖ и ПМО2 на 15-27% и 25-46% соответственно.

 

Неблагоприятные изменения центральной гемодинамики у больных КГ сопровождались нарушениями показателей объемного пульса. После доставки больных в операционную отмечено достоверное по сравнению с нормой снижение амплитуды пульсовой волны на 49%, суммы внутренних радиусов сосудов – на 52%, объемного кровотока – на 49% и МКП – на 38%. Одновременно отмечено увеличение модуля упругости на 133% и кожно-фарингиального температурного градиента на 100%. Эти изменения свидетельствовали о резком повышении тануса периферических сосудов и снижении периферического кровотока с ухудшением микроциркуляции. В ходе операции отмечалось некоторое увеличение амплитуды пульсовой волны и снижение тонуса сосудов, однако, нормализации минутного кровотока пальца (МКП) и объемного кровотока не происходило, оставался повышенным температурный градиент.

 

Указанные изменения в КГ свидетельствовали о снижении сократительной способности сердца с одновременным увеличением нагрузки на него, компенсации сердечной деятельности самым неэкономичным путем (за счет тахикардии), исходно нарушенной и мало улучшающейся во время операции микроциркуляции.

 

У больных с применением AЗK и АГП отмечены однотипные изменения центральной гемодинамики и микроциркуляции, выразившиеся в стабилизации частоты пульса на уровне близком к исходному показателю, независимо от этапов операции. Показатели УИ уже после премедикации у больных с применением АГП, и интубации трахеи – у больных с использованием АЗК, и в дальнейшем на протяжении всей операции были достоверно выше (на 11-28%), а МРЛЖ и ПМ02 ниже (на 10-30% и 14-51%), чем у больных КГ.

 

Применение АЗК и АГП благоприятно отразилось и на состоянии микроциркуляции. Уже после премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечена нормализация кожнофарингиального температурного градиента и всех исследованных показателей объемного пульса. Эти показатели оставались в пределах нормальных величин во время операции и были значительно лучше, чем в КГ.

 

Таким образом, проведенные исследования показали высокую эффективность применения АЗК и АГП с целью предупреждения неблагоприятных изменений центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных с исходной нормотонией под влиянием психо-эмоционального напряжения, операции и анестезии.

 

Важно было также изучить состояние центральной и периферической гемодинамики, и возможность предупреждения и коррекции возникающих в ходе операции изменений у больных с "повышенным риском" – при наличии исходной гипотонии и гипертензии. Изучение показателей гемодинамики в операционном и ближайшем послеоперационном периодах показало целесообразность использования АЗК и АГП у вышеуказанных категорий больных.

 

Так, в КГ больных с исходной гипотонией (АДс ниже 100 мм рт.ст) правильным выбором метода анестезии, наркотических веществ и соответствующей инфузионно-трансфузионной и корригирующей терапии удавалось избежать ухудшения показателей гемодинамики при проведении оперативных вмешательств. Однако это достигалось выраженным напряжением компенсаторных механизмов и шло по неэкономичному пути (выраженная тахикардия при низком УИ). На отдельных этапах операционного периода у больных отмечалось снижение сократительной способности миакарда и нестабильность показателей гемодинамики, потребовавшая у 3 больных применения симпатомиметиков. На этом фоне микроциркуляция была неудовлетворительной и с трудом поддавалась коррекции инфузионно-трансфузионной терапией.

 

У больных исследуемых групп уже в дооперационном периоде применение клофелина и адреноганглиолитиков позволяло значительно улучшить показатели центральной гемодинамики, что выразилось в уменьшении тахикардии на 13-14%, тенденции к увеличению УИ без повышения МРЛЖ и ПМО2. Индукция в наркоз, операция и выход из наркоза на фоне АЗК и АГП протекали с более стабильными показателями гемодинамики, удерживающимися в пределах физиологических колебаний. В ходе операции постепенно улучшалась и нормализовалась микроциркуляция.

 

Показательно, что на фоне применения клофелина и АГП по предлагаемым методикам не происходило дальнейшего углубления гипотонии, систолическое АД достоверно повышалось на 9 – 10% уже в дооперационном периоде. Это позволяет пересмотреть сложившееся мнение об опасности использования клофелина и адреноганглиолитиков у больных с артериальной гипотонией и считать применение АЗК и АГП возможным и целесообразным у данной категории больных, как эффективный метод зашиты от операционной и анестезиологической агрессии.

 

У больных КГ с исходной артериальной гипертензией (АДс выше 160 мм рт.ст.) показатели гемодинамики свидетельствовали о неустойчивости кровообращения в операционном периоде. Особого внимания заслуживает уменьшение УИ на 19% на фоне высокого ПСС. Высокие цифры ПСС являлись следствием нарушения периферического кровообращения и микроциркуляции.

 

У больных с применением АЗК и АГП изменения гемодинамики существенно, за исключением отдельных показателей, не различались между собой. После премедикации с включением стресс-протекторных препаратов отмечено достоверное снижение и нормализация АД за счет уменьшения ПСС на 23-14%, снижение, по сравнению с контрольной группой, МРЛЖ на 18 – 26% и ПМО2 на 29 – 34% соответственно.

 

Интубация трахеи не вызывала ухудшения показателей гемодинамики. В дальнейшем на фоне АЗК и АГП артериальное давление удерживалось на нормальных цифрах, частота пульса оставалась стабильной, показатели УИ и СИ на протяжении всей операции, после экстубации трахеи и в раннем послеоперационном периоде существенно не изменялись, а ПМО2 была достоверно ниже, чем в КГ. Положительная динамика кровообращения и улучшение тонуса сосудов у больных с применением АЗК и АГП благоприятно отразились и на состоянии микроциркуляции, нормализация которой наступала уже после премедикации.

 

Таким образом, приведенные выше данные свидетельствуют, что на организм хирургических больных действует ряд стрессорных факторов (основное заболевание, эмоциональное напряжение, анестезия, операция, кровопотеря и др.), вызывающих неблагоприятные изменения центральной и периферической гемодинамики. В наибольшей степени гемодинамические сдвиги проявляются у больных с «повышенным риском» (исходной гипо– и гипертензией). Эти изменения не блокируются в полной мере анестезией и усиливаются под влиянием оперативного вмешательства.

 

Применение АЗК и АГП по предлагаемой методике позволяет предупредить стрессорные сдвиги под влиянием эмоционального напряжения, анестезии и операции у пациентов с «повышенным риском», уже в донаркозном периоде значительно улучшить показатели центральной гемодинамики и микроциркуляции. На фоне АЗК и АГП анестезия протекает более гладко, не проявляются неблагоприятные изменения гемодинамики, нормализуется периферический кровоток. Особенно следует отметить безопасность применения АЗК и АГП в плане возникновения гипотонии и постуральных реакций кровообращения в раннем послеоперационном периоде.

 

Веские данные в пользу применения АЗК и АГП у хирургических больных были получены при изучении ОЦК и показателей красной крови. Анализ изменений 0ЦK и её составных частей.

 

У больных с исходной нормоволемией показал, что в КГ, несмотря на адекватное кровезамещение, в ходе операции отмечается достоверное снижение ОЦК и ГО на 5-12%, что связано с депонированием крови под влиянием хирургической агрессии. Аналогичные данные получены при определении показателей красной крови – к концу операции отмечено снижение гемоглобина, гематокрита и количества эритроцитов.

 

Применение АЗК и АГП позволило предупредить отрицательное влияние операционной травмы на показатели красной крови и волемии. Стабильность указанных показателей отмечена на фоне возмещения операционной кровопотери значительно меньшим, чем в КГ, объемом донорской крови.

 

Исследование показателей ОЦК и красной крови было проведено также у больных с исходной гиповолемией, оперированных по поводу желудочно-кишечных кравотечений. Определение ОЦК показало, что в дооперационном периоде у всех больных имелся дефицит ОЦК (8 – 9%) и ГО (32 – 34%) с одновременным компенсаторным избытком ОЦП (6 – 8%) по сравнению с должными величинами. К концу операции у больных КГ, несмотря на гемотрансфузию, превышающую операционную кровопотерю на 5О%, отмечено дальнейшее снижение ГО на 6% и тенденция к снижению ОЦК. Это свидетельствовало о депонировании крови под влиянием операционной травмы и о том, что дооперационный волемический дефицит, несмотря на массивную гемотрансфузию, во время операции не только не устранялся, но и увеличивался.

 

Применение AЗK и АГП у больных с исходной гиповолемией, позволило увеличить ОЦК и ГО на фоне лишь частичного (на 56% и 60% соответственно по группам) восполнения операционной кровопотери донорской кровью.

 

Особенно следует отметить возможность не только предупреждения патологического депонирования, но и выхода аутокрови из депо и включения ее в активную циркуляцию. Хочется подчеркнуть, что применение стресспротекторных препаратов показывает принципиальную возможность "переливания", если можно так выразиться, аутокрови без извлечения ее из сосудистого русла путем перемещения из депо в зону активной циркуляции.

 

Это позволяет снизить объем или исключить переливание донорской крови, увеличить эффективность гемотрансфузийСчитаем, что «гемотрансфузии» аутокрови без извлечения её из сосудистого русла, это новое перспективное направление в инфузионно-трансфузионной и интенсивной терапии кравопотери. При этом положительное влияние пролонгированной стресспротекции на показатели ОЦК отмечается при всех степенях гиповолемии не только во время операции, но и в послеоперационном периоде.

 

Экспериментальное и клиническое изучение кровообращения печени методом реогепатографии показало, что основное заболевание и хирургический стресс вызывают выраженные нарушения печеночного кровотока. На фоне использования пролонгированной стресспротекции пентамином устраняется спазм печеночных сосудов, увеличивается интенсивность и объем органного кровотока, что в свою очередь, позволяет сохранить и улучшить функциональное состояние печени. Кроме того, ганглиоплегия предупреждает и уменьшает развитие гипоксии, нарушений КЩС и электролитного обмена, кишечной аутоинтоксикации и олигурии, способствующих возникновению острой печеночной недостаточности. В результате частота её в послеоперационном периоде у больных, оперированных на печени и желчных путях, уменьшается в два раза.

 

Применение пролонгированной стресспротекции в значительной мере предупреждает развитие метаболического ацидоза во время операции и метаболического алкалоза в послеоперационном периоде. К концу операции количество больных с метаболическим ацидозом в два раза меньше, чем в контроле. В послеоперационном периоде метаболический алкалоз встречается в 2-2,5 раза реже. К концу операции существенных изменений лактата, пирувата, коэффициента ПВК/МК и эксцесс-лактата не возникает, в послеоперационном периоде отмечается быстрая нормализация, исходно нарушенных, окислительно-восстановительных процессов. Не отмечено гипокалиемии, гипернатриемии и гипохлоремии. Применение стресс-протекции уменьшает или устраняет отрицательное воздействие на КЩС таких отягчающих факторов, как продолжительные оперативные вмешательства, большая кровопотеря, анестезия эфиром, фторотаном и калипсолом, гипер– и гиповентиляция.

 

Проведение анестезии с ИВЛ, а также улучшение центральной, периферической гемодинамики и волемии на фоне стресс-протекторной защиты позволяет улучшить кислородный баланс в операционном периоде: отмечается гипероксигенация, увеличение кислородной емкости крови и содержания кислорода в артериальной и венозной крови. В послеоперационном периоде у больных возникают значительно меньшие, чем в КГ, нарушения функции внешнего дыхания, а утилизация кислорода тканями даже улучшается по сравнению с исходными показателями. Предупреждение стресспротекторами появления избытка лактата у больных во время и после операции служит доказательством хорошего периферического кровотока и снабжения органов и тканей кислородом.

 

Пролонгированная АГП позволяет смягчить иммунодепрессию в первые дни после операции, а к 7-10 дню нормализовать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. Это снижает число гнойно-инфекционных осложнений в послеоперационном периоде в 2-3 раза.

 

Примечание: КГ – контрольная группа

 ИГ – исследуемая группа с ганглиоблокаторами

*Примечание: ПГБН – продленная гангиоблокада с нормотонией

 

У больных все трех групп (КГ, AЗK и АГП) до премедикации коцентрация кортизола превышала норму на 57%, 56,8%, 58% соответственно. Увеличение содержания гормона коры надпочечников сопровождалось повышением концентрации сахара крови на 34%, 32%, 31% по сравнению с нормой, что в свою очередь способствовало более напряженной pаботе поджелудочной железы, выразившееся в увеличении уровня С-пептида на 59%, 65%, 59,4% и возрастании уровня инсулина на 30%, 27,9% и 28% соответственно группам. Утром в день операции у больных отмечена гиперфункция щитовидной железы, что выразилось в повышении канцентрации Т3 на 16%, 16.3%, 15,7%, Т4 – на 10,7%, 15%, 13%, ТСГ на – 7,7%, 7,7% и 10,3% соответственно. Выделение А и НА с мочой в дооперационном периоде у больных контрольной и исследуемых групп было у верхней границы нормы.

 

Таким образом, уже в дооперационном периоде организм хирургических больных находится в состоянии нейроэндокринной напряженности под влиянием психо-эмоционального стресса и основного заболевания.

 

В дальнейшем у больных КГ, несмотря на проведенную премедикацию промедолом, атропином и димедролом, после поступления в операционную наблюдался подъем концентрации в крови кортизола на 130% от нормы, сахара – на 139%, С-пептида – на 120%, инсулина – на 81%. Отмечены неблагоприятные изменения уровня гормонов щитовидной железы. При значительном повышении концентрации Т3 (на 22,1%) наблюдается снижение содержания Т4 (на 16,3%) и ТСГ (на 8,З%).

 

Анестезия с использованием атарактиков, фентанила и закиси азота у больных КГ не предотвращало чрезмерную реакцию коры надпочечников и щитовидной железы в ответ на операционную травму. Концентрация кортизола, максимально повышалась в травматичный этап операции (на 112%), к концу операции и в ближайшем послеоперационном периоде значительно превышала норму (на 111 – 113%). Максимальное повышение концентрации Т3 (на 44,2%) отмечено к концу операции, при снижении Т4 и ТСГ на 45% и 13%, а через час после операции – на 46% и 15% соответственно. Данные сдвиги способствовали ухудшению углеводного обмена, что выразилось в повышении концентрации сахара крови, максимально на 204% от нормы после ларингоскопии и интубации трахеи, уровня С-пептида и инсулина, концентрация которых постепенно повышаясь, превысила норму в ближайшем послеоперационном периоде на 135% и 101%.

 

В день операции (после проведенного оперативного вмешательства) у больных КГ отмечено достоверное увеличение экскреции А и НА с мочой на 218% и 183% соответственно, что указывало на выраженную активацию САС.

 

У больных с применением АЗК премедикация позволила к моменту поступления в операционную снять излишнюю гормональную реакцию. Так, концентрация кортизола, С-пептида и сахара крови уменьшалась по сравнению с исходными величинами на 33%, 30%,16% соответственно и не отличалась от нормы. Наблюдалось возвращение к нормальным величинам ТСГ, при некотором (на 7%) снижении уровня Т4 и неизменном Т3.

 

Вводный наркоз, ларингоскопия и интубация трахеи, а также операционная травма, на фоне АЗК не оказывали существенного влияния на состояние эндокринного гомеостаза – все изучаемые показатели, за исключением сахара крови, достоверно не отличались от нормальных величин. К концу операции наблюдалось повышение, по сравнению с нормой, уровня кортизола на 21%, Т3 – на 9%, при снижении Т4 на 11% и ТСГ – на 8%. Через 1 час отмечено возвращение показателей Т3 и ТСГ к норме, при сохранении сниженным Т4. На протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде уровень сахара крови был выше нормы на 22-28%. Указанные показатели были ниже исходных величин и достоверно (Р<0,001) отличались от таковых у больных КГ.

 

Применение адреноганглиолитиков оказывало сходное с клофелином действие, способствовало нормализации гормональной функции после премедикации и в течение всей операции. Лишь к концу операции отмечено статистически значимое увеличение кортизола на 20%, С-пептида – на 20%инсулина – на 27%Т3 – на 7% и ТСГ – на 5%. Указанные изменения сохранялись и в раннем послеоперационном периоде. На всех этапах исследования, за исключением момента поступления в операционную, у больных отмечалось повышение на 18-29% содержания сахара в крови. Следует отметить, что все указанные показатели были ниже исходных, сохранялись в пределах нормальных величин до конца операции и в высокой степени достоверно (Р<0,001) отличались от таковых у больных КГ.

 

У больных, оперированных с применением АЗК и AI П, в день операции не отмечено достоверного повышения экскреции катехоламинов с мочой по сравнению с нормой и исходными показателями. Уpовень А и НА был на 45-46% и 48-47% соответственно ниже, чем у больных КГ. По соотношению HA/A у больных преобладало адреналовое звено САС.

 

Таким oбpaзoм, проведенные исследования показывают, что в дооперационном периоде у всех больных отмечается достоверное увеличение концентрации кортизола, С-пептида, сахара, Т3, Т4, ТСГ. Содержание инсулина в сыворотке крови, А и НА в моче достигает верхней границы физиологической нормы. Напряжение нейроэндокринной системы, вероятно, связано со стрессорным влиянием основного заболевания и психоэмоциональным напряжением перед операцией. Значительно возросшая активность нейроэндокринной системы в достаточной степени не купировалась у больных КГ премедикацией и анестезией, сохранялась на протяжении всей операции и в раннем послеоперационном периоде.

 

Применение АЗК и AГП в премедикации и использование в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную активность САС, коры надпочечников и щитовидной железы, значительно улучшало углеводный обмен в ближайшем дооперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде. Предотвращение гиперреакции эндокринной системы явилось одним из важнейших элементов защиты организма больных от хирургической агрессии. Следует отметить, что применение АЗК и АГП не угнетало полностью ответную реакцию нейроэндокринной системы, а только предупреждало ее чрезмерную, патологическую активность. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов, что делало анестезиологическое пособие более безопасным.

 

Следствием благоприятного влияния AЗK и АГП на состояние нейроэндокринной системы, гемодинамику, волемию и другие функции хирургических больных явилось снижение в 1,5-2 раза количества осложнений в операционном и ближайшем послеоперационном периодах, уменьшение летальности в 2-2,5 раза и сокращение сроков лечения.

 

Таким образом, наш клинический опыт, специальные научные исследования и анализ данных литературы позволяют сделать вывод, что комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, хирургическую травму, кровопотерю и анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, которое можно назвать хирургическим стрессом. При этом, данное состояние является неспецифической естественной защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома. Однако, ответные реакции организма в подавляющем большинстве случаев носят гиперергический характер и в peзультате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что проявляется периферической вазоконстрикцией и нарушениями микроциркуляции, центральной и органной гемодинамики, метаболизма, патологическим депонированием крови, активацией перекисного окисления липидов, дисфункцией многих органов и систем.

 

В связи с этим, представляется целесообразным включать в комплекс премедикации, анестезии и интенсивной терапии стресспротекторные препараты, нацеливать анестезиологическую защиту не на полную ликвидацию реакции напряжения, а на её разумное сглаживание, устранение гиперергических реакций и их патологических последствий.

 

Эффективно использование даларгина в премедикации и схемах общей анестезии у хирургических больных, так как препарат ограничивает активность симпатоадреналовой системы, что имеет существенное значение, как для ближайших, так и отдаленных результатов лечения. Препарат в терапевтических дозах не имеет побочных эффектов опасных для жизни пациента, хорошо переносится больными различных возрастных групп.

 

Даларгин – синтетический опиоидный гексапептид, который представляет собой тирозил-2-аланинл-глицил-фенилаланил-лейцил-аргинина диацетат и является лей-энкефалином. Даларгин используют в сочетании с морфином, промедолом, а так же с местными анестетиками. Даларгин не вызывает зависимости, при его использовании не развивается тахифилаксия (или развивается очень медленно), и поэтому он пригоден к длительному применению. Кроме того, даларгин не относится к официальному списку наркотических и сильнодействующих веществ, доступен для покупки в широкой аптечной сети и не обладает нежелательными свойствами наркотических аналгетиков.

 

Даларгин рекомендуют вводить внутривенно – болюсно по 1 мг на этапе премедикации, в самый травматичный период операции, перед окончанием операции. Установлено, что течение анестезии с использованием даларгина в качестве дополнительного компонента наркоза в процессе выполнения обширных операций отличается стабильностью, отсутствием реакций кровообращения по величинам АД, ЧСС, показателям кортизола и уровню гликемии. Выход из наркоза пациентов, получающих даларгин в общей схеме обезболивания, не сопровождается мышечным гиперкинезом и нарушениями микроциркуляции, проявляющимися акроцианозом, холодными кожными покровами. Посленаркозная аналгезия сохраняется до 4±0, 5 часов.

 

Сочетания различных препаратов, их дозы, метод введения (в/м или в/в) и скорость инфузии стресспротекторов выбирают с таким расчетом, чтобы не допустить артериальной гипотонии.

 

Таблица 1.

Процент больных контрольной и исследуемых групп, имевших осложнения и умерших в операционном и послеоперационном периодах (п – 1200 больных)


Период

Контроль-ная

Клофелин

Адреноганглио-

плегия

 

Ганглиоплегия

Операционный

(осложнения)

8,2 %

4,8 %

4,0 %

6,0 %

Послеоперацион. (осложнения)

10,9 %

6,7 %

7,0 %

8,0 %

Всего: (осложнения)

19,1 %

11,7 %

11,0 %

14,0 %

Умерло

5,1 %

2,1 %

2,0 %

2,0 %

 

Применение АЗК и AГП в премедикации и в ходе операции позволило снять излишнюю гормональную активность САС, коры надпочечников и щитовидной железы в ближайшем дооперационном периоде, во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

 

Предотвращение гиперреакции эндокринной системы явилось одним из важнейших элементов защиты организма больных от боли и хирургической агрессии. Кроме того, удалось снизить расход наркотических и обезболивающих препаратов (на 30-50%), что делало анестезиологическое пособие более безопасным.

 

Пролонгированная стресспротекция позволяет стабилизировать периферическую и центральную гемодинамику, органный кровоток, смягчить иммунодепрессию в первые дни после операции, а к 7-10 дню нормализовать показатели клеточного и гуморального звена иммунитета. Это снижает число гнойно-инфекционных и других осложнений в периоперационном периоде в 2-3 раза, существенно уменьшает летальность (табл.1).

 

Резюме:

 

Таким образом, наш клинический опыт, специальные научные исследования и анализ данных литературы позволяют сделать вывод, что комплекс ответных реакций организма на предоперационную ситуацию, хирургическую травму, кровопотерю и анестезию вызывает в организме качественно новое состояние, которое можно назвать хирургическим стрессом. При этом данное состояние является неспецифической естественной защитной реакцией организма на агрессивное внешнее воздействие, реализующееся в рамках общего адаптационного синдрома. Однако, ответные реакции организма в подавляющем большинстве случаев носят гиперергический характер и в pезультате из приспособительных становятся патологическими, приводя к срыву адаптации, что проявляется периферической вазоконстрикцией и нарушениями микроциркуляции, центральной и органной гемодинамики, метаболизма, патологическим депонированием крови, активацией перекисного окисления липидов, дисфункцией многих органов и систем. Применяемые в настоящее время методы анестезии не всегда и не в полной мере предупреждают отрицательные эффекты и реакции, возникающие в организме оперированных больных.

 

В связи с этим, представляется целесообразным включать в комплекс премедикации, анестезии и интенсивной терапии стресспротекторные, антиоксидантные и антигипоксантные препараты, нацеливать анестезиологическую защиту не на полную ликвидацию реакции напряжения, а на её разумное сглаживание, устранение гиперергических реакций и их патологических последствий.

 

Использование адреноганглиолитиков, клофелина, даларгина, мексидола в качестве компонента анестезии позволяет добиться более полной защиты больных от боли, хирургической и анестезиологической агрессии, уменьшить число осложнений и летальных исходов.

 

Предлагаемые методы пролонгированной стресспротекторной и адаптогенной защиты хирургических больных просты и безопасны в применении, оказывают универсальное положительное влияние на многие функции и системы оперированных больных, что позволяет рекомендовать их к использованию в широкой анестезиологической практике.





Ключевые слова: Стреспротекторы,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх