18+
Сибирский
Медицинский Портал
Здоровье. Медицина. Консультации
www.sibmedport.ru
Бесплатная консультация ветеринарного врача


Читайте также


Фото Предпосылки к необходимости дополнительных методов коррекции гомеостаз...

Фото Анестезия у больных с острой кровопотерей

Фото Продленная стресспротекция в лечении острой кровопотери

Фото Интенсивная терапия и анестезия травматического шока

Фото Проблемы анестезии при операциях на печени

Фото Анестезия и интенсивная терапия при травматическом панкреатите

Фото Проблемы анестезии и интенсивной терапии в акушерстве при кесаревом се...

Фото Проблемы анестезии в нейрохирургии

Фото Особенности интенсивной терапии и анестезии при операциях на легких

Фото Предоперационная подготовка и анестезия у больных диффузным токсически...

Фото Проблема параоперационного иммунодефицита и его коррекции

Фото Проблемы анестезии при оперативной коррекции сколиоза у детей


Коррекция окислительного стресса в периоперационном периоде

    Комментариев: 0     версия для печати
Коррекция окислительного стресса в периоперационном периоде

 

Перейти к содержанию книги "Усмирение боли"

 

Глава 5. Коррекция окислительного стресса в периоперационном периоде (совместно с Фалевко П.Ю.) 

 

Симпатоадреналовая реакция, активация гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с увеличением секреции стрессорных гормонов на хирургическую стимуляцию, действие анестетиков, интубация трахеи, ИВЛ, кровопотеря, изменения водно-электролитного равновесия, кислотно-щелочного баланса и температуры тела  – все эти факторы вызывают  в организме каскад  системных отрицательных патологических реакций в ответ на  хирургический стресс.

 

 

Нельзя не учитывать, что подавляющее большинство анестетиков (ингаляционных  и неингаляционных) оказывает определенное негативное влияние на сердечно-сосудистую, дыхательную деятельность, систему кроветворения, обладают нефротоксичностью, гепатотоксичностью, церебротоксичностью, а  основной мишенью для них служит ЦНС, как наиболее чувствительная к дефициту кислорода, лишенная собственных систем антиоксидантной защиты. Во время наркоза мозговая ткань страдает вследствие прямого воздействия препаратов и опосредованно, за счет влияния на основные системы жизнеобеспечения (дыхание, кровообращение, метаболические процессы). Изменение показателей внешнего дыхания, гемодинамики, неадекватная перфузия в условиях общей анестезии - основные факторы риска развития гипоксии, ишемии.

 

Срыв регуляторных систем  приводит к избыточной генерации активных форм кислорода, угнетению системы антирадикальной защиты с развитием окислительного стресса. Окислительный стресс является патогенетической основой изменения проницаемости клеточных мембран, функционирования мембрансвязанных ферментов и, в конечном итоге, приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма.

 

По среднестатистическим данным примерно у 9% оперируемых пациентов отмечается хотя бы одно интраоперационное осложнение: аритмия, гипотензия, неадекватная вентиляция легких, которые  усугубляют гипоксию, а  в совокупности с операционной травмой - окислительный стресс.

 

 

В организме существует физиологически нормальный уровень свободнорадикальных процессов и перекисного окисления липидов (ПОЛ), необходимый для регулирования липидного состава, проницаемости мембран, течение ряда биосинтетических процессов. Контроль над синтезом активных форм кислорода (АФК) осуществляет сложная, многоуровневая система антиоксидантной защиты (АОЗ), поэтому в нормальных условиях существует некое равновесное  состояние между АОЗ и интенсивностью свободнорадикальных реакций. Срыв регуляторных систем приводит к избыточной генерации АФК, угнетению системы АОЗ, увеличению свободнорадикального окисления (СРО).

 

Свободнорадикальные процессы приводят к существенному изменению белковых и липидных компонентов плазматической мембраны, что не может не сказаться на её функционировании.

 

Активные фракции кислорода являются сильными окислителями и могут вызывать необратимые изменения в структуре нуклеиновых кислот, белков липидов, инициировать цепную реакцию ПОЛ, с образованием свободных радикалов (СР). Лабораторные данные о состоянии АОЗ и уровне свободнорадикальных процессах в биологических объектах могут нести важную информацию о глубине и степени выраженности патологического процесса.

 

 

Одним из перспективных методов, позволяющих оценить состояние АОЗ и интенсивность перекисных процессов, является хемилюминесцентный (ХЛ) анализ. Хемилюминесцентный метод  является объективным при определении  качественного и количественного спектра и  интенсивности процессов свободнорадикального окисления и параметров антиоксидантной системы.

 

 

В режиме реального времени он позволяет интраоперационно «видеть» степень уровня нарушений в системе потребления кислорода, чтобы в последующем эффективно бороться с патологическими реакцими и постгипоксическими нарушениями, контролировать адекватность анестезиологического пособия.

 

В итоге, одной из актуальных проблем клинической анестезиологии является усовершенствование методов анестезиологического пособия, основой которого является не только защита пациента от болевой импульсации, но и применение дополнительных фармакологических препаратов,  способных эффективно предупреждать негативные вегетативные и нейроэндокринные реакции организма на операционную травму, а также обладать антигипоксическими и антиоксидантными  свойствами.

 

В последние десятилетия во всем мире отмечается неуклонный рост числа больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ) (Б.С. Брискин, 1997; P.A. Clavien, J.R. Sanabria, G. Mentha et al., 1992).   При плановом хирургическом лечении не осложненной ЖКБ, послеоперационная летальность минимальна (0,2-0,3%), но при возникновении осложнений ЖКБ летальность составляет 0,5-3,2% (А.С. Ермолов, 1997). ЖКБ - это полиэтиологическое и многостадийное заболевание, течение которого сопровождается эндотоксикозом, проявлением которого являются нарушения в системах перекисного окисления липидов (ПОЛ) и антиоксидантной системы  (АОС) (Ю.С. Винник, Л.В. Кочетова, Д.В. Черданцев и др., 2008).  

 

В настоящее время известно, что эндокринные, метаболические и воспалительные реакции, возникающие в организме во время операции и в ближайшем послеоперационном периоде, сопровождаются активацией ПОЛ (В.А. Барабай, 1998; Servin А., Pommereau R., Rowan C. 1990). Анестезиологическое пособие, защищая больного от операционного стресса,  также, вероятно, способно воздействовать на процессы ПОЛ и АОС (В.Д.  Малышев, А.Ф. Потапов, 1994). Срыв регуляторных систем  больных приводит к избыточной генерации активных форм кислорода (АФК), угнетению системы антирадикальной защиты с развитием окислительного стресса (ОС).      

 

Окислительный стресс является патогенетической основой критических состояний, изменения проницаемости клеточных мембран, функционирования мембраносвязанных ферментов и, в конечном итоге, приводит к тяжелым нарушениям клеточного метаболизма (С.С.Белоусов с соавт., 1998).

 

Назрела необходимость поиска таких методик анестезии, которые модулируют собственные стресс-лимитирующие системы организма и обеспечивают хороший уровень нейровегетативной стабилизации  и эффективную антирадикальную защиту в ходе оперативного вмешательства. Сочетанное воздействие на опиоидную систему - даларгином и на антиоксидантную – мексидолом должно способствовать улучшению функционального состояния гомеостаза в ходе оперативного вмешательства, уменьшить количество периоперационных осложнений.

 

В ряде работ показана необходимость применения в качестве комонентов анестезиологической защиты даларгина - синтетического аналога нейропептида лейэнкефалина, содержащего ключевую последовательность аминокислот всех опиоидов (тирозин-глицин-глицин-фенилаланин), который является неселективным агонистом мю- и сигма-рецепторов. Этот препарат обладает выраженным стресс-протективным действием, стабилизирует гемодинамику, улучшает реологические свойства крови, ингибирует чрезмерные  гормональные реакции, повышает устойчивость организма к гипоксии, предупреждает нарушения в системе микроциркуляции. 

 

В общедоступной литературе нет сведений о возможности использования в анестезиологической практике в периоперационном периоде мексидола (2-этил-6-метил-3-оксипиримидина сукцината), который является ингибитором свободных радикалов и мембранопротектором, атигипоксантом и седатиком. Не изучено также совместное применение даларгина и мексидола у больных с патологией билиарной системы при проведении плановых и экстренных холецистэктомий, выполненных по жизненным показаниям. 

 

Цель исследования – изучить степень активности системы перекисного окисления липидов  и антиоксидантной системы в течение периоперационного периода у хирургических больных с высоким анестезиологическим риском, оперированных по поводу желчнокаменной болезни и повысить интраоперационную защиту, путем выбора методики анестезии,  обеспечивающей высокий уровень  антиоксидантной-антигипоксантной защиты, способствуя этим улучшению результатов лечения данной категории больных.

 

Материалы и методы исследования. Данная работа основана на результатах исследования у 90 пациентов с желчнокаменной болезнью, которым была выполнена холецистэктомия под тотальной внутривенной анестезией. Методика использования мексидола и даларгина применялась с учетом общепринятых показаний и противопоказаний.

 

Среди обследованных было 24 мужчин (26,6%) и 66 женщины (73,4%) в возрасте от 40 до 78 лет. Средний возраст больных в контрольной группе (КГ) составил 58±1,3 лет, в исследуемых ИГ (с мексидолом и мексидолом + даларгином) – 62,6±1,2 и 57±1,3 соответственно.  Статистического значимого различия по возрасту между группами не было (p>0,25). Масса тела больных КГ – 88±0,41 кг, в ИГ-х – 90±0,44 кг – 91±0,43 кг, соответственно, без достоверного различия между группами (p>0,25).С объективным статусом тяжести анестезиологического риска по классификации американского общества анестезиологов было больных  по (ASA) II - 25 человек (83,3%), III - 5 человек (16,7%).

 

Всем пациентам была выполнена операция   холецистэктомия  из «мини-доступа» в условиях многокомпонентной внутривенной анестезии с тотальной миоплегией и искусственной вентиляцией легких (ИВЛ).

 

Премедикация  включала в себя в/м введение за 30 минут до операции следующих препаратов: промедол в дозе 0,3±0,001 мг/кг, атропин – 0,07±0,0001 мг/кг, димедрол – 0,14±0,002 мг/кг.

 

Больным всех групп индукцию в анестезию проводили в/в введением реланиума в дозе 0,14±0,001 мг/кг, тиопентала натрия – 6,5±0,09 мг/кг, фентанила – 2,64±0,05 мкг/кг. Интубация трахеи проводилась после создания полной миоплегии дитилином 2,02±0,03 мг/кг, ИВЛ в условиях миорелаксации ардуаном в дозе 0,04±0,005 мг/кг/час.

 

Поддержание анестезии больным всех групп: реланиум – 0,12±0,002 мг/кг, фентанил – 2,44±0,05 мкг/кг, дроперидол – 0,04±0,002 мг/кг, тиопентал натрия – 2,86±0,07 мг/кг, кетамин - 1-1,3±0,05 мг/кг/. Больным всех групп проводилась инфузия кристаллоидов, коллоидов.

 

Таблица 1

Распределение исследованных больных по группам 

 

Название группы, количество больных

Характеристика анестезиологического пособия

Методика интраоперационной коррекции окислительного стресса

Контрольная группа, n – 30,  № 1 

  Анестезиологическое пособие - ТВА

НЕ проводилась

Исследуемая группа, n – 30, № 2

Анестезиологическое пособие + Мексидол

Мексидол 250 мг на 200 мл физ.р-ра в/в со скоростью 60 капель/минуту (этап индукции) 

Исследуемая группа, n – 30, № 3

Анестезиологическое пособие + Мексидол + Даларгин

Мексидол 250 мг на 200 мл физ.р-ра в/в со скоростью 60 капель/минуту (этап индукции) + Даларгин в дозе 1+0,55 мг в темпе 3+0,15 мг в час 

 

После окончания операции на фоне адекватного спонтанного дыхания   больные переводились в  хирургическое отделение. Всем больным в раннем послеоперационном периоде проводилась инфузионная терапия кристаллоидами 28,5±1,4 мл/кг, антибиотикопрофилактика цефтриаксоном 1 г/сутки, обезболивание наркотическими (промедол) и ненаркотическими (кетонал 2 мл 3 раза в сутки) анальгетиками.

 

Метод исследования окислительного стресса -  хемилюминесценция.

 

В работе использовался биолюминесцентный анализатор БЛМ 8802М, сопряженный с компьютером в диалоговом режиме  (СКТБ «Наука» КНЦ СО РАН). Уровень перекисных процессов оценивали по интенсивности люминолзависимого свечения (Imax).

 

Активность АОЗ определяли по значению светосуммы -  площади хемилюминесцентной кривой (S, чем больше данное значение, тем сильнее АОЗ декомпенсирована)  и тангенса угла снижения (Tgальфа, без учета знака, чем выше его значение, тем эффективнее работает система антирадикальной защиты). Для описания кинетической кривой ХЛ анализа использовали следующие показатели:  I max, мВ – амплитуда вспышки (максимальная интенсивность) ХЛ, наступающей после введения инициаторов;  S , мв*с – светосумма реакции; К, у.е.- коэффициент антиоксидантной активности, равный отношению максимальной интенсивности ХЛ к светосумме; tальфа, у.е.- тангенс угла падения кинетической кривой.

 

Прооксидантный потенциал определяли по Амплитуде вспышки I max (мВ) прямопропорциональной содержанию гидроперекисей в пробе и Светосумме  S max(мВ*с) - основной параметр ХЛ свидетельствует о скорости расходования свободных радикалов.  

 

Активность собственной антиоксидантной системы (АОС) рассчитывали по Коэффициенту антиоксидантной активности K(мВ/ S, мв*с) характеризующий общую антиоксиданту активность, а также по Тангенсу угла альфа Tg альфа, (у.е.), показателю скорости спада свободнорадикального  окисления.

 

Анализ кинетики ХЛ сыворотки крови осуществляли на следующих этапах:

       I - перед оперативным вмешательством;

            II - на этапе удаления желчного пузыря (травматический этап);

            III - после выполнения экстубации трахеи;

            IV - на 1-е сутки послеоперационного периода

 

Результаты обработаны методом вариационной статистики и представлены в виде M±m. Достоверность различий оценивали при помощи критерия Стьюдента.

 

Результаты и их обсуждение.  Анализ показателей, характеризующих  систему  прооксидантного потенциала сыворотки крови, показал, что у больных  контрольной и исследуемых групп перед оперативным вмешательством наблюдается активация процессов свободнорадикального окисления (табл.2, рис.2)

                                                                                

Таблица № 2

Динамика показателей степени выраженности окислительного стресса у больных контрольной и сравниваемых групп (М+ m, * Р<0,05) 


Показатель

Группы

До анестезии

Травм. этап операции

Экстуба-ция

1сутки п/операции

Норма 25,75±2,1 мВ

I max, мВ

1 гр                         2 гр.                              3 гр. 

81,3±2,2

136±5,2*

76±1.2*

54±3,2*

84,5±3,2

69±4,1*

30±3,7*

28,7±2,2*

90,0±2,2

68±4,6*

27±1,5*

15±2,3*

Норма 

10450±30,1В*с

S, мВ*с                1 гр                          2 гр                             3 гр.

 

 

 

13097±4.1

 

 

 

74814±6,1*

 

 

 

60424±3,2*

 

 

 

40325±4,2*

140876±6,4

59304±4,9*

28028±3,1*

25036±3,1

141757±3,4

57688±2,7*

56985±1,3*

9320±1,4

Норма 0,0005±0,00031  

Tg альфа, у.е.             1 гр.

 

2 гр                             

 

3 гр.

0,00373

±0,00003

0,00895

±0,00002*

0,00298

±0,00002*

0,00154

±0,00001*

0,00485

±0,00001

0,0025

±0,00002*

0,00236

±0,00001*

0,00175

±0,00001*

0,00470

±0,00002

0,00256

±0,00002*

0,00213

±0,00013*

0,00083

±0,00014*

Норма 0,0024±0,002

K=I max/S,у.е    

1 гр. 

                         2гр.

                                3 гр.

0,00062

±0,00001

0,001817

±0,00005*

0,001257

±0,00002*

0,001339

±0,000018

0,00059

±0,00

0,00116

±0,00001*

0,0010

±0,00002*

0,00114 ±0,00003*

0,00127

±0,00005

0,00117 ±0,00002

0,00473

±0,00001*

0,00160

±0,0008*

Примечание: Р - меньше 0,05 по сравнению с исходными данными


Отмечено увеличение прооксидантного потенциала сыворотки крови (в 3,1-3,5 раза по показателю I max, в 12,5-16,3 раза по показателю светосуммы) на фоне синдрома системно-воспалительного ответа и эндотоксикоза. 

 

Далее, на пике травматичного момента происходит усиление интенсивности вспышки ХЛ у больных 1 группы, I max возрастает в 5,3 раза по сравнению с нормой. На момент перевода из операционной и на 1-е сутки, оставалась высокой концентрации содержания гидроперекисей липидов в сыворотке крови, показатели I max, (мВ) превышали нормальное значение в 2,9 и 2,1 раза, S max, (мВ*с) в 5,8 и 3,9 раза, соответственно.

 

Рис. 2 Динамика прооксидантной активности по амплитуде интенсивности вспышки ХЛ (I max (мВ)

 

Исследуя динамику показателей кинетической кривой прооксидантов ХЛ у больных 2 и 3 групп, отмечено, что комбинированное интраоперационное использование мексидола и даларгина, эффективнее нивелирует содержание гидроперекисей липидов в сыворотке крови. На «высоте» хирургического стресса динамика прооксидантного потенциала, показатель  I max (мВ) у больных исследуемых групп существенно снижался по сравнению с исходным уровнем, оставаясь выше нормы в 2,7 и 2,6 раза, соответственно во 2-й и 3-й группах. К концу операции и в 1-е сутки после операции данный показатель снижался в обеих группах, достигая нормы. Показатели прооксидантного потенциала сыворотки корригировались более эффективно сочетанием мексидола и даларгина.

 

Исследуя динамику показателей кинетической кривой ХЛ антиоксидантной защиты организма, отмечено, что до операции во всех группах исследования, наблюдается  усиление антиоксидантной активности в 7,5 - 9.7 раз по сравнению с нормой  по показателю тангенса угла падения кинетической кривой (табл.2, рис.3).

 

Далее, в интраоперационном периоде на пике хирургической агрессии, в контрольной группе регистрируется напряжение системы антиоксидантной защиты, о чем свидетельствует увеличение тангенса угла падения кинетической кривой, Tg альфа, (у.е.) в 17,9 раз по сравнению с нормой. Во II-ой и III-ей исследуемых группах, наблюдалась тенденция к сохранению потенциала системы АОЗ, показатель тангенса угла падения кинетической кривой, Tg альфа, (у.е.) уменьшался в среднем до 5 раз, достигая физиологической нормы к  концу 1-х суток у больных 3 группы.

 

Рис.3 Динамика антиоксидантной активности в группах

 

Анализируя изменения  коэффициента антиоксидантной активноси, K (мВ/ S, мв*с) можно сделать заключение, что на фоне  периоперационного введения синтетических антиоксидантов, наблюдается с одной стороны, эффективное «гашение пожара» патологических реакций окислительного стресса, с другой стороны, именно комбинированное применение мексидола и даларгина  позволяет не «растрачивать» организму собственные резервы компонентов системы АОЗ, K(мВ/ S, мв*с) приближается к норме к концу 1-х суток после оперативного вмешательства.

 

Определение уровня кортизола и глюкозы также показало меньшее напряжение САС и надпочечников у больных на фоне предлагаемых методик анестезии (табл.3, рис.4,5).                                 

 

Таблица 3

Изменение концентрации глюкозы и кортизола в исследуемых группах


Показатель

1 группа

2 группа

3 группа

Глюкоза

 

 

 

Перед операц.

5,7+1,5

5,8+1,75

5,6+1,86

Травматич. Этап

12,1+1,7*

9,6+1,55*

8,7+1,02*

После экстубац.

9,2+0,8*

7,5+0,87

6,4+1,27

Через сутки

5,7+1,1

4,7+1,41

4,4+1,65

Кортизол

 

 

 

Пред операц.

271,6+5,18

273,0+24,11

274,3+16,26

Травмат. Этап

925,6+6,93*

672,3+47,79*

474,2+22,17*

После  экстуб.     

651,3+4,47*

528,3+14,41*

435,4+22,02*

Через день

411,2+5,94*

254,7+29,18

241,2+29,97

 

Рис. 4 Динамика уровня кортизола по группам на этапах исследования

 

Рис.5 Динамика уровня глюкозы в исследуемых группах                                                                                        

Положительная динамика ОС, АОЗ, функции симпатоадреналовой системы и надпочечников позволила существенно умееньшшить число осложнений у оперированных больных (табл.4). 

 

Таблица 4

Осложнения в исследованных группах больных


Гипертензия

I Группа

II Группа

III Группа

 Частота

17

15

9

 % в группе

56,7%

50,0%

30,0%

Гипотензия

 

 

 

Частота

1

0

0

 % в группе

3,3%

,0%

,0%

Синусовая тахикардия

 

 

 

  Частота

12

19

11

 % в группе

40,0%

63,3%

36,7%

Осложнения хирургические

 

 

 

гнойные осложнения в брюшной полости

Частота

3

0

0

%

10,0%

,0%

,0%

нагноение послеопер. раны

Частота

3

2

3

%

10,0%

6,7%

10,0%

желчеистечение

Частота

1

1

0

%

3,3%

3,3%

,0%

Обострение язвенной болезни ДПК

Частота

2

0

0

%

6,7%

,0%

,0%

гематома

Частота

2

0

0

%

6,7%

,0%

,0%

серома

Частота

1

2

1

%

3,3%

6,7%

3,3%

Итого

12

5

4

40,0%

16,6%

13,3%

 

Отмечено сокращение сроков пребывания больных в стационаре и на больничном листе, снижение числа послеоперационных осложнений и летальности на 5%.  Расчет предотвращения экономического ущерба от внедрения предлагаемого метода в лечении желчнокаменной болезни на уровне Красноярска составляет 10751265 рублей  в год.

 

Выводы:


1. У больных желчнокаменной болезнью с высоким анестезиологическим риском исходно наблюдается активация свободнорадикального окисления с последующим увеличением прооксидантного потенциала сыворотки крови на травматичном этапе операции.

2. Оптимальным методом интраоперационной адъювантной терапии, является сочетанное применение мексидола и даларгина, которое обеспечивает эффективную коррекцию окислительного стресса к этапу завершения операции за счет сохранения собственных антиоксидантных ресурсов.

3. В  послеоперационном периоде пролонгированное применение синтетического антиоксиданта и антигипоксанта, обеспечивает дальнейшую стабилизацию в системе антиоксидантной защиты организма.

4. Методика индуцированной хемилюминесценции сыворотки крови, является высокоинформативным, доступным методом оценки состояния ПОЛ и АОС у хирургических больных. Может использоваться для верификации интенсивности окислительного стресса, с последующим  контролем эффективности проводимой антиоксидантной терапии.

5. Коррекция окислительного стресса у хирургических больных позволяет существенно сократить количество осложнений и уменьшить летальность на 5%.

6. Прогнозируемый экономический эффект от внедрения указанной технологии в масштабах города Красноярска составляет 10751265 рублей в год.

 

Методика анестезии, основанная на сочетанном воздействии на опиоидную, адренергическую, антиоксидантную системы позволяет надежно защитить больных от хирургического травмы, а также снизить количество осложнений, как в интра-, так и в постоперационном периоде. Сочетание мексидола и даларгина является наиболее оптимальной комбинацией в периоперационной адьювантной терапии у пациентов с высокой степенью анестезиологического риска и может быть рекомендована к применению в практической анестезиологической работе.

 

Перейти к содержанию книги "Усмирение боли"




Ключевые слова: окислительный процесс стресса,



Ваш комментарий
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым
Поле не может быть пустым


Согласен (а) на публикацию в проекте Призвание врач





Рейтинг@Mail.ru
Сибирский медицинский портал © 2008-2019

Соглашение на обработку персональных данных

Политика в отношении обработки персональных данных

Размещение рекламы
О портале
Контакты
Карта сайта
Предложения и вопросы
Информация, представленная на нашем сайте, не должна использоваться для самостоятельной диагностики и лечения и не может служить заменой консультации у врача. Предупреждаем о наличии противопоказаний. Необходима консультация специалиста.

Наверх